This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 J Stoma 2012; 65, 2: Polish Dental Society Clinical evaluation of the effectiveness of using a collagen matrix (Mucograft prototype) in gingival recession coverage pilot study Kliniczna ocena skuteczności zastosowania matrycy kolagenowej (Mucograft prototyp) w zabiegach pokrywania recesji dziąsła badania wstępne Marzena Dominiak 1, Dorota Mierzwa 1, Monika Puzio 2, Tomasz Gedrange 1,3 ¹ Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Akademia Medyczna Wrocław Head: dr hab. n. med. M. Dominiak, prof. nadzw. ² Stomatologiczne Centrum Transferu Technologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Head: dr n. med. E. Gwiazda-Chojak ³ Katedra Ortodoncji, Uniwersytet Technologiczny Drezno, Niemcy Head: Prof. dr hab. T. Gedrange Summary Aim of the study. To evaluate the clinical effectiveness of the Mucograft prototype collagen matrix in covering periodontal recessions in a 12-month followup period. Material and Methods. A total of 7 patients were treated in the study. They were aged from 18 to 45 tears and manifesting single or multiple Miller Class I or II recession defects. Nine recessions were covered in the anterior part of the upper and lower jaw. The following measurements were used in the clinical assessments: recession depth (RD), recession width (RW), the height of the keratinized tissue (HKT), the distance from the cemento-enamel junction to the muco-gingival junction (CEJ-MGJ), and the aesthetic index (according to the Bouchard classification). In addition, both average (ARC) and total (CRC) root coverage were estimated. The procedures were performed using a coronally repositioned splitthickness trapezoidal flap combined with a Mucograft (Geistlich Pharma). Results. The average ARC% was 84.3% and the CRC% was 55.6% 6 months following the surgery. On the other hand, after 12 months ARC% amounted to 89.6% while CRC% remained unchanged. The mean RW and RD after six months decreased by 2.4mm whereas HKT increased by 60.7%. The mean creeping attachment value between 6 and 12 months was 0.3 mm. 12 months postoperatively the mean RD KEYWORDS: gingival recession, recession coverage procedures, keratinized gingiva, collagen matrix/ Mucograft Streszczenie Celem pracy była kliniczna ocena skuteczności zabiegów pokrywania recesji przyzębia z zastosowaniem matrycy kolagenowej Mucograft prototyp w obserwacji miesięcznej. Materiał i metody. Leczeniem objęto 7 pacjentów, w wieku od 18 do 45 lat, z recesjami pojedynczymi lub mnogimi w I lub II klasie wg Millera. Pokryto łącznie 9 recesji w przednim odcinku szczęki i/lub żuchwy. W ocenie klinicznej zastoso - wano pomiary: wysokości (RD) i szerokości recesji przyzębia (RW), szerokości dziąsła zrogowaciałego (HKT), odległości granicy szkliwno-cementowej od śluzówkowo-dziąsłowej (CEJ-MGJ), oceny estetyki dziąsłowej wg Boucharda. Obliczono również średnie (ARC) i całkowite (CRC) pokrycie korzeni zębów. Zabiegi zostały przeprowadzone metodą dokoronowo przesuniętego płata trapezowatego rozszczepionego w połączeniu z aplikacją preparatu Mucograft (GeGistlich Pharma). Wyniki. Po 6 miesiącach od zabiegu średnie ARC% wynosiło 84,3%, a CRC% 55,6%. Natomiast po 12 miesiącach ARC% wzrosło do poziomu 89,6%, a CRC% nie uległo zmianie. Po 6 miesiącach średnie RW i RD (o 2,4mm) uległy zmniejszeniu, natomiast HKT wzrosło o 60,7%. Między 6 a 12 miesiącem średnia wartość creeping attachment wynosiła 0,27mm. Po 12 miesiącach od zabiegu średnia wysokość i szerokość recesji uległy dalszemu zmniejszeniu. HASŁA INDEKSOWE: recesja dziąsła, zabiegi pokrywania recesji, dziąsło zrogowaciałe, matryca kolagenowa/ Mucograft

2 Clinical evaluation of the effectiveness of using a collagen matrix... J Stoma 2012; 65, 2 and RW further decreased. The mean RD was 0.3 mm and the mean RW was 0.7 mm. At that time, the mean height of the keratinized tissue also increased to 4mm. Conclusions. The Mucograft prototype is an effective and highly predictable solution for periodontal recession coverage that significantly enhances the width of keratinized tissue. It ensures a better colour match with the surrounding tissues compared with surgical procedures using autogenous tissue. Introduction A number of methods are used to surgically treat periodontal recessions, including pedunculated flaps and palate mucous membrane grafts, either alone or in combination with flap procedures. Other procedures involve flap operations in combination with regeneration factors, i.e. barrier membranes, enamel matrix proteins or growth factors. According to the literature, 1-3 achieving periodontal regeneration in periodontal recession treatment has until now been impossible. In the future, recombinant growth factors may be a potential solution to periodontal regeneration. However, despite this positive and much desired feature, they do not contribute to widening or thickening the keratinised gingiva, which is one of the conditions for the surgical method to be considered ideal, especially from a long-term perspective. 4-8 Until recently, autogenous grafts have been regarded as the gold standard when treating recessions, especially in the form of subepithelial connective tissue grafts. However, extensive augmentation and/or coverage of multiple periodontal recessions may be difficult to achieve due to constraints in obtaining a sufficient amount of subepithelial connective tissue in the donor site from the region of the keratinised mucosa of the oral cavity. The main disadvantages of using autogenous grafts are the necessity of creating two surgical sites, the experience of intraoperative and postoperative pain, a longer healing period and the discomfort for the patient. As a consequence, a series of methods have been devised to eliminate these problems and at the same time improve the width and thickness of the keratinised gingiva. 3 Średnie RD wynosiło 0,3mm, a RW 0,7mm. W tym czasie zaobserwowano również zwiększenie średniej szerokości dziąsła zrogowaciałego do wartości 4 mm. Wnioski. Zastosowanie matrycy Mucograft prototyp w pokrywaniu recesji przyzębia jest skuteczne, wysoce przewidywalne i wpływa na znaczący wzrost szerokości dziąsła zrogowaciałego. Zapewnia również lepszy kolor tkanek otaczających w porównaniu z zabiegami z użyciem tkanki autogennej. Wstęp W obrębie metod chirurgicznego leczenia recesji przyzębia znajdują się zabiegi z zastosowaniem płatów uszypułowanych, przeszczepów błony śluzowej podniebienia samodzielnie lub w połączeniu z zabiegami płatowymi. Osobną grupę stanowią zabiegi płatowe w połączeniu z czynnikami regeneracyjnymi, tj. błony zaporowe, białka matrycy szkliwa czy też czynniki wzrostu. Jak wynika z piśmiennictwa 1-3 osiągnięcie regeneracji przyzębia w leczeniu recesji przyzębia jest praktycznie, jak dotąd, niemożliwe. Perspektywą są rekombinowane czynniki wzrostu niosące potencjał dla regeneracji przyzębia. Pomimo tej pozytywnej i jakże pożądanej cechy nie wpływają jednak na poszerzenie czy też pogrubienie dziąsła zrogowaciałego, a jest to jeden z warunków idealnej metody zabiegowej zwłaszcza w ocenie długofalowej. 4-8 Jak dotąd za złoty standard uważano w leczeniu recesji przeszczepy autogenne, głównie w postaci przeszczepów podnabłonkowej tkanki łącznej. Jednak dla rozległych augmentacji i/lub pokrycia mnogich recesji przyzębia przeszkodą może być ograniczenie w uzyskaniu wystarczającej ilości podnabłonkowej tkanki łącznej pochodzącej w miejsca dawczego z okolic zrogowaciałej błony śluzowej jamy ustnej. Głównym problem w stosowaniu przeszczepów autogennych jest konieczność stworzenia dwóch pól zabiegowych, bolesność zabiegowa czy pozabiegowa, dłuższy czas gojenia i związany z tym dyskomfort dla pacjenta. Dlatego rozwinęła się cała grupa metod próbujących zniwelować te problemy, a z drugiej strony umożliwić poprawę grubości i szerokości 185

3 J Stoma 2012; 65, 2 Dominiak M., Mierzwa D., Puzio M., Gedrange T. The principal role in these procedures is played by collagen membranes combined with different types of pedunculated flaps. This is because collagen, besides having a chemotactic effect on gingival and periodontal fibroblasts, promotes the build-up of fibroblasts, and this in turn increases the thickness and/or width of the gingiva. This accelerates the migration of cells in the early healing phase and in turn significantly reduces the risk of membrane exposure and the accumulation of bacterial plaque, i.e. the main factors inhibiting tissue regeneration. 9,10 Collagen type I is the main macromolecular extracellular protein present in the connective tissue of the periodontium and hence is physiologically metabolised by this tissue. 9,10 Moreover, collagen is a haemostatic factor that triggers the preliminary formation of blood clots and wound stabilisation It also has low antigenicity, as confirmed by a study by Johns et al., 9 Wang et al. 12 and Schlegel et al. 10 One disadvantage, however, lies in the structure of many collagen membranes, i.e. they lack a threedimensional form that would allow for the ingrowth of new blood vessels and the accumulation of fibroblasts that promote the desired improvement in the gingival biotype. Hence a new group of materials have appeared, i.e. connective tissue substitutes in the form of allogenic, xenogenic and synthetic matrices. The first such material was a deproteinised graft of human skin AlloDerm (LifeCell Corporation, USA), 13 which however, on account of its limited availability, has not been widely used for periodontology or implantology purposes in European countries. Hence, using the innovative character of this product as a base, a collagen matrix was prepared with a non-crosslinked type I or III collagen of animal origin. This is a three-dimensional collagen, which thus provides many of the key elements of the material needed to reconstruct keratinised gingiva simultaneously covering periodontal recessions. The objective of the study was to provide a clinical assessment of the effectiveness of using a collagen matrix (Mucograft prototype) for gingival recession coverage procedures in a 12-month observation period. 186 dziąsła zrogowaciałego. 3 Przodującą rolę zajęły błony kolagenowe łączone z różnymi typami płatów uszypułowanych. Kolagen bowiem powoduje oprócz działania chemotaktycznego dla fibroblastów ozębnej i dziąsła nawarstwianie się fibroblastów, a co za tym idzie wzrost grubości i/lub szerokości dziąsła. Zwiększając migrację komórek we wczesnej fazie gojenia, znacznie redukuje możliwość ekspozycji błony i kumulacji płytki bakteryjnej, czyli głównych czynników wpływających na hamowanie regeneracji tkanek. 9,10 Kolagen typu I jest głównym wielkocząsteczkowym białkiem pozakomórkowym występującym w tkance łącznej przyzębia i dlatego w sposób fizjologiczny jest metabolizowany przez te tkanki. 9,10 Ponadto, kolagen jest czynnikiem hemostatycznym powodującym wstępne formowanie skrzepu krwi i stabilizację rany Posiada również niską antygenowość, co potwierdziły badania Johnsa i wsp., 9 Wanga i wsp. 12 oraz Schlegela i wsp. 10 Ograniczeniem jednak jest budowa wielu błon kolagenowych, tj. brak charakteru trójwymiarowego umożliwiającego wrastanie nowych naczyń krwionośnych, nawarstwianie fibroblastów wpływających na oczekiwaną poprawę biotypu dziąsła. Stąd powstała nowa grupa materiałów, tzw. substytuty tkanki łącznej w postaci matryc allo-, ksenogennych czy też syntetycznych. Pierwszym tego typem materiałem był odbiałczony przeszczep skóry ludzkiej-alloderm (LifeCell Corporation, USA), 13 który jednak ze względu na ograniczoną dostępność nie znalazł szerokiego zastosowania w periodontologii czy implantologii w krajach europejskich. Stąd opierając się na innowacyjności tego produktu opracowano matrycę kolagenową składającą się z kolagenu typu I i III, niesieciowaną krzyżowo, pochodzenia zwierzęcego. Ma ona charakter trójwymiarowy, co spełnia wiele z kluczowych wymogów dla materiału do odbudowy dziąsła zrogowaciałego przy jednoczesnym pokryciu recesji przyzębia. Celem pracy była kliniczna ocena skuteczności zastosowania matrycy kolagenowej (Mucograft prototyp) w zabiegach pokrywania recesji dziąsła w obserwacji miesięcznej.

4 Clinical evaluation of the effectiveness of using a collagen matrix... J Stoma 2012; 65, 2 Material and methods A total of 7 patients (6 females) aged between 18 and 45 years received surgical treatment for gingival recessions. All the patients were informed of the planned treatment, its possible consequences and gave their consent for the procedure to be performed by signing protocols approved by the Bioethics Committee of the Medical University of Wroclaw. The patients who qualified for the study had no systemic diseases or symptoms of infections or contraindications for periodontal treatment. A total of 9 teeth with Miller Class I or II recessions (Fig. 1) were covered, including 8 located in the anterior part of the maxilla and mandible. For the procedures to be performed, a pre-operative dental plaque PI1 14 index of below 20% was required. The procedures were performed using a coronally repositioned split-thickness trapezoidal flap combined with the application of a Mucograft (Geistlich Pharma) (Fig 2, 3). The clinical assessment of the recessions prior to the operation and 1, 3, 6 and 12 months afterwards (Fig. 4, 5) was based on the following clinical parameters: recession height (RD), recession width (RW), width of the keratinised gingiva (HKT distance measured from the gingival margin up to the muco-gingival junction) and the distance between the cementoenamel junction and the muco-gingival junction CEJ-MGJ). All the parameters were measured with the Williams periodontometer calibrated every 1mm. The postoperative aesthetics of recession coverage were also assessed following the 3-point scale devised by Bouchard et al. 15 Grade 1 on the Bouchard scale means that a good aesthetic result was achieved, i.e. the aesthetic outlook improved after the surgery compared with the pre-operative state. Grade 2 on the scale means that the correct aesthetics were achieved, i.e. there was no improvement in relation to the pre-operative state, while grade 3 indicates a poor aesthetic result, i.e. the aesthetics achieved post-operatively were worse than prior to the procedure. The following factors were analysed: 1) the degree of coverage of the root surface of the tooth, 2) the colour match of the gingiva in comparison with the surrounding Materiał i metody Leczenie chirurgiczne recesji dziąsła przeprowadzono u 7 pacjentów, w tym 6 kobiet, w wieku od 18 do 45 lat. Wszystkie osoby zostały poinformowane o planowanym leczeniu, możliwych konsekwencjach i wyraziły na nie zgodę, podpisując protokoły zatwierdzone przez Komisję Bioetyczną przy AM we Wrocławiu. Do badań zakwalifikowano osoby bez chorób ogólnych i bez objawów infekcji oraz bez przeciwwskazań do leczenia periodontologicznego. Łącznie pokryto 9 zębów z recesjami w I lub II klasie wg Millera (Fig. 1), w tym 8 w przednim odcinku szczęki i żuchwy. Warunkiem wykonania zabiegów było uzyskanie przedzabiegowo poziomu płytki nazębnej PI1 14 poniżej 20%. Zabiegi wykonano metodą dokoronowo przesuniętego płata trapezowatego rozszczepionego w połączeniu z aplikacją preparatu Mucograft (Geistlich Pharma) (Fig. 2, 3). Ocenę kliniczną recesji przed zabiegiem i po 1, 3, 6 i 12 miesiącach (Fig. 4, 5) wykonano z użyciem następujących parametrów klinicznych: wysokość (RD) i szerokości (RW) recesji, szerokość dziąsła zrogowaciałego (HKT-odległość mierzona od brzegu dziąsła do granicy śluzówkowo-dziąsłowej) i odległość pomiędzy granicą szkliwno-cementową a śluzówkowo-dziąsłową (CEJ-MGJ). Wszystkie parametry wykonano periodontometrem Williamsa o skali wykalibrowanej co 1mm. Oceniono również estetykę pozabiegową według 3-stopniowej klasyfikacji Boucharda i wsp. 15 W stopniu pierwszym estetyka była oceniana jako dobra, czyli po zabiegu lepsza niż przed zabiegiem, w stopniu drugim prawidłowa, czyli niepoprawiająca się w stosunku do stanu sprzed zabiegu, a w stopniu trzecim słaba, czyli estetyka po zabiegu gorsza niż przed zabiegiem. Analizie były poddawane: 1) stopień pokrycia powierzchni korzeni zębów, 2) kolor dziąsła w porównaniu z otaczającymi tkankami, w tym a) błony śluzowej wyrostka zębodołowego, b) dziąsła zrogowaciałego, c) błony kolagenowej, 3) wygląd tkanek miękkich, w tym: a) brak lub obecność przerostów, blizn lub zwłóknień, b) napięcie i konsystencja dziąsła oraz 3) położenie linii śluzówkowo-dziąsłowej. Po 6 i 12 miesiącach obliczono średni pro- 187

5 J Stoma 2012; 65, 2 Dominiak M., Mierzwa D., Puzio M., Gedrange T. Fig. 1. The clinical view of teeth 22, 23 with gingiva recession in Miller s Class I. Obraz kliniczny zębów 22, 23 z recesją dziąsła w klasie Millera I. Fig. 3. The intraoperative view after application of collagen matrix Mucograft, stabilization by means of mattress suture. Obraz śródzabiegowy po aplikacji matrycy kolagenowej Mucograftu i stabilizacji za pomocą szwu materacowego. 188 Fig. 2. The intraoperative view of recession coverage at teeth 22 and 23 coronally with the splitted trapezoid flap. Obraz śródzabiegowy pokrycia recesji przy zębach 22,23 metodą dokoronowo przesuniętego płata trapezowatego rozszczepionego. Fig. 4. The clinical view of covering recession by matrix collagen Mucograft after 6 months. Obraz kliniczny 6 miesięcy po pokryciu recesji matrycą kolagenową Mucograft. Fig. 5. The clinical view of covering recession by matrix collagen Mucograft after 12 months with visible thicker gingiva biotype. Obraz kliniczny 12 miesięcy po pokryciu recesji matrycą kolagenową Mucograft z widocznym pogrubieniem biotypu dziąsła.

6 Clinical evaluation of the effectiveness of using a collagen matrix... J Stoma 2012; 65, 2 tissue, including a) the mucous membrane of the alveolar ridge, b) the keratinised gingiva, and c) the collagen membrane, 3) the appearance of the soft tissue, including: a) the absence or presence of hypertrophy, scars or fibrosis or c, b) the elasticity and consistency of the gingiva, as well as 3) the position of the muco-gingival junction. The average coverage of the root surface of teeth in percentage terms was calculated (%ARC) after 6 and 12 months, as was the percentage of total recession coverage (%CRC). Surgical procedure: in the pre-operative stage the effects of potential etiological recession factors were eliminated or limited. Particular attention was paid to the type of toothbrushes used as well as the brushing technique employed. The occlusal interferences in the centric and eccentric occlusion were corrected with the help of selective tooth grinding. The hygiene procedures were also performed, not only to provide the oral hygine instruction adjusted to the needs of the patient, but above all to remove calculus and smooth the root surfaces of the teeth. For the recession coverage procedures, a Mucograft collagen matrix prototype was used. The procedures were performed using a local anaesthetic containing 4% articaine with adrenalin administered with The Wand (Milestone, USA). The surgical procedure began with smoothing of the tooth root using fine finishing burs (mechanical biomodifications). A trapezoidal incision was then made in the mucosal flap. Vertical incisions were initiated on the mesial or distal side of the gingival papilla of the tooth/teeth affected by recessions. The oblique incisions were made diverging from the vestibular roof. The horizontal incision was made through the gingival sulcus. The gingival papilla in the surgical site was then deepithelialized to achieve maximum contact of the connective tissue in order to facilitate aesthetic healing of the wound. In turn, the tissue at the base of the flap was dissected to allow free coronal movement of the flap. The choice of surgical method was dictated by the recommendations of the producer of the preparation and simultaneously by the organiser of multi-centre studies before it was approved for use. In turn, the collagen matrix was cut into cent pokrycia powierzchni korzeni zęba (%ARC) oraz wskaźnik procentowy całkowitego pokrycia recesji (%CRC). Procedura zabiegowa: W ramach postępowania przedzabiegowego eliminowano lub zmniejszano oddziaływanie potencjalnych czynników etiologicznych recesji. Szczególną uwagę zwracano na rodzaj używanych szczoteczek do zębów, jak również na technikę szczotkowania uzębienia. Korektę węzłów urazowych w zwarciu centrycznym i ekscentrycznym wykonano za pomocą selektywnego szlifowania zębów. Wykonano również zabiegi higienizacyjne, które miały na celu nie tylko instruktaż higieny jamy ustnej dostosowany do potrzeb pacjenta, ale przede wszystkim usunięcie kamienia nazębnego i wygładzenie powierzchni korzeni zębów. Do zabiegów pokrywania recesji użyto matrycy kolagenowej Mucograft prototyp. Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym 4% articainą z adrenaliną, a wykonywano urządzeniem The Wand (Milestone, USA). Postępowanie zabiegowe rozpoczynano od wygładzania powierzchni korzeni zębów z użyciem drobnoziarnistych finirów (biomodyfikacja mechaniczna). Następnie nacinano płat śluzówkowy w kształcie trapezu. Cięcia pionowe rozpoczynano po stronie bliższej lub dalszej brodawki dziąsłowej zęba/ów objętych recesjami. Prowadzono je skośnie rozbieżnie do sklepienia przedsionka. Cięcie poziome przeprowadzano przez szczelinę dziąsłową. Następnie skaryfikowano brodawki dziąsłowe znajdujące się w polu zabiegowym dla uzyskania maksymalnego kontaktu tkanki łącznej ułatwiającej estetyczne gojenie tkanek. Z kolei rozwarstwiano tkanki u podstawy płata, tak aby zapewnić swobodne przesunięcie płata w kierunku dokoronowym. Wybór rodzaju zastosowanej metody zabiegowej podyktowany był zaleceniami producenta preparatu i jednocześnie organizatora wieloośrodkowych badań przed dopuszczeniem go do użycia. Matrycę kolagenową docinano do odpowiedniego kształtu i rozmiaru pola zabiegowego, tak aby je w całości pokrywała. Matrycy tej bowiem nie należy naciągać, z powodu jej niewielkiej elastyczności. Stroną gładką zwracana była w kierunku płata, a porowatą w kierunku okost- 189

7 J Stoma 2012; 65, 2 Dominiak M., Mierzwa D., Puzio M., Gedrange T. a shape and size that corresponded to the surgical site, so that it covered the site entirely. This is because this matrix should not be pulled taut in spite of its slight elasticity. The smooth side was turned toward the flap and the porous side towards the periosteum. It was inserted into the defect in dry form due to its high absorbance coefficient, which ensures excellent absorption of the blood from the surgical site. After absorption it loses much of its structural shape, which suggests that the procedure of stabilising it in the recipient site should be carried out effectively and relatively quickly. The mucosal flap was then moved so as to completely cover the matrix. This is a very important feature of the surgical procedure, in cases of closed healing it is a major factor ensuring proper healing. Thanks to its three-dimensional structure this matrix ensures growth of tissue, thereby determining its reconstruction and tissue integration. However, for this process to take place, it must have contact with the vascularised tissue on each side. In cases of gingival recessions, the side of the cemento-enamel junction is nonvascularised and it is a critical place in the healingin of Mucograft. Hence, its total coverage by the mucosal flap ensures healing in the recipient site. The matrix was stabilised with monofilament resorbable sutures with a thickness of 5-0 (Monosyn, Braun, Germany). A mattress suture was used. It was stabilised on the periosteum on the vestibular side and on the keratinised gingiva on the palatal side. In turn, non-resorbable sutures with a thickness of 6-0 were used to stabilise the mucosal flap (Seralene, Serag Wiessner, Germany). No periodontal dressing was applied. In the post-operative procedure patients were instructed to avoid any injury in the surgical site for a period of 10 days. The patients used a mouthwash with 0.12% chlorhexidine gluconate 2 times daily for a period of 2 weeks.the patients took no antibiotics or pain relievers. No statistical analysis was carried out as the group of recessions assessed parametrically and non-parametrically was insufficient. Only simple calculations were made to assess the arithmetic mean, the sum, and the total and average recession coverage in % terms. The level of post-surgery pain was measured 190 nej. Wprowadzano ją do ubytku w postaci suchej. Charakteryzuje się bowiem wysokim współczynnikiem nasiąkliwości, co umożliwia jej znakomite nasączenie krwią z pola zabiegowego. Po nasiąknięciu traci nieznacznie swoją strukturalną postać, co powoduje, iż zabieg jej stabilizacji w łożu biorczym należy przeprowadzić sprawnie i w miarę szybko. Następnie przesuwano płat śluzówkowy, tak aby całkowicie pokrywał matrycę. Jest to bardzo istotny element procedury zabiegowej, gdyż w przypadku gojenia zamkniętego stanowi podstawowy warunek prawidłowego gojenia tkanek. Matryca ta dzięki swojej trójwymiarowej budowie umożliwia wrastanie tkanek stanowiących o jej przebudowie i integracji tkankowej. Jednakże, aby do tego doszło, musi mieć z każdej strony kontakt z unaczynioną tkanką. W przypadku recesji dziąsłowych jeden brzeg w okolicy granicy szkliwno- -cementowej zęba jest nieunaczyniony i stanowi to miejsce krytyczne we wgajaniu Mucograftu, dlatego całkowite pokrycie jej przez płat śluzówkowy, zapewnia wgojenie Mucograftu w miejsce biorcze. Stabilizację matrycy przeprowadzano z wykorzystaniem monofilamentowych nici resorbowalnych o grubości 5-0 (Monosyn, Braun, Germany). Stosowano szew materacowy stabilizowany po stronie przedsionkowej na okostnej, a po stronie podniebiennej na dziąśle zrogowaciałym. Z kolei dla stabilizacji płata śluzówkowego stosowano szwy nieresorbowalne o grubości 6-0 (Seralene, Serag Wiessner, Germany). Nie stosowano żadnych opatrunków periodontologicznych. W postępowaniu pozabiegowym pacjenci byli pouczeni o konieczności unikania urazu miejsca operowanego przez 10 dni. Przez okres 2 tygodni stosowali płukanki do jamy ustnej 2 razy dziennie 0,12% glukonianem chlorheksydyny. Nie stosowano antybiotyków, ani środków p/bólowych. Nie przeprowadzano analizy statystycznej ze względu na zbyt małą grupę recesji poddaną ocenie parametrycznej i nieparametrycznej. Dokonano jedynie prostych obliczeń średniej arytmetycznej, sumy czy też wyliczono procent całkowitego i średniego pokrycia recesji. Zanotowano pozabiegowo odczucia bólowe w skali VAS. Zabiegi wykonywał jeden operator, a ocenę pozabiegową inny, niezależny lekarz.

8 Clinical evaluation of the effectiveness of using a collagen matrix... J Stoma 2012; 65, 2 on a VAS scale. The surgical procedures were performed by one operator but the postsurgical assessment by another independent doctor. Results The average percentage coverage of the root surface of teeth (%ARC) 6 months after the procedures was 84.3% while total recession coverage (%CRC) was 55.6%. During this period the width and height of the recession decreased significantly by approximately 2.4mm while the width of the keratinised gingiva increased by 60.7% (approx mm). On the other hand, the distance between CEJ and MGJ decreased by just 1mm. However, it should be noted that between 3 and 6 months after the operation the mean creeping attachment was 0.27 mm. With regard to the aesthetic results, assessed using the 3-point scale devised by Bouchard et al., 15 in 5 cases the aesthetic appearance had improved 6 months after the procedure compared with the pre-operative state (grade 1 a good aesthetic result), in 2 cases the aesthetic appearance was correct (grade 2 correct aesthetics maintained at the same level as in the pre-operative state). No cases of soft tissue hypertrophy, scars or disfigurement were observed. The colour and consistency of the gingiva did not differ significantly from the surrounding tissue. The muco-gingival junction was at a similar height as in the case of the neighbouring teeth. Likewise, no post-surgical pain was noted in any case (VAS1). In the 12-month follow-up, the mean recession coverage increased by 89.6%. This is because the average height of the recession decreased to 0.3 mm while its width was 0.7 mm whereas total coverage of the recession remained unchanged at 55.6%. As a result of the treatment 12 months after the operation the width of the keratinised gingiva increased significantly. The mean HKT value was 4mm. In turn, the distance of the muco-gingival line from the cemento-enamel junction after this period decreased significantly in relation to the pre-operative state and amounted on average to 4.33 mm. In all cases, the aesthetic results based on the scale devised by Bouchard et al. 15 were Wyniki Po 6 miesiącach od zabiegów średni procent całkowitego pokrycia powierzchni korzeni zębów (%ARC) wynosił 84,3%, a wartość całkowitego pokrycia recesji (%CRC) 55,6%. W tym okresie stwierdzono znaczące zmniejszenie szerokości i wysokości recesji o ok. 2,4 mm oraz o 60,7% wzrost szerokości dziąsła zrogowaciałego (ok. 1,44 mm), natomiast odległość między CEJ-MGJ zmniejszyła się tylko o 1mm. Należy jednak zaznaczyć, że po zabiegu między 3 a 6 miesiącem średnia wartość creeping attachment wynosiła 0,27 mm. W ocenie estetyki dziąsłowej 3-stopniową skalą klasyfikacji wg Boucharda i wsp. 15 po 6 miesiącach od zabiegów w 5 przypadkach odnotowano estetykę lepszą niż przed zabiegiem (stopień 1 estetyka dobra), a w 2 przypadkach oceniono stan jako prawidłowy (stopień 2 prawidłowy, utrzymująca się estetyka na tym samym poziomie w stosunku do stanu przedzabiegowego). W żadnym przypadku nie odnotowano hipertrofii tkanek miękkich, blizn ani zniekształceń. Kolor i konsystencja dziąsła nie odróżniał się od tkanek otaczających. Linia śluzówkowo-dziąsłowa była na wysokości podobnej co przy zębach sąsiednich. Również nie odnotowano w żadnym przypadku pozabiegowych dolegliwości bólowych (VAS1). Po 12 miesiącach od zabiegu odnotowano wzrost średniego pokrycia recesji do poziomu 89,6%. Zmniejszeniu uległa średnia wysokość recesji i wynosiła 0,3 mm, a szerokość 0,7 mm, natomiast całkowite pokrycie recesji nie zmieniło się utrzymując wartość 55,6%. W wyniku zastosowania leczenia po 12 miesiącach wykazano znaczące zwiększenie szerokości dziąsła zrogowaciałego. Średnia wartość HKT wynosiła 4mm. Z kolei odległość połączenia śluzówkowo-dziąsłowego od granicy szkliwno-cementowej po tym okresie uległa znacznemu zmniejszeniu w odniesieniu do stanu przed leczeniem i wynosiła średnio 4,33 mm. W ocenie estetyki wg Boucharda i wsp. 15 we wszystkich przypadkach estetyka była lepsza niż przed zabiegiem. Odnotowano wędrowanie przyczepu łącznotkankowego na poziomie 0,34 mm pomiędzy 6 a 12 miesiącem. 191

9 J Stoma 2012; 65, 2 Dominiak M., Mierzwa D., Puzio M., Gedrange T. better than prior to the operation. The migration of the connective tissue graft was 0.34 mm between 6 and 12 months after the procedure. Discussion Covering a periodontal recession with subepithelial connective tissue is a highly predictable, effective and commonly applied procedure, although owing to the need for a second surgical site on the palate which results in the constraints and pain, alternative methods are being sought that make use of either a reduced amount of recipient tissue, e.g. by utilizing tissue cultures 16,17 or connective tissue substitutes. 13,18,19 A new matrix-collagen product called Mucograft seems to be an interesting option, primarily on account of its structure which is composed of collagen types I and III, and is of non-cross-linked, threedimensional form. Its xenogenic origin allows for unrestricted availability by using all the optimal features of collagen. 9,10-12 In one of the first studies on the effectiveness of recession coverage with the use of a Mucograft 20 matrix, the average percentage of recession coverage 6-months after the operation was 83.5% in comparison with 97% for a subepithelial graft of connective tissue. In a 12-month follow-up, CM (collagen matrix) increased to 88.5% and CTG (guided tissue regeneration) to 99.3%, respectively. In a study conducted by Cardaropoli et al. 21 a mean reduction of 2.86 mm in the height of the recession resulted in a mean coverage of 94.32%. Total coverage was achieved for 8 of the 11 recessions, which gives a result of 72% in a 12 month observation. These results do not differ greatly from those from the present study, in which the mean recession coverage results after 6 and 12 months were similar. Similarly, the mean recession coverage after using the collagen matrix showed a clear improvement in a 12-month follow-up, which confirms the presence of connective tissue graft migration. This is a very important characteristic since it mainly appears when the width and thickness of the keratinised gingiva are correct. The presence of such a phenomenon after the application of a Mucograft clearly indicates an improvement in 192 Dyskusja Pokrycie recesji przyzębia z wykorzystywaniem przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej jest metodą wysoce przewidywalną, skuteczną i często stosowaną, jednakże ze względu na drugie pole operacyjne na podniebieniu i związane z tym ograniczenia i dolegliwości bólowe poszukiwane są metody alternatywne wykorzystujące albo mniejszą ilość tkanki biorczej, np. hodowle tkankowe, 16,17 albo substytuty tkanki łącznej. 13,18,19 Ciekawą propozycją wydaje się nowy produkt matryca kolagenowa Mucograft, przede wszystkim ze względu na jej budowę, na którą składa się kolagen typu I i III, niesieciowany krzyżowo, o strukturze trójwymiarowej. Jej ksenogenne pochodzenie daje możliwość nieograniczonego pozyskiwania, z wykorzystaniem wszystkich optymalnych cech kolagenu. 9,10-12 W jednym z pierwszych badań dotyczących skuteczności pokrycia recesji z wykorzystaniem matrycy Mucograft 20 po 6 miesiącach uzyskano średni procent pokrycia recesji na poziomie 83,5% w porównaniu do 97% dla przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej. Natomiast po 1 roku odnotowano przyrost wartości odpowiednio dla CM (matryca kolagenowa) do 88,5% i CTG (przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej) do 99,3%. W badaniach Cardaropoli i wsp. 21 uzyskano średnie zmniejszenie wysokości recesji o 2,86mm uzyskując wartość średniego pokrycia na 94,32%. Całkowite pokrycie recesji uzyskano dla 8 z 11 recesji, co daje wynik 72% w obserwacji 12-miesięcznej. Wyniki te są zbliżone do wyników badań własnych, w których na podobnym poziomie uzyskano średnie pokrycie recesji w obserwacji 6 i 12 miesięcznej. Zaobserwowano również wyraźną poprawę średniego pokrycia recesji po zastosowaniu matrycy kolagenowej po 12 miesiącach, co potwierdza występowanie zjawiska wędrowania przyczepu łącznotkankowego. Jest to bardzo ważna cecha, ponieważ ma możliwość pojawienia się głównie wtedy, gdy występuje prawidłowa szerokość i grubość dziąsła zrogowaciałego. Wykazanie takiego zjawiska po zastosowaniu Mucograftu wskazuje wyraźnie, że następuje poprawa wymienionych parametrów. Potwierdzeniem tych sugestii

10 Clinical evaluation of the effectiveness of using a collagen matrix... J Stoma 2012; 65, 2 these parameters. This supposition is confirmed by a study by Cardaropoli et al., 21 which in a 12-month follow up showed a 1.23 mm increase in the width of the keratinised gingiva and a 1 mm increase in the thickness of the gum with a clinical measurement using a millimetre scale. Nor did it show any significant differences in the increase in these parameters between the collagen matrix and the subepithelial graft of the connective tissue. In the authors own study the increase in HKT (height keratinized tissue) of 1.44 mm was achieved after 6 months and further 0.34 mm after another 6 months. Such a significant increase in this parameter may provide very valuable information, especially with regard to achieving the conditions for the ideal surgical method in a long-term assessment. When assessing post-surgical aesthetics it should be stressed that the results of both the author s own observations and those of McGuire and Scheyer 20 were comparable. The differences concern the way the results are described. The author of the present study used the system devised by Bouchard et al. 15 to assess post-surgery aesthetics on a graded scale, while McGuire and Scheyer 20 assessed only the colour match and post-surgical site. Nevertheless, in the first and second case the assessment was based on a visual, clinical examination made by two calibrated researchers independently of the operator. In the vast majority of cases, the results suggest an improvement in the aesthetics compared with the pre-operative state, with no differences observed between the surgical site and the surrounding tissue. The similar results were achieved when the recession was covered with a collagen membrane 22 or with tissue culture. 16,17 In such cases, it is possible to avoid excessive thickening of the tissue or, which is also sometimes observed, outright scarring healing with no colour matching to the surrounding tissue after applying CTG (connective tissue graft). 23,24 This is because CM is similar in general architectonic terms to Bio- Gide membrane (Geistlich Pharma, Wolhusen, Switzerland), with CM possessing a much higher porosity of 90%, while Bio-Gide has a porosity of only 76%. What is more, the porous layer is thicker and induces growth of the soft tissue. The use of GTR in gingival recession coverage są badania Cardaropoli i wsp., 21 którzy stwierdzili w obserwacji 12-miesięcznej przyrost szerokości dziąsła zrogowaciałego o 1,23 mm, a grubości dziąsła o 1mm przy pomiarze klinicznym z wykorzystaniem podziałki milimetrowej. Nie wykazali również istotnych różnic w wynikach przyrostu tych parametrów pomiędzy matrycą kolagenową a przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej. W badaniach własnych uzyskano przyrost HKT(grubość dziąsła skeratynizowanego) po 6 miesiącach na poziomie 1,44 mm, a po kolejnych 6 miesiącach o dalsze 0,34 mm. Tak znaczący przyrost tego parametru wydaje się bardzo cenną informacją, zwłaszcza pod kątem spełnienia wymogów idealnej metody zabiegowej w długofalowej ocenie. Dokonując oceny estetyki pozabiegowej należy pokreślić, że w obserwacjach własnych oraz McGuira i Scheyera 20 wyniki wypadają porównywalnie. Różnice dotyczą sposobu opisu osiągniętych wyników. W badaniach własnych posłużono się bowiem klasyfikacją Boucharda i wsp. 15 oceniającą wielostopniowo estetykę pozabiegową, a w badaniach McGuira i Scheyera 20 poddano ocenie jedynie kolor i powierzchnię pozabiegową. W jednym i drugim przypadku była to ocena wzrokowa, kliniczna wykonywana przez dwóch kompetentnych badaczy, niezależnych od operatora. Wyniki sugerują, że w zdecydowanej części przypadków estetyka jest lepsza niż przed zabiegiem, nie stwierdzając różnic pomiędzy polem zabiegowym a tkankami otaczającymi. Podobne wyniki uzyskiwano dla metody pokrycia recesji z błoną kolagenową 22 czy też hodowlą tkankową. 16,17 Unika się wówczas wyraźnego, nadmiernego pogrubienia tkanek czy też, jak czasami obserwuje się, wręcz bliznowatego gojenia z brakiem dopasowania kolorystycznego do otaczających tkanek po zastosowaniu CTG. 23,24 Generalnie architektonicznie CM jest bowiem podobny do błony Bio-Gide (Geistlich Pharma, Wolhusen, Switzerland), przy czym w CM posiada wyższą porowatość sięgającą 90%, a Bio- Gide tylko 76%. Co więcej, warstwa porowata jest grubsza i indukuje wzrost tkanki miękkiej. Ograniczeniem zastosowania GTR (sterowana regeneracja tkanek) w pokrywaniu recesji dziąsłowych jest wymagana odpowiednia grubość dzią- 193

11 J Stoma 2012; 65, 2 Dominiak M., Mierzwa D., Puzio M., Gedrange T. requires a suitable thickness of the keratinised gingiva and no expected increase in HKT and TKT after the surgical procedure. For this purpose, Wei et al. 18 studied another substitute for soft tissue allograft ADM (Acellular Dermal Matrix). They used it in order to increase the amount of KT around implants and avoid harvesting a graft from the palate. However, when comparing CTG with ADM, they came to the conclusion that the increase in KT achieved with CTG was greater and amounted to 5.5 mm while in the case of ADM KT it increased only by 2.5 mm. 19 In addition, CTG showed a significant tendency to contract, i.e. up to a level of 71%. Unfortunately, its main perceived drawback is the fact that it comes from human corpses which is often regarded as an ethical problem. There is also the risk of various diseases being transferred. Although the results of studies showed that CM and CTG were comparable in terms of parameters measuring the effectiveness of recession coverage and keratinised gingiva reconstruction, a significant difference was observed between the groups in terms of the degree of pain observed after the operations. In a study by Sanza et al. 25 which admittedly assessed an open healing procedure, the healing process in each patient was examined visually (0-10) and the authors also noted the degree of pain experienced by the patient, the complications that occurred and the number of Ibuprofen tablets taken 10 and 30 days after the procedure. On the 10 th day the patients in the CTG group had an average pain result of 4.01, whereas in the CM group the result was significantly lower, i.e No patient from the CM group complained of pain 30 days after the operation, while patients in the CTG group continued to report pain and the average pain result was The total Ibuprofen dose up to day 10 was 5140 (5336) mg, and in group CM the analogous score was significantly lower, i.e. 720 (860) mg. These observations are confirmed by the results of McGuire and Scheyer 20 as well as by the results of the author s own study, which only assessed recession coverage procedures using a Mucograft (closed healing). With regard to post-operative pain of patients, the feeling of pain 194 sła zrogowaciałego i brak oczekiwanego przyrostu HKT i TKT po zabiegach. Stąd Wei i wsp. 18 badali inny substytut tkanki miękkiej allograft ADM (Acellular Dermal Matrix). Zastosowali go, aby zwiększyć ilość KT wokół implantów i uniknąć pobierania przeszczepu z podniebienia. Jednakże porównując CTG z ADM doszli do wniosku, że przyrost KT przy CTG był większy i wynosił 5,5mm, a przy ADM tylko 2,5mm. 19 Dodatkowo wykazał znaczną tendencję do kurczliwości, bo aż na poziomie 71%. Niestety, za główną wadę tej metody uważa się fakt, że przeszczepiana tkanka pochodzi z ludzkich zwłok, co często jest problemem etycznym oraz że istnieje ryzyko przenoszenia różnych chorób. Mimo, że wyniki badań parametrów opisujących skuteczność pokrycia recesji i odbudowę dziąsła zrogowaciałego w grupie CM i CTG są porównywalne, to jednak zauważono znaczącą różnicę między grupami w wynikach mierzących stopień dolegliwości bólowych po zabiegach. W badaniach Sanza i wsp.,25 w których co prawda oceniano gojenie otwarte, każdy pacjent był poddany analizie wzrokowej procesu gojenia (0-10) oraz zapisywano stopień bólu, komplikacje i ilość przyjętych tabletek Ibuprofenu po 10 i 30 dniach od zabiegu. W 10 dniu pacjenci w grupie CTG mieli średni wynik bólu 4,01, podczas gdy w grupie CM wynik był istotnie mniejszy i wynosił 2,30. Po 30 dniach żaden pacjent nie skarżył się na ból w grupie CM, natomiast w grupie CTG pacjenci wciąż mieli dolegliwości bólowe, a średni wynik bólu wynosił W grupie CTG całkowita dawka Ibuprofenu do 10 dnia wynosiła 5140 (5336) mg, a w grupie CM analogiczna była istotnie mniejsza wynosząc 720 (860) mg. Potwierdzeniem tych obserwacji są wyniki McGuira i Scheyera 20 oraz wyniki badań własnych, w których ocenie poddano tylko zabiegi pokrycia recesji z zastosowaniem Mucograftu (gojenie zamknięte). Pozabiegowo u pacjentów odnotowano odczucia bólowe o wartość 1 w skali VAS, czyli brak dolegliwości bólowych. Ponadto, ulega znacznemu skróceniu czas zabiegu przy zastosowaniu matrycy kolagenowej, 25 wynosząc odpowiednio dla CTG 47,2 min a CM zaledwie 38min. Średnio czas zabiegu był krótszy o 16 min.

12 Clinical evaluation of the effectiveness of using a collagen matrix... J Stoma 2012; 65, 2 was noted as one score on the VAS scale, i.e. the absence of pain. Moreover, the operating time was significantly shorter when a collagen matrix was used, 25 i.e min for CTG and to 38 min for CM. The mean time of the operation was 16 min shorter. It was observed, however, that the biggest contraction during the healing process occurred 1 month after the procedure and was 60% in the case of CTG and 67% in the case of CM. After 12 months the results for CM were better (8%) than those for CTG (17%). 25 Likewise, Orsini et al. 26 reported a contraction of 37% after 4 weeks and 43% after 1 year. By contrast, Herford et al., 27 who studied defects of keratinised gingiva (after tumours, post injury) observed a 14% contraction (within the range of 5-20%). In another study, the research team of Nevins et al. 28 not only observed the increase in the height of the keratinised gingiva and satisfactory aesthetic effects in every tooth in a 12 month follow up, but also confirmed histologically that they had obtained mature connective tissue covered with keratinised epithelium. Conclusions The use of a Mucograft prototype to cover gum recession is an effective method with a high degree of predictability provided the rules for operating with this method are observed. It results in increased thickness and width of the keratinised gingiva and requires a shorter operating time compared with the autogenous tissue grafting method, as only the recipient site needs to be prepared. In addition, the patient experiences less pain. Finally, the method ensures a better colour match with the surrounding tissue compared with procedures using autogenous tissue. The researches in the character of pilot study were carried out on a very small sample, without the statistical analysis, Therefore, further studies are necessary before drawing definite conclusions. Z kolei zauważono, że największy skurcz pozabiegowy podczas gojenia występuje w 1 miesiącu po zabiegu wynosząc dla CTG 60%, a dla CM 67%. Wynik ten po 1 roku był lepszy jednak dla CM 8%, a dla CTG 17%. 25 Podobne obserwacje poczynili Orsini i wsp., 26 którzy odnotowali kurczliwość 37% w 4 tyg. i 43% w 1 roku. Natomiast Herford i wsp., 27 którzy badali defekty dziąsła skeratynizowanego (np. po guzach, po urazie) zanotowali kurczliwość 14% (w zakresie od 5-20%). Badacze Nevins i wsp. 28 w swojej pracy po 12 miesiącach nie tylko zauważyli zwiększoną wysokość dziąsła zrogowaciałego oraz zadowalający efekt estetyczny przy każdym zębie, ale również potwierdzili histologicznie, iż otrzymali dojrzałą tkankę łączną pokrytą zrogowaciałym nabłonkiem. Wnioski Wykorzystanie Mucograftu prototyp w pokrywaniu recesji dziąsła jest metodą skuteczną, o wysokim stopniu przewidywalności pod warunkiem przestrzegania zasad pracy z tym preparatem, powodującą wzrost grubości i szerokości dziąsła zrogowaciałego. Skraca czas konieczny do wykonania zabiegu w porównaniu z technikami pobrania tkanki autogennej, poprzez preparację jedynie w miejscu biorczym i mniejsze dolegliwości bólowe dla pacjenta oraz zapewnia lepszy kolor tkanek otaczających w porównaniu z zabiegami z użyciem tkanki autogennej. Badania mają charakter pilotażowy, zostały przeprowadzone na bardzo nielicznej próbie, bez analizy statystycznej, stąd wyciągnięcie wiążących wniosków wymaga przeprowadzenia dalszych badań. 195

13 J Stoma 2012; 65, 2 Dominiak M., Mierzwa D., Puzio M., Gedrange T. References 1. Leknes KN, Amarante ES, Price DE, Böe OE, Skavland RJ, Lie T: Coronally positioned flap procedures with or without a biodegradable membrane in the treatment of human gingival recession. A 6-year follow-up study. J Clin Periodontol 2005; 32: Harris RJ: Root coverage with connective tissue grafts: An evaluation of short- and long- term results. J Periodontol 2002; 73: Pini Prato G, Clauser C, Cortellini P, Tinti C, Vincenzi G, Pagliaro U: Guided Tissue Regeneration versus Mucogingival Surgery in the Treatment of Human Buccal Recessions. A 4-year follow-up study. J Periodontol 1996; 67: Griffin TJ, Cheung WS: Guided Tissue Regeneration Based Root Coverage With a Platelet Concentrate Graft. A 3-Year Follow-Up Case Series. J Periodontol 2009; 80: Huang LH, Neiva REF, Soehren SE, Giannobile WV, Wang HL: The Effect of Platelet-Rich Plasma on the Coronally Advanced Flap Root Coverage Procedure: A Pilot Human Trial. J Periodontol 2005; 76: Dominiak M, Mierzwa-Dudek D, Konopka T, Całka K: Zagęszczona masa płytek krwi (PRP) w leczeniu recesji dziąsła badania wstępne. Dent Med Prob 2003; 40: Wiltfang J, Kloss FR, Kessler P, Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Zimmermann R, Schlegel KA: Effects of platelet-rich plasma on bone healing in combination with autogenous bone and bone substitutes in critical-size defects. An animal experiment. Clin Oral Implants Res 2004; 15: McGuire MK, Scheyer ET, Schupbach P: Growth factor-mediated treatment of recession defects: a randomized controlled trial and histologic and microcomputed tomography examination. J Periodontol 2009; 80: Shieh AT, Wang HL, O Neal RB, Glickman GN, MacNeil RL: Development and clinical evolution of a root coverage procedure using a collagen barrier membrane. J Periodontal 1997; 68: Bunyaratavej P, Wang HL: Collagen membranes; a review. J Periodontal 2001; 72: Mattson JS, Gallagher SJ, Jabro MH: The use of 2 bioabsorbable barrier membranes in the treatment of interproximal intrabony periodontal defects. J Periodontal 1999; 70: Wang HL, O Neal RB, Thomas CL: Evolution of an absorbable collagen membrane in treating Class II furcation defects. J Periodontal 1994; 65: Harris RJ: A short-term and long-term comparison of root coverage with an acellular dermal matrix and a subepithelial graft. J Periodontol 2004; 75: Löe H, Silness J: Periodontal diseases in pregnancy. I. Prevalence and severity. Acta Odontol Scand 1963; 21: Bouchard P, Etienne D, Outhayoun JP, Nileveus R: Subepithelial connective tissue grafts in the treatment of gingival recessions. A comparative study of 2 procedures. J Periodontol 1994; 65: Dominiak M, Saczko J, Gerber H, Rybak Z, Gredes T: Use of primary culture of human fibroblasts in gingiva augmentation procedure. Biomed Tech 2010; 55: McGuire MK, Scheyer ET, Nunn ME, Lavin PT: A pilot study to evaluate a tissue-engineered bilayered cell therapy as an alternative to tissue from the palate. J Periodontol 2008; 79: Wei PC, Laurell L, Geivelis M, Lingen MW, Maddalozzo D: Acellular dermal matrix allografts to achieve increased attached gingiva. Part 1. A clinical study. J Periodontol 2000; 71, Wei PC, Laurell L, Lingen M, Geivelis M: Acellular dermal matrix allografts to achieve increased attached gingiva. Part 2. A histological comparative study. J Periodontol 2002; 73: McGuire MK, Scheyer ED: Xenogeneic Collagen Matrix With Coronally Advanced Add to favorites Flap Compared to Connective Tissue With Coronally to a friend Advanced Flap for the Treatment of Dehiscence-Type TOC Alert, Citation Alert What is Recession Defects. J Periodontol 2010; 81: Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L: Treatment of Gingival Recession Defects Using Coronally Advanced Flap With a Porcine Collagen Matrix Compared to Coronally Advanced Flap With Connective Tissue Graft: A Randomized Controlled Clinical. J Periodontol 2012; 83: Dominiak M, Konopka T, Lompart H, Kubasiewicz P, Całka K: Connective tissue graft and guided tissue regeneration in treatment of periodontium re-