Propozycja protoko u skriningowego badania serca p odu w ramach Programu Ministerstwa Zdrowia Kardio-Prenatal 2008

Transkrypt

1 Propozycja protoko u skriningowego badania serca p odu w ramach Programu Ministerstwa Zdrowia Kardio-Prenatal 2008 Proposal of screening fetal heart examination form granted by Polish Ministry of Health Program Kardio-Prenatal 2008 S odki Maciej, Respondek-Liberska Maria Zak ad Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytetu Medycznego w odzi oraz Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki Od wielu lat na Êwiecie jak i w Polsce przyj to dwustopniowy system badania serca p odu, polegajàcy na skriningowym badaniu serca (wykrycie patologii) oraz na celowanym badaniu echokardiograficznym (pe na diagnostyka z ustaleniem rokowania i dalszego post powania). Celem ujednolicenia przeprowadzania badania skriningowego serca p odu opracowaliêmy na podstawie polskich, oraz Êwiatowych wytycznych za àczony formularz [1-7]. Sk ada si on z 5 etapów badania serca: 1. Ocena po o enia o àdka i aorty brzusznej. 2. Ocena czterech jam serca. 3 i 4. Ocena drogi wyp ywu z lewej (LVOT) i z prawej komory serca (RVOT). 5. Ocena Êródpiersia górnego. Dodatkowà, opcjonalnà projekcjà do uzyskania jest uk aorty w osi d ugiej do ró nicowania z ukiem przewodu t tniczego. Ten element badania uzale niony jest w du ej mierze od po o enia p odu i doêwiadczenia ultrasonografisty i nie nale y do obowiàzkowego etapu badania skriningowego. Przedstawiony schemat badania mo na zastosowaç zarówno niezale nie od tego czy ultrasonografista pos uguje si technikà 2D w czasie rzeczywistym czy technika STIC pracujàc off-line (bez pacjenta przy komputerze) [8-9]. Przed ocenà czterech jam serca nale y zwróciç uwag na po o enie serca wzgl dem o àdka i okreêliç czy mamy do czynienia z lewokardià, mezokardià, dekstrokardià oraz czy jest to situs solitus czy situs inversus. Nast pnym krokiem jest ocena wielkoêci serca (stosunek pola powierzchni serca do pola powierzchni klatki piersiowej), lub orientacyjnie sprawdzenie czy na terenie klatki piersiowej mo na rozmieêciç trzy serca. Kolejnym krokiem jest orientacyjna ocena osi serca, którà wyznacza linia przechodzàca przez przegrody serca oraz dzielàca klatk piersiowà na dwie po owy. Dzi ki prawid owej ocenie czterech jam serca mo na rozpoznaç od 15 do 50% wad wrodzonych serca. Prawid owy obraz czterech jam serca charakteryzuje si symetrycznymi komorami i przedsionkami, ciàg oêcià przegrody mi dzykomorowej, widocznym otworem owalnym, charakterystycznà trabekulacjà prawej komory i g adkà Êcianà lewej komory serca, prawid owym przyczepem zastawek przedsionkowo-komorowych (zastawka trójdzielna jest po o ona nieco ni ej od zastawki mitralnej). (Rycina 1A). Adres do korespondencji: Maria Respondek-Liberska Zak ad Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytetu Medycznego w odzi oraz Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/289, Lodz tel , fax majkares@uni.lodz.pl, maciejslodki@op.pl Otrzymano: Zaakceptowano do druku: Nr 6 /2009

2 Ginekol Pol. 2009, 80, I N F O R M A C J A S odki M, et al. Prawid owy obraz LVOT charakteryzuje si ciàg oêcià mi dzy przednià Êcianà aorty i przegrody mi dzykomorowej. (Rycina 1B). Lewa komora w uj ciu z drogà wyp ywu przypomina banana. W prawid owym obrazie RVOT powinniêmy zobaczyç pieƒ p ucny ze swobodnie poruszajàcymi p atkami zastawki i jego podzia na prawà i lewà t tnice p ucnà. (Rycina 1C). Obok pnia p ucnego powinniêmy zobaczyç aort i czasami y g ównà górnà. Pieƒ p ucny mo e byç nieznacznie szerszy od aorty, jednak ró nica nie powinna wynosiç wi cej ni 2mm. Droga wyp ywu z prawej komory w uj ciu z pniem p ucnym przypomina obrazem kszta t gruszki. Poniewa uzyskanie obrazu Êródpiersia górnego z widocznym przekrojem trzech naczyƒ, (aorty wst pujàcej, pnia p ucnego, y y g ównej górnej) jest równie proste jak uzyskanie obrazu czterech jam serca i pozwala rozpoznaç wi kszoêç nieprawid owo- Êci dróg odp ywu i du ych naczyƒ, projekcj te równie zaliczamy aktualnie do podstawowego skriningowego badania serca p odu. (Rycina 1D). W obrazie trzech naczyƒ w Êródpiersiu górnym nale y zwróciç uwag na ich u o enie (w jednej linii) i wielkoêç wzgl dem siebie: t tnica p ucna jest najszerszym naczyniem a y a g ówna górna najw szym. Z naszego protoko u wynika i badanie skriningowe serca p odu powinno zostaç poprzedzone pe nym badaniem USG p odu wraz z biometrià i okreêleniem min. masy p odu oraz zgodnoêci wieku p odu wg daty ostatniej miesiàczki z wiekiem biometrycznym. Wynik badania powinien byç zakoƒczony wnioskami i ewentualnymi zaleceniami co do dalszego post powania. Proponujemy równie umieêciç na koƒcu formularza informacje dla pacjentów na temat niedoskona oêci badaƒ przesiewowych: u o enie p odu, oty oêç pacjentki, iloêç p ynu owodniowego, mogà utrudniaç interpretacje badania. Cz Êç problemów kardiologicznych mo e ujawniç si w póêniejszym okresie ycia p odowego lub dopiero po urodzeniu. Zaproponowany przez nas protokó skriningowego badania serca p odu mo e pomóc w ujednoliceniu zasad badania serca, oraz w kontaktach z pacjentami w przypadku coraz cz stszych spraw spornych dotyczàcych prenatalnych skriningowych badaƒ serca p odu. W wi kszoêci przypadków (ok. 90%) po o nicy ultrasonografiêci mogà potwierdziç prawid owà budow serca p odu. W przypadku stwierdzenia anomalii w sercu p odu lekarz wykrywajàcy problem powinien A) skierowaç ci arnà do jednego z oêrodków kardiologii prenatalnej wg Programu Ministerstwa Zdrowia Kardio-Prenatal B) zg osiç przypadek do ogólnopolskiej bazy danych [10]. Rycina 1. 1A: Prawid owy obraz 4 jam serca u p odu, 1B: Droga wyp ywu z lewej komory serca, 1C: Droga wyp ywu z prawej komory serca, 1D: Prawid owy obraz Êródpiersia górnego. C pieƒ p ucny, B aorta, A y a g ówna górna Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 467

3 468 Nr 6 /2009

4 Ginekol Pol. 2009, 80, I N F O R M A C J A 2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 469

5 Propozycja protoko u skriningowego badania serca p odu... PiÊmiennictwo 1. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. [The recommendations of the Polish Gynecologic Society regarding diagnostic ultrasonography in obstetrics and gynecology]. Ginekol Pol. 2004,75, Wood D, Respondek-Liberska M, Puerto B, [et al.]. Coordinator of the WAPM. Ultrasonography Working Group. Perinatal echocardiography: protocols for evaluating the fetal and neonatal heart. J Perinat Med. 2009, 37, Allan L., Dangel J., Fesslova V., [et al.]. Fetal Cardiology Working Group; Association for European Paediatric Cardiology. Recommendations for the practice of fetal cardiology in Europe. Cardiol Young. 2004, 14, Lee W., Allan L., Carvalho JS., [et al.]. ISUOG Fetal Echocardiography Task Force. ISUOG consensus statement: what constitutes a fetal echocardiogram? Ultrasound Obstet Gynecol. 2008, 32, Rychik J., Ayres N., Cuneo B., [et al.]. American Society of Echocardiography guidelines and stand arts for performance of fetal echocardiogram. J Am Soc Echocardiography. 2004, 17, Eik-Nes S., Lee W., Carvalho J.S., [et al.]. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the basic and extended basic cardiac scan. ISUOG Guidelines. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006, 27, Pézard P., Bonnemains L., Boussion F., [et al.]. Influence of ultrasonographers training on prenatal diagnosis of congenital heart diseases: a 12-year population-based study. Prenat Diagn. 2008, 28, DeVore GR, Polanco B, Sklansky MS, [et al.]. The 'spin' technique: a new method for examination of the fetal outflow tracts using three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004, 24, Rizzo G, Capponi A, Muscatello A, [et al.]. Examination of the fetal heart by four-dimensional ultrasound with spatiotemporal image correlation during routine secondtrimester examination: the 'three-steps technique'. Fetal Diagn Ther. 2008, 24, Respondek-Liberska M, Szymkiewicz-Dangel J, Tobota Z, [i wsp.]. Za o enia i wst pne wnioski Ogólnopolskiego Rejestru Patologii Kardiologicznych u p odu. Polski Przeglàd Kardiologiczny. 2008, 10, Nr 6 /2009