INSTRUKCJA nr II-ADPO-19/2012 w sprawie zasad ofertowania i zawierania umów grupowego ubezpieczenia zdrowotnego

Transkrypt

1 INSTRUKCJA nr II-ADPO-19/2012 w sprawie zasad ofertowania i zawierania umów grupowego ubezpieczenia zdrowotnego w Towarzystwie Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Spis treści Rozdział I Postanowienia ogólne... 2 Rozdział II Zapytanie ofertowe... 3 Rozdział III Oferta... 3 Rozdział IV Warunki ubezpieczenia... 4 IV.1 Parametry kalkulatora... 4 IV.2 Zakres ubezpieczenia... 5 IV.3 Medycyna pracy... 5 IV.4 Zasady przystępowania... 6 Rozdział V Dokumenty do umowy... 6 V.1 Ocena dokumentacji oraz wystawienie dokumentów ubezpieczenia... 6 V.2 Wystawienie dokumentów ubezpieczenia... 7 Rozdział VI Postanowienia końcowe... 7 Załączniki: Zał. 1 - Zapytanie ofertowe Zał. 2 - Wniosek grupowego ubezpieczenia zdrowotnego Zał. 3 - Załącznik do wniosku - Lista pracowników przystępujących do Umowy Zał. 4 - Deklaracja Zał. 5 - Załącznik do deklaracji Kwestionariusz medyczny (a i b) Zał. 6 - Umowa trójstronna Zał. 7 - Skierowanie na badania medycyny pracy strona 1/7

2 Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Niniejsza Instrukcja określa zasady przyjmowania zapytań, ofertowania oraz zawierania umów grupowego ubezpieczenia zdrowotnego. UŜyte w Instrukcji określenia oznaczają: 2 1. BWR Biuro Współpracy i Rozliczeń z Partnerami Medycznymi 2. BZD Biuro Ubezpieczeń Zdrowotnych 3. Grupa grupę stanowią osoby zatrudnione przez Ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę, umowy agencyjnej, umowy zlecenie, umowy zawartej w wyniku powołania lub wyboru do organu reprezentującego Ubezpieczającego lub członkostwa w organizacjach samorządu zawodowego. Przez zatrudnienie rozumie się równieŝ członkostwo w zarejestrowanych organizacjach lub stowarzyszeniach. 4. Kryterium grupy obiektywna i wspólna cecha dla członków grupy, np. pracownicy biurowi, pracownicy pionu sprzedaŝy, kadra kierownicza. 5. Ubezpieczenie grupowe umowa lub umowy ubezpieczenia zawierane na rzecz grupy osób trzecich, zdefiniowanej na podstawie jednolitego kryterium w porozumieniu z INTER Polska. Jako ubezpieczenie grupowe traktowane będzie takŝe ubezpieczenie zawierane np. przez pracodawcę (jeden ubezpieczający, jeden płatnik składki, jedna polisa) na rzecz pracowników z zastosowaniem warunków szczególnych, np. składki zgodnie z taryfą indywidualną, obowiązywaniem karencji ogólnej i/lub szczególnej. 6. Umowa trójstronna umowa zawierana pomiędzy Ubezpieczającym będącym pracodawcą, INTER Polska i placówką medyczną w zakresie realizacji świadczeń ubezpieczenia dodatkowego medycyny pracy. 3 Płatnikiem składki za wszystkich ubezpieczonych w ubezpieczeniu grupowym jest ubezpieczający. Ubezpieczający opłaca składkę przelewem z własnego konta na konto wskazane w polisie. Nie dopuszcza się indywidualnych wpłat na konto polisy grupowej, realizowanych przez ubezpieczonych. 4 Proces zawierania ubezpieczenia grupowego składa się z następujących etapów: 1. złoŝenie zapytania ofertowego w BZD (zgodnie z 5), 2. opracowanie oferty (zgodnie z 6-10), 3. ocena przedłoŝonej dokumentacji (zgodnie z 11), 4. wystawienie dokumentów ubezpieczenia (zgodnie z 12), 5. potwierdzenie odbioru polisy i dokumentów ubezpieczenia przez Ubezpieczającego. strona 2/7

3 Rozdział II Zapytanie ofertowe 5 1. Za datę wpływu zapytania ofertowego uwaŝa się datę otrzymania kompletnego zapytania przez BZD. 2. Zapytanie ofertowe powinno być złoŝone na formularzu INTER Polska (Zał. 1 do Instrukcji) i powinno zawierać następujące informacje: a. dane ubezpieczającego wraz z adresem, b. branŝa oraz rodzaj prowadzonej działalności (produkcja, usługi itp.) ubezpieczającego, c. ilość osób zatrudnionych i przystępujących do ubezpieczenia, d. wnioskowany zakres ochrony ubezpieczeniowej (wariant, ubezpieczenia dodatkowe), UWAGA: w przypadku zapytania o ofertę na medycynę pracy konieczne jest podanie wykazu stanowisk pracy oraz występujących czynników szkodliwych, Ubezpieczający moŝe wskazać placówkę medyczną, w której mają być realizowane świadczenia medycyny pracy, e. forma dotychczasowej opieki zdrowotnej. Rozdział III Oferta 6 1. Oferta ubezpieczenia grupowego przygotowywana jest na podstawie danych podanych w zapytaniu ofertowym stanowiącym załącznik nr 1 do Instrukcji. 2. BZD przesyła ofertę ubezpieczenia w formie pisemnej w ciągu 5 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnej dokumentacji do osoby (na adres ), która zapytanie ofertowe złoŝyła. 3. Oferta zawiera m.in.: a. nazwę klienta, b. zakres ubezpieczenia, c. wysokość składki, d. zasady przystępowania do ubezpieczenia, e. załoŝenia będące podstawą do przygotowania oferty, f. datę obowiązywania oferty. 4. Jeśli oferta nie stanowi inaczej, składka w ubezpieczeniu grupowym jest jednakowa dla kaŝdej z osób w grupie lub odpowiednio w podgrupie i jest wyliczana za pomocą kalkulatora ofert grupowych, zgodnie z Składka oraz warunki ubezpieczenia podane w ofercie mogą ulec zmianie w przypadku ujawnienia dodatkowych okoliczności mających wpływ na ryzyko ubezpieczeniowe INTER Polska lub niespełnienia przynajmniej jednego z załoŝeń dot. warunków ubezpieczenia oraz struktury grupy podanych w zapytaniu ofertowym. strona 3/7

4 Rozdział IV Warunki ubezpieczenia IV.1 Parametry kalkulatora 7 1. Liczebność grupy a. Dla grupy liczącej poniŝej 10 osób: - przeprowadzana jest ocena ryzyka medycznego na podstawie przedłoŝonych wniosków z ankietą medyczną, - obowiązują składki określone aktualną taryfą indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego (w przypadku braku taryfy indywidualnej w danym ubezpieczeniu oferta przygotowywana jest w trybie negocjacji). b. Dla grupy osób: - przeprowadzana jest ocena ryzyka medycznego na podstawie przedłoŝonych wniosków z ankietą medyczną, - obowiązują składki obliczone na podstawie kalkulatora ofert grupowych. c. Dla grupy liczącej minimum 15 osób: - nie jest przeprowadzana ocena ryzyka medycznego, - obowiązują składki obliczone na podstawie kalkulatora ofert grupowych. d. Istnieje moŝliwość tworzenia podgrup w ramach ubezpieczenia grupowego, przy czym w ramach jednej umowy moŝe być ubezpieczonych kilka podgrup w kilku wariantach ubezpieczenia. Podgrupy tworzone są według kryterium grupy/podgrupy. e. Oferta dla kaŝdej podgrupy kwotowana jest oddzielnie. 2. Przystępowalność a. MoŜliwe jest zawarcie grupowego ubezpieczenia, jeśli do ubezpieczenia przystąpi minimum 60% pracowników spełniających kryterium grupy. b. Składka za ubezpieczenie uwzględnia róŝny próg przystępowalności i jest zróŝnicowana dla następujących przedziałów: <60%, 70), <70%, 80%), 80% i więcej. c. MoŜliwe jest zawarcie grupowego ubezpieczenia dla członków rodzin, jeśli do ubezpieczenia przystąpi grupa licząca minimum 60% grupy pracowników spełniających kryterium grupy. 3. Struktura wiekowo-płciowa a. Składka za ubezpieczenie wyliczana jest stosownie do struktury płciowej grupy (liczba przystępujących kobiet i męŝczyzn) oraz do średniego wieku grupy. 4. Siedziba a. WyróŜnione zostały dwa regiony: Warszawa i okolice oraz pozostałe miejscowości. b. Wybór regionu Warszawa i okolice następuje przy załoŝeniu siedziby Warszawy i okolic dla minimum 30% osób zgłaszanych do ubezpieczenia (kod pocztowe z początkiem 05). 5. Klasa ryzyka a. Dla wybranych branŝ nie jest moŝliwe zawarcie ubezpieczenia na standardowych warunkach grupowych, w szczególności: sportowcy, pracownicy ochrony mienia i osób, policjanci, ratownicy górscy i wodni, pracownicy przemysłu energetycznego, pracujący przy urządzeniach wysokiego napięcia, osoby zatrudnione w przemyśle górniczym i kopalnianym pod ziemią, w przemyśle wydobywczym (na platformach wydobywczych), pracownicy budowlani pracujący na wysokościach powyŝej 15 m, pracujący przy strona 4/7

5 rozbiórkach i wyburzaniu, osoby pracujące przy budowie rusztowań, saperzy oraz inne osoby pracujące przy materiałach wybuchowych, kaskaderzy, akrobaci, artyści cyrkowi. 6. Prowizja a. prowizja podawana jest przez pośrednika w zapytaniu ofertowym, b. koszty nadprowizji wyliczane są według typu pośrednika i oddziału zgodnie z przynaleŝnością pośrednika. IV.2 Zakres ubezpieczenia 8 1. Umowa ubezpieczenia grupowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi moŝe być zawarta zgodnie z aktualną, na dzień podpisania umowy, ofertą INTER Polska. 2. W przypadku dodatkowego ubezpieczenia medycyny pracy, rehabilitacji, operacji, powaŝnego zachorowania oraz dodatkowego dziennego zasiłku szpitalnego aby moŝliwe było zawarcie umowy na warunkach grupowych do ubezpieczenia muszą przystąpić wszyscy członkowie grupy lub podgrupy. 3. Zakres świadczeń medycyny pracy określają Kodeks pracy oraz odrębne SWU. UWAGA: w ramach dodatkowego ubezpieczenia medycyny pracy pokrywane są koszty badań wstępnych dla wszystkich pracowników Ubezpieczającego oraz badań okresowych, kontrolnych i pozostałych świadczeń tylko dla pracowników objętych ubezpieczeniem zdrowotnym. IV.3 Medycyna pracy 9 1. Medycyna pracy jest realizowana na podstawie umowy trójstronnej (Zał. 6 do Instrukcji). 2. Medycyna pracy jest realizowana w placówkach medycznych na podstawie aktualnego skierowania wystawionego przez Ubezpieczającego (Pracodawcę), po okazaniu skierowania oraz dowodu toŝsamości ze zdjęciem (Zał. 7 do Instrukcji). 3. Za treść skierowania na badania medycyny pracy odpowiada Pracodawca. 4. Ustalenie placówki medycznej świadczącej medycynę pracy dla danej grupy odbywa się pomiędzy INTER Polska (BWR) a Ubezpieczającym. W przypadku, gdy lokalizacja Ubezpieczającego obejmuje kilka miejscowości konieczne jest wskazanie placówki medycznej dla medycyny pracy w kaŝdej z lokalizacji. 5. INTER Polska (BWR) odpowiedzialne jest za podpisanie umowy trójstronnej z placówkami medycznymi. 6. Pośrednik ubezpieczeniowy odpowiedzialny jest za podpisanie umowy trójstronnej z Ubezpieczającym. 7. Umowa trójstronna powinna być zawarta (podpisana przez wszystkie strony) najdalej w terminie miesiąca od zawarcia polisy. 8. W przypadku, gdy podpisanie umowy trójstronnej jest niemoŝliwe z przyczyn leŝących po stronie placówki medycznej, konieczne jest ustalenie innej placówki medycznej dla medycyny pracy. Ustalenie odbywa się w trybie negocjacji pomiędzy INTER Polska (BDM) a Ubezpieczającym, z zastrzeŝeniem ust. 4. strona 5/7

6 9. W przypadku, gdy podpisanie umowy trójstronnej jest niemoŝliwe z przyczyn leŝących po stronie Ubezpieczającego, ponosi on odpowiedzialność za podjętą decyzję przed wszystkimi instytucjami uprawnionymi do kontroli w przedmiotowym zakresie. IV.4 Zasady przystępowania Jeśli oferta nie stanowi inaczej, kaŝda osoba przystępująca do ubezpieczenia zobowiązana jest wypełnić dokument deklaracja (Zał. 3-4 do Instrukcji). 2. Przystąpienie członka rodziny, tj. współmałŝonka/partnera oraz dzieci poniŝej 18 roku Ŝycia (do 26 roku Ŝycia dzieci uczące się) na warunkach grupowych moŝliwe jest tylko w momencie przystępowania pracownika. 3. Jeśli umowa ubezpieczenia rozszerzana będzie w trakcie jej trwania o ubezpieczenie członków rodzin ubezpieczeni pracownicy w pierwszych trzech miesiącach będą mieli moŝliwość doubezpieczenia członków rodzin na warunkach grupowych. 4. Pozostałe zasady przystępowania oraz warunki przystępowania, m.in. konieczność przeprowadzenia oceny ryzyka medycznego, obowiązywanie karencji określa oferta. Rozdział V Dokumenty do umowy V.1 Ocena dokumentacji oraz wystawienie dokumentów ubezpieczenia Dokumenty niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia określa oferta, w szczególności są to: a. wniosek grupowego ubezpieczenia zdrowotnego (Zał. 2 do Instrukcji), b. załącznik do wniosku - Lista pracowników przystępujących do Umowy (Zał. 3 do Instrukcji). c. deklaracja (Zał. 4 do Instrukcji) od kaŝdego ubezpieczonego, d. załącznik do deklaracji kwestionariusz medyczny (a i b) (Zał. 5 do Instrukcji), e. umowa trójstronna o medycynie pracy (jeśli dotyczy), z zastrzeŝeniem ust. 2 (Zał. 6 do Instrukcji), f. inne dokumenty wymagane przez BZD i określone w ofercie. 2. Podpisanie umowy trójstronnej powinno nastąpić najpóźniej w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia grupowego. 3. W przypadku obowiązywania dla danej umowy ubezpieczenia grupowego stawki prowizyjnej odmiennej niŝ ustalona z umowie agencyjnej, konieczna jest pisemna (równieŝ ) zgoda pośrednika. 4. W przypadku konieczności uzupełnienia dokumentacji BZD kontaktuje się z pośrednikiem. 5. Jeśli wniosek wraz z kompletem wymaganych dokumentów (ORYGINAŁY DOKUMENTÓW) wpłynął do BZD do 20*-go dnia danego miesiąca, datą początku ubezpieczenia moŝe być 1 dzień następnego miesiąca. 6. Polisa ubezpieczenia moŝe zostać wystawiona tylko po otrzymaniu oryginałów wymaganych, poprawnie i czytelnie wypełnionych dokumentów. strona 6/7

7 7. Brak spełnienia warunków określonych w pkt 6 moŝe skutkować odrzuceniem wniosku lub przesłaniem go z powrotem do pośrednika w celu uzupełnienia koniecznych danych. V.2 Wystawienie dokumentów ubezpieczenia Po otrzymaniu oryginałów dokumentów, o których mowa w 11 ust. 1, BZD dokonuje ich weryfikacji, zgodnie z Instrukcją w sprawie zasad obsługi umów grupowych ubezpieczeń zdrowotnych w Towarzystwie Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Rozdział VI Postanowienia końcowe Traci moc INSTRUKCJA nr II - ZUAM/BZD - 09/2011 w sprawie zasad zawierania umów grupowego ubezpieczenia zdrowotnego Vision w Towarzystwie Ubezpieczeń INTER Polska S.A. zatwierdzona Uchwałą nr 62/2011 Zarządu TU INTER Polska S.A. z dnia r Niniejsza Instrukcja została zatwierdzona Uchwałą Zarządu TU INTER Polska S.A. nr 60/2012 z dnia r. 2. Instrukcja wchodzi w Ŝycie z dniem r. strona 7/7