DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE GMINY KAMIENNA GÓRA

Transkrypt

1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE GMINY KAMIENNA GÓRA URZĄD GMINY KAMIENNA GÓRA Kamienna Góra Al. Wojska Polskiego nr 10 Podstawa prawna: Zobowiązany do złożenia deklaracji: Termin składania deklaracji: Miejsce składania deklaracji: Telefon: Fax: urzad@gminakg.pl Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 250) Deklarację zobowiązani są złożyć: a) właściciele nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, b) właściciele nieruchomości niezamieszkałej, na której powstają odpady komunalne, c) właściciele nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy oraz w części, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, d) właściciele nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno - wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku. Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty. Urząd Gminy Kamienna Góra Aleja Wojska Polskiego nr Kamienna Góra A. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

2 Złożenie pierwszej deklaracji Korekta deklaracji (koryguje uprzednio złożoną deklarację w zakresie wszelkich zmian mających wpływ na wymiar kwoty opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi do nieruchomości, m.in.: zmiana ilości osób, zmiana sposobu gospodarowania odpadami itd.) Data zaistnienia zmiany: - - B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) 1.właściciel, użytkownik, posiadacz * 2. współwłaściciel, współużytkownik, współposiadacz ** zarząd *** 4. inny podmiot władający nieruchomością... * w przypadku wspólności majątkowej wypełnia jeden ze współmałżonków ** w przypadku nieruchomości stanowiącej współwłasność wypełnia się załącznik ZDOK-2 *** w przypadku wspólnot i spółdzielni mieszkaniowych wypełnia się załącznik ZDOK-1 C.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej Imię (dot. osób fizycznych) Nazwisko (dot. osób fizycznych) Pesel (dot. osób fizycznych) Pełna nazwa (dot. osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej) Regon (dot. osób prawnych i jednostek nieposiadających osobowości prawnej) NIP (dot. osób prawnych i jednostek nieposiadających osobowości prawnej) Adres zamieszkania / adres siedziby składającego deklarację Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość

3 Numer telefonu C.2. DANE IDENTYFIKACYJNE. NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY NIERUCHOMOŚĆ STANOWI WŁASNOŚĆ DWÓCH/WIĘCEJ WSPÓŁWŁAŚCICIELI LUB WŁASNOŚĆ USTAWOWĄ MAJĄTKOWĄ MAŁŻEŃSKĄ Imię (dot. osób fizycznych) Nazwisko (dot. osób fizycznych) Pesel (dot. osób fizycznych) Pełna nazwa (dot. osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej) Regon (dot. osób prawnych i jednostek nieposiadających osobowości prawnej) NIP (dot. osób prawnych i jednostek nieposiadających osobowości prawnej) Adres zamieszkania / adres siedziby składającego deklarację Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Miejscowość Numer telefonu Nr lokalu D. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady będą zbierane w sposób selektywny * (patrz objaśnienia) TAK NIE E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina KAMIENNA GÓRA Miejscowość Ulica

4 Nr domu Nr lokalu Rodzaj nieruchomości, na której powstają odpady komunalne (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) zamieszkała niezamieszkała w części zamieszkała i w części niezamieszkała domki letniskowe, lub inne nieruch. wykorzystywane na cele rekreacyjnowypoczynkowe jedynie przez część roku E.1. NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY (lub jej część) E.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość 1. Miesięczna stawka opłaty za jednego mieszkańca (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) zł (jeżeli zaznaczono TAK w dziale D) 3. Wyliczona wysokość miesięcznej opłaty: - w przypadku odpadów zbieranych w sposób selektywny jest to iloczyn pozycji 1 x 2 - w przypadku wyłącznie odpadów zmieszanych jest to iloczyn pozycji 1 x 3... zł (jeżeli zaznaczono NIE w dziale D) zł słownie zł F. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE F.1. OBLICZENIE STAWKI OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Objętość pojemników [l] Liczba pojemników Stawka opłaty za pojemnik * odpady zbierane selektywnie ** odpady zbierane nieselektywnie 110 litrów x = 120 litrów x = 240 litrów x = 1100 litrów x = Wysokość opłaty miesięcznej za zagospodarowanie odpadami komunalnymi * Stawka opłaty za pojemnik: 110 l i 120 l 12 zł odpady zbierane selektywnie 240 l 24 zł 1100 l 120 zł ** Stawka opłaty za pojemnik: 110 l i 120 l 16 zł odpady zbierane nieselektywnie 240 l 32 zł 1100 l 160 zł Wysokość opłaty... zł

5 G. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ W CZĘŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE G.1. OBLICZENIE STAWKI OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Wysokość opłaty miesięcznej za zagospodarowanie odpadami komunalnymi (suma kwot wskazanych w poz. E2 pkt 4 i F1)... zł H. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE LUB INNE NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANE NA CELE REKREACYJNO - WYPOCZYNKOWE, WYKORZYSTYWANE JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU Ilość domków letniskowych lub innych nieruch. wykorzystywanych na cele rekreacyjno -wypoczynkowe [szt.] Ryczałtowa roczna stawka opłaty [zł/szt./rok] * odpady zbierane selektywnie ** odpady zbierane nieselektywnie Wysokość opłaty (iloczyn liczb podanych w kolumnie 1 i 2) * odpady zbierane selektywnie 120 zł ** odpady zbierane nieselektywnie 160 zł I. Czy nieruchomość wskazana w niniejszej deklaracji wyposażona jest w kompostownik? (proszę podać pojemność kompostownika) TAK... m3 NIE J. ZAŁĄCZNIKI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) oświadczenie uzasadniające przyczyny złożenia deklaracji pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika dokumenty wskazujące upoważnienie do złożenia deklaracji wykaz osób tworzących spółkę cywilną potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej inne... K. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ... ( miejscowość i data) W przypadku składania deklaracji przez kilku współwłaścicieli, każdy z nich jest obowiązany do złożenia czytelnego podpisu w polu obok.... (czytelny podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego) 1....

6 L. ADNOTACJE ORGANU (wypełnia pracownik urzędu) Uwagi Data przyjęcia deklaracji Podpis przyjmującego formularz Pouczenie: 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 599) 2. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana (art. 6m ust. 2 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach). 3. W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie określonym w art. 6m ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Wójt Gminy Kamienna Góra określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. 4. Szczegóły dotyczące uiszczania opłaty zawarte są w uchwale Rady Gminy Kamienna Góra w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 5. W przypadku współwłasności nieruchomości odpowiedzialność współwłaścicieli za opłatę z tytułu gospodarowania komunalnymi jest solidarna. Oznacza to, że w przypadku braku uiszczenia opłaty przez osobę składającą deklarację wskazującą ilość osób zamieszkującą na nieruchomości, organ upoważniony jest do dochodzenia zapłaty od pozostałych współwłaścicieli (od kilku z nich lub każdego z osobna, a zaspokojenie wierzyciela przez któregokolwiek z dłużników zwalnia pozostałych). 6. Weryfikacja deklaracji będzie przeprowadzona na podstawie danych będących w posiadaniu tut. Urzędu w przypadku stwierdzenia niezgodności/rozbieżności stanu faktycznego z treścią złożonej deklaracji zostanie wszczęte postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia wysokości opłaty z tytułu gospodarowania odpadami komunalnymi. 7. Kwotę wskazaną w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy wpłacać bez wezwania na indywidualny numer rachunku, prowadzony przez gminę Kamienna Góra w Banku Spółdzielczym przekazany w informacji łącznego zobowiązania z tytułu gospodarowania odpadami komunalnymi. 8. Składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte. Załącznikami do deklaracji w szczególności są: oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące uczące się dzieci pozostające poza miejscem zamieszkania lub zaświadczenie ze szkoły lub placówki oświatowej / uczelni; oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące osoby pozostające poza granicami kraju; oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące osoby zamieszkałe poza granicami Gminy Kamienna Góra; oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące osoby zamieszkałe na terenie Gminy Kamienna Góra pod innym adresem niż adres zameldowania; pełnomocnictwo wraz z uiszczoną opłatą skarbową w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika. W przypadku podpisania deklaracji przez pełnomocnika zgodnie z art. 80a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (t.j. Dz. z 2015, poz. 613) pełnomocnictwo składa się wraz z deklaracją. Z chwilą złożenia pełnomocnictwa powstaje obowiązek uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. Do pełnomocnictwa należy dołączyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej. Pełnomocnictwo udzielone małżonkowi, dziadkom, dzieciom, rodzeństwu jest zwolnione z opłaty skarbowej.

7 9. Dopuszcza się składanie deklaracji we wszystkich formatach wymienionych w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011 r. w sprawie sporządzania i doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 971 ze zm.). 10. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał kontroli. W przypadku nie wywiązania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych wójt w drodze decyzji naliczy opłatę z odbiór odpadów zmieszanych wraz z odsetkami. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią ww. pouczeń:... ( miejscowość i data)... (czytelny podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego) * Sposób selektywnego gromadzenia odpadów komunalnych określony jest w regulaminie utrzymywania czystości i porządku na terenie Gminy Kamienna Góra. Objaśnienia dotyczące sposobu wypełnienia deklaracji. 1. Właściciel nieruchomości/współwłaściciel nieruchomości zamieszkałej wypełnia niżej wymienione części deklaracji: od A E2, I K + ewentualny załącznik o liczbie współwłaścicieli (załącznik do deklaracji ZDOK - 2) 2. Właściciel nieruchomości niezamieszkałej, na której powstają odpady komunalne wypełnia nw. części deklaracji: od A E, F - F1,J K 3. Właściciel nieruchomości w części zamieszkałej i w części niezamieszkałej, na której powstają odpady komunalne wypełnia nw. części deklaracji: od A G1, J K 4. Właściciel nieruchomości, na której znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno wypoczynkowe, jedynie przez część roku wypełnia nw. części deklaracji: od A E, H, J K 5. Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie wypełnia nw. części deklaracji: od A E2, I K, podpisy + załącznik o liczbie mieszkańców zamieszkujących budynek (załącznik do deklaracji ZDOK - 1)

8 Załącznik nr 1 A do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Załącznik ZDOK -1 URZĄD GMINY KAMIENNA GÓRA Kamienna Góra Al. Wojska Polskiego nr 10 Telefon: Fax: urzad@gminakg.pl Informacje o nieruchomościach budynkowych położonych na terenie nieruchomości wskazanej w części B deklaracji. Dotyczy wyłącznie wspólnot mieszkaniowych i spółdzielni mieszkaniowych. Załącznik do deklaracji złożonej w dniu.. (należy podać dzień-miesiąc-rok) Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne:.... Lp. Adres budynku Liczba mieszkańców zamieszkujących Miejscowość ulica numer budynek 1 Uwagi

9 Załącznik nr 1 B do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Załącznik ZDOK - 2 URZĄD GMINY KAMIENNA GÓRA Kamienna Góra Al. Wojska Polskiego nr 10 Telefon: Fax: urzad@gminakg.pl DANE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI 1. Nazwisko i imię (dotyczy osób fizycznych)/pełna nazwa (dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej ) PESEL NIP REGON TELEFON KONTAKTOWY Adres zamieszkania/siedziby współwłaściciela Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr Domu Nr lokalu Miejscowość Podpis współwłaściciela/osoby reprezentującej współwłaściciela Imię Nazwisko Data wypełnienia Podpis płatnika/osoby reprezentującej płatnika 2. Nazwisko i imię (dotyczy osób fizycznych)/pełna nazwa (dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej ) PESEL NIP REGON TELEFON KONTAKTOWY Adres zamieszkania/siedziby współwłaściciela Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr Domu Nr lokalu Miejscowość Podpis współwłaściciela/osoby reprezentującej współwłaściciela Imię Nazwisko Data wypełnienia Podpis płatnika/osoby reprezentującej płatnika 3. Nazwisko i imię (dotyczy osób fizycznych)/pełna nazwa (dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej ) PESEL NIP REGON TELEFON KONTAKTOWY

10 Adres zamieszkania/siedziby współwłaściciela Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr Domu Nr lokalu Miejscowość Podpis współwłaściciela/osoby reprezentującej współwłaściciela Imię Nazwisko Data wypełnienia Podpis płatnika/osoby reprezentującej płatnika 4. Nazwisko i imię (dotyczy osób fizycznych)/pełna nazwa (dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej ) PESEL NIP REGON TELEFON KONTAKTOWY Adres zamieszkania/siedziby współwłaściciela Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr Domu Nr lokalu Miejscowość Podpis współwłaściciela/osoby reprezentującej współwłaściciela Imię Nazwisko Data wypełnienia Podpis płatnika/osoby reprezentującej płatnika 5. Nazwisko i imię (dotyczy osób fizycznych)/pełna nazwa (dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej ) PESEL NIP REGON TELEFON KONTAKTOWY Adres zamieszkania/siedziby współwłaściciela Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr Domu Nr lokalu Miejscowość Podpis współwłaściciela/osoby reprezentującej współwłaściciela Imię Nazwisko Data wypełnienia Podpis płatnika/osoby reprezentującej płatnika