ROZPOCZYNANIE INSULINOTERAPII U PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU 2 - ŹRÓDŁO STRESU WYMAGAJĄCEGO AKTYWNOŚCI ZARADCZEJ

Transkrypt

1 ZUZANNA KWISSA-GAJEWSKA, ALEKSANDRA KROEMEKE ROZPOCZYNANIE INSULINOTERAPII U PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU 2 - ŹRÓDŁO STRESU WYMAGAJĄCEGO AKTYWNOŚCI ZARADCZEJ STARTING INSULIN THERAPY IN TYPE 2 DIABETES - STRESS APPRAISAL AND COPING STRATEGIES Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej, Instytut Psychologii Klinicznej, Katedra Psychologii Zdrowia Kierownik katedry: prof. dr hab. Irena Heszen STRESZCZENIE. Zastosowanie insulinoterapii u chorych na cukrzycę typu 2 jest dla nich wydarzeniem stresowym, które w skrajnych warunkach może wywołać psychogenne utrudnienia w leczeniu insuliną (psychological insulin resistance). Celem pracy było zbadanie dynamiki sytuacji w trakcie modyfikacji leczenia oraz ocena strategii zaradczych. Badaniami kwestionariuszowymi objęto 278 osób. Pomiaru zmiennych dokonano dwukrotnie: miesiąc przed rozpoczęciem insulinoterapii i po miesiącu jej stosowania. W toku analizy stwierdzono u chorych silniejszą tendencję do uznawania swojej sytuacji zdrowotnej za zagrożenie/krzywdę oraz do zachowań ukierunkowanych na redukcję emocji negatywnych, a także radzenie sobie z trudnościami związanymi z modyfikacją leczenia. Wzrost zadaniowego radzenia sobie chorych ma walor adaptacyjny. W świetle uzyskanych wyników celem terapeutycznym jest zmiana negatywnego nastawienia pacjentów do insulinoterapii przez uświadomienie im, że ta metoda leczenia jest dla nich korzystna, umożliwia bowiem poprawę zdrowia. Słowa kluczowe: zastosowanie insulinoterapii, poznawcza ocena stresu, strategie radzenia sobie SUMMARY. In this study, we examined the dynamics of cognitive appraisal and coping strategies in a potentially stressful situation like initiating the insulin treatment in type 2 diabetes. The longitudinal study was conducted among 278 patients. This sample was assessed at two points in time: just before conveying the Information by physician about conversion to insulin treatment, and subsequently 1 month after it occurred. As expected, there was a significant increase of threat appraisal. Moreover two coping strategies oriented towards reducing negative emotions and changing the situation through problem solving have become morę intense. Changes in coping strategies seem to be adaptive in this situation. The challenge is to present the insulin treatment in terms of benefits. Key words: type 2 diabetes, insulin initation, stress appraisal, coping strategies Choroba przewlekła powszechnie jest uznawana za źródło chronicznego stresu. Często powoduje niekorzystne zmiany życiowe i wymaga specyficznego leczenia. Sposób radzenia sobie z trudnościami wywołanymi chorobą ma istotne znaczenie dla j ej przebiegu [1]. Jedną z tego typu chorób, niezagrażającąbezpośrednio życiu i dlatego często przez pacjentów lekceważoną, jest cukrzyca typu 2. Jak wykazują liczne badania, diagnoza choroby, rozpoczęcie Twoje Zdrowie Sp. z o.o. leczenia insuliną oraz pojawienie się powikłań są źródłem wysokiego stanu stresu [2]. Narodowy Program Wsparcia Osób z Cukrzycą szacuje, że rocznie ok. 5-10% chorych dokonuje modyfikacji leczenia. Wykazano, iż u ponad połowy pacjentów nieuchronność rozpoczęcia insulinoterapii (jak również zwiększenie liczby iniekcji) wywołuje utrudnienia w leczeniu insuliną (psychological insulin resistance)1 [3,4]. Przejawia się ona lękiem przed hipogli- 19

2 kemią, samodzielnymi iniekcjami oraz zaostrzeniem reżimu diety, czemu często towarzyszy poczucie odniesionej porażki w leczeniu i pogarszania się zdrowia oraz niedostrzeganie pozytywnych efektów stosowania insuliny [4]. Wśród przyczyn psychicznej oporności chorych na insulinę wymienia się lęk przed wykonywaniem zastrzyków (w postaci fobii występuje u 1% chorych), lęk przed samodzielnym określaniem ilości przyjmowanej insuliny, hipoglikemią oraz przyrostem wagi [5]. Ponadto insulinoterapia jest uważana za najbardziej obciążającą formę leczenia cukrzycy (najmniej uciążliwe to stosowanie leków doustnych) [6]. Dla wielu chorych ten typ leczenia jest synonimem ograniczenia swobody i niezależności oraz sygnałem ostrzejszego przebiegu choroby [7]. Pacjenci traktują insulinoterapię jako karę, co może mieć źródło w postępowaniu lekarzy prowadzących. Okazuje się, że 86% z nich straszy nią pacjentów, by zmobilizować do lepszego stosowania się do zaleceń medycznych [3, 5]. Chorzy obawiają się również reakcji otoczenia (etykietyzacji) [8], ponieważ samoopieka związana z insulinoterapią może prowadzić do konfliktów z pracodawcą i zmniejszenia się dochodów, czasem zmusza do zmiany pracy. Pogorszenie się sytuacji zawodowej w połączeniu z kosztownym leczeniem wiąże się z odczuwanym przez chorych obniżeniem statusu ekonomicznego. Niechęć do insulinoterapii obserwuje się również u profesjonalistów: jedna trzecia lekarzy (w innych badaniach 45% [3] lub 50-55% [7]) opóźnia modyfikację leczenia pacjenta do momentu, kiedy staje się to absolutnie konieczne [7]; konsekwencją jest intensywniejsza i dłuższa praca personelu medycznego z takim chorym [9], a w efekcie wyższe koszty opieki zdrowotnej. Pojawienie się kwestionariusza do pomiaru psychicznej oporności na insulinę (w języku angielskim i duńskim) świadczy o tym, że problem niechęci pacjentów do tej formy leczenia został dostrzeżony [4]. Dotychczas przeprowadzono niewiele badań na temat stanu psychicznego chorych oraz ich funkcjonowania przed i po rozpoczęciu insulinoterapii. W jednym z badań rok po wprowadzeniu insulinoterapii odnotowano u tych chorych gorsze funkcjonowanie w obszarze psychicznym i społecznym w porównaniu z pacjentami stosującymi doustne leki hipoglikemizujące [10]. Rozpoczęcie leczenia insuliną u osób z cukrzycą typu 2 wiąże się z natychmiastowym wprowadzeniem szeregu zmian w dotychczasowym trybie życia. Sposób, w jaki pacjenci poradzą sobie z wymaganiami nowej sytuacji oraz towarzyszącymi jej emocjami, będzie miał istotny wpływ na dalszy przebieg choroby. Według dominującego od czterech dekad modelu stresu R. S. Lazarusa i S. Folkmana o uznaniu sytuacji 20 za stresową oraz o rodzaju zachowania zaradczego w reakcji na stres decyduje ocena poznawcza. Stres pojawia się w wyniku postrzegania relacji z otoczeniem jako: zagrożenia, wyzwania, krzywdy lub straty. W konsekwencji jednostka podejmuje próby radzenia sobie ze stresem w postaci myśli bądź zachowań mających na celu przywrócenie równowagi między wymaganiami a jej możliwościami. Wyróżnia się następujące funkcje aktywności: instrumentalną, czyli radzenie sobie ze stresem (problem -focusedcoping), samoregulację emocji, tj. koncentrację na własnym stanie emocjonalnym (emotion -focused coping) [11] oraz unikową, polegającą na myśleniu i działaniach zastępczych, niezwiązanych ze źródłem stresu (avoidance focused coping) [1]. Ocena poznawcza a z nią aktywność jednostki zmienia się wraz z rozwojem sytuacji trudnej. Wykazano związek oceny wyzwania z instrumentalnym radzeniem sobie, natomiast oceny zagrożenia z radzeniem zorientowanym na emocje [12]. W szeregu badań wykazano, że skutecznymi sposobami radzenia sobie z cukrzycą jest podejmowanie działań związanych z leczeniem (strategie zorientowane na problem), sprzyjających akceptacji choroby, w przeciwieństwie do strategii zorientowanych na emocje, obniżających poziom tej akceptacji [13]. Celem badania była analiza zmiany oceny poznawczej i strategii radzenia sobie chorych na cukrzycę typu 2 podczas wprowadzania do leczenia insuliny. Zakładano, iż poziom stresu w tej grupie będzie wzrastał. Oczekiwano, że wraz z rozwojem trudnej sytuacji zdrowotnej będzie się zmieniać ocena poznawcza i odpowiadające jej zachowanie. METODA: PROCEDURA l OSOBY BADANE Badania składały się z dwóch etapów, charakteryzujących się różnym stopniem nasilenia stresu. Kryteria doboru osób do badań były następujące: wiek do 60 roku życia, wykształcenie minimum podstawowe, brak współistniejących poważnych chorób fizycznych i psychicznych (głównie nowotworowych, neurologicznych i psychicznych). Badanie prowadzono w 17 placówkach w centralnej Polsce. Pełną procedurą badania podłużnego objęto 278 osób (K = 148; M = 130; 91,15% pierwotnej grupy) w wieku lat (M = 5; SD = 9,80). Pomiaru zmiennych dokonano dwukrotnie: do miesiąca przed zastosowaniem insuliny (niskie nasilenie stresu) i miesiąc po (średnio 35 dni; wysokie nasilenie stresu) rozpoczęciu insulinoterapii.

3 Tab. 1. Współczynniki korelacji r-pearsona analizowanych zmiennych w dwóch etapach (N = 278). Zmienne KOSN1 KOS N 2 KOS W/A 1 KOS W/A 2 KOS O/P 1 KOS O/P 2 STR EM 1 0,67** 0,37** 0,03 0,21** STR EM 2 0,48** 0,71" - -0,06 0,09 0,08 STR INS 1 0,20** 0,03 0,47** 0,26** 0,27** STR INS 2 0,19** 0,40** 0,07 0,09 STRUNI 1 0,20** 0,10 -,03 0,06 STR UNI 2 0,18** 0,18** 0,01 0,06 0,12 0,10 STR SPE 1 0,12** -0,01 0,31** STR SPE 2 0,19** 0,33** 0,07 Objaśnienia: KOS N = ocena zagrożenie/krzywda, KOS W/A = ocena wyzwanie/aktywność, KOS O/P = ocena optymizm/pasywność, STR EM = strategie zorientowane na redukcję emocji negatywnych, STR INS = strategie instrumentalne, STR UNI = strategie zorientowane na unikanie, STR SPE = strategie zorientowane na wzbudzanie i/lub utrzymywanie emocji pozytywnych. Cyfry odpowiadają etapom badania: ' - pomiar przed rozpoczęciem insulinoterapii, 2 - po wprowadzeniu insulinoterapii. U 36% badanych osób stwierdzono otyłość, na nadciśnienie leczyło się 52,9%, natomiast na miażdżycę 11,5%. Najczęstszymi powikłaniami w tej grupie były: choroba wieńcowa (15,8%), retinopatia (12,2%) oraz stopa cukrzycowa (8,6%). Wśród uczestników badania było 68% osób z wykształceniem średnim lub wyższym, 71% pozostawało.v stałym związku, 87% zamieszkiwało z partnerem lub rodziną, natomiast 61% było czynnych zawodowo. NARZĘDZIA BADAWCZE W badaniu zastosowano poniżej wymienione kwestionariusze. Kwestionariusz oceny poznawczej [14] pomiar oceny: zagrożenie/krzywda ( Ta sytuacja była dla mnie przerażająca"), wyzwanie/aktywność ( Ta sytuacja była dla mnie mobilizująca"), optymizm/pasywność ( Ta sytuacja była dla mnie ciekawa"). Kwestionariusz radzenia sobie w sytuacjach stresowych CISS-S [15] pomiar strategii radzenia sobie: skoncentrowanych na problemie ( Skupiam się na problemie i na tym, jak go rozwiązać"), na emocjach ( Boję się, że sobie nie poradzę"), na unikaniu ( Dogadzam sobie, jedząc smaczne rzeczy"). Kwestionariusz zachowań zdrowotnych CHIP [ 16] - pomiar strategii radzenia sobie z chorobą: radzenie sobie instrumentalne ( Staram się jak najlepiej przestrzegać zaleceń lekarza"), skoncentrowane na redukcji emocji negatywnych ( Wspominam dobre czasy"), skoncentrowane na wzbudzaniu i/lub utrzymywaniu emocji pozytywnych ( Staram się, by było mi wygodnie"). Z treściowo podobnych wskaźników strategii radzenia sobie kwestionariuszy CISS-S i CHIP utworzono wskaźniki: radzenie sobie instrumentalne, zorientowane na redukcję emocji negatywnych, zorientowane na wzbudzanie i/lub utrzymywanie emocji pozytywnych oraz zorientowane na unikanie. WYNIKI W pierwszym etapie badań dokonano analizy zależności między oceną poznawczą a strategiami zaradczymi. Rezultaty tych testowań przedstawiono w tabeli l (analiz statystycznych dokonano za pomocą programu SPSS 19). Jak wykazują wyniki zaprezentowane w tabeli l, odnotowano silny związek między oceną poznawczą zagrożenie/krzywda" a strategiami mającymi na celu redukcję emocji negatywnych zarówno w czasie pierwszego, jak i drugiego etapu badań. Podobne związki łączyły ten typ oceny poznawczej z pierwszej fazy badań z aktywnością ukierunkowaną na emocje w fazie drugiej. Oznacza to, iż negatywne postrzeganie sytuacji zdrowotnej przed wprowadzeniem insulinoterapii wiązało się z podejmowaniem zachowań emocjonalnych" po modyfikacji leczenia. Umiarkowane korelacje zachodziły między oceną wyzwanie/aktywność" oraz strategiami instrumentalnymi i ukierunkowanymi na emocje pozytywne w obu etapach. Pozostałe istotne związki były słabe. Następnie za pomocą j ednoczynnikowej analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami (one way univariate reapeatedmeasures, MANOYA) dokonano analizy zmian nasilenia się badanych zmiennych. Rysunek l przedstawia różnice w poziomie ocen poznawczych i strategii między pierwszym a drugim pomiarem. 21

4 T1 30 KOS N KOS W/A KOS O/P STR EM STR INS STR UNI STR SPE *p < ; **p< 0,01 ;***p< 0,001 Objaśnienia: KOS N = ocena zagrożenie/krzywda, KOS W/A = ocena wyzwanie/aktywność, KOS O/P = ocena optymizm/pasywność, STR EM = strategie zorientowane na redukcję emocji negatywnych, STR INS = strategie instrumentalne, STR UNI = strategie zorientowane na unikanie, STR SPE = strategie zorientowane na wzbudzanie i/lub utrzymywanie emocji pozytywnych. Cyfry odpowiadają etapom badania: 1 - pomiar przed rozpoczęciem insulinoterapii, 2 - po wprowadzeniu insulinoterapii. Ryć. 1. Różnice w nasileniu się badanych zmiennych w obu etapach. Po zastosowaniu u badanych chorych insulinoterapii stwierdzono istotnie częstsze uznawanie przez nich nowej sytuacji za zagrożenie/krzywdę (Lambda Wilksa F((277)=47,75; p < 0,001), a co za tym idzie - częściej obserwowano strategie skoncentrowane na redukcji negatywnych emocji (Lambda Wilksa F( = 42,77; p < 0,001). W mniejszym stopniu wzrosła u pacjentów tendencja do zachowań ukierunkowanych na poradzenie sobiez sytuacjąstresową (Lambda Wilksa F(U77) = 15,64;p < 0,001), tj. poszukiwanie informacji o chorobie, zgłaszanie się na wizyty lekarskie, regularne przyjmowanie leków. Warto podkreślić, iż nie zaobserwowano nasilenia się zachowań unikowych, co oznacza, iż chorzy konfrontowali się z nową sytuacją zdrowotną. Wydaje się, że uzyskane wyniki ilustruj ą charakterystykę sytuacji zdrowotnej, w jakiej znalazły się osoby badane. Chorzy rozpoczynający nowy tryb leczenia postrzegały to wydarzenie jako obciążające i ukierunkowały swoją aktywność na obniżenie powstałego dystresu. Jednocześnie modyfikacja leczenia wpłynęła na intensyfikację zachowań instrumentalnych - prozdrowotnych. DYSKUSJA zmianę terapii jako zagrożenie. W szeregu prac podkreśla się, iż konieczność zastosowania insuliny w leczeniu cukrzycy często wiąże się ze wzrostem u pacjentów poziomu lęku, który może być zniwelowany przez lekarza wkontakcie z chorym [17]. Badania wskazują na niewielką skuteczność samej edukacji i poradnictwa (pacjenci po zawale serca [18]). Warto natomiast zwracać uwagę na czynniki psychospołeczne utrudniające leczenie, poznawać przyczyny lęku związanego z leczeniem oraz dostosowywać terapię do dotychczasowego trybu życia pacjenta [17]. Jednak w praktyce lekarze często nie mają warunków ani odpowiedniego przygotowania do prowadzenia tego typu rozmów z pacjentami. Zaobserwowaną w badaniach zmianę aktywności chorych, tj. wzrost strategii instrumentalnych oraz skoncentrowanych na emocjach negatywnych, można uznać za zjawisko adaptacyjne. Oznacza to, iż wprowadzenie insulinoterapii stymulowało pacjentów do opanowania negatywnego nastroju oraz angażowania się w działania, które mogły realnie poprawić ich funkcjonowanie w obszarze somatycznym. W innych badaniach prowadzonych u osób z cukrzy ca typu 2 zachowania instrumentalne wiązały się zarówno z lepszymi wskaźnikami zdrowia somatycznego (niski poziom hemoglobiny glikowanej HbAlc), jak i psychicznego (niski poziom lęku i depresji [19]). Warto też podkreślić, iż w każdej z faz badania nasilenie się instrumentalnych strategii zaradczych było wyższe niż unikowych oraz związanych z emocjami. WNIOSKI Zaobserwowana w badaniu dynamika procesu zmagania się z leczeniem może posłużyć do planowania działań psychoedukacyjnych wobec chorych na cukrzycę. Środowisko medyczne od lat zwraca uwagę na konieczność uwzględniania w działaniach leczniczych wiedzy psychologicznej, która mogłaby się okazać użyteczna w rozwiązywaniu problemów pacjentów oraz ograniczaniu rozwoju choroby. Zwiększyłoby to skuteczność leczenia oraz (subiektywną) jakość życia samych pacjentów, zapobiegłoby również skupieniu się chorego wyłącznie na własnym zdrowiu i ograniczeniu aktywności w życiu rodzinnym i zawodowym [20]. 1 Wyniki przeprowadzonego badania odzwierciedlają trudności, z jakimi muszą sobie radzić chorzy rozpoczynający insulinoterapię. Mimo iż celem modyfikacji leczenia jest poprawa efektywności leczenia cukrzycy, a tym samym lepsza jakość życia pacjentów, chorzy traktują 22 Psychological insulin resistance - odpowiednik fizjologicznego zjawiska komórkowej oporności na insulinę (insulin resistance). Badania zostały przeprowadzone w ramach projektu finansowanego przez MEiN nr l H01F 01930, kierowanego przez prof. dr hab. I. Heszen.

5 PIŚMIENNICTWO 1. Endler NS, Parker JDA: Assessment of multidimensional coping: Task, emotion, and avoidance strategies. Psychological Assessment 1994, 6, 1; Polonsky WH: Understanding and assessing diabetes - specific ąuality of life. Diabetes Spectrum 2000, 13; Korytkowski M: When orał agents fail: practical barriers to starting insulin. International Journal of Obesity 2002, 26, 3; Petrak, F, Slridde E, Leverkus F, Crispin A: Development and yalidation of a new measure to evaluate psychological resistance to insulin treatment. Diabetes Care 2007, 30; Polonsky WH, RichardAJ, Jackson A: Whafs so tough about taking insulin? Addressing the problem of psychological insulin resistance in type 2 diabetes. Clinical Diabetes 2004, 22; Yijan S, Hayward RA, Ronis DL, Hofer TP: Brief report; the burden of diabetes therapy: implications for the design of effective patient-centered treatment regimens. Journal of General Internal Medicine 2005, 5; Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, Skovhmd SE, Snoek FJ, Matthews DR, LandgrafR, Kleinbreit L: Resistance to insulin therapy among patients and providers. Diabetes Care 2005, 28; Bród M, KongsfJH, LessardS, Christemen TL: Psychological insulin resistance: patient beliefs and implications for diabetes management. Quality of Life Research: Ań International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care and Rehabilitation 2009, 1; Funnell M, Kruger DF, Spencer M: Self-management support for insulin therapy in type 2 diabetes. The Diabetes Educator 2004, 30, 2; Sonnaville dejj, Snoek FJ, Colty LP, Deville W, WijkelD, Heine R: Well-being and symptoms in relation to insulin therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 1998, 21, 6; Folkman S, Lazarus RS, Gruen RJ, DeLongisA: Appraisal, coping, health status, and psychological symptoms. Journal of Personalny and Social Psychology 1986, 50, 3; McGowan J, Gardner D, Fletcher R: Positive and negative affective outcomcs of occupational stress. New Zealand Journal of Psychology 2006, 2, Taylor MD, Frier BM, Gold AE, Deary U: Psychosocial factors and diabetes related outcomes following diagnosis of Type l in adults: the Edinburgh Prospective Diabetes Study. Diabetic Medicine 2002, 20; 135^ Wlodarczyk D: Ocena stresu a wybrane obszary psychologicznego funkcjonowania chorych po zawale serca. [W:] Wrześniewski K, Włodarczyk D (red.), Choroba niedokrwienna serca. Psychologiczne aspekty leczenia i zapobiegania. Gdańsk, GWP2004, Wrześniewski K: Wstępne informacje dotyczące polskiej wersji kwestionariusza CISS-S, N.S. Endlera i J.D.A. Parkera. (2002, nieopublikowany maszynopis). 16. Endler NS, Parker JDA, Summerfeldt LJ: Coping with health problems: Developing a reliable and valid multidimensional measure. Psychological Assessment 1998, 10, 3; Dromgoole P: How workshops can support health staff helping patients move to insulin therapy. Professional Nurse 2004, 19; NewensAJ, McColl E, BondS: Changes in reported dietary habit and exercise levels after uncomplicated first myocardial infarction in middle-aged men. Journal of Clinical Nursing!997, 6; Kwissa-GajewskaZ, WojtynaE: Czy nadziej a sprzyja zdrowiu? Nadzieja i radzenie sobie ze stresem a stan zdrowia oraz podejmowanie zachowań zdrowotnych u chorych na cukrzycę typu 2. [W:] Heszen I, Życińska J. Psychologia zdrowia. W poszukiwaniu pozytywnych inspiracji. Warszawa, Academica 2008; Tatoń J: Holistyczne ujęcie procesu leczenia cukrzycy w praktyce Warszawskiej Szkoły Diabetologicznej. [W:] Tatoń J, Czech A (red.), Edukacja terapeutyczna i psychospołeczne wsparcie w leczeniu cukrzycy. Warszawa, Akademia Medyczna 2004; Adres do korespondencji: Zuzanna Kwissa-Gajewska Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej ul. Chodakowska 19/ Warszawa c-mail: zkwissa@swps.edu.pl data przyjęcia pracy data akceptacji