FORMULARZ REKRUTACYJNY Ścieżka B

Transkrypt

1 Strona1 Załącznik nr 1b do Regulaminu rekrutacji Data i godzina wpływu Formularza rekrutacyjnego: Podpis osoby przyjmującej Formularz: Nr Formularza rekrutacyjnego: FORMULARZ REKRUTACYJNY Ścieżka B DO PROJEKTU Nowe szanse na zatrudnienie Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie. Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie. Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Zalecamy wypełnienie Formularza rekrutacyjnego komputerowo. Dopuszczalne jest wypełnienie ręcznie (wyłącznie drukowanymi literami, kolorem niebieskim). Wszystkie pola formularza muszą być wypełnione (z wyjątkiem pól zaznaczonych kolorem szarym), jeżeli dana pozycja nie dotyczy Kandydata/Kandydatkę, należy wpisać nie dotyczy. Wybraną odpowiedź w pytaniach zamkniętych należy zaznaczyć symbolem X. Formularz należy spiąć trwale, podpisać, a każdą ze stron formularza parafować. Formularz należy dostarczyć osobiście, w formie papierowej, w terminie podanym w ogłoszeniu na stronie oraz w Biurze Projektu. Formularz dostarczony po wskazanym terminie lub nadesłany pocztą bądź faksem nie będzie rozpatrywany. CZĘŚĆ I. DANE PERSONALNE 1. Nazwisko i imię (imiona): 2. Data i miejsce urodzenia: 3. PESEL

2 Strona2 4. Seria i numer dowodu osobistego:.. 5. Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym): Numer telefonu komórkowego: Adres poczty elektronicznej do kontaktu:. 8. Adres zamieszkania: województwo:... powiat:... ulica:... nr domu/lokalu:... miejscowość:... kod pocztowy:... poczta:... obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) obszar wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast) 9. Korespondencję proszę przesyłać na: adres zamieszania inny Wykształcenie brak podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) zasadnicze ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze)) pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Proszę podać nazwę szkoły/uczelni, kierunek, specjalizację, rok ukończenia/planowanego ukończenia Zawód wyuczony w systemie szkolnym:.....

3 Strona3 CZĘŚĆ II. STATUS NA RYNKU PRACY 12. Osoba zatrudniona u pracodawcy przechodzącego procesy restrukturyzacyjne osoba przewidziana do zwolnienia (nauczyciel lub pracownik instytucji sektora oświaty, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy po dniu 31 grudnia 2012 r.). osoba zagrożona zwolnieniem z pracy (nauczyciel lub pracownik zatrudniony u pracodawcy, należącego do sektora oświaty, który w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed przystąpieniem do Projektu potencjalnego uczestnika dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2003 r. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia Osoba zwolniona TAK bezrobotny nauczyciel lub pracownik instytucji sektora oświaty, który utracił pracę po dniu 31 grudnia 2012 roku, z przyczyn dotyczących zakładu pracy (osoby, które zakończyły wykonywanie pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej mogą być uczestnikami projektu outplacementowego wyłącznie o charakterze otwartym). nieaktywny zawodowo nauczyciel/pracownik instytucji sektora oświaty, który utracił pracę po dniu 31 grudnia 2012 roku z przyczyn dotyczących zakładu pracy. CZĘŚĆ III. INFORMACJE O STATUSIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO 14. Kryteria kwalifikacyjne 1. osoba zameldowana w woj. łódzkim 2. osoba mieszkająca na terenie województwa łódzkiego TAK NIE TAK NIE TAK NIE NIE TAK NIE TAK NIE

4 Strona4 15. Status uczestnika osoba bezrobotna, w tym: osoba długotrwale bezrobotna osoba w wieku lata osoba w wieku lata osoba nieaktywna zawodowo osoba pracująca, w tym: rolnik, domownik rolnika osoba zatrudniona w administracji publicznej osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej osoba samozatrudniona 16. Poniżej proszę opisać swoje doświadczenie zawodowe: Okres zatrudnienia (data) Nazwa firmy Zawód wykonywany Zakres zadań

5 Strona5 17. Źródła informacji o projekcie: Internet Ulotka Plakat Ogłoszenie prasowe Biuro Projektu Inne (jakie?) Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalność gospodarczą: Branża:. Data rozpoczęcia działalności:.. Data zakończenia działalności:. Przyczyny zakończenia działalności:....

6 Strona6 19. Czy współmałżonek lub członek najbliższej rodziny prowadzi/ł działalność gospodarczą, a jeżeli tak to jaką, gdzie i kiedy? Ukończone szkolenia oraz kursy, związane z planowaną działalnością: CZĘŚĆ IV. INFORMACJE O UZYSKANEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ LUB POMOCY PUBLICZNEJ W ramach działania 2.5 Promocja przedsiębiorczości ZPORR dotyczy nie dotyczy Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy i data jej otrzymania:

7 Strona7 W ramach środków przyznanych przez Powiatowy Urząd Pracy na podjęcie dotyczy nie dotyczy działalności gospodarczej Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy i data jej otrzymania: W ramach środków POKL z Działania 6.2 lub Poddziałania na podjęcie dotyczy nie dotyczy działalności gospodarczej Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy i data jej otrzymania:.... W ramach środków PROW oś 3 Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej dotyczy nie dotyczy Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy i data jej otrzymania:....

8 Strona8 CZĘŚĆ V. INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 21. Powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej: 22. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym: Miejsce wykonywania działalności:.... Forma prawna działalności:.. Określenie wykonywanej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (numer + nazwa) zgodnie z PKD 2007: Wielkość planowanego zatrudnienia: 23. Posiadany stan wiedzy na temat zasad prowadzenia działalności gospodarczej (księgowości, wybór formy opodatkowania, rozliczenia z ZUS oraz Urzędem Skarbowym itp.) brak znajomości, słaby, przeciętny, dobry, bardzo dobry.

9 Strona9 24. Rynek, na jakim firma będzie działała: Najważniejsze usługi / produkty / towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej: 26. Charakterystyka odbiorców usług / produktów / towarów oferowanych w ramach planowanej działalności gospodarczej:

10 Strona Posiadane zasoby (lokal, maszyny, środki pieniężne, itp.) przeznaczone dla planowanej działalności: 28. Posiadane doświadczenie/wykształcenie, które będzie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej:

11 Strona Specyfikacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania (wydatki inwestycyjne) Lp. Nazwa środka trwałego, aktywa obrotowego lub wartości niematerialnej i prawnej Jednostka miary - ilość Cena zakupu brutto (zł) Źródła finansowania Środki wnioskowane (zł) Środki własne (zł)

12 Strona12 RAZEM:

13 Strona Uzasadnienie konieczności dokonania zakupów wymienionych w specyfikacji oraz sposób ich wykorzystania przy prowadzeniu działalności gospodarczej (nr pozycji opis):

14 Strona Opis konkurencji (na rynku lokalnym): 32. Mocne strony przedsięwzięcia:

15 Strona Zagrożenia, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia i sposoby ich przezwyciężania: Świadomy/Świadoma odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie Formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

16 Strona16 CZĘŚĆ VI. FORMULARZA REKRUTACYJNEGO WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI 1. Kserokopia dowodu osobistego (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Kandydata/Kandydatkę do udziału w Projekcie). 2. Kserokopia dyplomu/świadectwa ukończenia szkoły (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Kandydata/Kandydatkę). 3. Oświadczenie o zamieszkaniu na terenie województwa łódzkiego. 4. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji Projektu. 5. Oświadczenie o niepozostawaniu w ciągu ostatnich 2 lat w stosunku pracy z Instytucją Realizującą Projekt (Business School). 6. Oświadczenie o niepozostawaniu w innym związku z pracownikami Instytucji Realizującej Projekt (małżeństwo, pokrewieństwo lub powinowactwo, przysposobienie, opieka lub kuratela). 7. Oświadczenie o nieobjęciu programami outplacementowymi przez swoich pracodawców. 8. Oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych. 9. Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią i akceptacji warunków zawartych w Regulaminie rekrutacji. 10. Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych w Formularzu rekrutacyjnym. 11. Jeżeli dotyczy zaświadczenie z KRUS potwierdzające status rolnika lub domownika. 12. Jeżeli dotyczy zaświadczenie z właściwego PUP potwierdzające posiadanie statusu osoby bezrobotnej. 13. Jeżeli dotyczy kopia świadectwa pracy potwierdzającego rozwiązanie lub wygaśnięcie stosunku pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie po r. (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Kandydata/Kandydatkę). 14. Jeżeli dotyczy kopia wypowiedzenia stosunku pracy lub wypowiedzenie stosunku służbowego (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Kandydata/Kandydatkę). 15. Jeżeli dotyczy oświadczenie pracodawcy, składane w sytuacji, kiedy ze świadectwa pracy nie wynika jednoznacznie, iż rozwiązanie lub wygaśnięcie stosunku pracy nastąpiło z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub składane w sytuacji, kiedy z treści wypowiedzenia stosunku lub stosunku służbowego pracy nie wynika jednoznacznie, iż rozwiązanie stosunku pracy nastąpi z przyczyn dotyczących zakładu pracy przechodzącego procesy restrukturyzacyjne i modernizacyjne.

17 Strona Oświadczenie o tym, że Kandydat/Kandydatka nie był/a w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień podpisania Formularza rekrutacyjnego zarejestrowany/zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ani nie prowadził/a działalności gospodarczej na podstawie przepisów odrębnych (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej). 17. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych i posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych. 18. Oświadczenie o niekorzystaniu ze środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.2, Priorytet VIII, Poddziałanie 8.1.2, oraz o niekorzystaniu ze zwrotu części kosztów kwalifikowanych w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich Oś 3. Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej. 19. Oświadczenie o niekorzystaniu równolegle z innych środków publicznych, w tym w szczególności środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub środków przyznawanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. 20. Oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis. 21. Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. 22. Oświadczenie o zobowiązaniu się do podjęcia działalności gospodarczej w obszarze niezwiązanym bezpośrednio z działalnością przedsiębiorstwa, z którym kandydat współpracuje. 23. Oświadczenie o nieposiadaniu zaległości w zapłacie podatków lub składek ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego, ani nie został przeciw niej wystawiony egzekucyjny tytuł wykonawczy. 24. Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią i akceptacji warunków zawartych w Regulaminie przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

18 Strona18 Załącznik nr 3 do Formularza rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż zamieszkuję na terenie województwa łódzkiego Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

19 Strona19 Załącznik nr 4 do Formularza rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Nowe szanse na zatrudnienie realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie. Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie. Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Nowe szanse na zatrudnienie, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach POKL 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Nowe szanse na zatrudnienie, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach POKL 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

20 Strona20 Załącznik nr 5 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, a) że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) u Instytucji Realizującej (Business School Sp. Jawna) i instytucjami wobec niej nadrzędnymi lub wykonawcą w ramach Projektu Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie 4 instytucje nadrzędne Wojewódzki Urząd Pracy, MRR; wykonawcy w ramach Projektu personel Beneficjenta w ramach Projektu personel Beneficjenta realizujący poszczególne zadania.

21 Strona21 Załącznik nr 6 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że nie łączył i nie łączy mnie z pracownikami Instytucji Realizującej (Business School Sp. Jawna) związek z tytułu: małżeństwa, pokrewieństwa lub powinowactwa (w linii prostej albo w linii bocznej do drugiego stopnia), i/lub przysposobienia, opieki lub kurateli; Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

22 Strona22 Załącznik nr 7 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że nie zostałem/am objęty/a programami outplacementowymi przez swoich pracodawców Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

23 Strona23 Załącznik nr 8 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. Oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

24 Strona24 Załącznik nr 9 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję warunki zawarte w Regulaminie rekrutacji Uczestników oraz Regulaminie przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej w Projekcie Nowe szanse na zatrudnienie realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie. Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

25 Strona25 Załącznik nr 10 do Formularza rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu rekrutacyjnym są prawdziwe Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

26 Strona26 Załącznik nr 16 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień podpisania niniejszego formularza nie byłem/am zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ani nie prowadziłem/am działalności gospodarczej na podstawie przepisów odrębnych (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

27 Strona27 Załącznik nr 17 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer). wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż nigdy nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz w pełni korzystam z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

28 Strona28 Załącznik nr 18 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż nie korzystałem/nie korzystałam z jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy oraz w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie i nie otrzymałem/am zwrotu części kosztów kwalifikowanych w ramach Program Rozwoju Obszarów Wiejskich Oś 3. Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

29 Strona29 Załącznik nr 19 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż aktualnie nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym w szczególności środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub środków przyznawanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

30 Strona30 Załącznik nr 20 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez oświadczam, że w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych firma, której byłem/am właścicielem nie otrzymała pomocy de minimis UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków dotyczących informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 21 ust. 2 oraz art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

31 Strona31 Załącznik nr 21 do Formularza rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I Nazwa podmiotu udzielającego pomocy publicznej II III Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu udzielającego pomocy publicznej Siedziba i adres podmiotu udzielającego pomocy publicznej Oświadcza się, że pomoc publiczna udzielona w dniu na podstawie... 2 I Imię i nazwisko albo firma beneficjenta pomocy II Numer identyfikacji podatkowej (NIP) beneficjenta pomocy III Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres beneficjenta pomocy o wartości brutto....zł stanowiącej równowartość... euro 3 jest pomocą de minimis, spełniającą warunki określone w... 4 Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:.. (imię i nazwisko).... (data i podpis) 2 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy. 3 Należy podać wartość pomocy w euro zgodnie z przepisami w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach. 4 Należy podać właściwe rozporządzenie Komisji Europejskiej dotyczące stosowania art. 87 i 88 TWE do pomocy de minimis

32 Strona32 Załącznik nr 22 do Formularza rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1) nie jestem osobą współpracującą 5 z osobą prowadzącą działalność gospodarczą 2) jestem osobą współpracującą z osobą prowadzącą działalność gospodarczą, lecz zobowiązuję się do podjęcia działalności gospodarczej w obszarze niezwiązanym bezpośrednio z działalnością przedsiębiorstwa, z którym współpracuję Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie 5 Zgodnie z ustawą o ZUS za osobę współpracującą uważa się dzieci własne jeżeli pozostają z rodzicami we wspólnym gospodarstwie domowym i współpracują przy prowadzeniu działalności; nie dotyczy to osób, z którymi została zawarta umowa o pracę w celu przygotowania zawodowego.

33 Strona33 Załącznik nr 23 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że nie posiadam zaległości w spłacie podatków oraz składek ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego, ani nie został przeciw mnie wystawiony egzekucyjny tytuł wykonawczy. Oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie

34 Strona34 Załącznik nr 24 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję warunki zawarte w Regulaminie przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej w Projekcie Nowe szanse na zatrudnienie realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie. Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Czytelny Podpis Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie