Program edukacyjny dla pediatrów SAPL.EMO.17.07.1318c
Program edukacyjny dla pediatrów Szanowna Pani Doktor/Szanowny Panie Doktorze, Prezentowany program edukacyjny ma na celu przybliżenie zagadnienia dotyczącego zmian skórnych, w szczególności AZS u dzieci. Materiały edukacyjne zawierają informacje dotyczące epidemiologii, przyczyn, profilaktyki i metod leczenia chorób skóry w populacji pacjentów pediatrycznych. Po zapoznaniu się z treściami edukacyjnymi, zapraszamy do sprawdzenia swojej wiedzy w krótkim teście. Wypełnienie tego testu, pozwoli Pani Doktor/Panu Doktorowi otrzymać punkty edukacyjne. Zapraszamy do zapoznania się z materiałem edukacyjnym, który pomoże w optymalnej terapii małych pacjentów.
Choroby skórne w populacji pacjentów pediatrycznych Epidemiologia Choroby skórne stanowią narastający problem w populacji dzieci i młodzieży. Stwierdza się znaczący wzrost częstości występowania chorób alergicznych, w tym chorób alergicznych skóry, jak atopowe zapalenie skóry i pokrzywka. Wyniki polskiego badania epidemiologicznego dotyczącego chorób alergicznych w tym chorób alergicznych skóry (ECAP) opublikowane w 2014 roku wskazują że odsetek zmian skórnych u dzieci w wieku 6-7 lat wynosi 6,7-11,2%, a w grupie wiekowej 13-14 lat -5,2-10,5%. To samo badanie wykazało, że częstość występowania egzemy w grupach wiekowych: 6-7 lat, 13-14 lat wynosi odpowiednio 29-47,8%,25-40,9%. Szczegółowe analizy wyników badania ECAP wykazały, że częstość występowania alergicznych chorób skórnych jak pokrzywka i AZS wynosi odpowiednio 6-8% i 4-8%. (Samoliński B. i wsp., 2014).
Choroby skórne w populacji pacjentów pediatrycznych Epidemiologia Częstość pieluszkowego zapalenia skóry szacuje się na przynajmniej raz na 2 miesiące u 63% dzieci (Wilmont A. i wsp., 2012). Wyniki ogólnopolskiego badania ankietowego "Niezastąpieni" przeprowadzonego w 2017 w grupie 817 pediatrów w okresie kwiecień-maj 2017 wskazują, że najczęstszymi zmianami skórnymi wśród dzieci i młodzieży są: atopowe zapalenie skóry pieluszkowe zapalenie skóry sucha skóra u niemowląt ciemieniucha pokrzywki alergiczny wyprysk kontaktowy łojotokowe zapalenie skóry
Choroby skórne w populacji pacjentów pediatrycznych Epidemiologia Ryc. 1 Częstość występowania chorób skórnych u dzieci oszacowana na podstawie wyników badania ankietowego "Niezastąpieni" zrealizowanego w okresie kwiecień-maj 2017 wśród 817 lekarzy pediatrów odwiedzanych przez firmę Nepentes oraz nie odwiedzanych przez firmę Nepentes.
Choroby skórne w populacji pacjentów pediatrycznych Epidemiologia W retrospektywnym badaniu epidemiologicznym opublikowanym w 2017 roku przeprowadzonym w populacji greckiej oszacowano częstość występowania chorób skóry u dzieci leczonych dermatologicznie. Wyniki wskazują, że zmiany skórne występowały u 31,5% badanych dzieci, AZS stwierdzano u 20,9%, co stanowiło 63,7% dzieci ze zmianami skórnymi, łojotokowe zapalenie skóry stwierdzano u co 10 dziecka, a pieluszkowe zapalenie skóry wykazano u 3,7% dzieci (Vakirlis E. i wsp., 2017). Ryc. 2 Częstość występowania dermatoz u dzieci w populacji greckiej (Vakirlis E. i wsp., 2017) W wymienionych powyżej badaniach epidemiologicznych potwierdzono, że najczęstszymi zmianami skórnymi są choroby alergiczne.
Choroby skórne w populacji pacjentów pediatrycznych Piśmiennictwo Samoliński, Bolesław, et al. "Epidemiologia chorób alergicznych w Polsce (ECAP)." Alergologia Polska-Polish Journal of Allergology 1.1 (2014): 10-18. Vakirlis, Efstratios, et al. "A retrospective epidemiological study of skin diseases among pediatric population attending a tertiary dermatology referral center in Northern Greece." Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 10 (2017): 99. Wilmont, Anna, and Anna Doboszyńska. "Pieluszkowe zapalenie skóry u dzieci." Pediatria i Medycyna Rodzinna 8.3 (2012): 272-274.
Główne przyczyny chorób skórnych u dzieci Znaczącą rolę w rozwoju chorób alergicznych skóry u dzieci odgrywają czynniki genetyczne odpowiedź układu odpornościowego czynniki środowiskowe czynniki pokarmowe zaburzenia budowy i funkcjonowania bariery skórnej (AZS, pieluszkowe zapalenie skóry) Do chorób alergicznych skóry u dzieci należą: 1. Atopowe zapalenie skóry To przewlekła, nawrotowa, zapalna choroba skóry, która może współistnieć z innymi IgE-zależnymi chorobami atopowymi, np. astmą oskrzelową, alergicznym nieżytem nosa oraz alergią pokarmową. Przyczyna choroby jest wieloczynnikowa wynika z interakcji czynników genetycznych, środowiskowych, zaburzeń układu immunologicznego z nakładającym się defektem bariery naskórkowej (Czarnecka-Operacz M. i wsp., 2014).
Główne przyczyny chorób skórnych u dzieci 2. Pokrzywka Najczęstszymi przyczynami ostrej pokrzywki u dzieci to: ostre zakażenia (wirusy wywołujące zakażenia układu oddechowego, zakażenia bakteriami atypowymi i wybranymi typowymi), alergia na pokarmy (u młodszych dzieci najczęściej: jaja, mleko, soja, orzechy arachidowe i mąka pszenna, a u dzieci starszych: ryby, owoce morza oraz różne gatunki orzechów (zwłaszcza arachidowe)), znacznie rzadziej alergia na leki i użądlenia owadów błonkoskrzydłych (osa, pszczoła, szerszeń), sporadycznie nadwrażliwość na alergeny inhalacyjne (Czarnecka-Operacz M. i wsp., 2014). 3. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (wyprysk alergiczny) jest wynikiem nieprawidłowej odpowiedzi układu odpornościowego na działanie alergenu (nadwrażliwość na dany alergen). Przykładowymi alergenami są metale: nikiel, kobalt, chrom (Czarnecka-Operacz M. i wsp., 2014). W rozwoju niealergicznych chorób skóry u dzieci biorą udział takie czynniki, jak: narażenie na środki drażniące (kontaktowe zapalenie skóry) czynniki hormonalne (wytwarzanie łoju na skutek działania androgenów matki w łojotokowym zapaleniu skóry) czynniki infekcyjne
Główne przyczyny chorób skórnych u dzieci Do niealergicznych chorób skóry u dzieci należą: 1. Łojotokowe zapalenie skóry Schorzenie to często obserwowane jest u noworodków i niemowląt. Zmiany lokalizują się w obrębie skóry głowy owłosionej (ciemieniucha), fałdów skórnych oraz okolicy pieluszkowej. Wykwity mają charakter rumieniowo-wysiękowy i złuszczający, z nawarstwionymi strupami łojotokowymi (tłustymi, żółtawej barwy). Rolę patogenetyczną odgrywa wzmożone wytwarzanie łoju na skutek działania androgenów matki. Pewne znaczenie może mieć również nadkażenie drożdżakiem (Candida albicans). W diagnostyce różnicowej należy zwrócić uwagę na dane z wywiadu w odniesieniu do atopii występującej w rodzinie (Czarnecka-Operacz M. i wsp., 2014). 2. Pieluszkowe zapalenie skóry (PZS) Zwykle rozpoczyna się między 1. a 2. m.ż. dziecka. Obserwuje się zmiany o charakterze rumienia, obrzęku, nadżerek, zlokalizowane w miejscach przylegania pieluszek. W odróżnieniu od wyprzeń, wykwity nie zajmują fałdów pachwinowych. Bierze się pod uwagę uszkodzenie bariery skórnej przez mocz, resztki stolca, zaniedbania higieniczne, infekcje drobnoustrojowe. W części przypadków schorzenia, należy też wziąć pod uwagę możliwość udziału w patogenezie alergenów zawartych w pieluszkach. (Wilmont A. i wsp. 2012)
Główne przyczyny chorób skórnych u dzieci Czynniki predysponujące do wystąpienia pieluszkowego zapalenia skóry Wilgotne środowisko Mocz, kał (enzymy: chymotrypsyna, elastaza, lipaza) Wzrost ph Dieta Biegunka Antybiotykoterapia Ogólny stan zdrowia Częstotliwość oddawania moczu Niedojrzałość warstwy rogowej lub zaburzenie jej integralności
Główne przyczyny chorób skórnych u dzieci 3. Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia Powstaje w wyniku środowiskowej ekspozycji skóry na czynniki drażniące. Odpowiedź skóry zależy od właściwości bodźca drażniącego, indywidualnej podatności na działanie drażniące i wpływu środowiska (temperatura i wilgotność powietrza). W przypadku kontaktowego zapalenia skóry, zmiany rumieniowo-złuszczające, obrzękowe, pęcherzyki mogą wystąpić w każdej lokalizacji. Są one wynikiem ekspozycji skóry na czynniki egzogenne, powodujące rozwój stanu zapalnego. W miarę dojrzewania i uszczelnienia przewodu pokarmowego zmiany skórne ustępują i zanikają (Czarnecka-Operacz M. i wsp., 2014). 4. Opryszczkowate zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis, DH) Zespół jelitowo-skórny, w którym współistnieją pęcherzykowo-grudkowe zmiany skórne z glutenozależną enteropatią. Jest najczęstszą chorobą pęcherzową u dzieci z wielopostaciowymi wykwitami (grudki, ogniska zmian rumieniowych, wykwity pokrzywkowate oraz drobne pęcherzyki) ze świądem skóry. Najczęstszym umiejscowieniem zmian są: łokcie, kolana, okolica krzyżowa, pośladki, owłosiona skóra głowy i twarz (Czarnecka-Operacz M. i wsp., 2014).
Główne przyczyny chorób skórnych u dzieci Piśmiennictwo Wilmont Anna, Anna Doboszyńska. "Pieluszkowe zapalenie skóry u dzieci." Pediatria i Medycyna Rodzinna 8.3 (2012): 272-274. Czarnecka-Operacz M., Sadowska-Przytocka A. Diagnostyka różnicowa atopowego zapalenia skóry. Dermatologia po Dyplomie 2014, 04 ; https://podyplomie.pl/dermatologia/16672,diagnostyka-roznicowa-atopowego: data wejścia - lipiec 2017.
Profilaktyka chorób skóry Działaniami profilaktycznymi w zakresie alergicznych i niealergicznych chorób skóry są: edukacja, stosowanie środków ochrony indywidualnej oraz właściwa pielęgnacja skóry. Działania te mogą przyczynić się do zmniejszenia częstości, występowania i zaostrzenia objawów (Nowicki R. i wsp. 2016). Działania profilaktyczne polegają na unikaniu alergenów i czynników drażniących w przypadku alergicznych chorób skóry i substancji drażniących i innych czynników zaostrzających w przypadku niealergicznych chorób skóry (Nowicki R. i wsp. 2016). W przypadku alergicznych jak i niealergicznych chorób skóry często pojawia się stan zapalny uszkadzający ochronną barierę naskórkową. Właściwa pielęgnacja skóry może przyczynić się do zmniejszenia częstości ich występowania i zaostrzeń, zwłaszcza w przypadku AZS (Nowicki R. i wsp. 2016).
Profilaktyka chorób skóry Wzmocnienie ochronnej bariery skórnej polega na oczyszczaniu skóry (mycie i kąpiele) oraz odpowiedniej jej pielęgnacji preparatami emoliencyjnymi, których zadaniem jest zwiększenie nawodnienia, natłuszczenia i zmniejszenie uczucia świądu (Nowicki R. i wsp. 2016). Edukacja chorych polega na zwracaniu uwagi na konieczność działań profilaktycznych, zasad dotyczących prawidłowego stosowania emolientów jak np. ich prawidłowego stosowania pod względem ilościowym (Nowicki R. i wsp. 2016). Emolient należy nanieść warstwą na dokładnie oczyszczoną skórę i rozprowadzić na skórze. Szczególnie zalecane jest stosowanie preparatu po każdym myciu. Także w przypadku niemowląt zwłaszcza w dodatnim wywiadem atopowym po kąpieli istotna jest pielęgnacja nawilżająca i natłuszczająca, w celu zapobiegania nadmiernej utracie wody w naskórku. Służą do tego także emolienty, których stosowanie zaleca się minimum 2 razy w tygodniu zarówno do kąpieli jak i po niej. Ponadto pielęgnacja pośladków i okolic krocza u niemowląt jest obowiązkowym punktem każdego przewijania. W przypadku odparzeń warto rozważyć zastosowanie kremów ochronno-regenerujących z tlenkiem cynku pielęgnujących skórę i skutecznie łagodzących podrażnienia zmniejszając ryzyko wystąpienia pieluszkowego zapalenia skóry współwystępującego z AZS.
Profilaktyka chorób skóry Piśmiennictwo Nowicki Roman i wsp. "Atopowe zapalenie skóry aktualne wytyczne terapeutyczne. Stanowisko ekspertów Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego." Alergologia Polska-Polish Journal of Allergology 3.1 (2016): 18-28. Eric L. Simpson et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention, J Allergy Clin Immunol 2014;134:818-23.
Postępowanie diagnostyczne w przypadku chorób skórnych Standardowo diagnostykę chorób skóry rozpoczyna się od zebrania szczegółowego wywiadu -(w tym wywiad rodzinny) oraz badanie dziecka. Duże znaczenie ma prawidłowo przeprowadzona diagnostyka różnicowa. Dodatkowo warto wykonać podstawowe badania laboratoryjne (OB, morfologia, mocz ogólnie, badania biochemiczne czynności wątroby). Alergiczne choroby skórne AZS W przypadku AZS dalsze postępowanie prowadzi do identyfikacji czynników zaostrzających przebieg choroby (punktowe testy skórne (PTS), oznaczenie całkowitego stężenia immunoglobulin klasy E (IgE) w surowicy krwi oraz stężenia immunoglobulin antygenowo swoistych). Testy alergologiczne pomagają w wykrywaniu czynników mających wpływ na zaostrzenie objawów AZS, ale nie służą do rozpoznania samej choroby (Silny W. i wsp., 2010).
Postępowanie diagnostyczne w przypadku chorób skórnych Pokrzywka spontaniczna Pokrzywka spontaniczna przewlekła wymaga diagnostyki, z uwzględnieniem pokrzywek fizykalnych i autoimmunizacyjnych. W dalszej kolejności wykonuje się wystandaryzowane testy fizykalne oraz badanie w kierunku chorób autoimmunizacyjnych (Czarnecka-Operacz M i wsp., 2014). Alergiczne kontaktowe zapalanie skóory Kluczową rolę w diagnostyce alergicznego kontaktowego zapalenia skóry odgrywa wykonanie naskórkowych testów płatkowych. Bywają też nieswoiste odczyny zapalenia skóry, występujące na skutek nietolerancji lub uczulenia na alergeny pokarmowe (Zuberbier T. i wsp., 2009). Niealergiczne choroby skórne Opryszczkowe zapalenie skóry W opryszczkowym zapaleniu skóry biopsja pobierana do badania immunopatologicznego powinna obejmować skórę klinicznie niezmienioną (Czarnecka-Operacz M. i wsp., 2014).
Postępowanie diagnostyczne w przypadku chorób skórnych Piśmiennictwo Silny W. i wsp. "Atopowe zapalenie skóry współczesne poglądy na patomechanizm oraz metody postępowania diagnostyczno-leczniczego." Stanowisko grupy specjalistów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Post. Dermatol. Alergol 27.5 (2010): 365-383. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. i wsp.: EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy, 2009; 64: 1417 1426 Czarnecka-Operacz M., Sadowska-Przytocka A. Diagnostyka różnicowa atopowego zapalenia skóry. Dermatologia po Dyplomie 2014, 04; https://podyplomie.pl/dermatologia/16672,diagnostyka-roznicowa-atopowego: data wejścia - lipiec 2017.
Postępowanie terapeutyczne w chorobach skóry Większość łagodnych form zapalenia skóry dobrze reaguje na pielęgnacje z zastosowaniem emolientów. W przypadku nasilonego stanu zapalnego konieczne jest zastosowanie dodatkowo środków farmakologicznych. Najczęściej stosowane są słabe glikokortykosteroidy miejscowe. W przypadku nadkażenia bakteryjnego czy grzybiczego zaleca się glikokortykosteroidy w połączeniu z antybiotykami czy preparatami przeciwgrzybiczymi, szczególnie w AZS, w którym czynnik infekcyjny zwiększa jego ryzyko (Nowicki R. i wsp. 2016). Potwierdzają to wyniki ogólnopolskiego badania ankietowego Niezastąpieni przeprowadzonego w 2017 w grupie pediatrów w okresie kwiecień-maj 2017, w którym najczęściej zalecanymi środkami do pielęgnacji w przypadku zmian skórnych były emolienty (51%).
Postępowanie terapeutyczne i pielęgnacyjne w chorobach skóry Ryc. 3 Częstość stosowania środków do pielęgnacji i leczenia w przypadku zmian skórnych u dzieci (oszacowana na podstawie wyników badania ankietowego Niezastąpieni zrealizowanego w okresie kwiecień-maj 2017 wśród 817 lekarzy pediatrów odwiedzanych przez firmę Nepentes oraz nie odwiedzanych przez firmę Nepentes)