Wnioskodawca pełna nazwa, imię i nazwisko adres telefon kontaktowy..., dnia...r miejscowość Wójt Gminy Gniezno Al. Reymonta 9-11 62-200 Gniezno Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach Na podstawie art. 71 ust. 2 i art.73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko /Dz. U. z 2016r., poz. 353 ze zm./ wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia polegającego na (wpisać nazwę planowanego przedsięwzięcia):.........na działkach nr ewid.... w miejscowości... Planowane przedsięwzięcie zalicza się do przedsięwzięć (właściwe zaznaczyć x ): mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko i wymienione jest w... ust.... pkt... Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko /Dz. U. z 2016r. poz. 71/. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach jest niezbędna do uzyskania decyzji (Należy tu wskazać rodzaj decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 i 1a ustawy ooś, przed którymi należy uzyskać decyzje środowiskową). Podpis wnioskodawcy
Załączniki obowiązkowe: 1. poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmującej przewidywany obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem ust. 1a i 1b; 2. mapę w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, wraz z zapisem mapy w formie elektronicznej; 3. w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 kartę informacyjna przedsięwzięcia), w trzech egzemplarzach, wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych 4. w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko kartę informacyjna przedsięwzięcia, w trzech egzemplarzach, wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych. 5. w przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4-5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 3 - mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; 6. wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem ust. 1a-1c; 7. w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 10, wykaz działek przewidzianych do prowadzenia prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i krzewów, o ile prace takie przewidziane są do realizacji; 8. Opłata skarbowa wynosi 205zł - na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej /t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 783/ obowiązek opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie decyzji, zapłaty dokonuje się gotówką w kasie organu podatkowego lub bezgotówkowo na rachunek tego organu. 9. Oryginał pełnomocnictwa lub kopia poświadczona przez notariusza wraz z dowodem uiszczenia opłaty w wysokości 17 zł; UWAGA: 1a. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko oraz dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których stwierdzono obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, kopię mapy, o której mowa w ust. 1 pkt 3, kopię załącznika graficznego, o którym mowa w ust. 1 pkt 3a, oraz wypis z rejestru, o którym mowa w ust. 1 pkt 6, przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko. 1b. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których nie stwierdzono obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, kopię mapy, o której mowa w ust. 1 pkt 3, oraz wypis z rejestru, o którym mowa w ust. 1 pkt 6, przedkłada się w terminie 14 dni od dnia, w którym postanowienie stało się ostateczne. 1c. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4-5, oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, nie wymaga się wypisu z rejestru, o którym mowa w ust. 1 pkt 6.
KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA - zgodnie w art. 62a ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko /Dz. U. z 2016r., poz. 353 ze zm./ 1. Rodzaj, cechy, skala i usytuowanie przedsięwzięcia: a) rodzaj przedsięwzięcia (zgodnie z Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko /Dz. U. z 2016r. poz. 71/). b) cechy przedsięwzięcia. c) skala przedsięwzięcia (np. zdolność produkcyjna, wymiary, średnice, długości, moc, podstawowe parametry techniczne itp.) d) usytuowanie przedsięwzięcia (nr działki, obręb. ark., właściciel: imię i nazwisko, adres, opis terenów sąsiednich, usytuowanie względem najbliższej zabudowy) 2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycie szatą roślinną: (podać gabaryty istniejących obiektów budowlanych i planowanych wraz ze wskazaniem jaki procent powierzchni działki zostanie zabudowany, jakie jest pokrycie działki szatą roślinną, podać czy w ramach prowadzonych prac zachodzi konieczność usunięcia drzew i krzewów jeśli tak to podać ilość.)
3. Rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia): 4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia, przy czym w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej każdy z analizowanych wariantów drogi musi być dopuszczalny pod względem bezpieczeństwa ruchu drogowego: (analiza wariantów m.in. z wariantem polegającym na niepodejmowaniu przedsięwzięcia tzn. wariantem zerowym, wariantowanie może być lokalizacyjne, techniczne, technologiczne, organizacyjne z jednoznacznym określeniem, który wariant jest przedmiotem wniosku.) 5. Przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii: w tym szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi: - elektryczną... kw/mw - cieplną... kw/mw - gazową... m³/h 6. Rozwiązania chroniące środowisko: (należy tu wskazać rozwiązania, których zastosowanie ma zapewnić, że oddziaływanie planowanego przedsięwzięcia nie przekroczy standardów jakości środowiska poza granicami terenu, do którego wnioskodawca posiada tytuł prawny lub nie spowoduje uciążliwości, tam gdzie tych standardów nie ustalono. Rozwiązania te muszą być spójne z założeniami projektu budowlanego np. osłony przeciwhałasowe, wentylacja, elektrofiltry, separatory, osadniki, hermetyzacja obiektu itp.)
7. Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno- bytowych b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych d) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn i urządzeń e) emisja zanieczyszczeń do powietrza:......... f) emisja hałasu : 8. Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko: 9. Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r o ochronie przyrody oraz korytarzach ekologicznych, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia (odnieść się do wszystkich form ochrony przyrody, które znajdują się w pobliżu planowanego przedsięwzięcia np. parki narodowe, parki krajobrazowe, rezerwaty, pomniki przyrody; w przypadku braku możliwości oddziaływania fakt ten należy uzasadnić) 10. Wpływie planowanej drogi na bezpieczeństwo ruchu drogowego w przypadku drogi
w transeuropejskiej sieci drogowej: 11. Przedsięwzięcia realizowane i zrealizowane, znajdujące się na terenie, na którym planuje się realizację przedsięwzięcia, oraz w obszarze oddziaływania przedsięwzięcia lub których oddziaływania mieszczą się w obszarze oddziaływania planowanego przedsięwzięcia w zakresie, w jakim ich oddziaływaniu mogą prowadzić do skumulowania oddziaływań z planowanym przedsięwzięciem : 12. Ryzyko wystąpienia poważnej awarii lub katastrofy naturalnej i budowlanej: 13. Przewidywane ilości i rodzaje wytwarzanych odpadów oraz ich wpływie na środowisko: 14. Prace rozbiórkowe dotyczące przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko:.... (podpis autora KIP, w przypadku gdy wykonawca jest zespół autorów kierujący tym zespołem, wraz z podaniem imienia i nazwiska oraz daty sporządzenia KIP) Powyższe punkty powinny uwzględniać dostępne wyniki innych ocen wpływu na środowisko, przeprowadzonych na podstawie odrębnych przepisów) Karta informacyjna przedsięwzięcia powinna zawierać podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu, umożliwiające analizę kryteriów, o których mowa w art. 63 ust. 1, lub określenie zakresu raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko zgodnie z art. 69 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko