DIA GNO STY KA. Badania rekomendowane w podejrzeniu chorób onkologicznych. Autor: dr hab. n. med. Iwona Gisterek prof. nadzw.

Transkrypt

1 DIA GNO STY KA Badania rekomendowane w podejrzeniu chorób onkologicznych Autor: dr hab. n. med. Iwona Gisterek prof. nadzw.

2 Opracowanie na podstawie: Onkologia w Praktyce Klinicznej Maciej Krzakowski Krzysztof Warzocha dr hab. n. med. Iwona Gisterek prof. nadzw. Jest ordynatorem Międzynarodowego Centrum Onkoterapii w Koszalinie oraz Kierownikiem Zakładu Podstaw Radiologii i Radioterapii na Wydziale Technologii i Edukacji Politechniki Koszalińskiej. Po zakończeniu studiów w Akademii Medycznej we Wrocławiu i odbyciu stażu podyplomowego w 1984 roku, podjęła pracę jako asystent w Katedrze i Zakładzie Anatomii Prawidłowej, jednocześnie specjalizując się w otolaryngologii. W latach pracowała jako asystent, później adiunkt w Katedrze Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w zespole prof. Jana Kornafela, gdzie uzyskała specjalizację II stopnia z radioterapii onkologicznej (1993), tytuł doktora nauk medycznych (1995) i doktora habilitowanego nauk medycznych w dziedzinie onkologii (2011). W latach była zatrudniona również w Dolnośląskim Centrum Onkologii.

3 Szanowni Państwo! Kompleksowa ocena stopnia zaawansowania choroby nowotworowej jest warunkiem podjęcia prawidłowej decyzji o sposobie leczenia onkologicznego. Zgodnie z założeniami wprowadzanej w Polsce reformy ochrony zdrowia, ciężar przeprowadzenia wstępnej i pogłębionej diagnostyki onkologicznej będzie spoczywać, w zasadniczej mierze, na lekarzu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Jego zadaniem będzie zaplanowanie wszystkich wymaganych badań dla potwierdzenia rozpoznania nowotworu złośliwego i ustalenia klinicznego stopnia jego zaawansowania. Panel wykonanych badań powinien być wiarygodną podstawą do przygotowania planu leczenia skojarzonego przez wielospecjalistyczne konsylium lekarskie. Oddawane do Państwa rąk kompendium jest zbiorem zaleceń z zakresu diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej w najczęściej występujących nowotworach złośliwych. W moim przekonaniu to zwięzłe opracowanie będzie istotną pomocą przy prawidłowym planowaniu diagnostyki onkologicznej, zarówno dla specjalistów, jak i dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. prof. dr hab. Jacek Fijuth Przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologicznego 3

4 Spis treści I część: onkologia 8 Nowotwory głowy i szyi 10 Rak przełyku 11 Przerzuty raka do węzłów chłonnych szyi z nieznanego ogniska pierwotnego 12 Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego 14 Nowotwory płuca 16 Rak żołądka 17 Rak trzustki i brodawki Vatera 18 Rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych 19 Nowotwory wątroby 20 Rak okrężnicy 21 Rak odbytnicy 22 Rak odbytu 23 Rak piersi 24 Rak sromu 25 Rak pochwy 26 Rak szyjki macicy 27 Rak trzonu macicy 28 Rak jajnika 29 Nowotwory złośliwe jądra 30 Rak gruczołu krokowego 31 Rak pęcherza moczowego 32 Rak nerki 33 Nowotwory tarczycy 4

5 34 Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego 35 Czerniaki skóry 36 Mięsaki kości 37 Mięsaki tkanek miękkich Ii część: hematologia 40 Zespoły mielodysplastyczne 41 Ostre białaczki szpikowe i limfoblastyczne 42 Przewlekła białaczka limfocytowa 43 Szpiczak plazmocytowy 44 Chłoniaki nieziarnicze 45 Chłoniak Hodgkina Iii część: nowotwory wieku dziecięcego 48 Ostra białaczka limfoblastyczna i szpikowa 49 Chłoniaki nie-hodgkina 50 Chłoniak Hodgkina 51 Nerwiak zarodkowy współczulny 52 Nerczak płodowy 53 Nowotwory kości 54 Mięsaki tkanek miękkich 55 Złośliwe guzy germinalne o lokalizacji pozamózgowej 5

6

7 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA 7

8 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA NOWOTWORY GŁOWY I SZYI Nabłonkowe nowotwory głowy i szyi obejmują raki zlokalizowane w górnej części układu pokarmowego i oddechowego (w jamie ustnej, gardle, krtani, nosie, zatokach obocznych nosa, a także gruczołach ślinowych). Stanowią one nieco ponad 5% wszystkich zarejestrowanych w Polsce nowotworów złośliwych, częściej występują po 45. roku życia i u mężczyzn. Nowotwory te dają przerzuty do węzłów chłonnych szyi, natomiast sporadycznie obserwuje się przerzuty krwiopochodne do płuc i kości. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Biopsja guza z badaniem patomorfologicznym ( ) 3. Ocena stopnia zaawansowania Wziernikowanie bezpośrednie ( ) TK twarzoczaszki i szyi ( ) MR twarzoczaszki i USG szyi: ( ) USG, ( ) MR w przypadku guzów głębiej położonych, w zaawansowaniu T2 T4 lub z zajęciem węzłów chłonnych (cecha N+) RTG klatki piersiowej ( ) USG jamy brzusznej ( ) PET/CT u chorych w III i IV stopniu zaawansowania nowotworu kwalifikowanych do leczenia radykalnego ( ) 8

9 Pantomogram żuchwy w przypadku podejrzenia naciekania żuchwy ( ) RTG twarzoczaszki ( ) Scyntygrafia kości w przypadku raków nierogowaciejących i niezróżnicowanych (II i III grupa WHO) ( ) TK klatki piersiowej w przypadku masywnych przerzutów do węzłów chłonnych szyi III i IV grupy ( ) 9

10 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK PRZEŁYKU Rzadko występujący nowotwór rak płaskonabłonkowy w części szyjnej i piersiowej, a gruczolakorak w części podprzeponowej. Występuje znacznie częściej u mężczyzn. Wczesnym objawem są trudności w połykaniu pokarmów stałych, później nasila się dysfagia. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Ezofagoskopia z pobraniem materiału do badania patomorfologicznego ( ) 3. Endoultrasonografia (EUS) ( ) 4. TK klatki piersiowej ( ) 5. TK jamy brzusznej ( ) 6. PET/CT ( ) 7. USG szyi ( ) 8. Konwencjonalne badanie radiologiczne ( ) 10

11 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA PRZERZUTY RAKA DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI Z NIEZNANEGO OGNISKA PIERWOTNEGO 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. TK narządów głowy i szyi ( ) 3. MR w przypadku wątpliwości klinicznych w interpretacji TK ( ) 4. USG szyi z oceną zmian węzłowych i tarczycy ( ) 5. RTG klatki piersiowej ( ) 6. TK klatki piersiowej ( ) 7. USG narządów jamy brzusznej ( ) 8. TK narządów jamy brzusznej ( ) 9. Ocena markerów nowotworowych ( ) 10. PET/CT, gdy na podstawie powyższych badań nie można ustalić ogniska pierwotnego ( ) 11. Diagnostyka HPV-16 i Epsteina-Barr w przypadku raka płaskonabłonkowego i niezróżnicowanego ( ) 11

12 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA NOWOTWORY OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO Pierwotne złośliwe nowotwory mózgu i innych części ośrodkowego układu nerwowego stanowią 2% wszystkich zachorowań na nowotwory w Polsce. Glejaki stanowią 70 80% pierwotnych nowotworów złośliwych OUN. Ta grupa nowotworów z reguły nie daje przerzutów, a ich złośliwy charakter polega na naciekaniu otaczającej tkanki mózgowej. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe Wywiad ( ) Ogólne badanie przedmiotowe z określeniem RR i czynności serca (echokardiogram) ( ) Badanie neurologiczne ( ) Ocena stanu sprawności (skala WHO lub Karnofsky ego) ( ) Badanie dna oka u pacjentów z objawami sugerującymi podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (skierowanie od lekarza POZ) ( ) 2. Badania obrazowe MR bez i po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego ( ) TK z kontrastem ( ) Angiografia MR lub TK (ew. z podaniem kontrastu dotętniczo) ( ) PET/CT (również jako badanie porównawcze po leczeniu różnicowanie z odczynami popromiennymi) z 18 F-FDG, MET, F-DOPA, cholina znakowana 18 F lub 11 C, receptorami somatostatyny ( ) 12

13 3. Badania uzupełniające Badanie okulistyczne (skierowanie od lekarza POZ) ( ) Audiometria i badanie błędników ( ) Elektroencefalografia ( ) Słuchowe, wzrokowe, somatosensoryczne i motoryczne potencjały wywołane ( ) Ocena stężenia markerów nowotworowych (βhcg i AFP) ( ) Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ( ) Ocena stężenia hormonów przysadki we krwi (TSH) ( ) 13

14 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA NOWOTWORY PŁUCA Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce. W ostatnich latach jest rozpoznawalny u około mężczyzn i 6000 kobiet rocznie. Spośród nowotworów złośliwych jest przyczyną największej liczby zgonów u mężczyzn i kobiet. Rak płuca rozwija się w dużych oskrzelach lub obwodowo (rak gruczołowy). Przerzuty raka płuca pojawiają się najczęściej w regionalnych węzłach chłonnych, a drogą krwionośną najczęściej w wątrobie, mózgu, drugim płucu, kościach, nadnerczach, tkance podskórnej i szpiku kości. Nowotwór ten może szerzyć się miejscowo przez naciekanie anatomicznych struktur śródpiersia oraz przepony, opłucnej i ściany klatki piersiowej. 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe ( ) 2. RTG ( ) 3. TK klatki piersiowej ( ) 4. Bronchoskopia ( ) 5. Badanie patomorfologiczne lub cytologiczne materiału uzyskanego w trakcie bronchoskopii ( ) 6. MR klatki piersiowej, gdy nie można ocenić stanu okolicznych struktur (ściany klatki piersiowej, przepony, dużych naczyń) ( ) 7. PET/CT w przypadku pojedynczego guzka w miąższu płuca (gdy podczas bronchoskopii nie stwierdzono zmian rozrostowych w oskrzelach) ( ) 14

15 8. Badanie obrazowe mózgu u chorych z DRP i w II lub III stopniu zaawansowania NDRP przed leczeniem radykalnym ( ) 9. TK jamy brzusznej ( ) 10. USG jamy brzusznej ( ) 11. Scyntygrafia kości zawsze w DRP i przy podejrzeniu rozsiewu w NDRP ( ) 12. Obustronna trepanobiopsja szpiku zawsze przed leczeniem radykalnym w DRP ( ) 13. Badanie spirometryczne celem oceny wydolności oddechowej ( ) 15

16 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK ŻOŁĄDKA Zachorowalność i umieralność na raka żołądka systematycznie spada, jednak utrzymuje się w Polsce na dość wysokim poziomie w stosunku do innych krajów europejskich. Wczesnej postaci raka nie towarzyszą charakterystyczne objawy, choroba zaawansowana objawia się chudnięciem, uczuciem sytości, nudnościami. Nowotwór ten daje przerzuty drogą chłonną do lokoregionalnych węzłów chłonnych, jak i krwiopochodne przerzuty odległe. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Gastroskopia z pobraniem materiału do badania patomorfologicznego ( ) 3. Endoultrasonografia (EUS) ( ) 4. TK klatki piersiowej ( ) 5. TK jamy brzusznej i miednicy ( ) 6. Laparoskopia diagnostyczna ( ) 16

17 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK TRZUSTKI I BRODAWKI VATERA Rak trzustki stanowi 3% wszystkich nowotworów, a rak brodawki Vatera występuje bardzo rzadko (0,2% nowotworów przewodu pokarmowego). Wczesny rak trzustki jest z reguły rozpoznawany przypadkowo, rak zaawansowany objawia się bólami w nadbrzuszu, chudnięciem, żółtaczką, biegunką tłuszczową. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Ocena stężenia markerów nowotworowych (CA19-9), ocena wydolności szpiku kostnego, wątroby i nerek ( ) 3. TK lub MR jamy brzusznej wg protokołu trzustkowego ( ) 4. Endoultrasonografia (EUS) ( ) 5. Gastroskopia z cholangiopankreatografią wsteczną z pobraniem materiału do badania patomorfologicznego (rak brodawki Vatera) ( ) 6. PET/CT (zwłaszcza różnicowanie stanu zapalnego z procesem nowotworowym) ( ) 17

18 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH ZEWNĄTRZWĄTROBOWYCH Rak pęcherzyka żółciowego jest najczęstszym i najbardziej agresywnym nowotworem dróg żółciowych. W 90% przypadków współistnieje z kamicą pęcherzyka żółciowego. Objawowa faza choroby (ból w podżebrzu, żółtaczka, utrata masy ciała) zwykle oznacza nieoperacyjność ze względu na przerzuty do lokoregionalnych węzłów chłonnych lub odległe. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. USG jamy brzusznej ( ) 3. Cholangiopankreatografia MR lub TK wg protokołu wielofazowego ( ) 4. Cholangiopankreatografia wsteczna z pobraniem materiału do badania patomorfologicznego ( ) 5. PET/CT, ponieważ ww. badania są mało dokładne (<60%) w ocenie zajęcia węzłów chłonnych ( ) 18

19 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA NOWOTWORY WĄTROBY Rak wątrobowokomórkowy zajmuje 5. miejsce pod względem częstości występowania na świecie, przy czym 80% zachorowań dotyczy krajów Azji i Afryki. Do najważniejszych czynników ryzyka zachorowania należy marskość pozapalna (zwłaszcza po infekcji wirusami hepatotropowymi HBV i HCV), spożycie alkoholu i choroby metaboliczne wątroby. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. USG jamy brzusznej ( ) 3. TK lub MR dynamiczne wielofazowe po podaniu kontrastu (pierwotne nowotwory) ( ) 4. TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy (wtórne nowotwory) ( ) 5. MR jamy brzusznej wyższa czułość niż TK dla wykrywania przerzutów z przewodu pokarmowego ( ) 6. Ocena stężenia markerów nowotworowych (CEA, CA19-9, AFP), ocena wydolności wątroby ( ) 7. PET/CT (szczególnie techniką hybrydową) ( ) 19

20 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK OKRĘŻNICY Rak jelita grubego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych w Polsce zajmuje pod tym względem 2. miejsce u obu płci (mężczyźni 12%, kobiety 10%), a zachorowalność na ten nowotwór systematycznie wzrasta. Objawy raka jelita grubego zależą od jego lokalizacji i zaawansowania; do najczęstszych należą bóle brzucha, krwawienie utajone i zmiana rytmu wypróżnień. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Ocena stężenia markerów nowotworowych (CEA) ( ) 3. USG jamy brzusznej ( ) 4. TK jamy brzusznej i miednicy ( ) 5. TK klatki piersiowej ( ) 6. MR jamy brzusznej do oceny głębokości naciekania w ścianie odbytnicy ( ) 7. Endoultrasonografia (EUS) ( ) 8. PET/CT u chorych z podejrzeniem przerzutów, niejasnym obrazem TK bądź przed podjęciem decyzji o usunięciu przerzutów ( ) 20

21 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK ODBYTNICY 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Ocena stężenia markerów nowotworowych (CEA) ( ) 3. USG jamy brzusznej ( ) 4. TK jamy brzusznej i miednicy ( ) 5. TK klatki piersiowej ( ) 6. MR miednicy małej ( ) 7. Endoultrasonografia (EUS) ( ) 8. PET/CT u chorych z niejasnym obrazem TK bądź przed podjęciem decyzji o usunięciu przerzutów ( ) 21

22 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK ODBYTU Rak odbytu występuje rzadko, częściej chorują kobiety niż mężczyźni, a wiek zachorowania to zwykle lat. Głównym czynnikiem ryzyka jest infekcja wirusem HPV i HIV. Najczęstszym objawem są krwawienia z odbytu. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. MR miednicy lub TK miednicy ( ) 3. RTG klatki piersiowej ( ) 4. USG jamy brzusznej i miednicy małej ( ) 5. TK jamy brzusznej ( ) 6. Przeciwciała anty-hiv, biochemia, morfologia ( ) 7. Badanie ginekologiczne + cytologiczne ( ) 22

23 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK PIERSI Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet, ale jest drugą (po raku płuca) przyczyną zgonów. Rak piersi u mężczyzn występuje bardzo rzadko. Etiologia tego nowotworu w większości przypadków jest nieznana, tylko 3 5% chorych jest nosicielami mutacji BRCA1 i BRCA2. Badania przesiewowe (skrining) polegające na poddawaniu badaniu mammograficznemu kobiet bez objawów klinicznych jest najlepszą metodą wczesnego wykrywania raka piersi. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Badania laboratoryjne ( ) 3. Badania obrazowe piersi: mammografia i USG ( ) 4. MR piersi przy niejednoznacznych obrazach USG /MMG ( ) 5. RTG klatki piersiowej ( ) 6. Scyntygrafia kości w III stopniu zaawansowania ( ) 7. TK jamy brzusznej i miednicy małej ( ) 8. USG jamy brzusznej i miednicy małej ( ) 23

24 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK SROMU Rak sromu jest rzadką chorobą i stanowi tylko 2,5 5% nowotworów złośliwych narządów płciowych u kobiet, co oznacza około 500 nowych zachorowań rocznie w Polsce. Stanem przednowotworowym jest śródnabłonkowa metaplazja sromu. Współcześnie rozróżnia się dwie główne grupy raka płaskonabłonkowego sromu: związany i niezwiązany z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Leczenie raka sromu powinno odbywać się jedynie w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych ze względu na niewielką częstość występowania i złożoność postępowania. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. MR miednicy lub TK miednicy ( ) 3. TK klatki piersiowej ( ) 4. USG ( ) 5. TK jamy brzusznej ( ) 6. Przeciwciała anty-hiv, biochemia, morfologia ( ) 7. Badanie ginekologiczne i cytologiczne ( ) 24

25 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK POCHWY Nowotwory pierwotne pochwy występują bardzo rzadko w Polsce odnotowuje się jedynie nowych zachorowań rocznie. Szczyt zachorowalności występuje w roku życia. Do czynników związanych z występowaniem raka pochwy należą choroby przenoszone drogą płciową, przewlekłe stany zapalne oraz infekcja wirusem HPV. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Badanie ginekologiczne z USG przezpochwowym badaniem cytologicznym ( ) 3. Kolposkopia ( ) 4. RTG klatki piersiowej ( ) 5. Rektosigmoidoskopia ( ) 6. Cystoskopia ( ) 7. MR miednicy małej ( ) 25

26 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK SZYJKI MACICY Zachorowalność na raka szyjki macicy w Polsce obniża się od połowy lat 80. XX wieku i jest na średnim poziomie w stosunku do innych krajów na świecie. W etiologii najważniejszą rolę odgrywa infekcja wirusem HPV. Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy przyczyniają się do zmniejszenia zachorowalności oraz umieralności. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Badanie ginekologiczne z USG przezpochwowym ( ) 3. RTG klatki piersiowej ( ) 4. USG jamy brzusznej ( ) 5. TK jamy brzusznej i miednicy małej (w II IV stopniu zaawansowania) ( ) 6. MR miednicy małej (w II IV stopniu zaawansowania) ( ) 7. PET/CT (w II IV stopniu zaawansowania) ( ) 8. Cystoskopia (w II IV stopniu zaawansowania) ( ) 9. Rektoskopia (w II IV stopniu zaawansowania) ( ) 26

27 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK TRZONU MACICY Rak trzonu macicy jest najczęściej występującym i najlepiej rokującym nowotworem złośliwym narządu płciowego kobiety. Jednocześnie jest czwarty pod względem częstości występowania u kobiet. W etiologii podstawowe znaczenie ma nadmierne pobudzenie endometrium przez estrogeny bez przeciwstawnego działania progestagenów. Doustna antykoncepcja hormonalna preparatami 2-składnikowymi zmniejsza ryzyko zachorowania. U większości chorych rak trzonu macicy jest rozpoznawany we wczesnym stopniu zaawansowania z uwagi na częste występowanie krwawienia z dróg rodnych. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Badanie ginekologiczne z USG przezpochwowym ( ) 3. RTG klatki piersiowej ( ) 4. USG jamy brzusznej ( ) 5. TK jamy brzusznej i miednicy małej ( ) 6. MR jamy brzusznej i miednicy małej ( ) 7. PET/CT w celu wykluczenia odległych przerzutów ( ) 27

28 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK JAJNIKA Nowotwory jajnika pod względem zachorowalności są w Polsce na 6. miejscu, ale na 5. miejscu pod względem częstości przyczyn zgonów. Do najważniejszych czynników ryzyka należy nosicielstwo mutacji BRCA1 i BRCA2, zespoły dziedzicznego raka jajnika, piersi i jelita grubego. Ryzyko wystąpienia zmniejszają: stosowanie antykoncepcji hormonalnej, wycięcie macicy i karmienie piersią. W raku jajnika nie ma objawów patognomicznych, ale u większości chorych ponad rok przed rozpoznaniem nowotworu występują niespecyficzne objawy dyspeptyczne. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Ocena stężenia markerów nowotworowych (CA125, CA15-3, CEA, CA19-9) ( ) 3. Badanie ginekologiczne z USG przezpochwowym ( ) 4. USG jamy brzusznej ( ) 5. RTG klatki piersiowej ( ) 6. TK klatki piersiowej ( ) 7. TK miednicy i jamy brzusznej ( ) 28

29 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Rak jądra rozpoznaje się zwykle pomiędzy 25. a 40. rokiem życia, u mężczyzn w wieku lat jest to najczęstszy nowotwór złośliwy. Nasieniaki dotyczą zwykle mężczyzn między 25. a 45. rokiem życia, a nienasieniaki występują najczęściej w wieku lat. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania są wnętrostwo i zespół Klinefeltera. Najczęściej spotykanym objawem jest powiększenie części lub całego jądra. Powiększone jądro jest twarde, wyraźnie cięższe i niebolesne. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Ocena stężenia markerów nowotworowych (AFP, ßHCG, LDH) ( ) 3. USG moszny ( ) 4. RTG klatki piersiowej ( ) 5. TK klatki piersiowej ( ) 6. TK jamy brzusznej ( ) 7. Scyntygrafia kości ( ) 8. PET/CT w razie niejednoznaczności innych badań obrazowych ( ) 29

30 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO Rak gruczołu krokowego jest drugim pod względem częstości występowania nowotworem u mężczyzn (ponad 13% zachorowań na nowotwory). Wykrywalność tego nowotworu dynamicznie rośnie, głównie poprzez oznaczanie stężenia markera PSA w surowicy krwi umożliwia to wykrywanie raków bezobjawowych. Do najważniejszych czynników ryzyka należą wiek oraz uwarunkowania genetyczne. Rak gruczołu krokowego we wczesnych stadiach rozwoju nie wywołuje objawów klinicznych. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Ocena stężenia markerów nowotworowych (PSA) ( ) 3. DRE (badanie palcem przez odbytnicę) ( ) 4. TRUS (ultrasonografia przezodbytnicza) ( ) 5. TK miednicy małej ( ) 6. MR miednicy małej ( ) 7. Scyntygrafia kości (gdy PSA >20 ng/ml, Gleason >6) ( ) 30

31 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO W krajach Unii Europejskiej rak pęcherza moczowego stanowi 5% wszystkich nowotworów złośliwych i zajmuje 4. miejsce pod względem częstości występowania u mężczyzn oraz 11. u kobiet. Czynnikami sprzyjającymi powstaniu tego nowotworu są palenie tytoniu i alkoholizm, ale również praca w narażeniu na liczne karcinogenne substancje chemiczne. Najczęstszym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Badanie moczu ( ) 3. TK klatki piersiowej ( ) 4. RTG klatki piersiowej ( ) 5. USG jamy brzusznej i miednicy małej ( ) 6. Urografia ( ) 7. Cystoskopia ( ) 8. TK lub MR miednicy małej ( ) 9. Scyntygrafia w przypadku podejrzenia przerzutów do kości ( ) 31

32 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA RAK NERKI Rak nerkowokomórkowy stanowi 2 3% nowotworów złośliwych. Wśród chorych dominują mężczyźni, a szczyt zachorowań obserwuje się pomiędzy 60. a 70. rokiem życia. Najważniejszymi czynnikami etiopatologicznymi są palenie tytoniu, otyłość i nadciśnienie tętnicze. Wiele nowotworów nerek nie powoduje objawów i ponad połowę raków rozpoznaje się przypadkowo podczas badań obrazowych wykonywanych z innych przyczyn. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. USG jamy brzusznej ( ) 3. TK lub MR jamy brzusznej i miednicy małej ( ) 4. TK klatki piersiowej ( ) 5. RTG klatki piersiowej ( ) 6. Scyntygrafia w przypadku podejrzenia przerzutów do kości ( ) 7. TK lub MR mózgu w przypadku podejrzenia przerzutów do mózgu ( ) 32

33 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA NOWOTWORY TARCZYCY Rak tarczycy należy do 10 najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych u kobiet. Rak rdzeniasty tarczycy (25% raków) jest uwarunkowany genetycznie. Wskazaniami do wdrożenia diagnostyki jest guzek tarczycy lub powiększenie tego narządu. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. USG szyi (tarczycy i węzłów chłonnych) ( ) 3. RTG klatki piersiowej ( ) 4. Stężenie kalcytoniny, TSH we krwi ( ) 5. Badanie laryngologiczne ( ) 6. TK szyi w celu oceny operacyjności zmian nowotworowych ( ) 33

34 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA NOWOTWORY NEUROENDOKRYNNE PRZEWODU POKARMOWEGO Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego wywodzą się z 15 typów wyspecjalizowanych komórek układu neuroendokrynnego przewodu pokarmowego i trzustki. Nowotwory te mogą wykazywać aktywność hormonalną, ale znaczna ich część nie wydziela wystarczającej dla wystąpienia objawów ilości hormonów czy amin biogennych. Przeszło połowę tych nowotworów stanowią rakowiaki. Rozpoznanie raka neuroendokrynnego wymaga wykonania badania immunohistochemicznego z użyciem typowych dla wszystkich GEP-NEN markerów komórek neuroendokrynnych. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Diagnostyka laboratoryjna (CgA, 5-HIAA, serotonina) ( ) 3. USG jamy brzusznej ( ) 4. TK lub/i MR jamy brzusznej ( ) 5. EUS (ultrasonografia endoskopowa) ( ) 6. Panendoskopia, kolonoskopia ( ) 7. SRS (obrazowanie receptorów somatostatynowych metodami medycyny nuklearnej) ( ) 8. PET/CT w przypadku nowotworów nisko zróżnicowanych ( ) 34

35 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA CZERNIAKI SKÓRY Czerniaki skóry są nowotworami wywodzącymi się z neuroektodermalnych komórek melanocytarnych. W Polsce czerniaki występują względnie rzadko, są jednak nowotworami o największej dynamice wzrostu liczby zachorowań. Mediana wieku zachorowań u obydwu płci wynosi 50 lat. Za najistotniejsze czynniki zwiększonego ryzyka zachorowania uznaje się intensywne działanie promieniowania ultrafioletowego, naturalnego i sztucznego, stałe drażnienie mechaniczne lub chemiczne, niską zawartość barwnika w skórze oraz predyspozycje genetyczne. W chwili rozpoznania u 80% chorych zmiana ma jedynie charakter miejscowy, u 15% regionalny, a tylko u 5% uogólniony. System kliniczny ABCD(E): A asymetria, B brzegi nierówne, C kolor różnorodny, D średnica >5 mm, E elevation uwypuklenie powierzchni pozwala na rozpoznanie 50% czerniaków. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. Dermoskopia - badanie wykonuje dermatolog (skierowanie od lekarza POZ) ( ) 3. RTG klatki piersiowej ( ) 4. USG jamy brzusznej ( ) 5. TK lub/i PET/CT w III stopniu zaawansowania nowotworu ( ) 35

36 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA MIĘSAKI KOŚCI Mięsaki kości u dorosłych stanowią zróżnicowaną grupę nowotworów pochodzenia mezenchymalnego. Występują rzadko stanowią poniżej 0,5% nowych przypadków wszystkich nowotworów złośliwych. Najważniejszy i wczesny objaw tych nowotworów stanowi ból, który jest silniejszy w nocy i stopniowo narasta w kolejnych miesiącach choroby. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. RTG kości ( ) 3. TK obszaru nowotworu ( ) 4. PET/CT (w przypadku drobnokomórkowych mięsaków) ( ) 5. RTG klatki piersiowej ( ) 36

37 I CZĘŚĆ: ONKOLOGIA MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH W Polsce mięsaki tkanek miękkich stanowią 1% wszystkich nowotworów złośliwych. Większość z nich ma charakter nowotworów sporadycznych, choć część wiąże się z niektórymi zespołami uwarunkowanymi genetycznie. Anatomiczne umiejscowienie mięsaków tkanek miękkich: 50% w kończynach, 20% w jamie zaotrzewnowej, a 10% w regionie głowy i szyi. W większości przypadków jedynym objawem jest niebolesny guz, najczęściej zlokalizowany podpowięziowo. 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe ( ) 2. RTG kości okolicy zmienionej nowotworowo ( ) 3. RTG klatki piersiowej ( ) 4. TK klatki piersiowej ( ) 5. MR w przypadku lokalizacji kończynowej lub powłok tułowia ( ) 6. TK spiralne w ocenie przestrzeni zaotrzewnowej ( ) 37

38

39 II CZĘŚĆ: HEMATOLOGIA 40 Zespoły mielodysplastyczne 41 Ostre białaczki szpikowe i limfoblastyczne 42 Przewlekła białaczka limfocytowa 43 Szpiczak plazmocytowy 44 Chłoniaki nieziarnicze 45 Chłoniak Hodgkina 39

40 II CZĘŚĆ: HEMATOLOGIA ZESPOŁY MIELODYSPLASTYCZNE Zespoły mielodysplastyczne są niedawno wyodrębnioną kategorią nowotworowych chorób krwi, która została zaliczona do schorzeń nowotworowych. W związku ze zmianami w kwalifikacji nieznana jest częstość ich występowania. Należą do nich niedokrwistość oporna na leczenie i cytopenia oporna na leczenie. Miejscem rozpoznania i leczenia tych schorzeń są ośrodki hematologiczne. 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe ( ) 2. Badania laboratoryjne: morfologia, rozmaz, płytki krwi ( ), trepanobiopsja szpiku ( ) 3. RTG klatki piersiowej ( ) 4. USG jamy brzusznej ( ) 5. Ewentualnie TK wynikające ze wskazań ( ) 6. Badanie HLA u chorych poniżej 60. roku życia ( ) 40

41 II CZĘŚĆ: HEMATOLOGIA OSTRE BIAŁACZKI SZPIKOWE I LIMFOBLASTYCZNE Ostre białaczki szpikowe i limfoblastyczne są heterogenną grupą chorób, które nieleczone w ciągu kilku tygodni prowadzą do śmierci. Rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia powinno być prowadzone wyłącznie w wyspecjalizowanych jednostkach o najwyższym poziomie referencyjności. 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe ( ) 2. Badania laboratoryjne: morfologiczne krwi z oceną cytologiczną rozmazu, biochemiczne krwi, badanie moczu, badania hemostazy i krzepnięcia ( ) 3. Biopsja aspiracyjna szpiku ( ) 4. USG jamy brzusznej ( ) 5. RTG klatki piersiowej ( ) 6. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ( ) 41

42 II CZĘŚĆ: HEMATOLOGIA PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA LIMFOCYTOWA Zgodnie z klasyfikacją WHO przewlekła białaczka limfocytowa to postać białaczkowa chłoniaka limfocytowego, a jedyną różnicę stanowi pierwotne zajęcie szpiku kostnego z obecnością krążących w nim małych limfocytów. Jest najczęściej występującą białaczką u ludzi dorosłych w Europie i Ameryce Północnej. W początkowym okresie przebiega bezobjawowo, a pierwszym symptomem choroby mogą być objawy ogólne. 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe ( ) 2. Morfologia krwi obwodowej ( ) 3. Ocena immunofenotypowa limfocytów krwi obwodowej ( ) 4. Trepanobiopsja szpiku kostnego ( ) 5. Stężenie LDH, beta2-mikroglobuliny w surowicy ( ), proteinogram ( ) 6. Analiza cytogenetyczna ( ) 7. RTG klatki piersiowej ( ) 8. USG jamy brzusznej ( ) 9. Ewentualnie TK wynikające ze wskazań ( ) 42

43 II CZĘŚĆ: HEMATOLOGIA SZPICZAK PLAZMOCYTOWY Szpiczaki plazmocytowe to grupa chorób nowotworowych, w przebiegu których dochodzi do proliferacji atypowych plazmocytów najczęściej lokalizujących się w kościach płaskich. Czas, jaki upływa od inicjacji nowotworu do wystąpienia objawów, bywa długi i może wynosić lat. 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe ( ) 2. Badania laboratoryjne: morfologia, rozmaz, płytki krwi, retikulocyty ( ) 3. Trepanobiopsja szpiku kostnego ( ) 4. Badanie cytogenetyczne ( ) 5. RTG klatki piersiowej ( ) 6. USG jamy brzusznej ( ) 7. Ewentualnie TK wynikające ze wskazań ( ) 43

44 II CZĘŚĆ: HEMATOLOGIA CHŁONIAKI NIEZIARNICZE Chłoniaki to heterogenna grupa chorób układu chłonnego, w których dochodzi do proliferacji limfocytów B lub T albo komórek NK. Ze względu na różnorodne umiejscowienie nie ma charakterystycznych objawów choroby, a jej przebieg jest zależny od typu chłoniaka. 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe ( ) 2. Badania laboratoryjne: morfologia i rozmaz, biochemia w tym LDH, kwas moczowy, proteinogram ( ) 3. RTG klatki piersiowej ( ) 4. TK szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy ( ) 5. Badanie histopatologiczne szpiku z miednicy i mielogram ( ) 6. Echokardiogram ( ) kardioscyntygrafia ( ) 7. Antygen HBs ( ), przeciwciała anty-hcv, anty-hiv ( ) 8. PET/CT zalecane, aby ułatwić interpretację badania planowanego po leczeniu ( ) 9. TK głowy ( ) 10. MR w celu oceny zmian w kanale kręgowym, oczodole, głowie i tkankach miękkich ( ) 11. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ( ) 12. Gastroskopia w przypadku podejrzenia zmian w żołądku ( ) 44

45 II CZĘŚĆ: HEMATOLOGIA CHŁONIAK HODGKINA Chłoniaki nieziarnicze stanowią mniej niż 1% zachorowań na nowotwory złośliwe. Występują dwa szczyty zachorowań: pomiędzy 25. a 30. i 45. a 50. rokiem życia. Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne węzła chłonnego lub nacieczonej ziarniczo tkanki. Do badania mikroskopowego konieczne jest pobranie całego węzła chłonnego. Choroba rozpoczyna się z reguły niebolesnym powiększeniem obwodowych węzłów chłonnych. 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe ( ) 2. Badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem mikroskopowym, badania biochemiczne ( ) 3. Badanie cytologiczne szpiku kostnego ( ) 4. Badanie histopatologiczne trepanobioptatu z obydwu kości biodrowych ( ) 5. RTG klatki piersiowej PA i boczne ( ) 6. TK klatki piersiowej ( ) 7. TK jamy nosowej i gardła w przypadku zajęcia górnych węzłów chłonnych szyi ( ) 8. TK szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy ( ) 9. PET/CT w celu oceny stanu wyjściowego do oceny końcowej odpowiedzi na leczenie ( ) 10. Badanie laryngologiczne (skierowanie od lekarza POZ) ( ) 11. Konsultacja stomatologiczna ( ) 12. Badanie czynności serca (echokardiogram, EKG) ( ) 13. Badanie wydolności płuc (spirometria) ( ) 45