W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 Nr sprawy:mopr.an.70.as.b W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B - likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym ZADANIE 1 - pomoc w zakupie sprzętu elek tronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, ZADANIE 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania dla osób umiarkowanym stopniem niepełnosprawności z dysfu nkcją wzroku, ZADANIE 4- pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowani, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności ( do 16) roku życia lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy. CZĘŚĆ A I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY - należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna rodzic dziecka niepełnosprawnego opiekun prawny Imię... Nazwisko... Data urodzenia... r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez ważny do..r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cyw ilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawc y: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... ADRES DO KORESPODENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu.. Nr m.... Powiat... Województwo Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników).. 1

2 2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) DANE PERSONALNE Imię.. Nazwisko. Data urodzenia... PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa osoba niepełnosprawna do 16 roku życia inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku: PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU w zakresie: obu kończyn górnych NARZĄD SŁUCHU I WZROKU głuchoniewidomy NARZĄD WZROKU w zakresie: osoba niewidoma osoba niedowidząca NARZĄD SŁUCHU w zakresie: głuchoniemy niedosłuch częściowy niedosłuch całkowity 2

3 INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O choroby narządu wzroku 05-R upośledzenie narządu ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 4. ZATRUDNIENIE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe zatrudnienie na podstawie umowy o pracę: na czas nieokreślony stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę nie krótszy niż 3 miesiące prowadzenie działalności rolniczej prowadzenie działalności gospodarczej umowa cywilnoprawna nie krótsza niż 6 miesięcy staż zawodowy osoba niezatrudniona osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy osoba bezrobotna określony (nie krótszy niż 3 miesiące) osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu rencista/emeryt pracujący 5. SYTUACJA EDUKACYJNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dot yc z y osoby upr a wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) uczeń szkoły. student II.INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek? tak nie Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: X 3

4 Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Specyfikacja zakupu Proszę wymienić sprzęt elektroniczny, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku nazwy sprzętu specjalistycznego/urządzeń/ oprogramowania: Sprzęt elektroniczny i oprogramowanie: CAŁKOWITY KOSZT - brutto (kwota w zł) Urządzenia brajlowskie: RAZEM: 4

5 2. Informacje uzupełniające Posiadam następujący sprzęt komputerowy i oprogramowanie: Nie posiadam sprzętu komputerowego i oprogramowania Czy Wnioskodawca uzyskał w lub jego elementów oraz oprogramowania ciągu ostatnich 5 lat pomoc ze środków PFRON na zakup sprzętu elektronicznego NIE TAK, W. ROKU Ukończone kurs y/s zkolenia komputerowe : Wnioskowana kwota dofinansowania i deklarowany udział własny w zakupie (w zł) * Przedmiot dofinansowania: Całkowity koszt ( w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Deklarowany udział własny (w zł) Sprzęt elektroniczny i oprogramowanie * OBSZAR B, ZADANIE 1 oraz OBSZAR B, ZADANIE 4 - minimalny udział własny przy zakupie wynosi 10% ceny brutto, w przypadku niedoboru środków finansowych Realizator zastrzega prawo zwiększenia udziału własnego maksymalnie do 20%, OBSZAR B, ZADANIE 3 minimalny udział własny przy zakupie wynosi 30% ceny brutto, 5

6 IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE B ZADANIE 1, ZADANIE 3, ZADANIE 4 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA. 1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP, (nie dotyczy dzieci do 18 roku życia).. 2. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenia, zdobycie zawodu, udział w konkursach i olimpiadach szkolnych, wyróżnienia, wolontariat).. 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej).... 6

7 4. Plan aktywizacji zawodowej (nie dotyczy dzieci do 18 roku życia) 5. Plan aktywizacji edukacyjnej 6. Plan aktywizacji społecznej.. Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku, 3. w ciągu pięciu lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. naruszyłem (-am) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zmianami) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 7. zapoznałem (am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem(am) do wiadomości, że tekst programu dostępny jest pod adresem: a także 8. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). 9. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. * niepotrzebne skre ślić... dnia... /... / r.... podpis Wnioskodawcy 7

8 Załączniki wymagane do wniosku (WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu 1. niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) 2. Kserokopia aktualnego orzeczenia do 16-go roku życia (oryginał do wglądu) Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego 3. niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu) Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym załącznik nr 1 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych - załącznik nr 2 wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy w przypadku dysfunkcji obu kończyn górnych - załącznik nr 3 Zaświadczenie wydane przez lekarza okulistę zawierające opis rodzaju schorzenia osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy w przypadku dysfunkcji narządu wzroku (nie dotyczy osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności) załącznik nr 4 Zaświadczenie od lekarza specjalisty stwierdzające znaczne uszkodzenie narządu słuchu - załącznik nr 5 Oferta cenowa na zakup specjalistycznego sprzętu elektronicznego lub jego 10. elementów oraz oprogramowania 11. Zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie Data uzupełnienia Ponadto do wniosku dołączono: ( data i podpis pracownika MOPR) 8