FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 4 do SIWZ

Transkrypt

1 WYKONAWCA/Y*: FORMULARZ OFERTOWY. (zarejestrowana nazwa Wykonawcy). (zarejestrowany adres Wykonawcy) REGON NIP.. (nazwa i adres oddziału lub przedstawicielstwa biorącego udział w realizacji zamówienia) (adres do korespondencji) (nr telefonu) (nr faxu) * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika ZAMAWIAJĄCY: Tarnobrzeskie Wodociągi Sp. z o.o. Ul. Wiślna Tarnobrzeg W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na kompleksowe świadczenie usług ubezpieczeniowych oferujemy wykonanie usługi objętej zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na następujących warunkach: CENA Ostatecznie oferujemy wykonanie zamówienia za cenę łączną:.. zł (słownie złotych:. (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia o podatku od towarów i usług Dz. U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm., o którym mowa w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 43). Szczegółowe wyliczenie ceny przedstawia formularz cenowy.

2 KLAUZULE BROKERSKIE Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne przytoczone w SIWZ. Akceptujemy następujące klauzule fakultatywne: Nazwa klauzuli Klauzula nr 1 zmian w budowie Przewidziana liczba punktów za włączenie klauzuli do zakresu TAK/NIE* Klauzula nr 2 wypłaty bezspornej części odszkodowania Klauzula nr 3 automatyczne wyrównanie sum (dot. mienia ubezpieczonego na sumy stałe) Klauzula nr 3A automatyczne wyrównanie sum (dot. mienia ubezpieczonego na pierwsze ryzyko) Klauzula nr 4 małych szkód Klauzula nr 5 funduszu prewencyjnego Klauzula nr 6 mienia będącego poza ewidencją Klauzula nr 7 transportowania mienia Klauzula nr 8 zwiększonych kosztów działalności Klauzula nr 9 mienia od daty dostawy do daty rozpoczęcia eksploatacji Klauzula nr 10 kosztów dodatkowych ponad sumę Klauzula nr 11 kosztów poszukiwania wycieku z instalacji Klauzula nr 12 miejsc i nowych lokalizacji Klauzula nr 13 zamieszek, rozruchów, strajków, aktów terrorystycznych Klauzula nr 14 szybkiej likwidacji szkód w sprzęcie elektronicznym Klauzula nr 15 rezygnacji z odtworzenia mienia Klauzula nr 16 zmiany lokalizacji budowy 3 pkt. 8 pkt. 3 pkt. 7 pkt. 8 pkt. 3 pkt. 2 pkt. 3 pkt. Klauzula nr 17 składowania Klauzula nr 18 drobnych robót budowlanomontażowych Klauzula nr 19 katastrofy budowlanej 4 pkt. * w przypadku akceptacji klauzuli fakultatywnej prosimy wpisać TAK * w przypadku braku akceptacji klauzuli fakultatywnej prosimy wpisać NIE

3 DODATKOWE WARUNKI FAKULTATYWNE Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności i posiadania mienia Przewidziana liczba punktów za Propozycja rozszerzenia zakresu włączenie klauzuli TAK/NIE* do zakresu Podwyższenie wysokości podstawowej sumy gwarancyjnej o dodatkowe ,00 zł 30 pkt. Odpowiedzialność Wykonawcy w oparciu o trigger act committed, który staje się triggerem podstawowym/głównym i wyłącza stosowanie 20 pkt. triggera loss occurrence. Rozszerzenie zakresu o odpowiedzialność za szkody wyrządzone wskutek rażącego niedbalstwa i winy umyślnej reprezentantów 1 Włączenie do całego zakresu Odpowiedzialności Cywilnej czystych strat 1 finansowych (pure economic loss) ubezpieczeniu Odpowiedzialności Cywilnej 10 pkt. Włączenie do zakresu odpowiedzialności za szkody do naprawienia których Ubezpieczający/Ubezpieczony zobowiązany jest w 10 pkt. oparciu o zasadę słuszności Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych, mienia od kradzieży i rabunku, szyb i innych przedmiotów, sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk Przewidziana liczba punktów za Propozycja rozszerzenia zakresu włączenie klauzuli TAK/NIE* do zakresu Zmiana zakresu ochrony ubezpieczeniowej z ryzyk nazwanych na system all risks (nagłe, niepewne i niezależne od woli Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego zdarzenie powodujące zniszczenie, uszkodzenie lub utratę mienia) z uwzględnieniem 1 zakresu obligatoryjnego określonego w SIWZ (dot. mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych oraz szyb i innych przedmiotów) ubezpieczeniu mienia od pożaru i innych zdarzeń 8 pkt. losowych ubezpieczeniu mienia od kradzieży i rabunku ubezpieczeniu szyb i innych przedmiotów ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego od wszystkich 8 pkt. ryzyk ubezpieczeniu maszyn i urządzeń od wszystkich 7 pkt. ryzyk Podwyższenie sum mienia ubezpieczonego w systemie na pierwsze ryzyko o 17 pkt. dodatkowe 25% Włączenie do zakresu szkód powstałych wskutek zakłóceń lub przerwy w dostawie do ubezpieczonej lokalizacji mediów (energii elektrycznej, energii cieplnej, wody, pary, gazu)

4 Włączenie do zakresu szkód związanych z prowadzonymi robotami ziemnymi oraz polegających na zapadaniu lub osuwaniu się ziemi, powstałych w wyniku działalności człowieka Pokrycie kosztu napełnienia urządzeń i/lub instalacji gaśniczych, w związku z wydostaniem się mediów gaśniczych na skutek awarii lub błędu w obsłudze 4 pkt. Limit odpowiedzialności: zł (na pierwsze ryzyko na jedno i wszystkie zdarzenia) Rozszerzenie zakresu w sprzęcie elektronicznym o szkody powstałe wskutek działania wirusów komputerowych oraz hackerów z limitem w wysokości zł (system na pierwsze ryzyko na jedno i wszystkie zdarzenia) Rozszerzenie zakresu obligatoryjnej klauzuli składowania o szkody w mieniu składowanym bezpośrednio na podłodze w pomieszczeniach 14 pkt. poniżej poziomu gruntu, powstałe w związku z zalaniem, opadami atmosferycznymi lub powodzią * w przypadku akceptacji dodatkowego warunku fakultatywnego prosimy wpisać TAK * w przypadku braku akceptacji dodatkowego warunku fakultatywnego prosimy wpisać NIE KLAUZULE BROKERSKIE Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne przytoczone w SIWZ.

5 Termin realizacji zamówienia 12 miesięcy (od dnia 01/07/2013 do 30/06/2014) Termin związania ofertą 30 dni od upływu terminu składania ofert Warunki płatności Zgodnie z harmonogramem określonym w SIWZ OŚWIADCZAM, ŻE: 1) Zaproponowany projekt umowy w sprawie zamówienia publicznego został przeze mnie zaakceptowany i zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego terminie. 2) Wykonam zamówienie zgodnie z wymogami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3) Akceptuję wszystkie klauzule obligatoryjne w treści zaproponowanej przez Zamawiającego; 4) W naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania osób nie będących członkami Towarzystwa. Zamawiający, wszystkie podmioty/jednostki Gminy Tarnobrzeg nie będą traktowane jako członkowie Towarzystwa i nie będą zobowiązani do udziału w pokrywaniu straty Towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki ubezpieczeniowej w całym okresie realizacji zamówienia, zgodnie z art. 44 ust. 2 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej; składka przypisana w okresie realizacji zamówienia mieści się w 10% składki przypisanej Towarzystwu przypadającej na osoby nie będące członkami Towarzystwa, zgodnie z art. 44 ust. 3 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej (niniejszy zapis dotyczy wyłącznie Wykonawców działających w formie Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych); 5) Niżej podany zakres/rodzaj czynności wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy (podać zakres/rodzaj czynności, bez wskazywania konkretnego podwykonawcy): Zakres/rodzaj czynności, które będą wykonywać podwykonawcy.* *jeżeli w realizacji zamówienia podwykonawcy nie będą brali udziału prosimy wpisać w tabeli,,nie dotyczy 6) Ogólne i/lub szczególne warunki załączone do oferty będą miały zastosowanie w trakcie realizacji zamówienia. 7) Posiadamy: a) zgodnie z art. 154 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 31 marca 2013 roku wskaźnik pokrycia rezerw techniczno ubezpieczeniowych aktywami powyżej100 %, który wynosi ** b) zgodnie z art. 146 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 31 marca 2013 roku wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi powyżej 100%, który wynosi ** 8) na ofertę składa się kolejno ponumerowanych stron (zawierających treść) (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna Wykonawcy) Wykaz załączników do oferty (zgodnie z pkt. 9 SIWZ,,Wymagania dotyczące dokumentów składanych przez wykonawców oraz wymogi dotyczące wspólnego ubiegania się o zamówienie 1. 2.

6 FORMULARZ CENOWY DOTYCZĄCY CZĘŚCI I ZAMÓWIENIA 1. Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych Przedmiot Suma Składka za okres zamówienia od dnia 01/07/2013 do 30/06/2014 Budynki i budowle Środki trwałe, maszyny, urządzenia, wyposażenie, elektronika inna niż wykazana Środki obrotowe Wartości pieniężne Nakłady inwestycyjne Mienie pracownicze/mienie osób trzecich Dewastacja i graffiti ,53 zł ,21 zł ,00 zł 5 000,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł Razem składka z ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych Przedmiot Środki trwałe (w tym maszyny, urządzenia, wyposażenie, środki niskocenne, sprzęt elektroniczny inny niż wymieniony w ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk,) Środki obrotowe Mienie pracownicze/mienie osób trzecich Wartości pieniężne od kradzieży z włamaniem, rabunku w lokalu, rabunku podczas transportu Koszty dodatkowe/wandalizm Kradzież zwykła 2. Ubezpieczenie mienia od kradzieży i rabunku Suma ,00 zł 5 000,00 zł 5 000,00 zł 5 000,00 zł ,00 zł 5 000,00 zł Razem składka za ubezpieczenie mienia od kradzieży i rabunku Szyby i inne przedmioty Przedmiot 3. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów Suma zł Razem składka za ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów 4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Suma Przedmiot Sprzęt elektroniczny stacjonarny ,28 zł Razem składka za ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk 5. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Przedmiot Podstawowa suma gwarancyjna OC wraz z rozszerzeniami nie wymienionymi poniżej Suma gwarancyjna ,00 (podstawowa suma); sumy gwarancyjne poszczególnych rozszerzeń zgodnie z Zał. Nr 1- Program Ubezpieczenia Składka za okres zamówienia od dnia 24/05/2013 do 23/05/2014 Składka za okres zamówienia od dnia 24/05/2013 do 23/05/2014 Składka za okres zamówienia od dnia 24/05/2013 do 23/05/2014 Składka za okres zamówienia od dnia 24/05/2013 do 23/05/2014

7 OC za produkt ,00 OC najemcy ,00 OC za szkody wyrządzone przez podwykonawców ,00 OC pracodawcy ,00 Razem składka za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej FORMULARZ OFERTOWY 7. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk Przedmiot Suma Maszyny i urządzenia ,63 zł Razem składka za ubezpieczenie maszyn i urządzeń Składka za okres zamówienia od dnia 24/05/2013 do 23/05/ (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna Wykonawcy) Uwaga: Wykonawca, który składa ofertę tylko na wybrane części zamówienia może usunąć formularze cenowe dot. części, na które oferty nie składa.

8 OŚWIADCZENIE NR 1 (dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na kompleksowe świadczenie usług ubezpieczeniowych dla Tarnobrzeskie Wodociągi Sp. z o.o., zgodnie z art. 22 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) oświadczamy, iż spełniamy warunki o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, a w tym: 1. posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadamy wiedzę i doświadczenie do wykonanie zamówienia; 3. dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam/y, że firma w imieniu której występuję/my: 1) Posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) Posiada wiedzę i doświadczenie; W okresie 36 miesięcy przed upływem terminu składania ofert (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy to w tym okresie) wykonaliśmy lub jesteśmy w trakcie wykonywania usług zgodnych z wymaganiami Zamawiającego. 3 usługi odpowiadające zakresowi niniejszego postępowania, z których przypis składki każdej usługi za okres 12 miesięcy był/jest na poziomie co najmniej ,00 zł 3) Dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia: A) Wyznaczamy dwie osoby do realizacji zamówienia, które posiadają wiedzę dot. ryzyk objętych zakresem oraz posiadają doświadczenie zawodowe w branży ubezpieczeniowej nie krótsze niż 24 miesięcy. Osoby te będą również wyznaczone do kontaktu z Zamawiającym i Brokerem, w szczególności do udzielania wyjaśnień w trakcie realizacji zamówienia. Imię i Nazwisko Adres placówki, w której osoba jest zatrudniona Numer telefonu kontaktowego Numer faxu Adres B) Wyznaczamy jedną osobę do likwidacji szkód, która posiada wiedzę dot. ryzyk objętych zakresem oraz posiada doświadczenie zawodowe w zakresie likwidacji szkód nie krótsze niż 24 miesięcy. Osoba ta będzie również wyznaczona do kontaktu z Zamawiającym i Brokerem, w szczególności do udzielania wyjaśnień w związku ze zgłoszonymi szkodami. Imię i Nazwisko Adres placówki, w której osoba jest zatrudniona Numer telefonu kontaktowego Numer faxu Adres

9 4) Znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna Wykonawcy) *jeżeli Wykonawca nie składa oferty na daną część zamówienia winien wpisać,,nie dotyczy **w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie należy podać wskaźnik każdego z wykonawców

10 OŚWIADCZENIE NR 2 (dotyczące wykluczenia z udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na kompleksowe świadczenie usług ubezpieczeniowych dla Gminy Tarnobrzeg, zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam/y*, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 Ustawy prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) według którego wyklucza się: Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo

11 przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o których mowa w art.9 lub art.10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ( Dz.U.poz.79)- przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, którym mowa w art.9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej- przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna Wykonawcy) * w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, każdy z wykonawców zobowiązany jest do złożenia niniejszego oświadczenia