udaru niedokrwiennego mózgu

Transkrypt

1 Wiadomości Lekarskie 2012, tom LXV nr 2 Prace poglądowe review articles Metoda NDT Bobath stosowana w rehabilitacji pacjentów po przebytych udarach niedokrwiennych mózgu NDT Bobath method used in the rehabilitation of patients with a history of ischemic stroke Paulina Klimkiewicz, Anna Kubsik, Marta Woldańska-Okońska Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej, Oddział Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie Udar niedokrwienny mózgu plasuje się na trzecim miejscu spośród najczęstszych przyczyn zgonów i niepełnosprawności człowieka. Wiodącym objawem neurologicznym i problemem funkcjonalnym po udarze niedokrwiennym mózgu jest niedowład połowiczy ciała. Coraz większe uznanie, w usprawnianiu pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu, zdobywa metoda NDT Bobath (Neuro-Developmental Treatment Bobath), którą zapoczątkowali Berta i Karel Bobath i stosowali w mózgowym porażeniu dziecięcym. Jest to metoda neurofizjologiczna mająca na celu odzyskanie tych funkcji życiowych, które pacjent utracił na skutek choroby. Słowa kluczowe udar niedokrwienny mózgu, rehabilitacja, metoda NDT Bobath Abstract Ischemic stroke is the third leading cause of death and disability in human. The vitally important problem after ischemic stroke is hemiparesis of the body. The most common methods used in improving the mobility of patients after ischemic stroke is a Bobath-NDT (Neuro-Developmental Treatment Bobath), which initiated the Berta and Karel Bobath for children with cerebral palsy. It is a method designed to neurophysiological recovery of these vital functions that the patient was lost due to illness, and wants it back. Key words ischemic stroke, rehabilitation, NDT Bobath Wiad Lek 2012; 65 (2): Udar niedokrwienny mózgu Udar mózgu jest to zespół objawów klinicznych polegających na wystąpieniu zaburzeń ogniskowych lub nieprawidłowej funkcji mózgu, utrzymujących się dłużej niż 24 godziny. Udar mózgu jest na trzecim miejscu wśród chorób, które są przyczyną śmierci człowieka. Zapadalność na udar wzrasta z wiekiem, dlatego większość osób po udarze to osoby starsze. Statystyki biją na alarm rocznie w Polsce na udar mózgu zapada 60 tys. osób, z tego aż trzy czwarte stanowią udary niedokrwienne mózgu. Rocznie na świecie z powodu udaru mózgu umiera 4,5 mln ludzi [1, 2, 3]. Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu Czynniki ryzyka dzieli się na dwie grupy: czynniki modyfikowalne i czynniki niemodyfikowalne. Do czynników niemodyfikowalnych zalicza się przede wszystkim wiek i płeć. Zapadalność na udar mózgu wzrasta z wiekiem, a dokładnie powyżej 55 roku życia. Częściej na udar zapadają mężczyźni, po 70 roku życia obserwuje się odwrotne zjawisko [4]. Następnym czynnikiem niemodyfikowalnym udaru mózgu są czynniki genetyczne. Jeżeli w rodzinie odnotowano przypadki udaru, to ryzyko jego wystąpienia w tej rodzinie jest 2,4 raza większe. 102

2 Paulina Klimkiewicz, Anna Kubsik, Marta Woldańska-Okońska Do innych czynników niemodyfikowalnych należą czynniki rasowe i socjoekonomiczne. Ze statystyk wynika, że u Japończyków i Chińczyków częściej dochodzi do udaru krwotocznego niż u Europejczyków. Większa zapadalność na udar mózgu występuje u osób, które żyją w miernych warunkach socjoekonomicznych [4]. Drugą grupą czynników ryzyka są czynniki modyfikowalne. Zalicza się do nich nadciśnienie tętnicze, które jest głównym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Kolejnym czynnikiem modyfikowalnym jest migotanie przedsionków (przyczynia się do około jednej czwartej udarów niedokrwiennych mózgu), zawał serca, a także wady zastawki dwudzielnej oraz kardiomiopatia rozstrzeniowa [5]. Zaburzenie gospodarki węglowodanowej i lipidowej to także jeden z ważniejszych elementów ryzyka. Cukrzyca przyczynia się do zwiększenia częstości wystąpienia udarów aż czterokrotnie. Natomiast z zaburzeniami gospodarki lipidowej łączy się prawdopodobieństwo choroby wieńcowej serca. Innym czynnikiem modyfikowalnym jest styl życia. Na niewłaściwy styl życia wpływa: palenie papierosów, spożywanie alkoholu w nadmiernych ilościach, złe odżywianie, brak aktywności fizycznej [5]. Następną determinantą ryzyka są doustne środki antykoncepcyjne. Nie ma dowodów na to żeby były one przyczyną udaru mózgu, ale w połączeniu z innym czynnikami jak cukrzyca czy choroby kardiologiczne mogą go powodować. Przyczyny udaru niedokrwiennego mózgu Przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu jest całkowite zablokowanie dopływu krwi do mózgu lub zwężenie tętnic zaopatrujących mózg. Zablokowanie lub zwężenie przepływu krwi w tętnicach spowodowane jest miażdżycą, zatorem (spowodowanym zaburzeniami rytmu serca, zawałem serca) i zakrzepicą tętnicy. Zator jest najczęstszą przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu. Do innych przyczyn udaru niedokrwiennego mózgu zalicza się: zagięcia kątowe, nadciśnienie tętnicze, wady zastawek, tętniaki, zawał serca, zapalenia tętnic i przerost włóknisto-mięśniowy oraz zaburzenia krzepnięcia [6]. Objawy udaru niedokrwiennego mózgu Najczęstszymi objawami występującymi w udarach niedokrwiennych mózgu są: zmienione napięcie mięśniowe, zaburzenia mowy, zaburzenia czucia głębokiego i powierzchownego oraz ruchy mimowolne [7]. Zmienione napięcie mięśniowe Po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego na skutek udaru niedokrwiennego mózgu dochodzi do hipotonii mięśniowej czyli obniżonego napięcia mięśniowego. W dalszym okresie udaru niedokrwiennego mózgu dochodzi do zmiany tonusu mięśniowego hipertonii mięśniowej. Jest to zwiększenie napięcia mięśniowego na skutek mechanicznej sztywności mięśnia i tkanki łącznej. Jeżeli w czasie przyśpieszenia ruchu w kończynie wyczuwalny jest wzrost napięcia mięśniowego oznacza to, że jest obecna spastyczność. Jest to zaburzenie ruchowe, cechujące się wzrostem odruchów tonicznych i w efekcie wywołujące odruchy na rozciąganie oraz odruchy ścięgniste [7, 8]. Zaburzenia mowy ruchowe i czuciowe Afazja ruchowa jest to zaburzenie polegające na tym, że pacjent nie potrafi powiedzieć co myśli, natomiast afazja czuciowa to niemożność zrozumienia tego co słyszy pacjent. W przypadkach zaburzenia mowy pacjenci powinni jak najczęściej uczestniczyć w zajęciach z logopedą [7]. Zaburzenia czucia głębokiego i powierzchownego Na skutek zaburzenia czucia głębokiego, pacjent błędnie określa położenia kończyny niedowładnej w stosunku do kończyny zdrowej. Tudzież w zaburzeniach czucia powierzchownego, pacjent nieprawidłowo pokazuje obszar dotyku wskazany przez terapeutę [7]. Ruchy mimowolne Należą do nich: drżenie, ruchy pląsawicze, dystonie, zespół parkinsonowski. Drżenie może wystąpić po kilku tygodniach lub nawet roku po udarze niedokrwiennym mózgu. Narażona na tą dolegliwość jest częściej kończyna górna niż pozostałe części ciała. Drżenie może ujawniać się w spoczynku, a także podczas wykonywania jakieś czynności. Ruchy pląsawicze, najczęściej występują u osób po udarze niedokrwiennym mózgu, dając wrażenie ruchów zbędnych. Pojawiają się one u osób po 74 roku życia. Dystonie to nawracające skurcze mięśni, powodujące pogorszenie postawy ciała pacjenta. Objawy mogą pojawić się do dwóch lat od wystąpienia incydentu udarowego. Najpóźniej ze wszystkich objawów pojawia się zespół parkinsonowski. Charakteryzuje się drżeniem spoczynkowym, zwiększeniem napięcia mięśniowego i zmniejszeniem prędkości ruchu [9]. Innymi objawami udaru niedokrwiennego mózgu są: zaburzenia funkcji zwieraczy, zaburzenia percepcji, zaburzenia słuchu, wzroku i węchu, trudności w przełykaniu, zaburzenia pisania i czytania, problemy w rozpoznawaniu przedmiotów, trudności w wykonywaniu ruchów precyzyjnych, problemy z pamięcią, majaczenia, napady padaczki, zaburzenia o podłożu emocjonalnym i psychicznym (depresja, płaczliwość, agresywność, wulgarność). Rehabilitacja w udarach niedokrwiennych mózgu Rehabilitacja jest nieodzownym elementem postępowania po udarze niedokrwiennym mózgu. Należy wprowadzić ją jak najszybciej by nie dopuścić do pogłębienia się dysfunkcji. Każdy pacjent wymaga indy- 103

3 Metoda NDT Bobath stosowana w rehabilitacji pacjentów po przebytych udarach niedokrwiennych mózgu widualnego podejścia i innego rodzaju ćwiczeń. Dobrze zaplanowany proces rehabilitacji przy współpracy zespołu medycznego doprowadzi do oczekiwanych efektów leczenia [10]. W początkowym okresie po udarze, u pacjenta można zaobserwować obniżone napięcie mięśniowe. Należy zwrócić uwagę na zmiany pozycji ułożeniowych co 2 godziny. Najkorzystniejsze funkcjonalne ustawienie dla kończyny górnej to: odwiedzenie ramienia do kąta 90, przedramię w odwróceniu, nadgarstek w zgięciu grzbietowym. Dla kończyny dolnej wyprost w stawie biodrowym, zgięcie stawu kolanowego do 5, stopa ułożona pod kątem 90 [11]. W powyższym okresie wykonuje się ćwiczenia z zakresu kinezyterapii takie jak: ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynne wspomagane, ćwiczenia oddechowe oraz masaż ręczny w celu poprawy czucia [12]. Kolejno wprowadza się ćwiczenia z zakresu lokomocji: przejście z łóżka na krzesło i pionizację. Pionizację należy wprowadzić jak najwcześniej, gdyż ma to istotny wpływ na dalszy postęp usprawniania. Początkowy czas trwania pionizacji to kilka minut w zależności od stanu pacjenta. Okres spastyczności to drugi etap zdrowienia u pacjenta po udarze niedokrwiennym mózgu. Na tym etapie zwiększa się napięcie mięśniowe u chorego i następuje zwiększenie ryzyka wystąpienia przykurczy mięśniowych. W okresie tym wykorzystuje się metody specjalne stosowane w rehabilitacji osób po udarze niedokrwiennym mózgu m.in. metodę NDT Bobath (Neuro-Developmental Treatment Bobath) opisaną poniżej. Inne metody to między innymi: PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), Brunnström, Rood, CIT (Constraint Induced Movement Therapy). Mają one na celu dobór ćwiczeń, które umożliwią powrót utraconych funkcji. W okresie spastyczności wykonywane są także ćwiczenia chodu, zaczynając od krótkich dystansów, przechodząc do nauki chodzenia po schodach. Dodatkowo stosuje się ćwiczenia równoważne i koordynacjne, w wodzie oraz muzykoterapię [13]. Metoda NDT Bobath może stanowić całość lub część usprawniania. Nie jest jedyną, podstawową metodą specjalną w rehabilitacji po udarze. Można ją łączyć z innymi metodami takimi jak: PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), CIT (Constraint Induced Movement Therapy) czy z terapią lustrzaną (Mirror Box Therapy). Przypuszcza się, że połączenie koncepcji NDT Bobath z powyższymi metodami, może wpłynąć na lepsze efekty w rehabilitacji. Każda z nich, wnosi coś nowego do terapii. Na przykład metoda PNF odtwarza ruchy, które wykorzystywane są w życiu codziennym, CIT to metoda behawioralna, a terapia lustrzana wykorzystuje zjawisko biofeedbacku [14]. Badania z ostatnich lat potwierdzają, że metoda NDT Bobath, umożliwia efektywniejszą rehabilitację, ze szczególnym uwzględnieniem niezależności chorego po udarze niedokrwiennym mózgu. Okres trzeci nazywamy przewlekłym. Na tym etapie stosuje się przede wszystkim zabiegi z dwóch poprzednich okresów [15, 16]. Oprócz powyższych zabiegów u osób po udarze niedokrwiennym mózgu stosuje się fizykoterapię: magnetostymulację, krioterapię, elektrostymulację, masaż klasyczny, laseroterapię, ultradźwięki, ciepłolecznictwo oraz gry i zabawy sportowe, ćwiczenia czynności życia codziennego, pracę przy stoliku manualnym. Do dodatkowych zadań w ramach leczenia pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu należą zajęcia z logopedą i psychologiem. W proces rehabilitacji powinna być zaangażowana rodzina. To właśnie ona w dużym stopniu będzie wpływać na postęp w usprawnianiu chorego [17, 18]. Koncepcja NDT Bobath dla dorosłych Postępowanie mające na celu dobranie właściwej oceny i terapii u pacjentów z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej wykorzystywana jest u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (MPDz), u osób dorosłych w chorobach naczyniowych mózgu udarach mózgu, stwardnieniu rozsianym i innych chorobach neurologicznych, w tym w chorobach z zaburzeniem napięcia mięśniowego. Nazwa Koncepcja NDT Bobath jest używana w wielu krajach by była rozpoznawalna. Z kolei nazwę Neuro-Developmental Treatment Approach (neurorozwojowe podejście do usprawniania) lub w skrócie NDT stosuje się w Ameryce Północnej [19]. Koncepcja NDT Bobath skupia się przede wszystkim na poprawie funkcji, kontroli posturalnej oraz ruchami selektywnymi pacjenta. Nie ma opracowanch, typowych ćwiczeń NDT Bobath, ich dobór zależy od umiejętności i zdolności terapeuty. Należy je dostosowywać indywidualnie do pacjenta, tak aby cel został osiągnięty przy stosowaniu się do zasad tej metody [20, 21]. Twórcy metody NDT Bobath Karel Bobath, lekarz starał się odpowiedzieć na pytania i wyzwania istniejących teorii naukowych. Berta (jego żona, wtedy jeszcze Berta Busse) pracowała w Niemczech, była nauczycielem gimnastyki. Zajęcia, które prowadziła stały się źródłem wiedzy o analizie ruchu, metodach relaksacji, ocenie siły i aktywności mięśni. Zdobyta wiedza i doświadczenie dały jej praktyczną bazę do leczenia osób z zaburzoną koordynacją ruchową [22]. Początek stosowania metody Bobath przypada na lata czterdzieste XX wieku. Wtedy to małżeństwo Bobath zajęło się problemem spastyczności mięśni u swojej dorosłej pacjentki. Dalszy rozwój terapii to przeniesienie doświadczeń Bobatów na leczenie dzieci z porażeniem mięśniowym [23, 24]. 104

4 Paulina Klimkiewicz, Anna Kubsik, Marta Woldańska-Okońska Wraz z poszerzaniem wiedzy i praktyki medycznej metodę rozwijano i przekształcano. Kontynuatorkami metody Bobath były Elisbeth Koeng z wykształcenia lekarz pediatra i Mary Quinton londyńska fizjoterapeutka. To właśnie im zawdzięcza się nazwę metody leczenia neurorozwojowego NDT Bobath (Neuro- -Developmental Treatment Bobath) [25]. W Polsce o metodzie Bobath usłyszano dopiero w latach sześćdziesiątych XX wieku. Przyczyniła się do tego dr Maria Borkowska, autorka licznych artykułów na ten temat. Pierwszy zorganizowany w Polsce kurs metody Bobath odbył się w 1988 roku. Został przeprowadzony z pomocą Marii Borkowskiej przez Elsbeth Koeng, Mary Quinton i Mary Potter. Drugi kurs odbył się w 1992 roku, został on przeprowadzony przez Polkę Zofię Szwilling europejskiego instruktora stowarzyszenia NDT Bobath. Zasady koncepcji NDT Bobath (Fot. 1 5) Kluczowym znaczeniem dla prowadzenia terapii NDT Bobath jest stosowanie zasad neurofizjologicznych, motorycznych i biomechanicznych [26]. Ocena (obserwacja, analiza) i terapia pacjenta przebiegają w tym samym czasie. Oznacza to, że te dwa procesy przebiegają nierozłącznie. Na skutek objawów wynikających z choroby, pacjent potrzebuje stałej kontroli i opieki ze strony terapeuty. Koncepcja NDT Bobath, polega na odtworzeniu utraconych funkcji pacjenta, poprzez uzyskanie kontroli posturalnej i ruchu selektywnego. W tym też celu wykonywane są odpowiednie ćwiczenia ze szczególnym uwzględnieniem mięśni posturalnych [20]. Jedną z zasad jest wykorzystywanie manualnych technik ułatwiania facylitacji ruchu. Terapeuta pomaga pacjentowi aby wykonał prawidłowo ruch w danej aktywności. Technika facylitacji może zapobiec patologii ułożenia ciała, a pomóc w zapoczątkowaniu i wykonaniu ruchu. Gdy wystąpią nieprawidłowości w postaci podwyższonego lub zmniejszonego napięcia mięśniowego czy reakcji stowarzyszonych, stosuje się techniki hamujące powyższe zjawiska proces inhibicji. Aby proces ten został zrealizowany wykorzystuje się niektóre techniki z masażu, aproksymację, mobilizację czy wprowadza codzienne aktywności. Punktami odniesienia dla kontroli ruchu są punkty kluczowe: głowa, obręcz barkowa, obręcz miedniczna. Obszary te, oprócz funkcji ułatwiania, rozpoczęcia ruchu mogą również go zatrzymać. Z kolei zastosowanie technik handlingu czyli prowadzenia ruchu przez terapeutę jest niezbędne na początku terapii. Umożliwia to pacjentowi poczuć ruch, a później wprowadzić go w samodzielnie aktywności. Istotnym elementem w terapii jest współudział pacjenta, jego najbliższych i innych osób z zespołu medycznego. Efektywność terapii jest zgodna z Praktyką Medyczną Opartą na Dowodach (Evidence-Based Medicine) [27]. Cele metody NDT Bobath Przed rozpoczęciem terapii, zespół terapeutyczny powinien wyznaczyć jej cele. Wyróżnia się cele krótkoterminowe i długoterminowe. Cele krótkoterminowe to takie, które można osiągnąć w najbliższym czasie rehabilitacji około 1-2 tygodni. Cele długoterminowe mogą być zrealizowane w późniejszym okresie, gdy cele krótkoterminowe zostaną osiągnięte. Uświadomienie pacjenta o jego możliwościach funkcjonalnych jest podstawą do rozpoczęcia usprawniania. Ważne zadanie stoi przed terapeutą, gdyż to on powinien ocenić oraz zdiagnozować braki na różnych poziomach funkcjonowania i aktywności. Należy zwrócić uwagę, co jeszcze można poprawić, ułatwić lub zahamować u pacjenta podczas terapii. Poinformowanie pacjenta o jego problemach na poziomie struktury jest niezbędne. Do nich zaliczają się: zmiany napięcia mięśniowego, zniekształcenia kostne i stawowe, zaburzenia czucia, a także trudności związane z percepcją jak na przykład zespół zaniedbywania. Kolejnym celem metody NDT Bobath jest dostosowanie odpowiednich technik terapeutycznych dla potrzeb pacjenta. Ich dobór zależy od oceny i diagnozy wyżej omówionych zaburzeń oraz od tego co terapeuta chciałby uzyskać. Fot. 1 Wyprost tułowia. Fot. 2 Zgięcia bocznego tułowia. Fot. 3 Rotacja tułowia. Fot. 4 Przenoszenie ciężaru ciała na lewą i na prawą stronę. Fot. 5 Unoszenie miednicy z aproksymacją na kończyny dolne. 105

5 Metoda NDT Bobath stosowana w rehabilitacji pacjentów po przebytych udarach niedokrwiennych mózgu Następnym celem jest włączanie w proces terapii wiedzy na temat kontroli motorycznej oraz plastyczności mózgu. Zrozumienie pojęcia kontroli motorycznej i plastyczności mózgu przez pacjenta może przynieść pozytywne skutki, a co za tym idzie, doprowadzić do zwiększenia efektywności wykonania ruchu lub jego modyfikacji w kierunku niepatologicznym [28]. W trakcie rehabilitacji metodą NDT Bobath, terapeuci powinni zwracać szczególną uwagę na unikanie patologicznych wzorców ruchu. Pacjenci wówczas, dzięki procesom plastyczności mózgu, uczą się nowych odruchów i nawyków, które w późniejszym etapie będzie trudno skorygować. W związku z powyższym należy od samego początku, poprawiać sposób prowadzenia ruchu przez pacjenta i pomagać mu do momentu aż sam będzie mógł wykonać fizjologiczny ruch w aktywności. Wybrana terminologia odnosząca się do koncepcji NDT Bobath Handling Prowadzenie ruchu ciała pacjenta przez terapeutę, służy facylitacji ruchu. Zapobiega utrzymywaniu się nieprawidłowego wzorca. Poprzez dobrze wykonany handling można wpłynąć na zmniejszenie wysiłku pacjenta podczas wykonywania danej czynności i poprawić jakość ruchu. Placing Powtarzanie tego samego ruchu pacjenta za terapeutą. Placing wykorzystywany jest w ocenie i terapii pacjenta. Jeżeli pacjent nie będzie potrafił podążać za ruchem terapeuty będzie to oznaczać, że nie posiada on kontroli świadomego ruchu. A tym samym, nie wykona on czynności samodzielnie. Technika ta stosowana jest najczęściej u osób z podwyższonym napięciem mięśniowym. Guiding Sekwencje ruchów pacjenta; prowadzenie ruchu dla pokazania prawidłowej aktywności. Technika stosowana u osób z obniżonym napięciem mięśniowym. Wpływa na skupienie i zapamiętywanie. Holding Polega na utrzymaniu danego ruchu przez kilka sekund. Technika ta wykorzystywana jest przy zmniejszonym napięciu mięśniowym. Alingment Ustawienie poszczególnych odcinków ciała względem siebie w linii prostej. Fixing Nieprawidłowy ruch widoczny przy próbie wykonania jakieś czynności przez pacjenta. Fixing powoduje zmniejszenie stopni swobody ale zwiększenie jednostek motorycznych. Aproksymacja Zwiększenie dopływu bodźców czuciowych do stawu poprzez pulsacyjny, nieprzerywany ruch. Aproksymacje można wykonać na kończynie górnej, kończynie dolnej i tułowiu. Powinna być stosowana w kierunku kości głównej np. kości ramiennej, kości udowej. Wykorzystywana jest w przypadku podwyższonego i obniżonego napięcia mięśniowego. Najczęściej stosuje się po niej technikę placingu lub holdingu. Ruchy stowarzyszone Są to nieświadome ruchy, które normalnie nie występują. Wywołane są przez pobudzenie jednostek motorycznych, uniemożliwiają wykonanie ruchów selektywnych. Etapy ćwiczeń według NDT Bobath W pierwszym etapie stosuje się ćwiczenia, które pacjent wykonuje razem z terapeutą, jeśli siła mięśniowa pacjenta na to pozwala. Jeżeli jednak kończyna porażona nie wykazuje napięcia mięśniowego terapeuta prowadzi ruch samodzielnie używając przy tym głosowych komend, które mają uświadomić pacjentowi, co dzieje się z jego ciałem w danej chwili. Są to ćwiczenia wykorzystujące ruchy mięśni: szyi, łopatki, ramienia oraz tułowia. W tym też okresie zakazuje się ćwiczeń zdrową kończyną, podciągania z pomocą zdrowej kończyny na drabince czy przyłóżkowym trójkącie. Stosując się do tych zasad można zapobiec zwiększeniu spastyczności w dalszym procesie usprawniania osób po udarze niedokrwiennym mózgu. W pierwszym etapie wprowadza się także ćwiczenia równoważne od pozycji niskich do wysokich w zależności od możliwości pacjenta oraz ćwiczenia propriocepcji. W drugim etapie wprowadza się ćwiczenia wybiórcze na dane stawy, które mają na celu zmniejszenie spastyczności. Należy zwrócić uwagę na wprowadzanie aktywności z życia codziennego, gdyż to one wpływają na zmianę tonusu mięśniowego. W okresie tym zastosowanie również mają ćwiczenia: w łańcuchach zamkniętych, otwartych oraz mięśni tułowia, które wykonywane są pod stałą kontrolą terapeuty. Zamknięty łańcuch kinematyczny to taki, w którym dystalny segment ciała porusza się względem segmentu proksymalnego czyli bliższego np. faza przeniesienia podczas chodu. Inaczej wyglądają ćwiczenia w łańcuchach otwartych, gdzie segment proksymalny porusza się względem dystalnego np. faza obciążenia podczas chodu. W trzecim etapie dąży się do ruchów całościowych kończyn zdrowych, chorych i tułowia, wprowadza się ćwiczenia w podporach. W czwartym etapie skupia się na ćwiczeniach ręki. Terapeuta razem z pacjentem uczy się ruchów precyzyjnych, sięgania i chwytania po przedmiot. Dodatkowo stosuje się mobilizację mięśni ręki pacjenta [29]. Podsumowanie Udar niedokrwienny mózgu jest dominującą chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Plasuje się na pierwszym miejscu wśród chorób układu nerwowego pod względem zachorowalności, rozpowszechnienia, liczby osób niepełnosprawnych oraz stopnia niepełnosprawności. Pacjenci po udarze niedokrwiennym mózgu są w większości niesamodzielni. Przyczyną tego jest wiele objawów, które nie pozwalają chociaż w minimalnym stopniu funkcjonować i uczestniczyć w środowisku. Rehabilitacja po udarze niedokrwiennym mózgu jest istotnym elementem leczenia pacjenta. Obejmuje ona 106

6 Paulina Klimkiewicz, Anna Kubsik, Marta Woldańska-Okońska szereg zadań, które muszą być spełnione aby pacjent odzyskał sprawność. Tylko poprzez systematyczne ćwiczenia, wytrwałość i motywację pacjenta można uzyskać poprawę w usprawnianiu [30, 31]. Jedną z najskuteczniejszych metod stosowanych w usprawnianiu pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu jest m.in. koncepcja NDT Bobath. Pozwala w sposób funkcjonalny odtwarzać czynności, które pacjent nie był w stanie wykonać wcześniej. Polega na ułatwianiu ruchów prawidłowych, fizjologicznych. Celem koncepcji NDT Bobath jest optymalizacja stanu zdrowia pacjenta po udarze niedokrwiennym mózgu, a także w innych chorobach na przykład u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym [19]. Ponadto, stwierdza się, że łączenie NDT Bobath z innymi metodami może skutkować lepszymi efektami w rozwiązywaniu problemów funkcjonalnych u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu [15]. Tylko dobrze zaplanowane usprawnianie z zaangażowaniem całego zespołu medycznego oraz rodziny daje choremu możliwość na powrót do zdrowia. Piśmiennictwo 1. Ciecierski M., Romaniuk T. i. wsp.: Udar mózgu. Przew. Lek. 2000, 10, 24, Nowacki P., Bajer-Czajkowska A.: Profilaktyka wtórna niedokrwiennego udaru mózgu w świetle medycyny opartej na dowodach. Pol. Przegl. Neurol. 2008, 4, 3, Członkowska A.: Pierwotna profilaktyka udaru mózgu. Przew. Lek. 2001, 5, 29, Paciaroni M., MD, Angelli G. i wsp.: Wczesne ukrwotocznienie udaru niedokrwiennego mózgu: częstość występowania, czynniki ryzyka i wpływ na wyniki leczenia. Neurologia po Dyplomie, 2008, 3, 6, Bejer A., Ax A., Dockweiler U. i wsp.: Czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu w populacji niemieckiej i polskiej. Przeg. Med. Uni. Rzeszów. 2009, 3, Weimar C., Glahn J. i wsp.: Leczenie udarów niedokrwiennych w 14 niemieckich oddziałach udarowych. Neurol. Prakt. 2002, 4, 8, Mazur R., Świerkocka-Miastkowska M.: Udar mózgu pierwsze objawy. Ch. Ser. i nacz. 2005, 2, 2, Szczudlik A., Członkowska A., Drozdowski W. i wsp.: Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. Przew. Lek. 2001, 5, 29, Leńska-Mieciek M., Morton M.: Ruchy mimowolne jako objaw udaru mózgu. Przew. Lek. 2007, 9, 101, Ryglewicz D.: Udar mózgu. Wyd. Medipage, Warszawa Cieślar-Korfel A.: Usprawnianie po udarze mózgu. Wyd. Elipsa-Jaim, Kraków Pasek J., Much R. i wsp.: Rehabilitacja i fizykoterapia po udarze niedokrwiennym mózgu. Rehab. w Prak. 2007, 2, Opara J.: Aktualne metody usprawniania ruchowego chorych po udarze mózgu. Udar Mózgu, 2002, 4, 1, Thaut M.H., Leins A.K., Rice R.R., Argstatter H., Kenyon G.P., McIntosh G.C., Bolay H.V., Fetter M.: Rhythmic auditory stimulation improves gait more than NDT/Bobath training in near-ambulatory patients early poststroke: a single-blind, randomized trial. Neurorehabil Neural Repair Sep-Oct; 21 (5), Epub 2007 Apr 10. PubMed PMID: Woldag H., Hummelsheim H.: Oparte na dowodach poglądy na temat fizjoterapii ukierunkowanej na poprawę funkcji ramienia i ręki u chorych po udarze mózgu. Neurol. Prakt., 2002, 249, Lennon S., Ashburn A.: The Bobath concept in stroke rehabilitation: a focus group study of the experienced physiotherapists perspective. Disabil. Rehabil. 2000, 15, 22 (15), PubMed PMID: Laider P.: Rehabilitacja medyczna po udarze mózgu. Wyd. PZWL, Warszawa Krawczyk M., Sidaway M.: Clinical effects of intensive physiotherapy in stroke patients. Neurol. Neurochir. Pol. 2002, 36 Suppl 1, Polish. PubMed PMID: Howle J.: Neuro-Developmental Treatment Approach Theoretical foundations and Principles of clinical Practice. Wyd. NDTA. United States 2004, Mikołajewska E.: Metoda NDT Bobath w usprawnianiu osób dorosłych wprowadzenie do metody. Prakt. Fizjo. i Rehab. 2010, 11, Mikołajewska E.: Metoda NDT Bobath w neurorehabilitacji osób dorosłych. Wyd. PZWL, Warszawa Miedzinow M.: Rehabilitacja neurologiczna w Polsce potrzeba jeszcze wielu zmian. Wywiad z prof. Józefem Oparą. Prakt. Fizjo. i Rehab. 2010, 10, Mikołajewska E.: Metoda NDT Bobath w praktyce klinicznej. Prak. Fizjo. i Rehab. 2010, 11, Borkowska M.: Metoda NDT Bobath w usprawnianiu dzieci. Parkt. Fizjo. i Rehab. 2010, 4, Borkowska M.: Metoda NDT Bobath. Prakt. Fizjo. i Rehab. 2010, 4, Szwiling Z.: Wprowadzenie do terapii NDT Bobath dla dzieci. Prakt. Fizjo. i Rehab. 2010, 4, Łada A.: Diagnostyka i Terapia Neurologiczna w świetle koncepcji NDT Bobath. Prakt. Fizjo. i Rehab. 2010, 4, Miedzianow M.: Metoda NDT Bobath to najbardziej przyjazna z terapii dla dzieci. Wywiad z dr Marią Borkowską. Prakt. Fizjo. i Rehab. 2010, 11, Grochmal S., Zielińska-Charszewska S.: Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego. Wyd. PZWL, Warszawa Opara J.: Neurorehabilitacja. Wyd. Elamed, Katowice Seneviratne C., Reimer M.: Neurodevelopmental treatment stroke rehabilitation: a critique and extension for neuroscience nursing practice. Axone Dec; 26 (2), Review. PubMed PMID: Adres do korespondencji: Paulina Klimkiewicz Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej, Oddział Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Łódź, ul. Plac Hallera 1 tel Paulinaklimkiewicz10@wp.pl Pracę nadesłano: r. Przyjęto do druku: r. 107