Szanowni Państwo, Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie anonimowej ankiety, dotyczącej stanu zdrowia i rozwoju psychomotorycznego Państwa dziecka. Jesteśmy pierwszym ośrodkiem leczenia niepłodności w Polsce, wprowadzającym program obserwacji dzieci urodzonych po procedurze zapłodnienia pozaustrojowego. Jest to postępowanie zgodne z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. Dziękujemy z góry za poświęcony czas. Z poważaniem, Paula Szołomicka-Kurzawa z całym zespołem VitroLive 1. Informacje nt. matki wiek w momencie zajścia w ciążę waga przed ciążą wzrost choroby przewlekłe jak długo trwały starania o dziecko leki przyjmowane na stałe używki: kawa papierosy, lata alkohol, lata zawód 2. Informacje nt. ojca wiek waga wzrost choroby przewlekłe leki przyjmowane na stałe używki: kawa papierosy, lata alkohol, lata zawód 3. Informacje nt. rodzeństwa z tego samego związku płeć wiek aktualny waga ur. długość Nr 1-1.0.09-05-PL wyd. 25-07-2014 Strona 1 Centrum Medyczne MedLive al. Wojska Polskiego 103, 70-483 Szczecin, rejestracja: 91 48 64 345, 91 88 69 260, fax 91 88 69 138 VitroLive Sp. z o.o., NIP 8512959483, RG 320166514, KRS 0000252423, Nr księgi 000000021325 e-mail: info@medlive.pl, wwwmedlive.pl
Hbd choroby wrodzone choroby przewlekłe czy były problemy z zajściem w ciążę? czy zastosowano metody rozrodu wspomaganego? 4. Informacje nt. ewentualnego rodzeństwa z innego związku matki płeć wiek aktualny waga ur. długość Hbd choroby wrodzone choroby przewlekłe czy były problemy z zajściem w ciążę? czy zastosowano metody rozrodu wspomaganego? 5. Informacje nt. przeprowadzonej procedury która próba in vitro? wcześniejsze metody (inseminacje, ile?) leki do stymulacji dodatkowe leki do procedury leki po procedurze 6. Informacje nt. ciąży która ciąża leki podczas ciąży plamienia (trymestr) krwawienia (trymestr) infekcje ogólne (np. katar, angina) opryszczka (jaka? kiedy?) zakażenie dróg moczowych infekcje dróg rodnych skurcze (kiedy?) hospitalizacja (kiedy?) sytuacje silnie stresujące (tak? nie?) czy była Pani aktywna zawodowo? zwolnienie lekarskie (od kiedy?) wymioty zachcianki gimnastyka basen szkoła rodzenia inne nieprawidłowości 7. Informacje nt. porodu który poród Hbd ułożenie płodu droga porodu (fizjologicza czy cięcie cesarskie) Nr 1-1.0.07-05-PL wyd. 04-01-2013 Strona 2
wskazania, jeśli cc moment odejścia wód I faza (ile czasu trawała?) II faza (ile czasu trwała?) leki podawane śródporodowo ewentualne problemy z wydobyciem poród rodzinny (tak? nie?) inne nieprawidłowości 8. Informacje nt. noworodka płeć waga ur długość ur. obw. Gł. obw. Klp. Apgar urazy okołopor. leki okołoporodowo resuscytacja, metody 9. Informacje nt. okresu adaptacyjnego noworodka > 2500g 1h adaptacji - cieplarka (tak czy nie?) 1h adaptacji - tlen (tak czy nie?) rodzaj karmienia max spadek wagi smółka (w której godzinie oddana?) żółtaczka fizjologiczna (tak czy nie?) żółtaczka patologiczna (tak czy nie?) przyczyna żółtaczki pat. maksymalny poz. Bilirubiny leczenie żółtaczki patologicznej infekcje (jakie?) leczenie infekcji inne nieprawidłowości 10. Informacje nt. okresu adaptacyjnego wcześniaka < 2500g wspomaganie oddechu jakie, ile dni żywienie pozajelitowe żywienie dojelitowe - od kiedy infekcje niedokrwistość transfuzje, jakie, ile razy IVH NEC ROP 11. Pytania dotyczące okresu niemowlęcego waga w wieku ok. 6 m-cy (z książeczki długość w wieku ok. 6 m-cy (z książeczki Nr 1-1.0.07-05-PL wyd. 04-01-2013 Strona 3
obwód głowy w wieku ok. 6 m-cy (z książeczki wynik konsultacji ortopedycznej (Prawidłowy/Nprawidł) wynik konsultacji okulistycznej (Prawidłowy/Nprawidł) czy szczepienia są zgodne z kalendarzem szczepień? szczepienia dodatkowe (jakie? Ile dawek?) jak długo trwało karmienie piersią? jakie otrzymuje/otrzymywało mleko modyfikowane? kiedy wprowadzono inne produkty niż mleko? jaki prodkukt nowy wprowadzono jako pierwszy? Vit. D - jak długo? Vit. K - jak długo? czy dziecko ma/miało jakąś dietę? (wykluczone pokarmy) kiedy dziecko podnosiło główkę z leżenia na pleckach? kiedy dziecko zaczęło siedzieć samodzielnie? kiedy dziecko zaczęło chodzić? kiedy zaczęło mówić pierwsze słowa ze zrozumieniem? kiedy wyrżnął się pierwszy ząbek? czy dziecko ma myte ząbki? Od kiedy? Jakim środkiem? kto zajmuje się dzieckiem (M,T,B,O,Żł)? Nr 1-1.0.07-05-PL wyd. 04-01-2013 Strona 4
12. Badanie dziecka Nr 1-1.0.07-05-PL wyd. 04-01-2013 Strona 5
Pytania dotyczące okresu niemowlęcego II (po12 m-cach) waga w wieku ok. 12 m-cy (z książeczki długość w wieku ok. 12 m-cy (z książeczki obwód głowy w wieku ok. 12 m-cy (z książeczki czy szczepienia są zgodne z kalendarzem szczepień? szczepienia dodatkowe (jakie? Ile dawek?) jak długo trwało karmienie piersią? jakie otrzymuje/otrzymywało mleko modyfikowane? Vit. D - jak długo? czy dziecko ma/miało jakąś dietę? (wykluczone pokarmy) Czy dziecko ma alergię pokarmową / na co? Czy ma inną alergię kiedy dziecko zaczęło siedzieć samodzielnie? kiedy dziecko zaczęło chodzić? kiedy zaczęło mówić pierwsze słowa ze zrozumieniem? kiedy wyrżnął się pierwszy ząbek? ile dziecko ma aktualnie ząbków? czy dziecko ma myte ząbki? Od kiedy? Jakim środkiem? kto zajmuje się dzieckiem (M,T,B,O,Żł)? czy dziecko było hospitalizowane? (T/N) kiedy? Z jakim rozpoznaniem? czy dziecko przyjmuje jakieś leki na stałe? jakie? czy dziecko jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jakiej? Nr 1-1.0.07-05-PL wyd. 04-01-2013 Strona 6
13. Badanie dziecka (12 m-cy) Nr 1-1.0.07-05-PL wyd. 04-01-2013 Strona 7
Pytania dotyczące okresu niemowlęcego III (ok. 24 m-ca) waga w wieku ok. 24 m-cy (z książeczki długość w wieku ok. 24 m-cy (z książeczki obwód głowy w wieku ok. 24 m-cy (z książeczki czy szczepienia są zgodne z kalendarzem szczepień? szczepienia dodatkowe (jakie? Ile dawek?) jak długo trwało karmienie piersią? czy i od kiedy dziecko otrzymuje zwykłe mleko krowie? czy dziecko ma/miało jakąś dietę? (wykluczone pokarmy) Czy dziecko ma alergię pokarmową / na co? Czy ma inną alergię czy dziecko ma myte ząbki? Jakim środkiem? Ile dziecko ma aktualnie ząbków? kto zajmuje się dzieckiem (M,T,B,O,Żł)? Czy dziecko było hospitalizowane? (T/N) Kiedy? Z jakim rozpoznaniem? Czy dziecko przyjmuje jakieś leki na stałe? Jakie? Czy dziecko jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jakiej? Nr 1-1.0.07-05-PL wyd. 04-01-2013 Strona 8
14. Badanie dziecka (24 m-ce) Nr 1-1.0.07-05-PL wyd. 04-01-2013 Strona 9