LASEROTERAPIA przewlekłej niewydolności żylnej cz. II Liczba operacji żylaków kończyn dolnych ustępuje jedynie zabiegom korygującym zaćmę. Klasyczna operacja polega na podwiązaniu żyły odpiszczelowej przy ujściu (krosektomia), wyrwaniu pnia (stripping) oraz flebektomii. Ograniczeniem metody klasycznej jest duży procent nawrotów. Autorka proponuje laseroterapię przewlekłej niewydolności żylnej. Artykuł stanowi II część pracy. dr Izabela Jaraczewska FEBVS Diagnostyka ultrasonograficzna refluksu odbywa się w pozycji stojącej pacjenta, z użyciem sondy liniowej, a kątowej dla pacjentów otyłych. Pomiar średnicy pnia wykonywany jest przez uśrednienie rozmiarów nieposzerzonych segmentów, mierzonych w odstępach 10 cm obwodowo od ujścia odpiszczelowego. Wydolność ujścia określa się, stosując manewr Valsalvy, refluks > 1 s uznawany jest za patologiczny, należy także określić, do jakiego poziomu sięga i jakich odgałęzień dotyczy. Za wartości graniczne dla refluksu przyjmuje się: > 0,5 s dla żyły odpiszczelowej, żyły udowej i żył podudzia, >1 s dla żył udowo-podkolanowych, i > 0,35 s dla refluksu w perforatorach. Nie należy golić kończyny operowanej w przeddzień EVLA, ponieważ zwiększa to ryzyko infekcji, zwłaszcza w zabiegach ambulatoryjnych, w znacznym owłosieniu wskazana jest depilacja kremem. Pacjenci otrzymują opcjonalne profilaktykę przeciwzakrzepową, po zabiegu uciskowy opatrunek elastyczny i analgetyk. Pończochy uciskowe o 2 stopniu ucisku (35 mmhg) należy nosić minimum przez miesiąc. Pacjenci są natychmiast uruchamiani i mogą opuścić ambulatorium zabiegowe po 3-4 godzinach. Zwykle ból w miejscu leczenia trwa średnio 3 dni, a powrót do aktywności następuje po 2 dniach. Kontrolne badanie ultrasonograficzne po EVLA ma miejsce w pierwszych 10 dniach, po 6 i 12 miesiącach, następnie co rok przez 2 lata. Miarodajny okres obserwacji, zwłaszcza dla potrzeb publikacji, wynosi 18 miesięcy. Po tym okresie zanika efekt trombotyczny laseroterapii i wyniki zależą wyłącznie od procesów włóknienia. Technika EVLA EVLA i RFA charakteryzuje podobna technika zabiegu: nakłucie naczynia docelowego, nawigacja wewnątrznaczyniowa, precyzyjne pozycjonowanie końcówki włókna w okolicy ujścia. Dostęp uzyskuje się przez przezskórne nakłucie żyły igłą o niewielkiej średnicy pod kontrolą USG przez wprowadzenie cewnika i mikrokoszulki m. Seldingera. Dystalna ekstensja niewydolności pnia żyły odpiszczelowej determinuje miejsce dostępu przezskórnego, zwykle tuż poniżej zgięcia podkolanowego. Bezbolesne nakłucie jest możliwe po miejscowym znieczuleniu, wybór urządzenia determinuje rozmiar introduktora (zwykle 5-8 F śr i 7-11 cm długości) pod kontrolą USG. Nakłucie może sprawiać kłopoty z powodu skurczu naczynia, w takich wypadkach można zastosować odwróconą pozycję Trendelenburga lub turniket. Nakłucie pod kontrolą USG powinno być precyzyjne, zwykle przy użyciu małych 21-22 G igieł, zwłaszcza jeśli żyła ma niewielkie rozmiary. Po usunięciu wewnętrznej kaniuli igły, 0,035 prowadnik typu J jest wprowadzony do ujścia pnia żyły powierzchownej i mikrokoszulka jest usuwana. Dla trudnych przypadków (kręty pień, poszerzenia tętniakowate) sprawdzają się prowadniki hydrofilne o małej średnicy 0,018 lub 0,025 (niskoprofilowe). W zależności od długości pnia (ż. odpiszczelowa/odstrzałkowa) używana jest długa koszulka, 45 cm, wprowadzana po prowadniku. Zasadnicza dla bezpieczeństwa i skuteczności techniki jest prawidłowa pozycja końcówki włókna w stosunku do ujścia pnia żylnego do układu głębokiego. Klasyczna teoria hemodynamicznej niewydolności żylnej, postępującej w kierunku od pachwiny w dół, została zastąpiona koncepcją pierwotnej patologii ściany podścieliska żylnego (venous reticulum). W przypadku refluksu żyły odpiszczelowej, zastawka ujścia jest niewydolna w 50% i stanowi źródło rzeczywistego refluksu od strony żyły udowej wspólnej. Izolowana wydolność zastawki ostialnej występuje w 30%, a refluks jest wynikiem odpływu z bocznic żyły odpiszczelowej na wysokości ujścia. Zastawka ostialna i subostialna są łącznie wydolne w 20% przypadków, niewydolny jest natomiast pień żyły odpiszczelowej i refluks ma źródło w żyle Giacominiego lub splotach żył sromowych. Użycie EVLA pozwala na terapię celowaną niewydolnego segmentu pnia i zachowanie prawidłowych zastawek. W przypadkach izolowanej niewydolności pnia ż. odpiszczelowej, końcówka sondy powinna być umieszczona poniżej głównej bocznicy generującej refluks. Jeżeli zastawka ujścia jest wydolna, logicznym jest umieszczenie sondy poniżej najistotniejszego naczynia zasilającego ujście, w praktyce ż. nabrzusznej powierzchownej (zachowana zastawka ujścia i fizjologiczny drenaż żylny na poziomie ujścia). O słuszności tej teorii świadczy powrót wydolności zastawki po zabiegu. W EVLA końcówka sondy powinna być umieszczona 0,5-3 cm (średnio 1-2 cm) od ujścia odpiszczelowego, niezależnie od morfologii dopływów (żył zasilających ujście) i w odległości 0,5-2,5 cm od ujścia odstrzałkowego. Prawidłowe położenie sondy w ultrasonografii należy określić, używając skanów poprzecznych i wykonując ruchy sondą przy jednoczasowej kompresji głowicą. Odległość końcówki włókna od ujścia odpiszczelowego powinna wynosić średnio 48 OPM 4/2011
2 cm w celu zachowania fizjologicznego drenażu żył krążenia obocznego z powłok brzusznych. Nawet jeśli świetlistość końcówki włókna laserowego umożliwia jego łatwą ultrasonograficzną lokalizację, imperatywem jest potwierdzenie tej pozycji przy użyciu przekrojów poprzecznych. Przy dostępie podkolanowym należy unikać ruchów kończyną, zgięcie w stawie kolanowym może doprowadzić do protruzji w kierunku ujścia odpiszczelowego i żyły udowej wspólnej. Jeśli żyła odpiszczelowa łączy się z żyłą udową pod kątem prostym, szczególnie w przypadkach szerokiego ujścia, należy sprawdzić położenie sondy po uciśnięciu głowicą US. Istotą powodzenia jest eliminacja najwyższego punktu refluksu (żyły miedniczne, ujście odpiszczelowe/ odstrzałkowe, niewydolne perforatory). Koszulka jest umieszczona poniżej ujścia odpiszczelowego lub ż. nabrzusznej (jeśli sięga wyżej), wewnętrzna kaniula i prowadnik są usuwane i 600-mikrometrowa gładka lub osłonięta końcówka sondy laserowej jest wprowadzana do koszulki. Sonda jest połączona z generatorem energii i ustabilizowana w miejscu, podczas gdy koszulka jest cofnięta do miejsca/poziomu zamka w sondzie. Taka technika pozwala na pozostawienie około 2 cm sondy wysunięte za koszulkę w celu zabezpieczenia tej ostatniej przed uszkodzeniem. Po powrocie do pozycji Trendelenburga, okolicę pnia żylnego ostrzykuje się anestezją tumescencyjną (100-200 ml 0,2% lidokainy z roztworem dwuwęglanu sodu, opcjonalnie z dodatkiem epinefryny), uzyskując mankiet okołonaczyniowy, który zapewnia znieczulenie, ucisk na żyłę i absorpcję ciepła. Ostateczną pozycję końcówki włókna laserowego na wys. 1-3 cm dystalnie od ujścia w tej pozycji pacjenta należy potwierdzić ultrasonograficznie. Ponieważ krew jest chromoforem dla każdej długości światła laserowego, nadmiar krwi w leczonej żyle predysponuje do zakrzepicy i zakrzepowego zapalenia żył. Można to zminimalizować, opróżniając żyłę przez uniesienie kończyny i użycie dużej objętości analgezji tumescencyjnej. Leczenie rozpoczyna się z szybkością wysuwania włókna 1-3 mm/s, z zamiarem dostarczenia ekwiwalentu fluencji >50-70 J/cm. Bezpośredni ucisk może być zastosowany w momencie wysuwania włókna laserowego. Bandażowanie z opatrunkiem uciskowym jest opcjonalne, zaleca się wczesne uruchomienie. Pierwszą ultrasonografię należy wykonać po tygodniu w celu sprawdzenia skuteczności leczenia (okluzji pnia): sygnał hipoechogenny, poszerzenie światła (skrzeplina) z klinicznymi objawami zaczerwienienia, bólu i obrzęku są dowodem efektywności. Kolejne badanie z obrazem hiperechogenicznym światła żyły i zmniejszeniem średnicy naczynia przemawia za zwłóknieniem ze skurczem kolagenu. Żylaki resztkowe można leczyć jednoczasową (synchroniczną) flebektomią, jeśli do EVLA stosowano znieczulenie ogólne lub odroczoną skleroterapią iniekcyjną, jeśli EVLA wykonywano w znieczuleniu miejscowym. Wskazania Pierwotne żyły odpiszczelowej, wywodzące się z niewydolnego ujścia odpiszczelowego o średnicy w ultrasonografii > 5 mm, podobnie ż. odstrzałkowej i żyły przedniej dodatkowej (AAV). Nowicjusze powinni unikać żylaków krętych, operacji wtórnych i stanów pozapalnych. Najistotniejsze informacje (anatomia i hemodynamika) dla kwalifikacji do EVLA pochodzą z badania dopplerowskiego (duplex doppler), w wyjątkowych przypadkach z PPS (fotopletyzmografii) Najważniejszym parametrem jest średnica żyły w miejscu refluksu. Umiarkowane (5-6 mm) można leczyć skleroterapią piankową, ciężkie (zaawansowane, > 8 mm) chirurgią, a pośrednie (7-8 mm) EVLA. Grupa pośrednia jest najliczniejsza i stanowi 60-70% ogółu, co stanowi szerokie wskazania do tej metody. W jednym z największych opracowań z 2006 roku, w ośrodku dysponującym każdą z opcji terapeutycznych, 61% żylaków leczone było EVLA, 28% skleroterapią pod kontrolą US, 11% chirurgią konwencjonalną. Nie należy raczej wykonywać skleroterapii piankowej dla średnicy żyły odpiszczelowej > 7-8 mm, także nie wykonywać podwiązania ujścia w refluksie wywodzącym się z segmentu położonego poniżej ujścia (wydolne ujście). U pacjentów trudnych: BMI > 30, operacje wtórne, wiek > 70. roku życia, ASA II i III, w ośrodkach dysponujących doświadczeniem, EVLA jest metodą z wyboru. Operacje hybrydowe (EVLA plus skleroterapia lub flebektomia) zwiększają możliwości EVLA i leczenia ambulatoryjnego. Refundacja NFZ nie obejmuje operacji żylaków innymi metodami niż klasyczną. Przeciwwskazania Względne (anatomiczne) stanowią: średnica żyły < 3 mm lub > 30 mm, głębokość położenia żyły pod skórą < 4 mm, krętość naczynia, okluzja pozakrzepowa. Możliwość zastosowania metod łączonych (zabiegi hybrydowe) rozszerzyło wskazania. Dla segmentów pnia położonych powierzchownie, poleca się EVLA części proksymalnej i stripping odcinka dalszego, dla tętniakowatego poszerzenia proksymalne EVLA plus wycięcie tętniaka, krętość i zamknięcie pozakrzepowe można pokonać metodą podwójnego nakłucia. Pierwotnie około 13% niewydolności żylnych stanowiło przeciwwskazanie do EVLA, obecnie nie więcej niż 2%. Bezwzględnymi przeciwwskazania do EVLA jest refluks jedynie od strony dopływów i krótki (< 10 cm) odcinek refluksu odpiszczelowego. Kontrowersje Fleboktomia jednoczasowa czy odroczona Po ablacji pnia 28,8% żylaków zanika samoistnie w wyniku zmiany parametrów hemodynamicznych (nadciśnienia żylnego), 88,7% zmniejsza rozmiary średnio o 35%. Większość praktyków poleca flebektomię odroczoną, z minimalnym okresem obserwacji 6 miesięcy. Perforatory Pomimo że 70% niewydolnych perforatorów ma istotność hemodynamiczną, 45% refluksu perforatorów nie jest zniesione po ablacji pnia żyły odpiszczelowej. W zaawansowanej niewydolności żylnej (> C5) poleca się jako leczenie pierwszego rzutu metody ablacyjne (skleroterapia, RFA, ELVA), rezerwując SEPS (podpowięziowe podwiązanie perforatorów) dla niegojących się owrzodzeń. OPM 4/2011 49
Żyła odpiszczelowa dodatkowa przednia Żyła odpiszczelowa dodatkowa przednia jest obecna w 50% badań ultrasonograficznych po EVLA niewydolnej żyły odpiszczelowej i odpowiedzialna za ryzyko 15% refluksu w ciągu roku. Rozmiar żyły dodatkowej nie jest czynnikiem predykcyjnym powstania refluksu, stąd nie jest jednoznaczne, czy powinna być usuwana jednoczasowo z EVLA pnia żyły odpiszczelowej. Poleca się monitorowanie ultrasonograficzne tego dopływu w kierunku refluksu w czasie kontrolnych badań, jeśli żyła jest wydolna w momencie ELVA lub leczenie jednoczasowe, w przypadku jej refluksu. Żyła odpiszczelowa dodatkowa tylna nie wykazywała refluksu w żadnym z przeprowadzonych badań. Nawroty Kryterium reoperacji z powodu nawrotów po EVLA stanowi: istotny refluks (> 1s) stanowiący źródło nawrotowych żylaków. Warunkiem ponownej EVLA było zidentyfikowania pnia żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej o miniumum 10 cm długości i średnicy > 3 mm w odcinku proksymalnym do żylaków nawrotowych. Problemem jest leczenie neowaskularyzacji ujścia odpiszczelowego lub odstrzałkowego. Obliteracja neonaczyń w obrębie pachwiny jest kompletna jedynie w około 20% przypadków. W żyle odpiszczelowej ablację rozpoczynano od najniższego punktu refluksu, bezpiecznie od nerwu łydkowego (pomaga anestezja tumescencyjna). Obecność neowaskularyzacji nie wykluczała EVLA, chociaż nawrotowe żyły łączące się z neowaskularyzacjami, do niewydolnego perforatora lub żył miednicy bez łącznika w postaci pnia uważane są za względne przeciwwskazanie do EVLA. Refluks od strony żył miednicy był zwykle nieistotny i nie wymagał ich embolizacji. U pacjentów z niewydolnym pniem łączącym się z układem głębokim przez nowopowstałe, neowaskularyzacje można nastrzyknąć 1-2 ml 1-procentową pianką obliterującą STD (sodium tetradecyl sulphate) przez cewnik endowaskularny przed wprowadzeniem sondy laserowej. Nie poleca się jednoczasowej skleroterapii żylaków powierzchownych z EVLA dla nawrotów. Żylaki resztkowe można zobliterować pianką po 6 tygodniach. Opatrunek uciskowy Mniejsza efektywność kompresji standardowej po EVLA w porównaniu do zabiegów chirurgicznych skutkowała powrotem do koncepcji ucisku ekscentrycznego na przebiegu leczonej żyły (pierwszy zastosował taką technikę do leczenia owrzodzeń żylnych Baynton w 1799 roku!). Cylinder o szerokości 5 cm ze zwiniętej bawełny (może być wyjałowionej pianki) jest nakładany wzdłuż leczonego naczynia na opatrunek jałowy i umocowany bandażem elastycznym ułożonym w kształcie jodełki z warstwą crossów nad gąbką. Taki opatrunek jest unieruchomiony dodatkowo pończochą elastyczną o stopniu ucisku 35 mmhg. Wyniki Żylaki, podobnie jak większość schorzeń układu naczyniowego, są chorobą jedynie kontrolowaną, niezależnie od wyboru sposobu leczenia. Należy uprzedzić pacjenta, że bez dodatkowych procedur procent nawrotów wynosi 15% dla żyły odpiszczelowej < 7-8 mm i wynosi kolejne 10% każdego następnego roku. Selekcja dla EVLA dotyczy właściwie możliwości technicznych wykonania zabiegu, chociaż optymalne wyniki uzyskuje się w kalibrze naczynia do 9 mm. Po roku nawrót refluksu w ujściu odpiszczelowym plus refluksujący, częściowo drożny pień wykryty w ultrasonografii wynoszą 2-3%, podczas gdy izolowane niewydolności połączenia lub pnia 10-15%, z czego około 4% współistnieje z żylakami uda. Po 3-4 latach wyniki są stosunkowo stabilne, a nawroty kliniczne łatwo korygowane skleroterapią piankową. Niepowodzenie ablacji jest na ogół przypisywane zastosowaniu nieadekwatnej energii, prowadzącej raczej do zakrzepowej, a nie zwłóknieniowej okluzji, z następową wczesną rekanalizacją. Model matematyczny pozwala na lepsze zrozumienie procesu ablacji i pozwala określić optymalną dawkę energii, jako funkcję średnicy naczynia. W trybie pulsacyjnym, dla żyły o średnicy 3 mm, niezależnie od odległości wysuwania (2, 5 lub 7 mm), minimalna wymagana fluencja wynosi 15 J/cm 2, 980 nm laser diodowy, dostarcza energii 12-15 w trybie pulsacyjnym, średnia energia potrzebna dla żyły o średnicy 4-14 mm wynosi 45-60 J/cm. W trybie ciągłym dla średnicy żyły 3 i 5 mm, wymagana jest odpowiednio energia 65 J/cm i 100 J/cm w celu permanentnego zniszczenia ściany naczynia. Długość użytej fali 810 lub 980 nm ma niewielkie znaczenie dla wyniku. Obserwacje potwierdzają, że termiczne zniszczenie błony wewnętrznej jest gwarantem indukowania zmian morfologicznych w kierunku permanentnej okluzji. Sukces EVLA zależy głównie od: poznania aspektów technicznych metody, umiejętności ultrasonografii, prawidłowego pomiaru średnicy żyły, zastosowania anestezji tumescencyjnej, a przede wszystkim standaryzacji dostarczonej energii. Nawroty zdarzają się najczęściej w ciągu pierwszych 3 miesięcy. Przyczyną są odwracalne procesy zniszczenia ściany. Dostarczana energia wystarcza do wywołania zakrzepicy i czasowej okluzji naczynia, ale nie do wywołania przezściennego uszkodzenia z następową martwicą vasa vasorum. Ultrasonograficzna analiza echogeniczności skrzepu w skali szarości (Gray Scale) pomaga ocenić ryzyko wczesnej rekanalizacji. Materiał wewnątrz światła naczynia przezierny dla ultradźwięków przemawia za okluzją skrzepem i wczesną rekanalizacją lub bardzo długą absorpcją, materiał echogenny koreluje z permanentną okluzją lub wczesną absorpcją naczynia. Dystrybucja energii do ściany naczynia jest najważniejszym technicznym parametrem sukcesu. Włókno optyczne powinno być umieszczone zawsze w centrum światła żyły w celu homogennej dystrybucji energii. Biorąc pod uwagę różne średnice segmentów żyły odpiszczelowej, najpewniejszym sposobem jest wywołanie skurczu naczynia wokół sondy. Taki efekt można osiągnąć anestezją tumescencyjną. Jedną z technik jest infuzja zimnej soli (400-500 ml) wokół żyły. Poważne powikłania po EVLA występują rzadko (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa < 1%), w odróżnieniu od RFA (2,5%) i skleroterapii piankowej (6%), w tych ostatnich łącznie z udarami i TIA, padaczką i martwicą skóry. Mniejsze komplikacje zdarzają się 50 OPM 4/2011
również częściej w klasycznej chirurgii żylaków (12,2%), wliczając w to infekcje rany (5,3%) i zaburzenia czucia (16-52%). Parestezji i martwicy skóry nie obserwuje się przy długości fali 810 nm, natomiast występuje przy stosowaniu aparatów z 1064 nm. Dla fal dłuższych istotna jest wielkość używanej energii, kiedy dla żyły odpiszczelowej wynosiła 107 J/cm, a dla odstrzałkowej 129 J/cm, wskaźnik długotrwałych (> 6 miesięcy) parestezji wynosił 9,5%. Współczynnik zależności pomiędzy ilością energii a odczuwaniem parestezji miał charakter liniowy i wynosił: < 100 J/cm (2,3%) i > 100 (15,5%), nie miało to jednak wpływu na odczuwanie bólu, powrotu do aktywności czy satysfakcjonującego efektu technicznego (wskaźnik okluzji). Optymalna ilość energii dla żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej dostarczana przez laser diodowy 1470 nm powinna być < 100 J/cm. Czasowy dyskomfort i przekrwienie są raczej normą i wskazują na sukces leczenia, ponieważ nie występują przy nieadekwatnej ablacji. Trwałe przebarwienia i zapalenie powierzchowne żył zdarzają się sporadycznie. Dla porównania RFA (zaburzenia czucia 15%, krwiak 5%, oparzenia skóry 2%, zakrzepowe zapalenie żył 2%) i skleroterapia piankowa (zakrzepowe zapalenie żył 9-18%, przebarwienia do 30 dni obserwacji 17,8%). Nawroty po operacji klasycznej sięgają 40% w obserwacji 2-letniej, podobne wartości dla EVLA, RFA i skleroterapii piankowej wynoszą kolejno: 3%, 13% i 28%. Neowaskularyzacja, nie niedoszczętność zabiegu, jest główną przyczyną nawrotów, prawdopodobnie stymulowaną czynnikami angiogennymi związanymi z dysekcją chirurgiczną i procesami naprawczymi gojenia rany. Nawroty refluksu po operacji klasycznej są wynikiem miejscowego uszkodzenia naczyń, nowo wytworzne żyły są cienkościenne, kręte, wąskie. Różnica pomiędzy neowaskularyzacją po operacji klasycznej i EVLA, wynika z różnego charakteru uszkodzenia: cieplnego vs. mechanicznego, nienaruszonego odcinka łączącego żyłę odpiszczelową z żyłą udową wspólną, obejmującego ujście żyły nabrzusznej powierzchownej dolnej i zachowania oryginalnych dopływów w tym obszarze. W uszkodzeniu termalnym skrzep tworzy się wewnątrz naczynia, a nie poza nim, jak w uszkodzeniu mechanicznym. Zakrzepica związana jest z odpowiedzią zapalną i obecnością cząstek adhezyjnych z grupy selektyn, które przyciągają komórki zapalne i sprzyjają organizacji skrzepu przez odkładanie włóknika (fibryny). Mechanizm dostarczania składników niezbędnych do tworzenia skrzepu jest mediowany przez mikrocząsteczki złuszczane z komórek śródbłonka. Leukocyty i cytokiny rekrutowane w ten sposób odgrywają zasadniczą rolę w angiogenezie i fibrynolizie skrzepu. W miarę starzenia się skrzepu reakcja zapalna zmniejsza się, co wyraża się zmniejszeniem aktywowanej fibryny i mniejszym wychwytem znakowanego plazminogenu. Gromadzenie aktywowanej fibryny występuje bardziej w ścianie naczynia i tkance tłuszczowej okołonaczyniowej, niż w samej skrzeplinie. Fibryna działa silnie chemotaktycznie i jej przypisuje się rolę głównego mediatora reakcji zapalnej w reakcjach zakrzepowych. Neonaczy- OPM 4/2011 51
nia tworzyły się szybko w modelu eksperymentalnym zakrzepicy żyły głównej dolnej u szczura. Neowaskularyzacja skrzepu była znacznie przyspieszona po influzji IL-8, reakcja zapalna indukowana przez fibrynę skutkuje tworzeniem połączeń okołonaczyniowych identycznych jak w skrzepie. Naczynia okołożylne, które zaopatrują żyłę przez vasa vasorum, migrują w wyniku reakcji zapalnej indukowanej fibryną zlokalizowaną w ścianie naczynia i na zewnątrz niego. Powoduje to rekrutację i poszerzenie vasa vasorum w kierunku skrzepu. Nowe naczynia tworzone są w sposób przypadkowy i połączone z drożnym światłem naczynia od strony skrzepu. W neonaczyniach skrzepu prędkość enddiastolistyczna jest większa, co wynika z mniejszego wskaźnika oporności < 0,5, typowego dla przetok tętniczo-żylnych, co potwierdza komponentę hiperdynamiczną indukowaną zapaleniem. EHIT Zakrzepica żył głębokich indukowana energią endotermalną (ang. EHIT Endothermal Heat Induced Thrombosis) jest wynikiem efektu trombogennego energii laserowej przekazywanej do układu głębokiego w miejscu połączeń z układem powierzchownym. Statystyka jest rozbieżna z częstotliwością od 16 do <1 %, ogólnie jednak podawane są wartości dwukrotnie mniejsze niż po RF. Klasyfikacja obejmuje 4 stopnie (1 zakrzepica ujścia SFJ/ SPJ bez wnikania do żył głębokich, 2 nieokluzyjna zakrzepica ze skrzepliną < 50% przekroju poprzecznego naczynia, 3 podobnie, jak 2, ale skrzeplina już > 50%, 4 okluzyjna zakrzepica żyły udowej wspólnej). Pierwsza kontrola ultrasonograficzna po EVLA pozwala rozpoznać zakrzepicę. W EHIT 1 należy powtarzać USG (wystarczy kompresyjne), co miesiąc do stwierdzenia regresji skrzepliny, w EHIT 2 podawać LMWH (heparynę drobnocząsteczkową) i powtarzać USG co 2 tygodnie, kontynuując leczenie i badania do czasu konwersji do EHIT 1. Profilaktyka LMWH nie zmniejsza częstotliwości EHIT, ale ze względu na skąpe i niemiarodajne dane statystyczne, należy rozważyć rutynowe podanie pojedynczej dawki LMWH przez zabiegiem. Niewątpliwe wskazania istnieją w przypadku przebytej zakrzepicy lub zapalenia żył powierzchownych, u chorych otyłych i po 50. roku życia. EHIT żyły podkolanowej zdarza się częściej (6%), jeżeli odcinek pomiędzy ujściem żyły odpiszczelowej a końcówką włókna laserowego nie posiada dopływów, a do 3% w razie obecności żyły Giacominiego (w tych przypadkach należy zachować zastawkę ujścia żyły Giacominiego). Optymalicja wyników Reguły bezpieczeństwa: przed interwencją oznaczyć odległość Steri-Stripem na koszulce pomiędzy miejscem nakłucia i ujściem odstrzałkowym/odpiszczelowym (cewniki kalibrowane omijają ten problem); zaznaczenie na włóknie długości cewnika + 2 cm (niektóre sondy mają blokadę i nie wymagają tego manewru); wizualizacja cewnika i końcówki włókna w ultrasonografii w czasie całej procedury, a szczególnie w okolicy ujścia odpiszczelowego/ odstrzałkowego. Rady dla nowicjuszy: unikać pacjentów z szerokimi żylakami lub tętniakami żylnymi zlokalizowanymi do 2 cm od ujścia odpiszczelowego lub pacjentów z żyłą odpiszczelową bezpośrednio pod skórą; nakłuwać przezskórnie kończynę w odwróconej pozycji Trendelenburga; umieścić koniec cewnika w żyle odpiszczelowej 1 cm dystalnie od spływu żyły nabrzusznej powierzchownej; podać pojedynczą dawkę heparyny drobnocząsteczkowej w celu profilaktyki przeciwzakrzepowej; używać anestezji tumescencyjnej (100-300 ml 0,1% lidocainy z 1:1000,0000 epinefryny); zmienić pozycję pacjenta na Trendelenburga przed rozpoczęciem laserowania i w tej pozycji sprawdzić ultrasonograficznie położenie cewnika; po leczeniu wykonać kontrolę ultrasonograficzną i powtórzyć sesję, jeśli konieczne; zastosować opatrunek kompresyjny od palców do pachwiny z selektywnym, dodatkowym uciskiem na przebiegu pnia żyły; refluks od ż. sromowej niewydolny perforator Przeciwwskazania do EVLA w żylakach nawrotowych (wg Theivacumar i Gough, 2010) 52 OPM 4/2011
uruchomić pacjenta bezpośrednio po zabiegu; wypisać receptę na środki przeciwbólowe (np. ibuprofen 400 x 3 po) przez 5 dni; kontrolne badanie ultrasonograficzne wykonać w ciągu 24-72 godzin. Determinanty sukcesu: sukces techniczny gwarantowany w 100%, jeśli respektuje się zależność dawka-efekt; opanowanie techniki endowaskularnej i ultrasonografii; hydrofilny prowadnik; sedacja pacjentów; > 70 J/cm energii; rozpoczęcie ablacji poniżej najniższego punktu refluksu; ablacja do najniższego punktu refluksu; ablacja całego refluksu pniowego; realistyczne ocenienie szans powodzenia (dla niewydolności: ujścia odpiszczelowego > 90%, ujścia żyły odpiszczelowej dodatkowej 50-60%, ujścia odstrzałkowego 60-70%, żylaków nawrotowych 40-55%); właściwa interpretacja obrazu ultrasonograficznego (po roku 40-procentowa okluzja do ujścia pnia żyły odpiszczelowej, dopływy bez ciągłości z ujściem, zwykle 0,5-1 cm poniżej połączenia; pomimo 60% drożności, dopływy są wydolne i nie mają związku z nawrotem klinicznym). Koszt i aparatura Koszty EVLA obejmują adaptację pomieszczenia dla bezpieczeństwa stosowania światła laserowego, koszty sprzętu (plus cewników etc.) oraz aparatury ultrasonograficznej. Delikatność włókna laserowego sprawia, że jedno nie wystarcza czasem dla obu kończyn. Lasery do ablacji żylnej, dostępne w ponad 10 wersjach marketingowych, obejmują różne warianty materiału (Nd:YAG1064 nm, diodowy 810, 940, 980, 1064 nm, kryształowy 1320, 1470 nm), kalkulacji energii (J/cm, J/cm 2 ), naświetlenia (fluence/s), trybu dostarczania energii (pulsacyjny lub ciągły). Zalety EVLA jest metodą efektywną i trwałą, w doniesieniu Agusa (2006) dla 1076 kończyn procent okluzji po 3 latach wynosił 97. Zalety polegają na łatwości techniki i szybkości, zwłaszcza z użyciem anestezji tumescencyjnej i w wykonaniu ambulatoryjnym. Natychmiastowe uruchomienie i szybki powrót do normalnej aktywności są dodatkowo atrakcyjne dla rozliczeń zdrowotnych. Nie istnieje standard co do stosowanej długości fali, mocy i szybkości wysuwania włókna. Długości fali: 810, 940, 980 i 1064 nm są powszechnie stosowane w konwencji pulsacyjnego lub ciągłego dostarczania energii, większość prac dotyczy jednak laserów 810 nm w trybie ciągłym. Pomimo trendu w kierunku zwiększenia fluencji do > 70 J/ cm, optymalna fluencja nie została określona. Porównanie fluencji w zakresach < 60, 61-80, 81-100 i > 100 J/ cm wykazało nieznaczną przewagę dla wartości wyższych z rozkładem niecałkowitych ablacji według wymienionych fluencji: 3,6%, 2,6%, 2,3% i < 1%. Najdłuższy okres obserwacji wynosi 5 lat. W porównaniu z RFA (okluzja 83,6%, satysfakcja 70-94%, nawrót 27,4%) i skleroterapią piankową (81% obliteracji), EVLA notuje przewagę: 97% okluzji i 96% satysfakcji pacjentów. W metaanalizie ograniczonej do badań prospektywnych (n = 58) EVLA jest bardziej efektywna niż stripping, RFA i FS. Badanie randomizowane o akronimie RECOVERY (2008), porównujące RFA (technika closure fast n = 46) z EVLA (980 nm, n = 4 1), wykazało czas zabiegu w minutach 12,6 dla RFA i 16,0 dla EVLA, maksymalny wskaźnik bólu 2 dla RFA i 4 dla EVLA, liczbę wybroczyn > 50% dla EVLA vs. 3% dla RFA przy 100% okluzji pierwotnej dla obu metod. Technika jest prosta i bezpieczna, krzywa uczenia krótka, skuteczność optymalna w prostych odcinkach miernie poszerzonego pnia żyły odpiszczelowej. Możliwa jest wersja izolowana albo w pakiecie z flebektomią lub skleroterapią, w czasie tego samego posiedzenia lub kolejnych. Zabieg jest ambulatoryjny i dobrze tolerowany, nawet przez pacjentów obciążonych internistycznie. Koszty są znaczne, ale stale ulegają zmniejszeniu przez obniżanie cen aparatury. refluks od ż. sromowej niewydolny perforator (resztkowa saphena) podwiązane ujście (resztkowa saphena) (resztkowa ż. odstrzałkowa) Wskazania do EVLA w żylakach nawrotowych (wg Theivacumar i Gough, 2010) OPM 4/2011 53