pieczęć wpływu Numer wniosku... WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych. Dane Osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko...... PESEL...... adres zamieszkania (miejscowość, w której osoba niepełnosprawna przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego, w którym skoncentrowane są plany życiowe): 20-... Lublin ul....... (od kiedy).. telefon.. mail. seria i nr dowodu osobistego....... wydany przez... Dane przedstawiciela ustawowego (rodzic, opiekun prawny) lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko. PESEL... adres zamieszkania: 20- Lublin ul..... telefon... mail.. seria i nr dowodu osobistego....... wydany przez... Nr rachunku bankowego: Imię i nazwisko właściciela:... Posiadane orzeczenie (zakreśl właściwą komórkę): znaczny umiarkowany lekki I grupa II grupa III grupa (orzeczenie wydane (orzeczenie wydane (orzeczenie wydane do 01.01.1998 r. na do 01.01.1998 r. na do 01.01.1998 r. na całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy Stała lub długotrwała niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenie wydane do 01.01.1998 r. na Orzeczenie o niepełnosprawn ości (dot. dzieci do 16 roku życia) Orzeczenie ma charakter: trwały okresowy do dnia:.. Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego mocodawcy (wpisać imię, nazwisko, lub wykreślić jeśli brak):... przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Lublinie, ul. Koryznowej 2d w celach związanych z realizacją wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. z 2016 r. poz. 922). Zostałem(am) informowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Lublin, dnia... podpis Osoby niepełnosprawnej / przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika 1
I. Informacje o rodzaju niepełnosprawności Osoby niepełnosprawnej. Dysfunkcja narządu ruchu Czy niepełnosprawność dotyczy niedowładu czterokończynowego? Czy niepełnosprawność dotyczy dysfunkcji obu kończyn górnych? tak nie Inny niż ww. (określić jakich i ilu kończyn dotyczy oraz rodzaj, np. paraliż lewej ręki):...... Czy Osoba niepełnosprawna przemieszcza się przy pomocy wyrobów medycznych? Jakich?... Dysfunkcja narządu wzroku/słuchu: Wzroku jednostronna obustronna niedowidzenie utrata wzroku Słuchu jednostronna obustronna niedosłuch całkowita utrata Czy korzysta z urządzeń/przedmiotów pomocniczych przy danej dysfunkcji? (proszę wymienić jakie i ich moc, np. szkła -1.0/-1.25, aparat słuchowy).... Czy niepełnosprawność dotyczy narządu mowy i w jakim zakresie (np. mowa niewyraźna, brak umiejętności mowy, itp.)... II. Informacje o Osobie niepełnosprawnej. Czy jest osobą zatrudnioną? Czy jest to praca wykonywana w domu / poza domem? (podkreśl) tak nie Czy pobiera naukę? Czy nauka odbywa się w domu (tok indywidualny) / poza domem? (podkreśl) Czy jest uczestnikiem warsztatu terapii zajęciowej / ośrodków wsparcia dziennego? Jeśli tak, to których?.. Czy stan zdrowia pozwala na wychodzenie z mieszkania? Czy porusza się poza domem samodzielnie? Na którym piętrze mieszka?.... Czy pod wskazanym we wniosku adresem mieszka sam? Proszę wymienić ilość osób i stopnie pokrewieństwa.......... Czy mieszka z innymi osobami z niepełnosprawnością ze wskazaniem stopni i rodzajów niepełnosprawności............ Czy jest osobą samodzielną w codziennej egzystencji? Czy korzysta z pomocy osób drugich (np. rodzina, znajomi, usługi opiekuńcze)? Jeśli tak, proszę o wskazanie z czyjej pomocy korzysta?...................... Czy korzysta z innych środków pomocniczych / ortopedycznych? Jakich?............ 2
Informacja o korzystaniu ze środków PFRON. Czy Osoba niepełnosprawna korzystała ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy lub przyznania dofinansowania Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło (MOPR, ROPS PFRON) Czy Osoba niepełnosprawna lub osoba wspólnie z nią zamieszkująca kiedykolwiek korzystała tak z dofinansowania ze środków PFRON do wnioskowanego sprzętu? (jeśli tak, proszę określić rok).. Dlaczego ponownie wnioskuje o taki sam sprzęt?... Czy Osoba niepełnosprawna lub osoba wspólnie zamieszkująca posiada wnioskowany sprzęt? nie III. Informacja o przedmiocie wniosku. 1. Miejsce realizacji zadania:... Budynek / mieszkanie, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, znajduje się: Ulica... nr domu... nr lokalu... kod 20 -. Lublin 2. Powyżej wskazany budynek / mieszkanie jest własnością:.. (wskazać osoby będące właścicielami budynku/mieszkania) 3. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku/mieszkania (podkreśl): - dom jednorodzinny / wielorodzinny prywatny / wielorodzinny komunalny / blok spółdzielczy / inne.., - budynek parterowy / piętrowy... (które piętro), - przybliżony wiek budynku lub rok budowy......, - łazienka jest wyposażona w: wannę / brodzik / kabinę prysznicową / umywalkę / muszlę ustępową, - inne informacje o warunkach mieszkaniowych.............. 4. Termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji zadania:..... 5. Przedmiot/cel dofinansowania:............................. 6. Jakich czynności Osoba niepełnosprawna nie wykonuje z powodu schorzeń będących przyczyną jej niepełnosprawności bez wnioskowanego przedmiotu?......................... 3
7. W jaki sposób radził/a sobie przed złożeniem wniosku?...................... 8. W jaki sposób wnioskowany przedmiot usprawni wykonywanie ww. czynności?. 9. Przewidywany koszt realizacji zadania:..... zł (słownie:...... zł) 10. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON:.. zł (słownie:... zł) 11. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania...... zł 12. Pozostałe źródła finansowania: - posiadam własne środki finansowe w wysokości:......zł - posiadam inne źródła finansowania w wysokości:...zł UWAGA: Koszty poniesione przed zawarciem umowy nie podlegają dofinansowaniu!!! Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłam/em stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. Warunki niezbędne do rozpatrzenia wniosku: 1. Wysokość limitu środków PFRON na dany rok kalendarzowy zabezpieczający dofinansowanie przedmiotu objętego niniejszym wnioskiem; 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności Osoby korzystającej z przedmiotu dofinansowania (oryginał do wglądu) ważnego na czas złożenia, rozpatrzenia wniosku oraz zakupu i wypłaty dofinansowania ze środków PFRON; 3. Zaświadczenie od lekarza o rodzaju niepełnosprawności, jeśli rodzaj niepełnosprawności nie wynika z orzeczenia; 4. Kopia orzeczenia osoby wspólnie zamieszkującej (oryginał do wglądu); 5. Spełnianie wewnętrznych kryteriów rozpatrywania wniosków przyjętych na dany rok kalendarzowy w odniesieniu do wysokości limitu środków, dostępne na stronie internetowej MOPR Lublin; 6. Kopia postanowienia Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna jest ubezwłasnowolniona (oryginał do wglądu); 7. Kopia pełnomocnictwa sporządzonego przez notariusza - w przypadku, gdy w imieniu osoby niepełnosprawnej z wnioskiem występuje pełnomocnik (oryginał do wglądu); 8. Kopia aktu własności nieruchomości, decyzja o użytkowaniu wieczystym nieruchomości (oryginał do wglądu) oraz zgoda właściciela budynku lub lokalu na wykonanie planowanych prac - dotyczy barier architektonicznych. Informacje o trybie i warunkach rozpatrywania wniosków umieszczone są na stronie internetowej MOPR Lublin: www.mopr.lublin.eu ; 4
Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wraz z Osobą niepełnosprawną Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym przy ul.... w Lublinie pozostają następujące osoby: Stopień pokrewieństwa z Osobą Lp. niepełnosprawną korzystającą z przedmiotu dofinansowania Imię 1. Osoba niepełnosprawna Nazwisko Data urodzenia Dochód miesięczny 1 2. 3. 4. 5. 6. UWAGA! Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. Należy podać tylko ich rok urodzenia, stopień pokrewieństwa i dochód miesięczny. Razem Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku przeciętny dochód 2 przypadający na jedną osobę w gospodarstwie domowym wyniósł:.... zł (słownie:... złotych). Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. Z 2016 r. p. 1137, z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się poinformować niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia. POUCZENIE 1 Jest to średni miesięczny dochód z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych 2 Dochód ustalony w pkt. 1 należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lublin, dnia...... podpis Osoby niepełnosprawnej / przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika 5