Warszawa, dnia 27 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/4/18 RADY GMINY GARBATKA-LETNISKO. z dnia 8 lutego 2018 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 27 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/4/18 RADY GMINY GARBATKA-LETNISKO z dnia 8 lutego 2018 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Garbatka - Letnisko Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 i art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz.1875 z późn. zm.) oraz art.6n ust. 1 pkt 1 i pkt 2 oraz art. 6m ust. 1a i ust. 1b ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.) Rada Gminy Garbatka Letnisko uchwala, co następuje: 1. Ustala się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Garbatka Letnisko w brzmieniu ustalonym w załączniku Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Informacje o terminach i miejscu składania deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zawarte są w załączniku Nr 1 do niniejszej uchwały. 3. Deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi złożone do dnia wejścia w życie niniejszej uchwały na drukach ustalonych przepisami dotychczas obowiązującymi zachowują ważność Deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości może złożyć do Urzędu Gminy w Garbatce Letnisko osobiście, pocztą lub w formie Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej. 2. Deklaracja przesyłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym ( Dz. U. z 2013 r. poz. 262 z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej (epuap) zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne ( Dz. U. z 2017 r. poz. 570 z późn. zm.). 3. Elektroniczna deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi będzie przekazywana w formie danych XML. 4. Układ informacji i powiązań między danymi w deklaracji określa załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 5. Traci moc uchwała Nr XI/73/15 Rady Gminy Garbatka-Letnisko z dnia 17 grudnia 2015r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Garbatka-Letnisko oraz uchwała Nr XII/5/16 Rady Gminy Garbatka-Letnisko z dnia 26 stycznia 2016r. w sprawie zmiany załącznika Nr 1 i załącznika Nr 2 do uchwały Nr XI/73/15 z dnia 17 grudnia 2015r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Garbatka-Letnisko.

2 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 2 Poz Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 7. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego, na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu Gminy, w Biuletynie Informacji Publicznej i w poszczególnych sołectwach Gminy Garbatka Letnisko. 8. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Włodzimierz Mazur

3 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 3 Poz Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXI/4/18 Rady Gminy Garbatka-Letnisko z dnia 08 lutego 2018r. POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( t.j. Dz. U. z 2017r. poz ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Miejsce składania: Urząd Gminy w Garbatce Letnisko, ul. Skrzyńskich 1, Garbatka-Letnisko Termin składania: 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca art.6m ust. 1 ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty ( art. 6m ust.2 ustawy). Organ do którego należy złożyć deklarację: Wójt Gminy Garbatka Letnisko A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. pierwsza deklaracja obowiązuje od 2. deklaracja zmieniająca obowiązuje od Przyczyny złożenia deklaracji zmieniającej ( zaznaczyć właściwy kwadrat): zbycie nieruchomości zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty zmiana ilości osób 3. wygaśniecie obowiązku obowiązuje od 4. korekta deklaracji obowiązuje od. B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 2. Składający: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. Imię i nazwisko* / Nazwa** 5. Numer PESEL*/Identyfikator NIP** 6. Identyfikator REGON **

4 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 4 Poz Data urodzenia* 8. Imię ojca* 9. Imię matki* Pracodawca* Nr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty 1 ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy Telefon ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA/ SIEDZIBY) 21. Kraj 22. Województwo 23. Powiat 24. Gmina 25. Ulica / Miejscowość 26. Nr domu 27. Nr lokalu DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 2) 28. Imię i nazwisko* / Nazwa** współwłaściciela 29. Numer PESEL* /Identyfikator NIP** 30. Identyfikator REGON ** 31. Data urodzenia* 32. Imię ojca* 33.Imię matki* Pracodawca* Nr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty 2 1 Podanie rachunku bankowego jest dobrowolne 2 Podanie rachunku bankowego jest dobrowolne *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi

5 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 5 Poz ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**(WPISAĆ JEŻELI ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY JEST INNY NIŻ WSKAZANY W POZ ) 34. Kraj 35. Województwo 36. Powiat 37. Gmina 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Miejscowość 42. Kod pocztowy Telefon ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA) 45. Kraj 46. Województwo 47. Powiat 48. Gmina 49. Ulica 50. Nr domu 51. Nr lokalu 52. Miejscowość 53. Kod pocztowy 54. Poczta 55. Telefon C. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 56. Gmina 57. Ulica / Miejscowość 58. Nr domu 59. Nr lokalu 60. Kod pocztowy 61. Poczta 62. Obręb/arkusz/numer działki ( wypełnić jeżeli nie ma urzędowo nadanego adresu) 63. Określenie sposobu zbierania i odbierania odpadów: zbieranie selektywne zbieranie nieselektywne D. OBLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA NIERUCHOMOŚCI OKREŚLONEJ W CZĘŚCI C 1. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych 64. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji zamieszkuje:. (liczba mieszkańców) Wyliczenie miesięcznej opłaty:... X =. zł (liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)

6 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 6 Poz Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi.. zł 2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady 65. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są:... (liczba i rodzaj pojemników) Wyliczenie miesięcznej opłaty:... X... =. zł (miesięczna liczba pojemników) (stawka opłaty) (iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty) Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi... zł 3. Dotyczy właścicieli nieruchomości, których część nieruchomości, stanowi nieruchomość o której mowa w pkt 1, a w części nieruchomość, o której mowa w pkt Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji, odpady komunalne powstają w sposób określony w pkt 1 i 2. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wynosi.zł (należy wpisać sumę opłat z punktu 1 i 2) E. DATA I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 67. Data wypełnienia deklaracji 68. Czytelny podpis lub pieczęć i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2017r, poz z późn. zm.).

7 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 7 Poz OBJAŚNIENIA DO WYPEŁNIENIA DEKLARACJI: Deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składane są dla nieruchomości zamieszkałych i niezamieszkałych. CZĘŚĆ A należy zaznaczyć : Kwadrat pierwsza deklaracja gdy deklaracja składana jest po raz pierwszy Kwadrat deklaracja zmieniająca gdy deklaracja składana jest w związku ze zmianą danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty np. zmiana ilości osób zamieszkujących daną nieruchomość Kwadrat wygaśnięcie obowiązku -, gdy deklaracja składana jest w związku z zaprzestaniem zamieszkiwania na nieruchomości. W przypadku zaznaczenia tego kwadratu nie należy wypełniać części D deklaracji Kwadrat korekta deklaracji w przypadku korekty danych ujętych w deklaracji już złożonej wynikających np. z błędnego ich podania. W przypadku korekty deklaracji należy podać okres, którego dotyczy zmiana. CZĘŚĆ B należy określić podmiot składający deklarację. W pozycji 3 Deklarację zobowiązani są składać właściciele nieruchomości, współwłaściciele, użytkownicy wieczyści oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli obowiązek złożenia deklaracji dotyczy kilku podmiotów spośród wymienionych powyżej, obowiązany do jego wykonania jest podmiot lub podmioty faktycznie władające nieruchomością. Jeżeli kilka podmiotów faktycznie włada nieruchomością każdy z nich składa deklarację lub mogą one w drodze umowy zawartej w formie pisemnej wskazać zobowiązanego do złożenia deklaracji. W przypadku nieruchomości będącej przedmiotem małżeńskiej wspólności ustawowej deklarację wypełniają i podpisują oboje małżonkowie. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w którym ustanowiono odrębną własność lokalu, do złożenia deklaracji zobowiązana jest wspólnota mieszkaniowa. W pozycji 5 i 29 Numer PESEL wpisują właściciele nieruchomości będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej. Identyfikator podatkowy NIP wpisują tylko podmioty obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników ( Dz. U. z 2017 r., poz. 869 ze zm.). CZĘŚĆ C dane nieruchomości na której powstają odpady komunalne W pozycji 62 numer ewidencyjny działki należy wypełnić tylko w przypadku braku urzędowo nadanego adresu. W pozycji 63 należy określić sposób zbierania odpadów Zbieranie selektywne obejmuje następujące rodzaje odpadów: papier i tektura, metale, tworzywa sztuczne, opakowania wielomateriałowe zbierane jako odpady suche, szkło zbierane jako odpady szklane, odpady zielone, przeterminowane leki, zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny, meble i inne odpady wielkogabarytowe, zużyte opony, odpady budowlane i rozbiórkowe, popiół. Zbieranie nieselektywne zbieranie bez rozdzielenia na poszczególne rodzaje odpadów. Dla jednej nieruchomości można zaznaczyć tylko jeden ze sposób zbierania odpadów. CZĘŚĆ D Obliczanie należnej miesięcznej opłaty. Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała Rady Gminy w Garbatce Letnisko. Wysokość zobowiązania określonego w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi obowiązuje za kolejne miesiące do czasu korekty deklaracji lub zmiany stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Garbatka-Letnisko nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. CZĘŚĆ E Pozycja 67 należy wpisać datę wypełnienia deklaracji Pozycja 68 podpis osoby składającej deklarację. W przypadku, gdy składającym deklarację nie jest osoba fizyczna, podpisy składają wszystkie osoby statutowo uprawnione do reprezentacji podmiotu. Deklarację może podpisać pełnomocnik na podstawie udzielonego pełnomocnictwa. W takim przypadku pełnomocnictwo należy złożyć do Wójta Gminy Garbatka-Letnisko w Referacie Gospodarki Komunalnej. Deklarację może podpisać współwłaściciel wskazany w umowie zawartej z pozostałymi współwłaścicielami.

8 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 8 Poz Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXXI/4/18 Rady Gminy Garbatka-Letnisko z dnia 08 lutego 2018r. <?mso-application progid="word.document"?><pkg:package><pkg:part pkg:name="/_rels/.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatspackage.relationships+xml" pkg:padding="512"><pkg:xmldata><relationships><relationship Id="rId3" Type=" Target="docProps/app.xml"/><Relationship Id="rId2" Type=" Target="docProps/core.xml"/><Relationship Id="rId1" Type=" nt" Target="word/document.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/_rels/document.xml.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformats-package.relationships+xml" pkg:padding="256"><pkg:xmldata><relationships><relationship Id="rId3" Type=" Target="webSettings.xml"/><Relationship Id="rId7" Type=" Target="theme/theme1.xml"/><Relationship Id="rId2" Type=" Target="settings.xml"/><Relationship Id="rId1" Type=" Target="styles.xml"/><Relationship Id="rId6" Type=" Target="fontTable.xml"/><Relationship Id="rId5" Type=" Target="endnotes.xml"/><Relationship Id="rId4" Type=" Target="footnotes.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/document.xml" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatsofficedocument.wordprocessingml.document.main+xml"><pkg:xmldata><w:document mc:ignorable="w14 wp14"><w:body><w:p w:rsidr="004d190f" w:rsidrpr="004d190f" w:rsidrdefault="00c94020" w:rsidp="00c94020"><w:ppr><w:ind w:left="6372"/><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:bookmarkstart w:id="0" w:name="_goback"/><w:bookmarkend w:id="0"/><w:r><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="004d190f" w:rsidrpr="004d190f"><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">załącznik Nr 1 </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="004d190f" w:rsidrpr="004d190f" w:rsidrdefault="004d190f" w:rsidp="00c94020"><w:ppr><w:jc w:val="right"/><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="004d190f"><w:rpr><w:b/><w:sz

9 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 9 Poz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>do Uchwały Nr XXXI/ /18</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00c94020"><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="004d190f"><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> z dnia 08 lutego 2018r.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00c94020" w:rsidrdefault="00c94020" w:rsidp="00c94020"><w:ppr><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="00c94020" w:rsidp="00c94020"><w:ppr><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="006721ff"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>pola JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff" w:rsidp="00c94020"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:b/><w:bcs/>< /w:rpr><w:t>deklaracja</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff" w:rsidp="006721ff"><w:ppr><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:b/><w:bcs/>< /w:rpr><w:t>o WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff" w:rsidp="006721ff"><w:ppr><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tbl W w:w="9882" w:type="dxa"/><w:tblborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/><w:insideh w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:insidev w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tblborders><w:tbllook w:val="04a0" w:firstrow="1" w:lastrow="0" w:firstcolumn="1" w:lastcolumn="0" w:nohband="0" w:novband="1"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="2808"/><w:gridcol w:w="180"/><w:gridcol w:w="352"/><w:gridcol w:w="53"/><w:gridcol w:w="195"/><w:gridcol w:w="1220"/><w:gridcol w:w="225"/><w:gridcol w:w="655"/><w:gridcol w:w="306"/><w:gridcol w:w="331"/><w:gridcol w:w="304"/><w:gridcol w:w="859"/><w:gridcol w:w="360"/><w:gridcol w:w="340"/><w:gridcol w:w="1635"/><w:gridcol w:w="59"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3393" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:val="nil"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto"

10 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 10 Poz w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>podstawa prawna:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="6489" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="12"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="nil"/><w:bottom w:val="nil"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:br/><w:t xml:space="preserve"> o utrzymaniu czystości i por</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00c94020"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">ządku w gminach ( </w:t></w:r><w:prooferr w:type="spellstart"/><w:r w:rsidr="00c94020"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>t</w:t></w:r><w:r w:rsidr="009a250a"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>.</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00c94020"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>j</w:t></w:r><w:prooferr w:type="spellend"/><w:r w:rsidr="00c94020"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">. Dz. U. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="009a250a"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">z </w:t></w:r><w:r w:rsidr="004d190f"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>2017</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">r. poz. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="004d190f"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>1289</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> ze zm.).</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3393" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="nil"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs

11 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 11 Poz w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>składający:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="6489" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="12"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="nil"/><w:bottom w:val="nil"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3393" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="nil"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>miejsce składania:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="6489" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="12"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="nil"/><w:bottom w:val="nil"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>urząd Gminy w Garbatce Letnisko, ul. Skrzyńskich 1, Garbatka-Letnisko</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3393" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="single" w:sz="4"

12 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 12 Poz w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="nil"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>termin składania:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="6489" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="12"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="nil"/><w:bottom w:val="nil"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>14 dni</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca art.6m ust. 1 ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty ( art. 6m ust.2 ustawy).</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3393" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>organ do którego należy złożyć deklarację:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="6489" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="12"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="nil"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="f2f2f2"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs

13 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 13 Poz w:val="18"/></w:rpr><w:t>wójt Gminy Garbatka Letnisko</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"/></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:after="120"/><w:rpr><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:b/><w:bcs/></ w:rpr><w:t>a. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x )</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>1. pierwsza deklaracja obowiązuje od </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>2. deklaracja zmieniająca obowiązuje od </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs

14 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 14 Poz w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>przyczyny złożenia deklaracji zmieniającej ( zaznaczyć właściwy kwadrat):</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> zbycie nieruchomości </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t> zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t> zmiana ilości osób</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">3. wygaśniecie obowiązku obowiązuje od </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:vertalign w:val="superscript"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>4. korekta deklaracji obowiązuje od. </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw

15 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 15 Poz w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:before="120"/><w:rpr><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:b/><w:bcs/> </w:rpr><w:t>b. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="120"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="120"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>2. Składający: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x )</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:after="120"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">1. osoba fizyczna </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">2. osoba prawna </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>4. Imię i nazwisko* / Nazwa**</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff"

16 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 16 Poz /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5033" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>5. Numer PESEL*/Identyfikator NIP**</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4849" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="9"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>6. Identyfikator REGON **</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3340" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:lastrenderedpagebreak/><w:t>7. Data urodzenia*</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2985" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>8. Imię ojca*</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3557" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="6"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4"

17 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 17 Poz w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>9. Imię matki*</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3340" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>pracodawca*</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tc W w:w="6542" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="13"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>nr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:rstyle w:val="odwoanieprzypisudolnego"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:footnotereference w:id="1"/></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff"

18 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 18 Poz w:after="120"/><w:rpr><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:b/><w:bcs/></ w:rpr><w:t>adres ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2808" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>10. Kraj</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:after="120"/></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2880" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>11. Województwo</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="4194" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="8"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>12. Powiat</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2808" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>13. Gmina</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2880" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4"

19 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 19 Poz w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>14. Ulica</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="1800" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>15. Nr domu</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2394" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>16. Nr lokalu</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2808" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>17. Miejscowość</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="2880" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>18. Kod pocztowy</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="1800" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff"

20 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 20 Poz w:val="18"/></w:rpr><w:t>19. </w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="2394" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>20. Telefon</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:after="120"/></w:ppr><w:r><w:rpr><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">adres DO KORESPONDENCJI </w:t></w:r><w:r><w:t>(wpisać JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA/ SIEDZIBY)</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2808" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>21. Kraj</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="2880" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>22. Województwo</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="4194" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="8"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4"

21 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 21 Poz w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>23. Powiat</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2808" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>24. Gmina</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="2880" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>25. Ulica</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00361bf0"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> / Miejscowość</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="1800" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>26. Nr domu</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2394" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>27. Nr lokalu</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr

22 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 22 Poz w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="bfbfbf"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/><w:rpr><w:b/><w:vertalign w:val="superscript"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:b/></w:rpr><w:t>dane IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:b/><w:vertAlign w:val="superscript"/></w:rpr><w:t>2)</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/><w:rpr><w:b/><w:vertalign w:val="superscript"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>28. Imię i nazwisko* / Nazwa** współwłaściciela</w:t></w:r><w:r><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4808" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="6"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>29. Numer PESEL* /Identyfikator NIP**</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5074" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="10"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4"

23 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 23 Poz w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>30. Identyfikator REGON **</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3340" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>31. Data urodzenia*</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2985" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>32. Imię ojca*</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3557" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="6"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>33.imię matki*</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3340" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>pracodawca*</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tc W w:w="6542" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="13"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0"

24 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 24 Poz w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3340" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>nr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:rstyle w:val="odwoanieprzypisudolnego"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:footnotereference w:id="2"/></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="6542" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="13"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:rsidrdefault="006721ff"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" /><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9882" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="16"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:after="120"/><w:rpr><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:b/><w:bcs/></ w:rpr><w:lastrenderedpagebreak/><w:t>adres ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**(</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:bCs/></w:rPr><w:t>WPISAĆ JEŻELI ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY JEST INNY NIŻ WSKAZANY W POZ )</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2988" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4"

25 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 25 Poz w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>34. Kraj</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="3006" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>35. Województwo</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="3888" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>36. Powiat</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="006721ff" w:after="120"/></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="006721ff"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2988" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>37. Gmina</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="3006" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="7"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>38. Ulica</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="1854" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="4"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:rsidr="006721ff" w:val="18"/></w:rpr><w:t>39. Nr