Przedstawiciel ustawowy dziecka w wieku do 16 roku życia do składanego wniosku o ustalenie niepełnosprawności dziecka BEZWZGLĘDNIE winien dołączyć:

Transkrypt

1 Przedstawiciel ustawowy dziecka w wieku do 16 roku życia do składanego wniosku o ustalenie niepełnosprawności dziecka BEZWZGLĘDNIE winien dołączyć: 1. Zaświadczenie lekarskie (druk zaświadczenia lekarskiego do pobrania w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gorlicach, ul. Słoneczna 7) ważne 1 miesiąc od daty wystawienia przez lekarza, zawierające opis stanu zdrowia, rozpoznanie choroby zasadniczej i chorób współistniejących potwierdzone aktualnymi wynikami badań diagnostycznych, wydane przez lekarza, pod którego opieką lekarską znajduje się dziecko oraz inne posiadane dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie niepełnosprawności. Do zaświadczenia lekarskiego należy dołączyć wyniki badań diagnostycznych potwierdzających rozpoznane schorzenie jak wyżej, w tym w szczególności: opinie i konsultacje specjalistyczne, opisy zdjęć rtg, dokumentację leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, karty informacyjne, wyniki badań, opinie i orzeczenia psychologiczne (kserokopie dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem), 2. Wywiad z uczniem jeżeli dziecko uczęszcza do szkoły lub opinię wychowawcy jeśli dziecko uczęszcza do przedszkola, 3. Informację o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobę ubiegającą się o zasiłek, 4. Kserokopie dokumentu tożsamości przedstawiciela ustawowego oraz paszportu lub aktu urodzenia dziecka (oryginalny dokument do wglądu). oraz (w przypadku posiadania) kserokopię posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności, kserokopie ostatecznego orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Krakowie lub Wyroku Sądu, w przypadku odwołania się od orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności(oryginalny dokument do wglądu). Kompletny wniosek należy złożyć w siedzibie Zespołu w Gorlicach, ul. Słoneczna 7, pokój nr 12.

2 Nr sprawy PZON /201. miejscowość i data... WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Pierwszorazowy* / Powtórny * / Ze względu na zmianę stanu zdrowia* Imię/imiona i nazwisko dziecka... Nr PESEL dziecka / / / / / / / / / / / / Data i miejsce urodzenia dziecka... Obywatelstwo. Dokładny adres zameldowania dziecka... Dokładny adres pobytu dziecka Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka... Data i miejsce urodzenia przedstawiciela ustawowego. Obywatelstwo.... Seria i Nr dokumentu tożsamości oraz jego rodzaj... Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka / / / / / / / / / / / / Adres zameld. przedstawiciela ustawowego dziecka... Adres pobytu przedstawiciela ustawowego dziecka..... Numer telefonu kontaktowego... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Gorlicach Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów: Zasiłku pielęgnacyjnego Świadczenia pielęgnacyjnego Uzyskania Karty Parkingowej Zamieszkiwania w oddzielnym pokoju Uzyskania urlopu wychowawczego Korzystania z innych ulg i uprawnien w dodatkowym wymiarze na podstawie odrebnych przepisów Innych (jakich?)... Dane dotyczące sytuacji społecznej i zawodowej dziecka: 1. zdolność do samodzielnego funkcjonowania : wykonywanie czynności samoobsługowych poruszanie się w środowisku samodzielnie z pomocą 2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: niezbędne wskazane zbędne dziecko uczęszcza*/nie uczęszcza* do żłobka dziecko uczeszcza*/nie uczeszcza* do przedszkola: ogólnodostepnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze... godzin tygodniowo

3 Dziecko uczęszcza do: szkoły ogólnodostepnej /z internatem*/ szkoły integracyjnej /oddział integracyjny*/ szkoły specjalnej /z internatem*/ szkoły specjalnej - oddział specjalny*, ośrodka szkolno-wychowawczego* - samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze... godzin tygodniowo, Korzysta*, nie korzysta* z nauczania indywidualnego, w wymiarze... godzin tygodniowo Korzysta*, nie korzysta* ze swietlicy szkolnej, stołówki szkolnej. Oświadczam, że: 1. - dziecko pobiera / pobierało zasiłek pielęgnacyjny od... do... - na dziecko pobierane było / pobierane jest świadczenie pielęgnacyjne od... do składano / nie składano uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności kiedy.. z jakim skutkiem aktualnie toczy się / nie toczy w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim i w jakiej sprawie dziecko może / nie może przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby) 5. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie 6. w przypadku wystawienia przez specjalistę na posiedzeniu składu orzekającego skierowania na badania specjalistyczne wykonywane przez Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Krakowie jestem świadomy wymogu ponoszenia kosztów związanych z dojazdem na te badania we własnym zakresie 7. Zobowiązuję się do informowania Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności zgodnie z art. 41 Kpa o zmianie adresu lub miejsca zamieszkania Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy /a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Do wniosku załączam: 1. Oryginał zaświadczenia o stanie zdrowia dziecka wydanego przez lekarza prowadzącego (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia przez lekarza), 2. Informację o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobę ubiegającą się o zasiłek, 3. Wywiad z uczniem - jeżeli dziecko uczęszcza do szkoły, 4. kserokopie dokumentacji medycznej potwierdzającej rozpoznane schorzenie dziecka, w tym w szczególności: - kserokopie konsultacji specjalistycznych, opisów rtg, wyników badań, kart wypisowych ze szpitala, kart informacyjnych, opinii i orzeczeń psychologicznych oraz wyników badań psychologicznych, - kserokopię posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gorlicach, - kserokopię dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość przedstawiciela ustawowego dziecka, - kserokopię ostatecznego orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Krakowie lub Wyroku Sądu, w przypadku odwołania się od orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności. * właściwe zaznaczyć i wypełnić czytelnie... czytelny podpis przedstawiciela ustawowego dziecka

4 pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej (zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wypełnienia przez lekarza)... data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gorlicach Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Miejsce zamieszkania... PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej, 2. Przebieg schorzenia podstawowego,

5 3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące, 4. Rokowanie (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja, 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie, 6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia dziecka (w załączeniu), 7. Dziecko jest trwale*/ nie jest trwale* niezdolne do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności.... Podpis i pieczęć lekarza wystawiającego zaświadczenie * właściwe zakreślić

6 (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)... (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o niemożności przybycia dziecka na posiedzenie Składu Orzekającego w celu wydania orzeczenia o niepełnosprawności Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Miejsce zamieszkania... Dziecko jest niezdolne przybyć na posiedzenie Składu Orzekającego z powodu długotrwałej i nierokującej poprawy choroby, uniemożliwiającej stawiennictwo. Opis schorzenia: Niniejsze zaświadczenie wydaje sie dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Gorlicach, w celu wydania orzeczenia o niepełnosprawności w trybie zaocznym.... /pieczęć i podpis lekarza/

7 Informacja o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobę ubiegającą się o zasiłek Dane personalne Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek: Imię i nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia dziecka... Adres zamieszkania... I. Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji: 1. dziecko jest leżące*, porusza się samodzielnie*, o kulach*, na wózku inwalidzkim*, z pomocą drugiej osoby*, 2. przyjmuje pokarmy samodzielnie*, jest karmione przez drugą osobę*, wymaga stosowania specjalnej diety*, ( jakiej?) rodzaj ograniczenia innych czynności ( np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności fizjologicznych) rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia, 5. rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno-leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciągu dnia*, tygodnia*, miesiąca* częstotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem*, w tygodniu*, miesiącu*, II. Sytuacja społeczna dziecka: 1. dziecko uczęszcza*, nie uczęszcza*, do przedszkola: ogólnodostępnego*, integracyjnego*, specjalnego*, w wymiarze... godzin dziennie*, tygodniowo*, dziecko uczęszcza do szkoły ogólnodostępnej*, integracyjnej*, specjalnej*- samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze... godzin tygodniowo, korzysta*, nie korzysta*, z nauczania indywidualnego w wymiarze... godzin dziennie*, tygodniowo*, korzysta*, nie korzysta*, ze świetlicy szkolnej, stołówki szkolnej,... Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem Data podpis osoby ubiegającej się o zasiłek * właściwe zakreślić

8 pieczątka szkoły... miejscowość, data WYWIAD Z UCZNIEM dla Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności dla celów poza rentowych I. DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania... II. STAN ZDROWIA III. WYKSZTAŁCENIE 1. Nazwa szkoły... klasa System kształcenia (nauczanie indywidualne, szkoła specjalna, rewalidacja, powtarzanie klasy) 3. Inne formy kształcenia: IV. FUNKCJONOWANIE W SZKOLE 1 Wyniki w nauce (osiągnięcia, trudności itp.) 2. Frekwencja ( ilość nieobecności )...

9 3. Zwolnienia z zajęć ( np. w-f, język obcy, zajęcia techniczne itp. ) 4. Zainteresowania, uzdolnienia 5. Umiejętność koncentracji uwagi 6. Podatność na zmęczenie ( fizyczne, umysłowe ) 7. Łatwość uczenia się V. FUNKCJONOWANIE EMOCJONALNE ( zrównoważenie, reagowanie w sytuacjach trudnych, nerwowość, skłonność do reakcji nerwowych itp.) VI. FUNKCJONOWANIE SPOŁECZNE 1. Umiejętność współpracy w zespole, nawiązywanie kontaktów, pełnione funkcje itp.: 2. Funkcjonowanie w rodzinie 3.Udział w zajęciach pozaszkolnych VII. ZABURZENIA FIZJOLOGICZNE ( sen, apetyt, moczenie nocne, inne dolegliwości ) VIII. POTRZEBA CZĘŚCIOWEJ LUB OKRESOWEJ POMOCY OSÓB DRUGICH W CODZIENNYM FUNKCJONOWANIU W SZKOLE ( w jakim zakresie np. nauczanie indywidualne, rewalidacja ) IX. UWAGI... podpis i pieczątka osoby przeprowadzającej wywiad