Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Zwierząt, POLAND

Transkrypt

1 УДК 619:616.2: Capiga Dorota 1, Buczek Krzysztof 2, Milczak Andrzej Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Zwierząt, POLAND 2 - Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Katedra i Klinika Epizootiologii i Klinika Chorób Zakaźnych, POLAND PRZYDATNOŚĆ STOSOWANIA ENDOSKOPU MIĘKKIEGO W DIAGNOSTYCE CHORÓB NOSA U MAŁYCH ZWIERZĄT. THE USEFULNESS OF A SOFT ENDOSCOPE IN DIAGNOSTIC OF THE NASAL CAVITY DISEASES IN SMALL ANIMALS. Abstract Diseases of the nasal cavity in cats and dogs of small races constitute very often a very hard diagnostic problem. One of the diagnostic tools is rhinoscopy. For diagnostic purposes hard and flexible endoscope can be used. In most publications for diagnostic a hard endoscope is recommended. The authors tried to evaluate technique for rhinoscopy using a flexible endoscopy in dogs and cats of body weight less than 10kg. According the authors this technique is easy and gave much technical advantages. Its effectiveness in diagnosis of a etiology of diseases is good but it demands accessory examinations. Streszczenie Choroby jamy nosowej u koty i psów drobnych ras stanowią niejednokrotnie problem diagnostyczny. Jedną z metod pomocnych w diagnozowaniu tych schorzeń jest rinoskopia. W badaniu tym można wykorzystać endoskop sztywny lub giętki. W przeważającej części piśmiennictwa zaleca się używanie endoskopu sztywnego. Autorzy podjęli próbę oceny przydatności techniki rinoskopii z wykorzystaniem endoskopu giętkiego u kotów psów o masie ciała nie przekraczającej 10kg. Zdaniem autorów technika ta jest łatwa i daje szereg korzyści technicznych. Jej efektywność w procesie ustalania rozpoznania etiologicznego jest zadowalająca, wymaga jednak stosowania badań dodatkowych. Słowa kluczowe: Rinoskopia, choroby jamy nosowej, koty, psy Keywords: Rhinoscopy, nasal cavity diseases, cats, dogs Wstęp W praktyce weterynaryjnej choroby jamy nosowej u małych zwierząt jak koty czy psy drobnych ras stanowią niejednokrotnie problem diagnostyczny, zarówno ze względu na ich zbliżone symptomy jak i utrudnioną dostępność wymienionej okolicy 203

2 do badań. Poza uzyskaniem danych z wywiadu oraz badaniem klinicznym, pomocne stają się badania dodatkowe jak zdjęcie radiologiczne, tomografia komputerowa czy badanie rinoskopowe, uzupełnione analizami krwi. Dominującym objawem towarzyszącym chorobom nosa jest wypływ, którego przyczyny mogą jednak być zlokalizowane poza jamą nosową i związane z chorobami ogólnoustrojowymi. Analizując czas i okoliczności pojawienia się tego nieswoistego objawu, należy ocenić jego symetrię (jedno-/obustronny, ciągły/okresowy), ilość (skąpy/obfity) i charakter (surowiczy/śluzowy/śluzoworopny/krwisty). Wypływ jednostronny świadczy o zmianach lokalnych, ograniczonych zwykle do jednego przewodu nosowego np. w początkowej fazie zapalenia grzybiczego, rozroście nowotworowym czy obecnym ciele obcym. W przypadku wypływu obustronnego można spodziewać się przewlekłej grzybicy czy zaawansowanej choroby nowotworowej (wypływ śluzowy) przy ich rozszerzeniu się w całej jamie nosowej bądź zapalenia: na tle alergicznym lub wirusowym z wypływem surowiczym, na tle bakteryjnym z wypływem śluzowo-ropnym. W przypadku kropelkowego krwawienia (epistaxis) lub krwotoków z nosa (rhinorrhagia) możemy mieć do czynienia np. z nowotworami jamy nosowej, ale istotne jest wcześniejsze wykluczenie zaburzeń krzepnięcia krwi (na tle trombocytopenii, DIC, zatrucia rodentycydami) [2], jako przyczyn ich występowania. Przypadki przewlekłego (trwającego ponad 3 tygodnie) jedno- lub obustronnego wypływu z nosa, któremu często towarzyszą objawy utrudnionego oddychania i kichania, powinny skłaniać do dokładniejszych badań z wykorzystaniem techniki endoskopowej. Badanie rinoskopowe nie jest łatwe do przeprowadzenia u drobnych zwierząt, jednak ze względu na płynące z niego korzyści jest polecane przez wielu lekarzy praktyków. Cel pracy Celem przeprowadzonych badań była ocena przydatności stosowania endoskopu miękkiego w diagnostyce chorób nosa u małych zwierząt. Materiał i metody Badaniu rinoskopowemu poddano 5 kotów i 3 psy ras małych (masa ciała do 10 kg), które zakwalifikowano na podstawie objawów klinicznych (wypływ z nosa, kichanie, duszność wdechowa, chrapliwy oddech), wyników badania klinicznego i w dwóch przypadkach badania radiologicznego. U zwierząt wykonano badania hematologiczne i biochemiczne krwi oraz badanie układu krzepnięcia (liczba trombocytów, czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), stężenie fibrynogenu). Poza jednym przypadkiem (nagłe zgłoszenie) zwierzęta przygotowywane były do zabiegu poprzez 3-dniowe przyjmowanie preparatu Sudafed (chlorowodorek pseudoefedryny) w dawce ¼ tabl. 3 razy na dobę, w celu zmniejszenia obrzęku, ilości wydzieliny i złagodzenia stanu zapalnego. Po wykluczeniu przeciwwskazań do znieczulenia (na podstawie wyników EKG) przystąpiono do premedykacji przy użyciu preparatu Sedazin (chlorowodorek ksylazyny) w dawce 0,15ml/kg m.c. i atropiny w dawce 0,05 mg/kg m.c. i.m.. Do 204

3 znieczulenia ogólnego użyto preparatu Propofol w dawce 0,25ml/kg m.c. i.v., którego stężenie podtrzymywano w trakcie badania. Po farmakologicznym przygotowaniu pacjenta przystąpiono do wykonania rinoskopii wstecznej i przedniej przy pomocy miękkiego bronchoskopu o ø 2,8 mm, długości 100 cm, z kanałem roboczym o ø 1,2mm, firmy Storz (60003VB1). Wyniki W badanej grupie objawem stanowiącym najczęstsze wskazanie (63%) do rinoskopii był wypływ z nosa w trzech przypadkach jednostronny, w trzech obustronny, zaś u trzech osobników nie stwierdzono jego obecności. Charakter wypływu z nosa był różnorodny: surowiczy (2), śluzowo-ropny (3) i krwisty (1). Innymi zgłaszanymi przez właścicieli zwierząt objawami były: kichanie, duszność wdechowa i chrapliwy oddech. U dwóch kotów przed badaniem rinoskopowym wykonano zdjęcia radiologiczne, z których jedno ujawniło zaniki tkankowe w jamie nosowej, zaś drugie jednoczesny zanik tkanki w prawym przewodzie nosowym i przerost w przewodzie nosowym lewym. U wszystkich badanych zwierząt wprowadzenie miękkiego endoskopu zarówno od strony nozdrzy przednich jak i od nosowej części gardła nie nastręczało problemów. Tabela 1. Zestawienie badanych zwierząt z uwzględnieniem rozpoznania etiologicznego i wyników badań dodatkowych. Lp. Gatunek Płeć Wiek (lata) Waga (kg) Rodzaj wypływu symetria Czas trwania choroby (dni) Rozpoznanie Badania bakteriologiczne Badania dodatkowe 1. K F 1,5 1,8 krwisty, jednostronny 3-2. K M 1,5 2,5 jednostronny 120 zanikowe zapalenie nosa S. aureus katalazo i koagulazo + B. bronchiseptica - Rtg nosa 3. K M 11 4, brak wzrostu Rtg nosa 4. K F 1,5 3, lity rozrost tkankowy S. aureus hist-pat 5. K F 7 2,5 surowiczy obustronny 90 rozrost polipowaty P M P M 0,5 1,5 8. P F 10 8,5 surowiczy z domieszką krwi śluzoworopny śluzoworopny śluzoworopny obustronny brak wzrostu - jednostronny 21 ciało obce - - obustronny 60 K kot, P pies, F samica, M samiec rozrost polipowaty

4 W toku prowadzonych badań diagnozę etiologiczną postawiono w czterech przypadkach, co stanowiło 50%. Dotyczyły one: ciała obcego w przewodzie nosowym oraz rozsianego rozrostu polipowatego błony śluzowej małżowin nosowych u psów a także obecności rozrostu tkankowego i pojedynczego polipa w okolicy nozdrzy tylnych u kotów. Rozpoznań klinicznych w trzech ostatnich przypadkach nie udało się uściślić, ponieważ bioptaty pobrane ze zmian nie zostały ocenione w badaniu histopatologicznym ze względu na ich niewielkie rozmiary. U jednego z kotów rozpoznano endoskopowo oraz radiologicznie zanikowe zapalenie nosa. Badanie bakteriologiczne wykazało kolonizację błony śluzowej nosa przez drobnoustroje Bordetella bronchiseptica. W innych czterech przypadkach także wykonano badania mikrobiologiczne popłuczyn jamy nosowej, pobranych w trakcie badania rinoskopowego, przy czym u 40% z nich nie uzyskano wzrostu flory. Dyskusja Należy podkreślić, że mimo częstych sugestii używania w rinoskopii endoskopu sztywnego, badania własne oraz niektóre doniesienia naukowe potwierdzają przydatność stosowania wziernika miękkiego w badaniu i diagnozowaniu chorób jamy nosowej [3, 5, 7]. Endoskopia sztywna wiąże się z utrudnieniami w postaci braku możliwości zbadania nozdrzy tylnych od strony gardła oraz ograniczeń w prowadzeniu sondy przy wprowadzeniu przednim. Dodatkowo brak kanału roboczego uniemożliwia pobranie tą drogą popłuczyn oraz wprowadzenie narzędzi w celu usunięcia ciał obcych zalegających w jamie nosowej a także pobrania bioptatów z głęboko położonych struktur. Badanie rinoskopowe przy użyciu miękkiego wziernika zaopatrzonego w kanał roboczy przynosi duże korzyści w diagnozowaniu chorób jamy nosowej u małych zwierząt jak koty i psy małych ras, choć niewątpliwie jest ono obarczone pewnymi ograniczeniami, wynikającymi z drobnych i zarazem bardzo delikatnych struktur anatomicznych. Pozwala ono na głębszą i lepiej ukierunkowaną (niż w przypadku rinoskopii sztywnej) penetrację jamy nosowej w celu oceny drożności przewodów nosowych oraz ocenę wyglądu błony śluzowej fałdów i małżowin nosowych. Podczas rinoskopii wstecznej bądź przedniej możliwe jest pobranie popłuczyn z przewodów nosowych, które następnie wykorzystuje się do oceny cytologicznej oraz badań mikrobiologicznych. Zaletą takiego sposobu pobierania materiału jest uzyskiwanie jego dużej ilości dokładnie z miejsc chorobowo zmienionych. Możliwość użycia narzędzi wprowadzanych poprzez kanał roboczy pozwala na mało inwazyjne usuwanie ciał obcych bez konieczności przeprowadzania zabiegu chirurgicznego, co daje gwarancję szybszego powrotu do zdrowia. Badanie rinoskopowe przy wprowadzeniu przednim pozwala również na pobieranie wycinków do badań histopatologicznych z miejsc chorobowo zmienionych. Ponieważ w trakcie wykonywania rinoskopii wstecznej końcówka endoskopu jest silnie wygięta niemożliwe jest wprowadzenie do kanału roboczego narzędzia typu kleszczyki do pobierania materiału, jednak już sama możliwość obserwacji tej okolicy daje informacje o chorobowych zmianach błony śluzowej, zwężeniu nozdrzy tylnych, obecności rozrostów tkankowych bądź ciał obcych. Niedogodności w prowadzeniu badań wiążą się przede wszystkim z łatwością 206

5 uszkodzenia błony śluzowej i spowodowaniem krwawienia uniemożliwiającego dalsze badanie. Wprawdzie najczęstszym wskazaniem do badania endoskopowego był wypływ z nosa, jednak u przeważającej ilości zwierząt, u których był on objawem dominującym, nie udało się postawić jednoznacznego rozpoznania. Liczba rozpoznań etiologicznych postawionych na podstawie badania rinoskopowego była niezbyt wysoka (50%), mogło to jednak wynikać z małej liczebności badanej grupy. Mlchlels [6] badając 22 koty uzyskał podobny wynik. Badania retrospektywne przeprowadzone przez innych autorów na liczniejszych populacjach wskazują jednak na wyższą, bliską 70%, efektywność tej metody badania [1]. Stwierdzenie obecność zmian proliferacyjnych w obrębie błony śluzowej jamy nosowej wymaga przeprowadzenia badań patomorfologicznych [4]. Wprawdzie użycie endoskopu giętkiego umożliwiało pobranie wycinków tkankowych, jednakże ilość uzyskanego materiału była zbyt skąpa do wykonania preparatów histopatologicznych. Bardzo prawdopodobne, że zastosowanie innej metody obróbki wycinka w pracowni histopatologicznej pozwoliłoby jednak na właściwą ocenę charakteru zmian rozrostowych. Endoskop giętki pozwala także na pobranie materiału do badania cytologicznego, które również znajduje zastosowanie w diagnostyce omawianych zmian [4]. Na uwagę zasługują też wyniki badań bakteriologicznych. Brak wzrostu flory bakteryjnej stwierdzono w 40% przypadków. Może to być związane z wcześniejszym stosowaniem chemioterapeutyków i zbyt późnym odstawieniem leków przed badaniem. W dwóch przypadkach (25%) dominującą florę stanowił S. aureus. Zbliżone wyniki uzyskał Mlchlels [6]. Bardzo interesujący był przypadek kota, u którego stwierdzono zanikowe zapalenie nosa. Badanie bakteriologiczne wykazało u niego obecność B. bronchiseptica, drobnoustroju będącego jednym z czynników etiologicznych ZZZN u świń. Dotychczas nie opisywano podobnych zmian u kotów. Wnioski 1. Rinoskopia z zastosowaniem endoskopii miękkiej daje nowe możliwości diagnostyki schorzeń nosa u małych zwierząt, pozwalając na dopasowanie narzędzia do kształtu małżowin nosa oraz umożliwia dostęp do głębiej położonych struktur w sposób mniej inwazyjny. 2. Zastosowanie rinoskopii wstecznej pozwala na dokładne zbadanie nozdrzy tylnych, do których dostęp tradycyjnymi metodami jest utrudniony zwłaszcza u małych zwierząt. 3. Efektywność rinoskopii w procesie ustalania rozpoznania jest zadowalająca, wymaga jednak stosowania badań dodatkowych. 4. Wyposażenie rinoskopu w kanał roboczy umożliwia pobieranie materiału do badań histopatologicznych, jednak niewielkie ilości uzyskanej tkanki wymagają dostosowania właściwych technik histopatologicznych. 207

6 Literatura 1. Demko J.L., Cohn L.A.: Chronic nasal discharge in cats: 75 cases ( ). JAVMA 2007: 230: Forrester S.D., Jones J.C., Noftsinger M.H.: Rozpoznawanie przyczyn wypływu z nosa u kotów, Weterynaria po Dyplomie, 2004: 5: Kupczyńska M.: Anatomia kliniczna jamy nosowej i zatoki czołowej psa domowego (Canis lapus f. domestica) Wydawnictwo SGGW, Warszawa Little L., Patel R., Goldschmidt M.: Nasal and Nasopharyngeal Lymphoma in Cats: 50 Cases ( ), Vet Pathol 2007: 44: McCarthy T.C.: Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner. Elsevier, St Louis Mlchlels L., Day M.J., Snaps F., Hansen P. Clercx C.: A retrospective study of non-specific rhinitis in 22 cats and the value of nasal cytology and histopathology. J. Fel. Med. Surg. 2003: 5: Schalla K., Gerlach K., Schalla A., Bachaus M.: Wykorzystanie rhinoskopii w rozpoznawaniu chorób jamy nosowej u psów, Mag. Wet., 1996: 5: