końca nosa jest kąt rozejścia się dwóch chrząstek skrzydłowatych (angle of divergence). Najbardziej dyskretnym i wrażliwym na ingerencję chirurgiczną jest miejsce zespolenia części środkowej z boczną, tworzące kąt sklepienia (angle of domal definition) i decydujące o wyrazistości koniuszka nosa. a) b) c) d) Ryc. 150 a) Czynnościowy podział chrząstki skrzydłowatej. 1-Część boczna. 2-Kąt sklepienia nosa. 3-Skrzydło przyśrodkowe. 4-Stopka. b) Zniekształcenie chrzęstnej części nosa możliwe niedestrukcyjnej rekonstrukcji. c) i d) Stabilizacja chrząstek przy pomocy szwów. Wśród bogatego piśmiennictwa na temat zabiegów poprawczych końca nosa można wyodrębnić dwa kierunki. Operacje niedestrukcyjne wykonywane przy zmianach ograniczonych do chrząstek skrzydłowatych oraz destrukcyjne stosowane w przypadkach zniekształcenia nosa uwarunkowanych zmianami w obrębie przegrody i szczęki. Operacje niedestrukcyjne opierają się na przekonaniu, że można zmienić kształt nosa nie naruszając struktury chrząstek skrzydłowatych. Fundamentem tej techniki jest znajomość struktury i czynności tej części nosa oraz umiejętność posługiwania się szwami stabilizującymi. Naczelną zasadą tej techniki jest zakładanie szwów tak, aby wspomagały naturalne, fizjologiczne oddziaływanie sił wyzwalanych przez mięśnie i pozycje chrząstek. Ponadto działanie tych szwów powinno wystarczyć na okres gojenia się i wytworzenia zrostu chrząstek w nowej pozycji. Kolejną zasadą stosowaną w tej technice operowania jest wykorzystywanie kilku czynników i różnokierunkowych oddziaływań powodujących rozkład sił modelujących. Jest to rozumowanie oparte o znajomość czynności ruchowej powłok nosa i jego mięśni. Mięśnie nosa zewnętrznego, praktycznie są mało dostrzegalne w czasie wykonywania rynoplastyk. Tylko w oparciu o znajomość ich czynności można przewidywać wynik wykonywanej operacji. Na tej podstawie stworzone zostało pojęcie trójkąta mięśniowego końca nosa (trigonum musculare apicis nasi)
Ryc. 151 Przykład zmiany końca i grzbietu nosa. a) Przed operacją. b) Po operacji. Twórcy tego pojęcia wychodzą z założenia, że mięśnie nosa można podzielić na przyczepione do kości i nie mające takiego przyczepu. Ruchy powłok nosa odbywają się poprzez skurcz mięśni nie przyczepionych do kości, które przenosi się na pęczki mięśniowe przyczepione do kolca nosowego przedniego. Na zachowanie końca nosa wpływają praktycznie wszystkie mięśnie, ale najważniejsze oddziaływania wykazują miesień obniżający przegrodę nosa, mięsień zwężający nozdrza mniejszy, mięsień rozszerzający nozdrza przedni, które tworzą wspomniany trójkąt mięśniowy końca nosa. Metody niedestrukcyjne stosowane są w niewielkich zniekształceniach, stwarzając szansę reoperacji w razie niepowodzenia. Większość metod operacyjnych końca nosa wchłonęła słuszne zasady wykorzystania naturalnych mechanizmów wpływających na kształt nosa, wspomaganych różnymi odmianami szwów stabilizacyjnych, a) b) c) Ryc. 152. a) i b) Schematyczny model skrzywienia części chrzęstnej nosa. c) i d) Stan przed i po operacji poprawczej skrzywienia dolnej części nosa i wyprostowaniu przegrody. d)
Ryc. 153 Schematyczny obraz etapów operacji podnosowej części wargi porozszczepowej. Ryc. 155 Schematyczny obraz modelowania chrzęstnej części nosa porozszczepowego. nie rezygnując z oszczędnych zabiegów modelujących, wykonywanych skalpelem oraz wykorzystania przeszczepów. Po odsłonięciu obu chrząstek skrzydłowatych ocenia się miejsce zniekształcenia, po czym szwami niewchłanialnymi stabilizuje się obie chrząstki skrzydłowate tak, aby ich ramiona boczne układały się symetrycznie. W przypadkach zesztywnienia w miejscu zagięcia chrząstki, stosowane jest niekiedy jej delikatne nacinanie. Ramiona przyśrodkowe stabilizuje się cienką listewką z chrząstki pobranej z przegrody nosa. Większe trudności pojawiają się w przypadkach asymetrii spowodowanej przebytym leczeniem operacyjnym rozszczepu podniebienia. Przyczyny tej asymetrii są bardziej złożone, wymagające rekonstrukcji wargi górnej, przegrody i chrząstek skrzydłowatych, a w niektórych przypadkach osteotomii szczęk. Stosunek nosa do wargi górnej i kąt nosowo-wargowy oraz stopień odsłonięcia czerwieni wargi mają duży walor estetyczny. Obszar ten kształtowany jest przez część przednią szczęki razem z zębami, długość wargi górnej, szczególnie jej części skórnej, wielkość i symetrię kolca nosowego przedniego oraz długość i kształt słupka. Powyższe stosunki ulegają radykalnej zmianie w przypadkach zniekształceń porozszczepowych. Zmiany
a) b) c) b) anatomopatologiczne w tych przypadkach wymagają osteotomii szczęki i przesunięcia jej do przodu, odtworzenia kolca nosowego przedniego i słupka przeszczepem autogennym kości lub chrząstki, amputacji garbu, modelowania chrząstek skrzydłowatych oraz wzbogacenia wargi górnej płatem uszypułowanym z wargi dolnej. W przypadkach zniekształceń łagodniejszych operacja poprawcza ogranicza się do modelowania chrząstek skrzydłowatych, odtworzenia słupka i wargi górnej. Ryc. 154. Fotografia twarzy porozszczepowej a) i b) Stan przed operacją. c) i d) Stan po operacji. i po operacji poprawczej skrzywienia dolnej części nosa. a) b) c) d) Ryc. 157. Przykład uniesienia wargi górnej i dolnej części nosa porozszczepowego odbudową przedniej części szczęki wolnym przeszczepem kości autogennej, modelowaniem końca nosa i wargi. a), c) Przed operacją, b) d) Po operacji.
a) b) c) Ryc. 156. Przykład rekonstrukcji nosa i wargi porozszczepowej. a) Przed operacją. b) i c) Po operacji. Zmiany pourazowe nosa zewnętrznego cechuje duża różnorodność i bogactwo zmian anatomopatologicznych. Pęknięcia i niewielkie przemieszczenia blaszek kostnych grzbietu i przegrody zwykle ustawiane są w prawidłowym kształcie bezpośrednio lub w krótkim czasie po urazie, na ogół z dobrym skutkiem. Odmienny przebieg mają losy obrażeń wielonarządowych twarzy i głowy, których częścią są złamania rusztowania chrzęstno-kostnego nosa. W przypadkach tych, zniekształcenia nosa najczęściej operowane są w czasie późniejszym i mają charakter rynoplastyk wtórnych. Pourazowe spłaszczenie grzbietu nosa czyni go podobnym do orientalnego lub negroidalnego. Uwarunkowane rasowo spłaszczone nosy były i są często przedmiotem wykonywanych operacji poprawczych. Doświadczenie z tego obszaru chirurgii pomaga w rekonstrukcji nosa pourazowego. Wspólną cechą tych zniekształceń jest spłaszczenie części chrzęstnej, szerokie ustawienie skrzydeł oraz siodłowaty kształt części kostnej. Usunięcie tych anomalii możliwe jest przez uniesienie końca nosa pionową listwą, wprowadzoną między oba skrzydła przyśrodkowe chrząstki skrzydłowatej, a odtworzenie grzbietu nosa przez pod-skórne i podokostnowe wprowadzenie przeszczepu kości zbitej pobranej z grzebienia kości biodrowej. Dostęp do przestrzeni tworzących łoże przeszczepów możliwy jest z przedsionka nosa. Cięcie stosownie do potrzeb może być wykonane na granicy skóry i błony śluzowej wzdłuż słupka. Jeżeli przeszczepy kostne są większe i nie udaje się ich wprowadzić przez szczelinę wytworzoną z tego cięcia, należy je przedłużyć na sklepienie przedsionka w miejscu zespolenia chrząstki skrzydłowej i bocznej. W grupie tych zmian pourazowych udaje się wyodrębnić przemieszczenia struktur nosa ku tyłowi, w głąb środkowego piętra twarzy, lub w bok z łukowatym wygięciem Ryc. 158. Przykład rekonstrukcji grzbietu nosa przy pomocy grzbietu. W obu przypadkach są to zwykle autogennego przeszczepu kości z biodra.