DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. pierwsza deklaracja; nowa deklaracja; korekta deklaracji 1) ;

Transkrypt

1 Załącznik do uchwały nr X/37/2016 Zgromadzenia ZM Obra z dnia 8 grudnia 2016 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 250; zm.: Dz. U. z 2016 r., poz dalej ucpg) Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych i niezamieszkałych, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Termin składania: 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstawania na danej nieruchomości odpadów komunalnych 14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych określonych w poprzednio złożonej deklaracji. Miejsce składania: Związek Międzygminny OBRA Berzyna 6, Wolsztyn, tel. (68) , (68) ; fax ; zmobra@wolsztyn.pl, deklaracje@zmobra.pl; A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) pierwsza deklaracja; nowa deklaracja; korekta deklaracji 1) ; B.1 ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 2. Kraj POLSKA 3. Województwo WIELKOPOLSKIE 4. Powiat WOLSZTYŃSKI 5. Gmina 6. Ulica 7. Nr domu 2) 8. Nr lokalu 9. Miejscowość 10. Kod pocztowy 11. Poczta B.2 DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 12. Składający: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. osoba fizyczna; 2. osoba prawna; 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej; 13. Rodzaj podmiotu: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. właściciel; 2. współwłaściciel 3) ; 3. użytkownik wieczysty; 4. inny podmiot władający nieruchomością; 14. Nazwisko 4) / Nazwa 5) 15. Imię 4) 16. Numer PESEL/ Identyfikator NIP 6) 17. Identyfikator REGON 5) 18. Data urodzenia 4) 19. Imię ojca 4) 20. Imię matki 4) 21. Telefon 7) )

2 23. Możliwość otrzymywania od Związku Międzygminnego Obra bieżących komunikatów oraz przypomnień poprzez wiadomości SMS lub (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) wyrażam zgodę; nie wyrażam zgody; 24. Nazwa banku i numer rachunku bankowego płatnika wnoszącego opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi wskazanego do zwrotu nadpłaty 7) B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisać jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres w części B.1) 25. Kraj 26. Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu 32. Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 35. Nazwisko 36. Imię 37. Numer PESEL 38. Data urodzenia 39. Imię ojca 40. Imię matki 41. Telefon 7) ) C.2 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA (wpisać jeżeli adres zamieszkania/adres siedziby jest inny niż wskazany w części B.1) 43. Kraj 44. Województwo 45. Powiat 46. Gmina 47. Ulica 48. Nr domu 49. Nr lokalu 50. Miejscowość 51. Kod pocztowy 52. Poczta D.1 DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH 53. Oświadczam, że odpady będą zbierane w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez wstawienie znaku x ) selektywny; nieselektywny ; 54. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części B.1 niniejszej deklaracji przebywa/zamieszkuje:.. osób (liczba mieszkańców), a odpady komunalne zmieszane gromadzone są w. pojemniku/ach o pojemności.. l. 55. Wyliczenie miesięcznej wysokości opłaty:... x =... zł. (liczba mieszkańców) (stawka opłaty 8) ) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)

3 D.2 DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Pojemność pojemnika na odpady zmieszane Liczba pojemników Częstotliwość wywozu w miesiącu 9) zbieranych selektywnie Stawka opłaty 8) zbieranych nieselektywnie Wysokość opłaty (iloczyn kolumn 2 * 3 * 4 lub 5) ,11 m 3 / 0,12m 3 0,24 m 3 1,1 m 3 7 m 3 Boks 10) m 3 Miesięczna kwota opłaty (należy wpisać sumę kwot z kolumny 6) 56. D.3 DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, KTÓRYCH CZĘŚĆ NIERUCHOMOŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, O KTÓREJ MOWA W PKT D.1, A CZĘŚĆ NIERUCHOMOŚĆ, O KTÓREJ MOWA W PKT D.2 57.Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części B.1 niniejszej deklaracji, odpady komunalne powstają w sposób określony w części D.1 i D.2; 58.Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wynosi: + =...zł. (kwota z pkt 55) (kwota z pkt 56) (suma) D.4 DOTYCZY WŁAŚCICIELI DOMKÓW LETNISKOWYCH I DZIAŁEK REKREACYJNYCH 59. Oświadczam, że odpady będą zbierane w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) selektywny nieselektywny 60. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części B.1 niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są:... (liczba i pojemność pojemnika/ów) 61.Wysokość zryczałtowanej rocznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:...zł. (wysokość opłaty 8) ) 62. Oświadczam, że roczną opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi będę uiszczać: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) jednorazowo; w ratach;

4 E. PODPIS WŁAŚCICIELA I WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA I WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI Oświadczam, że wskazane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. 63. Data i podpis właściciela nieruchomości lub osoby reprezentującej właściciela nieruchomości 11) 64. Data i podpis współwłaściciela nieruchomości lub osoby reprezentującej współwłaściciela nieruchomości 11) DD MM RRRR (czytelny podpis) DD MM RRRR (czytelny podpis) F. ADNOTACJE ORGANU Sprawdzono pod względem merytorycznym i formalno-rachunkowym. Berzyna, dnia... Podpis pracownika przyjmującego deklarację.. Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 599 z późn. zm.). Objaśnienia: 1) Zaznacza się w przypadku wystąpienia błędu w deklaracji, który ma wpływ na wysokość opłaty lub obowiązek złożenia deklaracji (np. błędne wyliczenia opłaty, wpisanie niewłaściwej stawki opłaty). 2) W przypadku braku nadania nr domu należy wpisać nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów. 3) W przypadku składania jednej deklaracji przez współwłaścicieli deklarację wypełniają i podpisują wszyscy współwłaściciele. W przypadku nieruchomości będącej przedmiotem małżeńskiej wspólności ustawowej deklarację wypełniają i podpisują oboje małżonkowie. 4) Dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi. 5) Dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi. 6) Numer PESEL wpisują właściciele nieruchomości będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej; Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 7) Podanie informacji jest dobrowolne. 8) Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz terminy płatności regulują uchwały Zgromadzenia ZM Obra znajdujące się na stronie 9) Dotyczy tylko i wyłącznie nieruchomości niezamieszkałych (z wyjątkiem domków letniskowych oraz działek rekreacyjnowypoczynkowych) - wypełnia się w przypadku gdy częstotliwość wywozu ma następować częściej niż ta określona w obowiązującym regulaminie utrzymania czystości i porządku w gminie. 10) Dotyczy cmentarzy. 11) W przypadku podpisania deklaracji przez pełnomocnika, zgodnie z art. 80a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (teks. jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 613 ze zm.), pełnomocnictwo składa się wraz z deklaracją. Z chwilą złożenia pełnomocnictwa powstaje obowiązek uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł. na konto bankowe Urzędu Miejskiego w Wolsztynie / Urzędu Gminy Siedlec / Urzędu Gminy Przemęt. Do pełnomocnictwa należy dołączyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej.

5 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI A. DANE IDENTYFIKACYJNE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Nazwa firmy Kraj 3. Województwo 4. Powiat 5. Gmina 6. Ulica 7. Nr domu 8. Nr lokalu 9. Miejscowość 10. Kod pocztowy 11. Poczta B. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZWIĄZANEJ Z NIERUCHOMOŚCIĄ, O KTÓREJ MOWA W CZĘŚCI B.1 DEKLARACJI 12. Powierzchnia handlowa działalności o przemysłowym profilu sprzedaży:... m Powierzchnia handlowa działalności o spożywczym profilu sprzedaży:.. m Powierzchnia produkcyjna lub usługowa:.m Ilość miejsc konsumpcyjnych w lokalach gastronomicznych o: a) charakterze działalności całorocznej 1)... b) charakterze działalności sezonowej 1) Obiekty użyteczności publicznej: 1)... (ilość i pojemność pojemnika) 2)... (ilość osób zatrudnionych) 17. Targowiska:.. m Ilość i pojemność niezbędnych pojemników (częstotliwość opróżniania 1 raz na 2 tygodnie):... l. x. szt.... l. x. szt. 19. Inna częstotliwość opróżniania pojemników 2) :.. l. x. szt... dni/tydzień (...) C. PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ 20. Imię i nazwisko osoby reprezentującej: 21. Data i podpis (pieczęć) DD MM RR (czytelny podpis) Objaśnienia: 1) dotyczy także miejsc w ogródkach gastronomicznych. 2) wypełnić w przypadku potrzeby wywozu częściej niż jeden raz na 2 tygodnie, wskazując w przypadku wywozu częstszego niż jeden raz na tydzień konkretne dni tygodnia.

6 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNLNYMI STOSUJE SIĘ W PRZYPADKU KIEDY NIERUCHOMOŚĆ MA WIĘCEJ NIŻ DWÓCH WSPÓŁWŁAŚCICIELI A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1. Imię 2. Nazwisko 3. Numer PESEL 4. Data urodzenia 5. Imię ojca 6. Imię matki 7. Telefon 1) 8. 1) A.2 ADRES ZAMIESZKANIA (wpisać jeżeli adres zamieszkania jest inny niż wskazany w części B.1 deklaracji) 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta A.3 PODPIS WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 19. Data i podpis współwłaściciela nieruchomości lub osoby reprezentującej współwłaściciela nieruchomości DD MM RR (czytelny podpis) B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 20. Imię 21. Nazwisko 22. Numer PESEL 23. Data urodzenia 24. Imię ojca 25. Imię matki 26. Telefon 1) ) B.2 ADRES ZAMIESZKANIA (wpisać jeżeli adres zamieszkania jest inny niż wskazany w części B.1 deklaracji) 28. Kraj 29. Województwo 30. Powiat 31. Gmina 32. Ulica 33. Nr domu 34. Nr lokalu 35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Poczta B.3 PODPIS WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 38. Data i podpis współwłaściciela nieruchomości lub osoby reprezentującej współwłaściciela nieruchomości DD MM RR (czytelny podpis) Objaśnienia: 1) Podanie informacji jest dobrowolne.