Nieurazowe z³amanie wyrostka zêbowego krêgu obrotowego u chorego z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Opis przypadku. An atraumatic fracture of the odontoid process in a patient who had rheumatoid arthritis. A case report. Roman Jankowski 1, Bart³omiej Kopaczewski 1, Ryszard ukiel 1, Bogumi³a Stachowska-Tomczak 1, Stanis³aw Nowak 1, Janusz Szymaœ 2 1 z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii kierownik: prof. dr Stanis³aw Nowak 2 z Pracowni Patomorfologii Neurochirurgicznej Katedry Patomorfologii Klinicznej kierownik: prof. dr Janusz Szymaœ A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Reumatoidalne zapalenie stawów w krêgos³upie szyjnym powoduje zniszczenie struktur kostno-wiêzad³owych, ucisk ziarniny reumatoidalnej na elementy nerwowe i naczyniowe kana³u krêgowego. Czêsto wystêpuje niestabilnoœæ szczytowo-obrotowa. Wspó³istnienie reumatoidalnego zapalenia stawów z nieurazowym z³amaniem podstawy wyrostka zêbowego krêgu obrotowego obserwowane jest wyj¹tkowo rzadko. Celem artyku³u jest przedstawienie przypadku chorego lat 54, leczonego z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów ze wspó³istniej¹cym nieurazowym z³amaniem wyrostka zêbowego krêgu C2. Summary Rheumatoid arthritis is localised mostly in the cervical spine. The synovial pannus causes destruction of the bone and ligamentous structures and compression on spinal cord, nerve roots, blood vessels in vertebral canal. These changes may lead to atlanto- axial instability. The coexistence of rheumatoid arthritis and atraumatic fracture of odontoid process is unusual. We report the case of 54 years old man with rheumathoid arthritis who had an increase in atlanto axial instability because of atraumatic fracture of the odontoid process. S³owa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, nieurazowe z³amanie zêba krêgu obrotowego Key words: rheumatoid artritis, atraumatic fracture of the odontoid process Wstêp Nieurazowe z³amanie wyrostka zêbowego krêgu obrotowego, w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów wystêpuje sporadycznie (1). Destrukcja struktur kostnych i wiêzad³owych w reumatoidalnym zapaleniu stawów spowodowana jest ziarnin¹ reumatoidaln¹ (3, 15). Nieurazowe z³amanie u podstawy zêba obrotnika nasila istniej¹c¹ niestabilnoœæ szczytowo-obrotow¹, powoduje ucisk na struktury nerwowe i naczyniowe okolicy po³¹czenia czaszkowo krêgos³upowego, co stanowi zagro- enie dla ycia chorego. Niestabilnoœæ szczytowo-obrotowa jest najczêœciej wystêpuj¹c¹ zmian¹ w krêgos³upie szyjnym (od 20% do 34% przyp.) spowodowan¹ reumatoidalnym zapaleniem stawów (3, 6). W artykule przedstawiamy opis przypadku chorego leczonego z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów z nieurazowym z³amaniem wyrostka zêbowego krêgu obrotowego. Opis przypadku Chory R.P., lat 54, od dziesiêciu lat by³ leczony z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów. Chory skar y³ siê na bóle szyi i neuralgiê podpotyliczn¹, zdjêcia rentgenowskie krêgos³upa wykaza³y niestabilnoœæ szczytowoobrotow¹. Stosowano doraÿnie unieruchomienie krêgos³upa w ko³nierzu ortopedycznym i leczenie farmakolo- Neuroskop 2006, nr 8 77
Rycina 1. Zdjêcie rentgenowskie odcinka szyjnego krêgos³upa w projekcji bocznej przedstawia zmiany reumatoidalne po³¹czenia czaszkowo-krêgos³upowego i z³amanie (II typu) zêba krêgu obrotowego. 78 Neuroskop 2006, nr 8 Rycina 2. Badanie KT po³¹czenia czaszkowo-krêgos³upowego obrazuje ucisk rdzenia krêgowego przez tylny ³uk atlasu i zniszczenie stawów szczytowo-obrotowych. giczne: leki immunosupresyjne, niesterydowe leki przeciwzapalne, sulfonamidy. Dnia 20. 02. 2006 r. zosta³ przyjêty do oddzia³u reumatologiczno-ortopedycznego z powodu nag³ego pogorszenia stanu zdrowia. Przy przyjêciu stwierdzono niedow³ad czterokoñczynowy, o wiêkszym nasileniu w koñczynach górnych. W badaniu rentgenowskim (zdjêcie boczne) stwierdzono z³amanie z przednim przemieszczeniem wyrostka zêbowego w miejscu jego po³¹czenia z trzonem krêgu obrotowego. Badanie wykaza³o zwê enia przestrzeni miêdzykrêgowych C5-C6 i C6-C7, nierówny zarys i sklerotyzacjê blaszek granicznych oraz wyroœla kostne na przednich i tylnych krawêdziach trzonów krêgów C5, C6 i C7 (ryc. 1). Badania krwi okreœlaj¹ce aktywnoœæ zapalnego procesu reumatoidalnego wykaza³y podwy szone poziomy lateksów R =96,0 IU/ml i CRP=12,0 mg/l. Badanie KT po³¹czenia czaszkowo-krêgos³upowego potwierdzi³o oderwanie wyrostka zêbowego od trzonu krêgu obrotowego i jego przemieszczenie wraz z krêgiem obrotowym do przodu i ku górze. Poza tym wyrostek zêbowy przylega³ po stronie prawej do masywu bocznego w którym obserwowano szczeliny z³amañ (ryc. 2). Nie obserwowano poprawy stanu neurologicznego chorego po leczeniu zachowawczym. Dnia 7.03.2006 r. zosta³o wykonane badanie MR odcinka szyjnego krêgos³upa. Wykaza³o ono skrzywienie boczne lewostronne osi krêgos³upa i sp³ycenie fizjologicznej lordozy, potwierdzi³o zwichniêcie szczytowo-obrotowe i od³amanie wyrostka zêbowego od trzonu krêgu obrotowego. Od³amany wyrostek zêbowy, uszkodzony przez ziarninê reumatoidaln¹, mia³ zatarte obrysy. Zwichniêcie szczytowo-obrotowe spowodowa³o stenozê kana³u krêgowego na poziomie krêgów C1 i C2 wynosz¹c¹ w wymiarze strza³kowym 5 mm. Tylny ³uk atlasu uciska³ rdzeñ krêgowy. Na wysokoœci ucisku by³o widoczne œródrdzeniowe ognisko hiperintensywne w obrazach PD i T2 zale nych, maj¹ce charakter zmiany niedokrwiennej (ryc. 3). W dniu 10.03.2006 r. pacjent zosta³ przyjêty do Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu. W badaniu neurologicznym stwierdzono pora enie koñczyn górnych i niedow³ad koñczyn dolnych. Os³abienie si³y miêœniowej w zakresie koñczyn dolnych oceniono na 3 /4 w skali Lovett a. Chory by³ leczony operacyjnie dnia 12.03.2006r. Z dojœcia tylnego, wykonano laminektomiê C1 i kraniektomiê podpotyliczn¹. Uwolniono z ucisku struktury nerwowe i naczyniowe kana³u krêgowego poprzez usuniêcie ziarniny reumatoidalnej formuj¹cej guzek reumatoidalny (ryc. 4). W kolejnym etapie operacji przeprowadzono stabilizacjê potyliczno krêgow¹ systemem OCA (occipito-cervical anchorage). Kotwice przytwierdzono do ³uski koœci potylicznej, haki do ³uków krêgów C4 i C5.
Rycina 4. Preparat histologiczny guzka reumatoidalnego. Centralna strefa martwicy fibrynoidnej jest otoczona palisadowego kszta³tu histiocytami oraz mniej licznymi limfocytami. Barwienie: H+E, powiêkszenie 200 x. Rycina 3. Badanie MR po³¹czenia czaszkowo-krêgos³upowego potwierdza przemieszczenie przednie zniszczonego i z³amanego wyrostka zêbowego kregu C2, zwichniêcie szczytowoobrotowe i ucisk rdzenia krêgowego przez tylny ³uk atlasu. Kotwice z hakami obustronnie zosta³y po³¹czone prêtami, które zosta³y spiête poprzeczn¹ belk¹ (ryc. 5). Przebieg pooperacyjny by³ bez powik³añ. Kontrolne zdjêcie rentgenowskie w projekcji bocznej i a-p wykaza³y prawid³owe po³o enie elementów konstrukcji stabilizuj¹cej (ryc. 6). Obserwowano poprawê si³y miêœniowej w koñczynach dolnych (4 /5 wg. Lovett a) i pojawienie siê ruchów czynnych w zakresie proksymalnych czêœci koñczyn górnych (1 /2 wg. Lovett a). Dnia 21.03.2006r. chory zosta³ wypisany do oœrodka reumatologiczno-ortopedycznego. Po trzech miesi¹cach chory porusza³ siê samodzielnie i nie wymaga³ pobierania leków przeciwbólowych. Omówienie Objawy choroby reumatycznej w krêgos³upie po raz pierwszy zosta³y opisane przez Garroda w 1890 roku na podstawie grupy 500 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Na podstawie objawów klinicznych u 36% z nich stwierdzi³ objawy choroby w odcinku szyj- Rycina 5. Zdjêcie œródoperacyjne przedstawia stan po dekompresji szczytowo-potylicznej i implanty czaszkowo-krêgos³upowe. Neuroskop 2006, nr 8 79
Rycina 6. Pooperacyjne zdjêcia rentgenowskie krêgos³upa szyjnego w projekcji bocznej (a) i a-p (b) uwidaczniaj¹ stabilizacjê systemem OCA (DERO). nym krêgos³upa (wg 12). Dopiero wprowadzenie do diagnostyki badania radiologicznego pozwoli³o na uwidocznienie zmian spowodowanych reumatoidalnym zapaleniem stawów. Niestabilnoœæ w odcinku szyjnym krêgos³upa w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest nastêpstwem rozrostu substancji maziowej (ziarniny reumatycznej), która powoduje destrukcjê struktur kostnych i wiêzad³owych. Opisano trzy najczêstsze typy niestabilnoœci krêgos³upa szyjnego: niestabilnoœæ szczytowo-obrotow¹, zniszczenie z przemieszczeniem wyrostka zêbowego krêgu obrotowego do jamy czaszki ( osiadanie czaszki ) i niestabilnoœæ dolnych segmentów ruchowych (najczêœciej C4-C5 i C5-C6). Czêstoœæ wystêpowania tych zmian w reumatoidalnym zapaleniu stawów obserwowano od 19% do 71% przypadków (3, 10). Wspó³istniej¹ce z nimi nieurazowe z³amania struktur kostnych krêgos³upa, jak opisywane przez nas, wystêpuj¹ sporadycznie (1, 14). Ich pojawienie jest przyczyn¹ wyst¹pienia lub nasilenia dolegliwoœci bólowych i objawów niewydolnoœci kr¹ enia krwi w uk³adzie krêgowopodstawnym. Wyst¹pienie mielopatii szyjnej jest zwi¹zane z uciskiem rdzenia krêgowego przez przemieszczone krêgi, migracja wyrostka zêbowego krêgu obrotowego i obecnoœci¹ ³uszczki reumatoidalnej (panus) w kanale krêgowym. Intensywnoœæ ubytkowych objawów neurologicznych jest osobniczo zmienna i nie zawsze koreluje ze stopniem nasilenia zmian radiologicznych w reumatoidalnym zapaleniu stawów (2, 11). Reumatoidalna niestabilnoœæ krêgos³upa z postêpuj¹cymi objawami neurologicznymi jest wskazaniem do interwencji neurochirurgicznej polegaj¹cej na uwolnieniu z ucisku struktur nerwowych i stabilizacji wewnêtrznej potyliczno-krêgowej (8, 11, 14). W naszym przypadku operacja doprowadzi³a do przywrócenia prawid³owych stosunków anatomicznych kana³u krêgowego o czym œwiadczy znaczna poprawa stanu chorego i kontrolne badanie rentgenowskie. Przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego nale y uwzglêdniæ choroby wspó³istniej¹- 80 Neuroskop 2006, nr 8
ce oraz objawy uboczne zwi¹zane z d³ugotrwa³ym podawaniem leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych i immunosupresyjnych. Do najczêstszych powik³añ, które mog¹ wyst¹piæ w okresie oko³ooperacyjnym, nale ¹ krwawienia z przewodu pokarmowego, proces zakrzepowo-zatorowy, uszkodzenia systemu stabilizuj¹cego po- ³¹czenia czaszkowo-krêgos³upowe spowodowane gorszym nawapnieniem koœci, trudnoœci w gojeniu rany operacyjnej. Powik³ania zwi¹zane z leczeniem operacyjnym mog¹ siêgaæ nawet 50% (5, 9, 11, 13), a œmiertelnoœæ - od 5% do 15% (4, 7, 11). Wnioski 1. Reumatoidalne zapalenie stawów jest przyczyn¹ ró nego typu uszkodzenia i niestabilnoœci odcinka szyjnego krêgos³upa. Chory wymaga obserwacji zmian reumatoidalnych w krêgos³upie i monitorowania ogólnoustrojowych wyk³adników choroby. 2. Reumatoidalne zapalenie stawów krêgos³upa szyjnego bêd¹ce przyczyn¹ niestabilnoœci po³¹czenia czaszkowo - krêgowego jest wskazaniem do leczenia neuroortopedycznego. Piœmiennictwo 1. Ballard T., Clark C.R.: Increased Atlanto-Axial Instability Secondary to an Atraumatic racture of the Odontoid Process in a Patient Who Had Rheumatoid Arthritis. J. Bone Joint Surg. 1995, 77(A), 1245-1248 2. Boden S.D.: Rheumatoid artritis of the cervical spine surgical decision making based on predictors of paralysis and recovery. Spine 1994, 19, 2275-2280 3. Boden S.D., Dodge L.D., Bohlman H.H., Rechtine G.R.: Rheumathoid Arthritis of the Cervical Spine. J.Bone Joint Surg., 1993, 75(A), 1282-1296 4. Clark C.R., Goetz D.D., Menezes A.H.: Arthrodesis of the cervical spine in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. 1989, 71(A), 381-392 5. Ecker R.D., Dekutoski M.B., Ebersold M.J.: Symptomatic C1-C2 fusion failure due to a fracture of the lateral C-1 posterior arch in a patient with rheumatoid arthritis. Case report and review of the literature. J. Neurosurg. (Spine 1) 2001, 94, 137-139 6. Eleraky M.A., Masferrerd R., Sonntag V.K.H.: Posterior atlantoaxial facet screw fixation in rheumatoid arthritis. J. Neurosurg. 1998, 89, 8-12 7. Heywood A.W.B., Learmonth I.D., Thomas M.: Cervical spinal instabilityin rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. 1988, 70(B), 701-707 8. Jankowski R., Nowak S., ukiel R., Blok T.: Stabilizacja potylicznoszyjna. W: Spondyloimplantologia. Zaawansowane leczenie krêgos³upa systemem DERO. Red.: L.. Ciupik, D. Zarzycki, Polska Grupa DERO. Stowarzyszenie Studiów i Badañ Krêgos³upa. Zielona Góra, 2005, 81-90 9. Kourtopoulos H., Essen C.: Stabilization of the unstable upper cervical spine in rheumatoid arthritis. Acta Neurochir. 1988, 91, 113-115 10.Lipson S.J.: Rheumatoid arthritis in the cervical spine. Clin. Orthop. 1989, 239, 121-127 11. Moscovich R., Crockard H.A., Shott S., Ransford A.O.: Occipitocervical Stabilization for Myelopathy in Patients with Rheumatoid Arthritis. J. Bone Joint Surg. 2000, 82(A), 349-365 12.Papadopoulos S.M., Dickman C.A., Sonntag V.K.H.: Atlantoaxial stabilization in rheumatoid arthritis. J. Neurosurg. 1991, 74, 1-7 13.Peppelman W.C., Kraus D.R., Donaldson W.. III, Agarwal A.: Cervical spine surgery in rheumatoid arthritis: Improvement of neurologic deficit after cervical spine fusion. Spine 1993, 18, 2375-2379 14.Radek A., Zapa³owicz K., Maciejczak A., Skiba P., Olerud S.: Przypadek powa nej dyslokacji pogranicza czaszkowo-krêgos³upowego na tle reumatoidalnego zapalenia stawów. Neurol. Neurochir. Pol. 2000, 34, 187-196 15.Zunkeler B., Schelper R., Menezes A.H.: Periodontoid calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease: pseudogout mass lesions of the craniocervical junction. J. Neurosurg. 1996, 85, 803-809 Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ Neuroskop 2006, nr 8 81