Załącznik nr 3 do SIWZ - Oferta OFERTA. (nazwa i adres oddziału lub przedstawicielstwa biorącego udział w realizacji zamówienia)

Transkrypt

1 OFERTA WYKONAWCA/Y*:. (zarejestrowana nazwa Wykonawcy). (zarejestrowany adres Wykonawcy) REGON NIP.. (nazwa i adres oddziału lub przedstawicielstwa biorącego udział w realizacji zamówienia)... (nr telefonu oddziału/przedstawicielstwa). (nr faxu oddziału/przedstawicielstwa) * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika ZAMAWIAJĄCY: Gmina Poddębice Ul. Łódzka 17/ Poddębice W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie pojazdów Gminy Poddębice w zakresie: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych; Ubezpieczenia od uszkodzenia i utraty Auto Casco; Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów oraz Ubezpieczenia Assistance oferujemy wykonanie usługi ubezpieczenia w okresie 24 miesięcy zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę łączną:.. PLN (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia o podatku od towarów i usług Dz. U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm., o którym mowa w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 43). Szczegółowe wyliczenie ceny przedstawia formularz cenowy. Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne w treści przytoczonej w SIWZ. Akceptujemy dodatkowe warunki fakultatywne: Propozycje rozszerzenia zakresu Ubezpieczenia komunikacyjne Przewidziana liczba punktów za włączenie warunku do zakresu ubezpieczenia TAK/NIE*

2 Zmiana zakresu ochrony ubezpieczeniowej z ryzyk nazwanych w Autocasco na system all risks (nagłe, niepewne i niezależne od woli Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego zdarzenie powodujące uszkodzenie, zniszczenie bądź 30 utratę przedmiotu ubezpieczenia) z uwzględnieniem zakresu obligatoryjnego Auto Casco wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia Brak konsumpcji sumy ubezpieczenia po wypłacie odszkodowania przy 16 szkodach częściowych (Autocasco) Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu Autocasco 10 Klauzula małych szkód: Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą klauzulą, postanowień umowy ubezpieczenia, w tym określonych we wniosku i ogólnych warunkach ubezpieczenia strony uzgodniły, że w przypadku szkód o szacunkowej wartości nie przekraczającej 3 000,00 zł umożliwia się Ubezpieczającemu/ Ubezpieczonemu samodzielną likwidację natychmiast po zgłoszeniu Ubezpieczycielowi faktu wystąpienia szkody. Ubezpieczający/Ubezpieczony zobowiązany jest zachować uszkodzone części, sporządzić dokumentację fotograficzną oraz pisemny protokół o okolicznościach powstania i rozmiarach szkody. Protokół szkodowy powinien zawierać podpis przedstawiciela Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego, informację o świadkach zdarzenia lub osobie, która wykryła szkodę oraz jeśli to możliwe, oświadczenie sprawcy szkody. Ubezpieczający/Ubezpieczony winien powiadomić o szkodzie organa 18 policji, jeżeli szkoda jest wynikiem lub posiada znamiona przestępstwa. Po dokonaniu likwidacji szkody Ubezpieczający/Ubezpieczony przedstawi Ubezpieczycielowi faktury lub rachunki (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem). Ubezpieczający/Ubezpieczony może wybrać formę bezgotówkową rozliczenie kosztów pomiędzy Ubezpieczycielem a warsztatem, w którym naprawiany był pojazd. Podstawę rozliczenia stanowić będą faktury przedstawione przez warsztat. Naprawy pojazdów dokonywać będzie warsztat wskazany przez Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego. Ubezpieczyciel zobowiązuje się akceptować przy wypłacie odszkodowania stawki roboczogodzin i ceny części zamiennych obowiązujące w warsztacie wskazanym przez Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego. (Autocasco) Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe wskutek uszkodzenia silnika w wyniku zassania do niego wody, w pojeździe 3 będącym w ruchu (Autocasco) Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe wskutek otwarcia 5 się podczas jazdy klapy silnika lub bagażnika (Autocasco) Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia pojazdów o ubezpieczenie Auto Szyba; Suma ubezpieczenia 2 000,00 zł na jedno zdarzenie i ,00 zł na wszystkie zdarzenia; Zakres ubezpieczenia: Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za szkody powstałe ze zdarzeń zaistniałych w okresie ubezpieczenia i polegających na uszkodzeniu lub zniszczeniu szyby ubezpieczonego pojazdu, w tym spowodowane działaniem osób trzecich; Ubezpieczenie dotyczy szyb bocznych, czołowych i tylnych w pojazdach wymienionych w Załączniku nr 2 do SIWZ Wykaz mienia Tabela nr 5 oraz 15 pojazdów nabytych w okresie realizacji zamówienia; Franszyzy i udziały własne zniesione w pierwszej i kolejnych szkodach; ubezpieczenie obejmuje koszt zakupu szyby oraz usługę demontażu szyby uszkodzonej, montażu szyby nowej lub ewentualnie koszt naprawy szyby, jeżeli uszkodzenie do takiej naprawy się kwalifikuje UWAGA: ewentualne, dodatkowe składki związane z akceptację niniejszego warunku winny być uwzględnione w cenie zamówienia w pozycji dotyczącej ubezpieczenia AUTO CASCO Klauzula funduszu prewencyjnego: Z zachowaniem pozostałych, nie 3 zmienionych niniejszą klauzulą, postanowień umowy ubezpieczenia, w tym

3 określonych we wniosku i ogólnych warunkach ubezpieczenia strony uzgodniły, że Ubezpieczyciel stawia do dyspozycji Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego fundusz prewencyjny w wysokości 5% płaconych składek z całego zamówienia. Środki z funduszu prewencyjnego mogą być wykorzystane w całości przed zakończeniem okresu ubezpieczenia. Ubezpieczyciel przekazuje Ubezpieczającemu/ Ubezpieczonemu środki z funduszu prewencyjnego w ciągu 3 miesięcy od dnia otrzymania wniosku o przyznanie tych środków. Sposób przyznania środków zgodnie z wytycznymi Ubezpieczyciela. * w przypadku akceptacji warunku fakultatywnego prosimy wpisać TAK * w przypadku braku akceptacji warunku fakultatywnego prosimy wpisać NIE Termin związania ofertą 30 dni od upływu terminu składania ofert Termin wykonania zamówienia 24 miesiące Warunki płatności Zgodnie z harmonogramem określonym w SIWZ OŚWIADCZAM, ŻE: 1) zaproponowany wzór umowy został przeze mnie zaakceptowany i zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego terminie; 2) wykonam zamówienie zgodnie z wymogami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia; 3) Akceptuję wszystkie klauzule obligatoryjne w treści zaproponowanej przez Zamawiającego; 4) W naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania osób nie będących członkami Towarzystwa; Zamawiający i jednostki organizacyjne nie będą traktowani jako członkowie Towarzystwa i nie będą zobowiązani do udziału w pokrywaniu straty Towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki ubezpieczeniowej w całym okresie realizacji zamówienia, zgodnie z art. 44 ust. 2 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej; składka przypisana w okresie realizacji zamówienia mieści się w 10% składki przypisanej Towarzystwu przypadającej na osoby nie będące członkami Towarzystwa, zgodnie z art. 44 ust. 3 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Zawarcie umów ubezpieczenia nie będzie się wiązać z nabyciem lub utrzymaniem członkostwa w Towarzystwie Ubezpieczeń Wzajemnych. (zapis pkt. 4 dotyczy wyłącznie Wykonawców działających w formie Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych); 5) niżej podany zakres wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy (podać zakres, bez wskazywania konkretnego podwykonawcy): Lp. Zakres, który będą wykonywać podwykonawcy 1.* *jeżeli w realizacji zamówienia podwykonawcy nie będą brali udziału prosimy wpisać w tabeli,,nie dotyczy 6) na ofertę składa się kolejno ponumerowanych stron (zawierających treść) (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy) Do niniejszej oferty załączam: 1) Pełnomocnictwo w formie pisemnej do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia, z którego wynika zakres umocowania, w szczególności umocowanie do podpisania oferty wraz z załącznikami, o ile nie wynika ono z innych dokumentów załączonych przez Wykonawcę lub nieprzerwany ciąg pełnomocnictw, gdzie pierwsze jest wystawione przez osoby wskazane w KRS uprawnione do reprezentacji, a ostatnie dotyczy osoby podpisującej ofertę i załączniki do niej. 2) Ogólne i/lub szczególne warunki ubezpieczenia odpowiadające przedmiotowi ubezpieczenia.

4 3) Oświadczenie nr 1 o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 Ustawy; 4) Zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej, zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22 maja 2003 r. z późn. zm. (jednolity tekst. Dz. U. z 2010 r. nr 11 poz. 66 z późn. zmian.) w zakresie tożsamym ze wskazanym przedmiotem zamówienia lub, gdy zezwolenie nie jest wymagane na podstawie odrębnych przepisów, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania wykonawcy, że prowadzi on działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia - wraz z przytoczeniem podstawy prawnej - na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie działalności wymaganej przez Zamawiającego. 5) Oświadczenie nr 2 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania, o których mowa w art. 24 ust. 1 Ustawy; 6) aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; 7) aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 8) aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 9) Oświadczenie nr 3 o przynależności, bądź braku przynależności do grupy kapitałowej. 10) Wypełnione Pełnomocnictwo (jeżeli w postępowaniu bierze udział konsorcjum)

5 OŚWIADCZENIE NR 1 (dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie pojazdów Gminy Poddębice, zgodnie z art. 22 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam/y, że firma w imieniu której występuję/my: 1) Posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) Posiada wiedzę i doświadczenie; W okresie 36 miesięcy przed upływem terminu składania ofert (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy to w tym okresie) wykonaliśmy lub jesteśmy w trakcie wykonywania następujących usług: 3 usługi odpowiadające zakresowi ubezpieczenia, z których przypis składki każdej usługi za okres 12 miesięcy był/jest na poziomie co najmniej ,00 zł 3) Dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia 4) Znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia: A) posiadamy, zgodnie z art. 154 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień roku wskaźnik pokrycia rezerw techniczno ubezpieczeniowych aktywami na poziomie co najmniej 100 %, B) posiadamy, zgodnie z art. 146 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień roku wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi na poziomie co najmniej 100% (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy)

6 OŚWIADCZENIE NR 2 (dotyczące braku podstaw do wykluczenia z postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie pojazdów Gminy Poddębice, zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 Ustawy prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) w myśl którego wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;

7 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia sie wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółka komandytową, spółka komandytowoakcyjną lub osobą prawna, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia sie wyroku (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy)

8 OŚWIADCZENIE NR 3 (dotyczące przynależności, bądź braku przynależności do grupy kapitałowej* w związku z uczestnictwem w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie pojazdów Gminy Poddębice, zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm. W związku z uczestnictwem w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie pojazdów Gminy Poddębice oświadczam/y, iż: 1. Należę/-y do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z pózn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że w skład grupy kapitałowej wchodzą**: a) b).. c). d). 2. Nie należę/-y do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z pózn. zm.).** *grupa kapitałowa w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50 poz 331 z pózn. zm.) wszyscy przedsiębiorcy, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę **niepotrzebne skreślić (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy)