ANKIETA EWALUACYJNA PROGRAMU PFRON Aktywny Samorząd

Transkrypt

1 Rok udzielenia pomocy 2012 ANKIETA EWALUACYJNA PROGRAMU PFRON Aktywny Samorząd Uwaga: W pytaniach, przy których podana jest lista odpowiedzi prosimy wstawić znak x w odpowiedj kratce. W pytaniach z podaną skalą odpowiedzi (od 1 do 5), 1 jest oceną najniższą, a 5 oceną najwyższą. Ilekroć w poniższej ankiecie występuje wyraz Pan lub Pani, w tych pytaniach, w których mogą, odnoszą się one rówż do dzieci i/lub podopiecznych, w imieniu których rodzic lub opiekun prawny podpisał umowę w ramach programu Aktywny Samorząd Informacje beneficjenta według stanu na dzień 31 grudnia 2012r. I. INFORMACJE O BENEFICJENCIE PROGRAMU (przez beneficjenta programu rozumie się adresata programu, tj. pełnoletnią lub pełnoletnią osobę pełnosprawną, która spełniając warunki uczestnictwa w programie uzyskała pomoc ze środków PFRON). 1. Dane adresowe Imię i nazwisko:.. Województwo Powiat Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji 2. Miejscowość: miasto wieś 3. Płeć: kobieta mężczyzna 4. Rok urodzenia: do 1940 od 1941 do 1950 od 1951 do 1960 od 1961 do 1970 od 1971 do 1980 od 1981 do 1990 powyżej

2 5. Aktualny stopień pełnosprawności (lub orzecze równoważne): orzecze o pełnosprawności w przypadku znaczny stopień pełnosprawności umiarkowany stopień pełnosprawności lekki stopień pełnosprawności brak orzeczenia 6. Do której grupy osób zakwalifikował/a by się Pan/i: osoba widoma osoba słabowidząca osoba głuchowidoma choroba narządu ruchu do innej osoba ze sprzężonymi pełnosprawnościami II. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON 1. Na zakup których z poniższych przedmiotów została Pan/u/i udzielona pomoc ze środków PFRON: (można zakreślić kilka odpowiedzi) oprzyrządowa samochodu specjalistyczny sprzęt komputerowy urządze lektorskie urządze brajlowskie szkole komputerowe zakup wózka elektrycznego utrzyma sprawności technicznej wózka elektrycznego prawo jazdy zapew opieki osobie zależnej 2. Czy przedmioty dofinansowania ze środków PFRON są nadal w pełni sprawne: 1) Jakie ma Pan/i problemy z użytkowam przedmiotu/przedmiotów dofinansowania: mam odpowied oprogramowa podstawowe specjalistyczne odpowiedni sprzęt podstawowy specjalistyczny brajlowski lektorski brak oprogramowania podstawowego specjalistycznego brak urządzeń podstawowych specjalistycznych brajlowskich lektorskich awarie oprogramowania podstawowego oprogramowania specjalistycznego urządzeń podstawowych urządzeń specjalistycznych komputera urządzeń brajlowskich urządzeń lektorskich brak umiejętności obsługi oprogramowania inne 2

3 2) Jak często używa Pan/i przedmiotu/przedmiotów dofinansowania: codzien co dwa/trzy dni raz w tygodniu raz na dwa tygod raz w miesiącu rzadziej niż raz w miesiącu REHABILITACJA ZAWODOWA ADRESATA PROGRAMU 1. W okresie wnioskowania o pomoc ze środków PFRON w ramach programu: (można zakreślić kilka odpowiedzi). pracuje Pan/i na etacie/części etatu pracuje Pan/i sezonowo był/a Pan/i zatrudniony/a poszukiwał/a Pan/i pracy prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą był/a Pan/i w innej sytuacji dotyczy 3) Dofinansowa ze środków PFRON w ramach programu umożliwiło Panu/i: (można zakreślić kilka odpowiedzi) kontynuowa pracy podjęcie stałej pracy rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej zwiększe wydajności pracy wykonywa pracy sezonowej podsie kwalifikacji zawodowych zmianę kwalifikacji zawodowych podjęcie lepszej pracy dotyczy 4) Obec: (można zakreślić kilka odpowiedzi): pracuje Pan/i na etacie/części etatu pracuje Pan/i sezonowo prowadzi Pan/i działalność gospodarczą pracuje Pan/i ze względów zdrowotnych pracuje Pan/i ale poszukuje pracy prowadzi Pan/i działalność gospodarczą dotyczy 5) Czy przed uzyskam pomocy ze środków PFRON, podejmował/a Pan/i próby poszukiwania pracy: (proszę przejść do rozdziału IV) dotyczy (proszę przejść do rozdziału IV) 6) Jeżeli, to jakie Pan/a/i/ zdam wystąpiły trudności/przeszkody: (można zakreślić kilka odpowiedzi) chęć/obawa pracodawców względem pracy osób pełnosprawnych brak odpowiednich kwalifikacji zawodowych stanowisko pracy przystosowane do rodzaju schorzenia bariery architektoniczne, komunikacyjne i inne brak ofert pracy złe warunki pracy i płacy inne dotyczy 3

4 REHABILITACJA SPOŁECZNA BENEFICJENTA PROGRAMU 2. W okresie wnioskowania o pomoc ze środków PFRON w ramach programu był/a/ Pan/i uczm/studentem szkoły: ogólnodostępnej przedszkola podstawowej gimnazjum zawodowej średj specjalnej przedszkola podstawowej gimnazjum zawodowej średj wyższej innej dotyczy 7) Dofinansowa ze środków PFRON w ramach programu umożliwiło Pan/u/i: (można zakreślić kilka odpowiedzi) podjęcie nauki na wyższym poziomie kontynuowa nauki polepsze warunków nauki usamodziel się rozwija własnych zainteresowań nawiązywa, podtrzymywa kontów z innymi ludźmi zaangażowa się w pracę społeczną robie innych rzeczy nic się zmieniło 8) Obec pobiera Pan/i naukę w szkole: ogólnodostępnej przedszkolu podstawowej gimnazjum zawodowej średj specjalnej przedszkolu podstawowej gimnazjum zawodowej średj wyższej innej dotyczy 4. Szkolenia komputerowe (dotyczy osób, które wypełniają ankietę po raz pierwszy) a. Czy brał/a pan/i udział w szkoleniu komputerowym finansowanym ze środków programu: (proszę przejść do rozdziału V). b. W jakim szkoleniu brał/a Pan/i udział : pełnym skróconym c. W jakiej grupie był/a pan/i szkolony/a : od 2 do 3 osób (grupa osób widomych lub głucho-widomych) od 2 do 6 osób (grupa osób słabowidzących) indywidual 4

5 d. Czy rodzaj szkolenia był odpowiedni do stanu pan/i wzroku: e. Ile czasu trwało szkole : 6 godz. 8 godz. 18 godz. 30 godz. 48 godz. 80 godz. f. Liczba godzin szkolenia w stosunku do zakresu materiału była: zdecydowa za duża za duża odpowiednia za mała zdecydowa za mała g. Dzienna liczba godzin szkolenia była: zdecydowa za duża zbyt duża odpowiednia zbyt mała zdecydowa za mała h. Czy na szkoleniu był/a pan/i szkolony/a z zakresu obsługi tych samych urządzeń i oprogramowania specjalistycznego, które zakupił/a pan/i w ramach programu: inne oprogramowa inny sprzęt inny sprzęt i oprogramowa i. Proszę ocenić merytoryczną stronę szkolenia (w skali od 1 do 5): do 1 do 2 do 3 do 4 do 5 j. Proszę ocenić organizacyjną stronę szkolenia (w skali od 1 do 5): do 1 do 2 do 3 do 4 do 5 k. Proszę wybrać z poniższej listy uwagi odnoś szkoleń komputerowych: za mała liczba godzin szkolenia brak podziału na grupy o różnym stopniu zaawansowania brak dostosowania grupy do stopnia pełnosprawności kompetencja organizatora niskie kompetencje wykładowcy długi okres oczekiwania na szkole bardzo wartościowe szkole 5

6 UWAGI DO PROGRAMU 1. Czy Pan/a/i zdam zakres dofinansowania powin być poszerzony o inne rodzaje pomocy: 2. Otrzymana pomoc finansowa ze środków PFRON była: za mała odpowiednia za duża 3. Czy Pan/a/i zdam pomoc z tego zakresu powinna być kontynuowana w przyszłości: 4. Po jakim okresie, Pan/a/i zdam powinno być możliwe ponowne ubiega się o pomoc ze środków PFRON: po trzech latach, po czterech latach, po pięciu latach. PYTANIA RÓŻNE 3. Czy napotkał/a Pan/i poważne uchybienia ze strony dostawcy przedmiotu dofinansowania: (można zakreślić kilka odpowiedzi) proszę wybrać z poniższej listy które: dostawa przedmiotu dofinansowania po wyznaczonym termi dostarcze wadliwego przedmiotu dofinansowania dostarcze przedmiotu dofinansowania zgodnego ze specyfikacją na fakturze brak właściwego serwisu posprzedażnego 9) Czy oprócz Pan/a/i z tego samego gospodarstwa domowego jeszcze ktoś otrzymał pomoc ze środków PFRON w ramach programu: 10) Kto jeszcze oprócz Pan/a/i używa zakupionego przez Panią/a w ramach programu przedmiotu dofinansowania: (można zakreślić kilka odpowiedzi) dzieci rodzice współmałżonek rodzeństwo znajomi inne osoby nikt 11) Czy posiada Pan/i dostęp do internetu:, rodzaj podłączenia do internetu: modem telefoniczny łącze stałe 6. Jak ocenia pan/i wpływ uzyskanej pomocy w ramach programu na swoją rehabilitację zawodową i/lub społeczną: pozytyw negatyw 7. Jakie było Pani/a źródło informacji o programie: (można zakreślić kilka odpowiedzi): prasa radio telewizja internet Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 6

7 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzi Polski Związek Niewidomych ośrodek pomocy społecznej znajomi inne 8. Jak ocenia Pani/Pan obsługę programu przez pracowników Powiatowego Centrum Pomocy Rodzi w skali od 1 do 5: do 1 do 2 do 3 do 4 do 5 9. Inne uwagi do programu: Dziękujemy za wypeł ankiety! Wyrażam zgodę na umieszcze i przetwarza moich danych osobowych w bazie danych PFRON, dla potrzeb zbędnych do ewaluacji programu "Aktywny Samorząd", zgod z ustawą z dnia r. o ochro danych osobowych ( tekst jednolity z 2002 r.: Dz. U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). (Podpis Wnioskodawcy) Data, (dzień - miesiąc - rok) 7