OKRĘG TRANZYTOWY GREATER HARTFORDADA (Ustawa o niepełnosprawnych) APLIKACJA NA PARATRANZYT

Transkrypt

1 Nr ID Otrzym. dn. Wysłano elektr. Zakończ. plik/inicjały OKRĘG TRANZYTOWY GREATER HARTFORDADA (Ustawa o niepełnosprawnych) APLIKACJA NA PARATRANZYT NA WSZYSTKIE PYTANIA NALEŻY UDZIELIĆ PEŁNYCH ODPOWIEDZI NIEKOMPLETNE APLIKACJE BĘDĄ ZWRACANE INFORMACJE OGÓLNE Nazwisko Imię Adres (ulica) Numer mieszkania/nr budynku # Miasto Stan Kod Czy to jest licencjonowany Ośrodek Opieki? Tak Nie Jeżeli tak, nazwa ośrodka Czy to jest tymczasowy adres? Tak Nie Numer telefonu (dzienny) (wieczorny) Nr TDD/Przekaźnika (jeżeli dotyczy) Data urodzenia / / Mężczyzna Kobieta Czy potrzebuje Pan/i informacji podanej w specjalnym formacie? Alfabet Braille a, taśma audio, itp.) Tak Nie Czy jest Pan/i uprawniony/a do korzystania z usług medycznych lub transportowych? (Medicaid, Social Services, itp.) Tak Nie Nie wiem (1)

2 Prosimy podać numer do kontaktu w nagłym wypadku: Nazwisko Pokrewieństwo Numer telefonu (dom) (praca) Agencja (jeżeli dotyczy) Jeżeli ktoś pomagał Panu/i w wypełnieniu tej aplikacji, poniżej prosimy podać nazwisko i numer telefonu tej osoby: Nazwisko Numer telefonu Pokrewieństwo Agencja (jeżeli dotyczy) PROSIMY OPISAĆ SWOJE DOŚWIADCZENIA ZWIĄZANE Z KORZYSTANIEM Z PUBLICZNEGO TRANSPORTU 1. Czy Pan/i może korzystać z usług publicznego transportu na określonych trasach (CTTransit)? Tak Nie Czasami 2. Kiedy pierwszy raz korzystał/a Pan/i z autobusu na przypisanej trasie /CTTransit)? 3. Prosimy wypełnic poniższe pola przez zaznaczenie odpowiedzi, która według Pana/i opisuje możliwość korzystania z miejskich autobusów. (Można zaznaczyć więcej niż jedno pole): Mogę zawsze korzystać z autobusu na przypisanej trasie (CTTransit) z niewielką trudnością lub bez trudności. Mam niepełnosprawność, która pozwala mi czasami na korzystanie z autobusu na przypisanej trasie (CTTransit). Jestem tymczasowo niepełnosprawny/a i nie mogę korzystać z autobusu na przypisanej trasie. Nigdy nie mogę dotrzeć do przystanku autobusu poruszającego się na przypisanej trasie. Jestem niepełnosprawny/a i nie mogę zapamiętać i zrozumieć jak korzystać z publicznych usług tranzytowych na przypisanej trasie. (Może będę w stanie się nauczyć, gdy nad tym popracuję). Mam niepełnosprawność wzrokową, która uniemożliwia mi dotarcie do i z przystanku autobusowego na przypisanej trasie. (2)

3 INFORMACJE DOTYCZĄCE PANA/I ZDOLNOŚCI PORUSZANIA SIĘ Dla każdego zdania należy zakreślić jedną odpowiedź. 4. Mogę przechodzić przez ulicę, jeżeli jest krawężnik. 5. Nie mogę wchodzić pod górę ani schodzić w dół. 6. Mogę znaleźć drogę do przystanku autobusu na przypisanej trasie, gdy nad tym popracuję. 7. Mogę czekać 10 minut na przystanku autobusu na przypisanej trasie. 8. Mogę pytać o drogę, rozumiem i poruszam się zgodnie ze wskazówkami. 9. Mogę rozpoznać krawężniki, podjazdy i inne miejsca o obniżonym poziomie. 10. Mogę wsiąść do i wysiąść z autobusu o przypisanej trasie (używając schodów lub windy ). Komentarz: INFORMACJE DOTYCZĄCE PODRÓŻOWANIA 11. Czy chciałby/chciałaby Pan/i więcej informacji o sposobach korzystanie z usług publicznego tranzytu o przypisanych trasach (CTTransit)? Tak Nie INFORMACJE O PANA/I NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 12. Jaki rodzaj niepełnosprawności uniemożliwia Panu/i korzystanie z autobusu na określonych trasach (CTTransit)? Prosimy zaznaczyć wszystkie opcje: Fizyczna Wzrokowa Poznawcza Umysłowa Słuchowa (3)

4 Prosimy opisać niepełnosprawność szczegółowo. 13. Czy wymaga Pan/i pomocy osobistego pielęgniarza? Tak Nie Czasami 14. Czy używa Pan/i któregokolwiek z poniższych urządzeń? Prosimy zaznaczyć wszystkie opcje: *Ręcznie obsługiwany wózek inwalidzki *Skuter mechaniczny *Elektrycznie napędzany wózek inwalidzki Laska Chodzik Biała Laska Klamry Butla z tlenem Kule Tablica do komunikacji Pies przewodnik Żadne Wózek Inne * Przepisy ADA określają, że wózek inwalidzki jest to każde urządzenie, które ma trzy lub cztery koła i jest napędzane manualnie lub silnikiem. Nie powinno przekraczać 30 cali szerokości, 48 cali długości i 600 funtów z pacjentem. (4)

5 CERTIFIKAT APLIKACJI Prosimy o przeczytanie poniższego paragrafu i podpisanie poniżej. Rozumiem, że celem tej aplikacji jest określenie, czy są takie sytuacje, kiedy nie mogę korzystać z publicznych autobusów miejskich i dlatego muszę korzystać z usług paratranzytowych ADA. Rozumiem, że wszystkie informacje dotyczące mojej niepełnosprawności zawarte w tej aplikacji będą utajnione i przekazywane tylko do wiadomości osób związanych z dostarczaniem tych usług. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą, informacje zawarte w tej aplikacji są prawdziwe. Rozumiem, że dostarczanie nieprawdziwych lub mylących informacji może spowodować ponowną analizę moich kwalifikacji i odrzucenie mojej prośby o korzystanie z tych usług. Podpis aplikanta lub opiekuna Data Jeżeli ma Pan/i pytania dotyczące tej aplikacji lub usług, prosimy o kontakt telefoniczny na numer (860) , wewn Prosimy o wypełnienie wszystkich części tej aplikacji. Niekompletna aplikacja zostanie zwrócona do Pana/i. Należy zwrócić wypełnioną aplikację do: GREATER HARTFORD TRANSIT DISTRICT (GHTD) 1 Union Place Hartford, CT Aplikacja nie może być wysłana faksem. (5)

6 AUTORYZACJA, KTÓRĄ NALEŻY OTRZYMAĆ WERYFIKACJA LEKARZA LUB INNEGO PRACOWNIKA PERSONELU MEDYCZNEGO Aby przeanalizować Pana/i prośbę może być konieczne skontaktowanie się ze swoim lekarzem lub innym pracownikiem personelu medycznego, aby potwierdzić zawarte tutaj informacje. Prosimy o podanie poniższych informacji i wypełnienie formularza autoryzacji. (Aplikacje otrzymane bez wszystkich informacji będą zwracane). Lekarz Pracownik personelu medycznego Rehabilitant Poniższy pracownik personelu medycznego posiada wiedzę na temat mojej niepełnosprawności i może dostarczyć wymaganych informacji do Okręgu tranzytowego Greater Hartford, aby uzupełnić moją aplikację o usługi paratranzytowe ADA. Tytuł Agencja (jeżeli dotyczy) Adres gabinetu Miasto Stan Kod Tel. Nazwisko i imię aplikanta Data urodzenia / / Nr faksu do gabinetu: Adres owy do gabinetu: Podpis aplikanta lub opiekuna Określenie przepisów ADA Każda osoba niepełnosprawna, która nie jest w stanie, w wyniku fizycznej lub psychicznej niepełnosprawności i bez pomocy innej osoby (wyłączając operatora windy dla wózka inwalidzkiego) jest niezdolna do wejścia, jechania lub wyjścia z publicznego autobusu miejskiego. Każda osoba niepełnosprawna, której specyficzna niepełnospawność nie pozwala jej na podróżowanie do lub od przystanku autobusowego w systemie publicznych autobusów miejskich. Bariery architekturalne i środowiskowe, jak odległości, nierówności terenu lub pogoda, nie stanowią, same w sobie, podstawy do kwalifikacji. Jednakże, osoba może zostać zakwalifikowana, jeżeli jej rodzaj niepełnosprawności uniemożliwia podróżowanie do lub z przystanku publicznego autobusu miejskiego. (Kor. 01/10) (6)