prace oryginalne Celem pracy była analiza częstości

Transkrypt

1 prace oryginalne Ewa Gomółka 1,2 Piotr Hydzik 3 Beata Szkolnicka 1,2 Zatrucia paracetamolem, salicylanami i dekstrometorfanem ocena problemu na podstawie danych Pracowni Toksykologii oraz Ośrodka Informacji Toksykologicznej w Krakowie z lat Poisonings with paracetamol, salicylates and dextromethorphan problem evaluation based on data from Toxicological Laboratory and Poison Information Center in Krakow in Pracownia Informacji Toksykologicznej i Analiz Laboratoryjnych, Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik: dr Michał Kuciel 2 Pracownia Toksykologii, Zakład Diagnostyki, Szpital Uniwersytecki, Kraków Kierownik: dr Ewa Gomółka 3 Klinika Toksykologii, Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik: dr hab. Ewa Czarnobilska Dodatkowe słowa kluczowe: OTC paracetamol salicylany dekstrometorfan zatrucie Additional key words: OTC paracetamol salicylates dextromethorphan poisoning Adres do korespondencji: Dr Ewa Gomółka Pracownia Informacji Toksykologicznej i Analiz Laboratoryjnych, Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Pracownia Toksykologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie ul. Kopernika 15B, Kraków tel/fax: (12) egomolka@su.krakow.pl, ewa. gomolka@uj.edu.pl Celem pracy była analiza częstości zatruć paracetamolem, salicylanami i dekstrometorfanem w oparciu o dane Pracowni Toksykologii Szpitala Uniwersyteckiego oraz Ośrodka Informacji Toksykologicznej UJ CM w Krakowie z lat Oznaczenia paracetamolu w Pracowni Toksykologii w Krakowie w badanym okresie wykonano średnio 102 razy w roku, z czego ponad połowę (średnio 57) stanowiły przypadki, kiedy potwierdzono zatrucie tym lekiem. Najmniej zatruć paracetamolem odnotowano w roku 2011 (35 pacjentów), najwięcej w 2015 (98 pacjentów). W badanym przedziale czasu notowano rocznie średnio 40 przypadków zatruć salicylanami, z czego potwierdzonych było mniej niż połowa (średnio 15 przypadków rocznie). Dekstrometorfan potwierdzono u średnio 31 pacjentów rocznie, stwierdzono spadek liczby potwierdzonych zatruć tym lekiem w latach Paracetamol oraz dekstrometorfan najczęściej były przyczyną zatruć pacjentów w wieku lat, salicylany powyżej 30 lat. U dzieci potwierdzano w pojedynczych przypadkach tylko zatrucia paracetamolem. Informacje toksykologiczne dotyczące paracetamolu, salicylanów i dekstrometorfanu częściowo pokrywają się pod względem częstości i trendów na przestrzeni badanych lat. Średnie roczne liczby dotyczące zatruć lekami wynosiły odpowiednio: 90 (paracetamol), 14 (salicylany), 30 (dekstrometorfan). Różnice dotyczyły struktury wiekowej pacjentów. Informacje dotyczące zatruć lekami dostępnymi bez recepty dotyczyły przede wszystkim paracetamolu i głównie ludzi młodych (13-18 lat) oraz młodych dorosłych (19-29 lat). Informacje dotyczące salicylanów The aim of the paper was to study frequency of laboratory determinations and toxicological information related to over-the-counter drugs (OTC): paracetamol (acetaminophen), salicylates and dextromethorphan. The research was based on data from Toxicological Laboratory and Poison Information Center UJ CM in Krakow in years Paracetamol was determined averagely 102 times a year, more than 50% (57 cases) were positive with confirmation of poisoning. The least number of paracetamol poisoning was noted in 2011 (35 cases), the most were in 2015 (98 cases). In the time span there were averagely 40 salicylates check measurements a year, less than 50% (15 cases) were positive. Dextromethorphane was confirmed averagely in 31 patients a year, decrease of the drug intoxications was noted in Paracetamol and dextromethorphan were the most often the cause of poisoning in group of patients years old, salicylates more than 30 years. In the group of small children there were only a few poisonings with paracetamol. Toxicological information data related to paracetamol, salicylates and dextromethorphan were similar to data from toxicological laboratory. Mean year numbers of drug poisoning information were: 90 (paracetamol), 14 (salicylates), 30 (dextromethorphan). The differences were in patients age distribution. Acute poisonings with OTC were related mainly to paracetamol, young patients (13-18 years) and young adults (19-29 years). Salicylates poisoning information were related mainly to the group of adult patients (> 30 years), Przegląd Lekarski 2016 / 73 /

2 dotyczyły najczęściej osób powyżej 30 lat, dekstrometorfan był problemem głównie osób w wieku lat. Nie odnotowano dotyczących zatruć dekstrometorfanem wśród dzieci, natomiast udzielane były informacje toksykologiczne dotyczące zatruć lub przedawkowania paracetamolu oraz salicylanów u dzieci w wieku 1-6 lat. dextromethorphan was abused mainly by oung patients (13-18 years). There were no observed poisonings with salicylates and dextromethorphan in children, but there were toxicological information about paracetamol and salicylates poisoning and overdose in group of children (1-6 years). Wstęp Łatwy dostęp do leków bez recepty (OTC over-the-counter ) wiąże się z ryzykiem wielu efektów niepożądanych z powodu niewłaściwego dawkowania, możliwych interakcji z innymi lekami i używkami oraz osobniczej wrażliwości pacjentów. Leki te często są przyjmowane w celach samobójczych. Roczna liczba zatruć śmiertelnych spowodowanych paracetamolem w różnych krajach waha się od kilku w Norwegii [1] do około 200 w Wielkiej Brytanii [2,3]. Coraz łatwiejszy jest dostęp do preparatów leczniczych, których stosowanie jeszcze niedawno wymagało konsultacji z lekarzem. W takiej sytuacji pacjent musi mieć świadomość, że bardzo ważne jest przestrzeganie zasad stosowania leków, zapoznanie z ulotką oraz uwzględnienie możliwości wystąpienia efektów niepożądanych. Niezbędna jest też wiedza, co zrobić gdy zaistnieje podejrzenie zatrucia przyjętym lekiem. Na podstawie danych dotyczących konsultacji w ośrodkach toksykologicznej w USA 42% to konsultacje dotyczące przedawkowania leków, przy czym największy odsetek (14%) stanowią konsultacje dotyczące niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) [4]. W ośrodkach ostrych zatruć nadużycie leków stanowi jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji. Nadużywane leki z grupy OTC to leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (paracetamol, salicylany, ibuprofen i inne) oraz leki przeciw kaszlowi i grypie (pseudoefedryna, dekstrometorfan) [5-9]. Według danych amerykańskich, gdzie prowadzony jest monitoring efektów niepożądanych oraz zatruć paracetamolem przez organizacje FDA (Food and Drug Administration) i CMS (Content Management System) spośród ok. 30 tys. przypadków hospitalizacji z powodu zatrucia paracetamolem, około połowę stanowiły przypadki niezamierzonego przedawkowania, wynikającego z braku wiedzy o toksyczności leku [10]. Toksyczność paracetamolu zależy od przyjętej dawki oraz od indywidualnych predyspozycji pacjenta. Nie należy przekraczać 4 g/dobę oraz stosować maksymalnych dawek dłużej niż 3 dni. Paracetamol nie powinien być przyjmowany przez osoby nadużywające etanol oraz z dysfunkcją wątroby [11-13]. U dzieci dawka bezpieczna paracetamolu nie przekracza 75 mg/kg masy ciała [14]. Ze względu na nieaktywny układ enzymatyczny, który odpowiada za metabolizm paracetamolu do hepatotoksycznych metabolitów u dzieci, ta grupa pacjentów jest uważana za mniej wrażliwą na uszkodzenie wątroby. Jednak przy leczeniu powtarzanymi dawkami paracetamolu obserwowano skutki hepatotoksyczne u dzieci [14-16]. Statystyki amerykańskie pokazują, że zatrucia paracetamolem stanowią ok. 0,05% wszystkich zatruć odnotowanych w oddziałach ratunkowych. Od 1993 do 2007 roku obserwowano tendencję malejącą liczby zatruć paracetamolem [17]. Podobny trend zaobserwowano w Wielkiej Brytanii, gdzie malejąca liczba incydentów zatruć śmiertelnych z powodu paracetamolu oraz spadek liczby przeszczepów wątroby uznano za efekt wprowadzonych regulacji ograniczających sprzedaż tego leku [2,18,19]. Równocześnie ze zmniejszeniem liczby zatruć ostrych paracetamolem i salicylanami w Wielkiej Brytanii zauważono wzrost nadużywania innych leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, głównie ibuprofenu [3,19]. W Polsce nie ma regulacji ograniczających sprzedaż leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Leki te są dostępne nie tylko w aptekach, ale też w sklepach, kioskach i na stacjach benzynowych. W 2015 roku zaostrzono natomiast sprzedaż niektórych farmaceutyków przeciwkaszlowych (dekstrometorfan, pseudoefedryna, kodeina), które są stosowane do celów niemedycznych lub są produktem wyjściowym do otrzymania preparatów o działaniu odurzającym [20]. Cel Celem pracy było prześledzenie liczby zatruć wybranymi lekami OTC (paracetamol, salicylany, dekstrometorfan) w województwie małopolskim na podstawie wykonanych oznaczeń oraz udzielonych. Materiał i Metodyka W pracy wykorzystano dane Pracowni Toksykologii Zakładu Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz Pracowni Informacji Toksykologicznej i Analiz Laboratoryjnych UJ Collegium Medicum z lat w zakresie leków: paracetamol, salicylany, dekstrometorfan. Do obliczeń i opracowania wyników zastosowano oprogramowanie MS Excel. Wyniki Dane dotyczące oznaczeń pozwalają na prześledzenie rodzaju i liczby badań oraz potwierdzonych zatruć. Leki stanowią obok etanolu główną grupę oznaczeń wykonywanych w Pracowni Toksykologii w Krakowie [21]. Spośród leków OTC najczęściej oznaczany jest paracetamol, w dalszej kolejności salicylany i dekstrometorfan. Wyniki dotyczące udzielonych oraz wykonanych i potwierdzonych oznaczeń dotyczących paracetamolu, salicylanów i dekstrometorfanu w ośrodku krakowskim w latach przedstawiono w tabeli I. Zatrucia paracetamolem były w badanym okresie około pięciokrotnie częstsze niż salicylanami. Oznaczenia paracetamolu w Pracowni Toksykologii w Krakowie w latach były wykonywane średnio 102 Rycina 1 paracetamolu wykonanych w Pracowni Toksykologii Number of paracetamol determinations performed in Toxicological Laboratory in Krakow in years Rycina 2 salicylanów wykonanych w Pracowni Toksykologii Number of salicylates determinations performed in Toxicological Laboratory in Krakow in years E. Gomółka i wsp.

3 Tabela I, oznaczeń i wyników pozytywnych dotyczących paracetamolu, salicylanów i dekstrometorfanu na podstawie danych Pracowni Informacji Toksykologicznej i Analiz Laboratoryjnych UJ CM oraz Pracowni Toksykologii SU w Krakowie. Number of toxicological informations, determinations and positive results of paracetamol, salicylates and dextromethorphan based on data from Poison Information Center UJ CM and Toxicological Laboratory of University Hospital in Krakow. Rok Paracetamol Salicylany Dekstrometorfan (62) (8) (34) (35) (10) 7 68 (37) (49) (26) (43) (40) (10) (27) (58) 7 41 (16) (26) (98) (20) (22) Rycina 3 dekstrometorfanu wykonanych w Pracowni Toksykologii Number of dextromethorphan determinations performed in Toxicological Laboratory in Krakow in years Rycina 4 dotyczących paracetamolu, salicylanów i dekstrometorfanu udzielonych w Ośrodku Informacji Toksykologicznej Number of call informations concerned paracetamol, salicylates and dextromethorphan imparted in Poison Information Center in Krakow in years Rycina 5 Odsetek pacjentów, u których badanie toksykologiczne potwierdziło zatrucie paracetamolem, salicylanami i dekstrometorfanem z podziałem na grupy wiekowe. Rates of patients with positive results of toxicological determinations of paracetamol, salicylates and dextromethorphane, divided into age bands. Rycina 6 Odsetek dotyczących zatruć paracetamolem, salicylanami i dekstrometorfanem w różnych grupach wiekowych. Rates of call informations concerned paracetamol, salicylates and dextromethorphane divided into age bands. razy w roku, z czego ponad połowę stanowiły przypadki, kiedy potwierdzono zatrucie tym lekiem. Oznacza to, że ostre zatrucie paracetamolem miało miejsce co najmniej raz w tygodniu. Zauważono wzrost liczby zatruć paracetamolem na przestrzeni ostatnich lat (Ryc. 1). W badanym okresie najmniejszą liczbę zatruć paracetamolem odnotowano w roku 2011 (35 przypadków), największą w 2015 (98 przypadków). salicylanów nie wzrastała na przestrzeni lat (Ryc. 2). Najwięcej pozytywnych oznaczeń salicylanów było w roku Ogólna liczba wyników potwierdzających zatrucie salicylanami była niewielka i wahała się od 8 w 2010 roku do 26 w 2012 roku (średnio 15 przypadków rocznie). Przegląd Lekarski 2016 / 73 /

4 dekstrometorfanu w Pracowni Toksykologii w badanym okresie nieznacznie rosła, od 64 w 2010 roku do 90 w 2015 roku. wykonanych oznaczeń nie przekładała się na liczbę wyników pozytywnych. Najmniej potwierdzonych przypadków nadużycia dekstrometorfanu miało miejsce w 2015 roku (22 przypadki), najwięcej w 2012 (43 przypadki) (Ryc. 3). Dane z Pracowni Informacji Toksykologicznej i Analiz Laboratoryjnych obejmujące informacje dotyczące przypadków zatruć, przedawkowania lub niemedycznego użycia leków OTC (paracetamolu, salicylanów i dekstrometorfanu) były pod względem liczby i proporcji zbliżone do danych z Pracowni Toksykologii. Najwięcej dotyczyło paracetamolu (średnio 90/ rok), następnie dekstrometorfanu (średnio 30/rok), najmniej salicylanów (średnio 14/ rok). Roczna liczba dotyczących paracetamolu zmieniała się skokowo, bez wyraźnego trendu, przy czym największy wzrost dotyczył okresu pomiędzy 2014 i 2015 rokiem. Rok 2015 cechuje największa liczba dotyczących paracetamolu (111 przypadków) oraz salicylanów (19 przypadków). Informacje toksykologiczne dotyczące dekstrometorfanu były najliczniejsze w roku 2012 (63 przypadki) (Ryc. 4). Analiza wieku pacjentów, którzy byli diagnozowani w Pracowni Toksykologii w latach z powodu zatrucia paracetamolem pokazuje, że leki te były przyczyną hospitalizacji głównie osób między rokiem życia (35,1%), rokiem życia (31,6%), a w dalszej kolejności powyżej 30 lat (21,9%). Najmniej było zatruć paracetamolem u dzieci. Jeśli chodzi o zatrucia salicylanami, to najczęściej lek ten był nadużywany przez osoby po ukończeniu 30 lat (48,9%), a w dalszej kolejności grupy wiekowe lat (23,3%) oraz lat (23,3%). Praktycznie nie notowano zatruć salicylanami u niemowląt i małych dzieci. Pozytywne wyniki dekstrometorfanu obserwowano głównie w grupach wiekowych młodzieży lat (56,1%), oraz młodych dorosłych lat (31,7%) (Ryc. 5). Struktura wiekowa pacjentów, których dotyczyły informacje toksykologiczne w zakresie zatrucia i nadużycia paracetamolu, salicylanów i dekstrometorfanu była podobna do struktury wiekowej pacjentów diagnozowanych w laboratorium. Główne różnice zaobserwowano w grupie dzieci (1-6 lat), w przypadku których konsultacje toksykologiczne dotyczyły nie tylko paracetamolu, ale też salicylanów i dekstrometorfanu. Informacje dotyczące salicylanów dotyczyły niemowląt (3,4% przypadków) oraz dzieci w wieku 1-6 lat (26,1% przypadków). W grupie młodzieży lat dominowały informacje dotyczące dekstrometorfanu (70,5%) oraz paracetamolu (33,4%) (Ryc. 6). Dyskusja Sprzedaż leków bez recepty (OTC) pozwala na szybki i łatwy dostęp pacjentów do różnych form samoleczenia bez konieczności konsultacji z lekarzem. Leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwkaszlowe dostępne bez recepty nie zawsze jednak są bezpieczne. Paracetamol, salicylany i dekstrometorfan należą do leków OTC, które są groźne zarówno w przypadku zatrucia ostrego po jednorazowym przyjęciu zbyt dużej dawki leku, jak i w zatruciu przewlekłym, gdy leczenie jest prowadzone przez dłuższy okres czasu. Za każdym razem niezbędna jest prawidłowa diagnoza pacjenta, która opiera się na wywiadzie, i konsultacji z ośrodkiem toksykologicznym oraz badaniach oznaczeniach stężeń leków w surowicy krwi oraz w moczu pacjentów. Badanie stężenia paracetamolu i salicylanów jest kluczowym elementem diagnozy i podejmowania decyzji o leczeniu zatruć ostrych tymi lekami. W zaleceniach Konsultanta Krajowego ds. Toksykologii jest mowa o konieczności całodobowego zabezpieczenia dostępu do tych oznaczeń [22]. Paracetamol, popularny lek przeciwbólowy, sprzedawany w Polsce nie tylko w aptekach, ale i w sklepach, kioskach i na stacjach benzynowych, jest lekiem OTC, który najczęściej jest przyczyną hospitalizacji z powodu ostrego zatrucia. W innych krajach paracetamol jest uznawany za główną przyczynę uszkodzenia wątroby. W USA do uszkodzenia wątroby dochodzi w 17% zatruć paracetamolem [23]. Hepatotoksyczne działanie dotyczy najczęściej pacjentów którzy nie byli leczeni z powodu zatrucia oraz tych, u których leczenie rozpoczęto zbyt późno, po czasie dłuższym niż 12 h od przyjęcia toksycznej dawki paracetamolu [24]. Czynniki wpływające na toksyczność paracetamolu to: stężenie leku w surowicy krwi, szybkość diagnozy, czas, po jakim rozpoczyna się leczenie oraz inne czynniki (picie alkoholu, wiek, płeć) [25]. Prognozowanie zatrutych pacjentów jest zależne od tego jak szybko pacjent zostanie zdiagnozowany oraz jak szybko zostanie podana odtrutka [24]. Przeprowadzono analizę potwierdzonych zatruć paracetamolem oraz sprawdzono liczbę udzielonych w ośrodku toksykologicznym w Krakowie w badanym okresie (od 2010 do 2015 roku). Stwierdzono, że zarówno liczba potwierdzonych w Pracowni Toksykologii wyników, jak i udzielonych dotyczących zatrucia lub nadużycia paracetamolu wzrastały w ostatnich latach i w 2015 roku była najwyższa (145 zleceń badań, 98 przypadków potwierdzenia zatrucia, 111 konsultacji ) (Ryc. 1,4). Biorąc pod uwagę roczne liczby zatruć paracetamolem w niektórych krajach europejskich (kilka zatruć w Norwegii, ok. 200 w Wielkiej Brytanii) [1-3], przedstawione dane z ośrodka ostrych zatruć w Krakowie są niepokojące. Dotychczas problematyka zatruć lekami OTC w Polsce opisywana była tylko wybiórczo w odniesieniu do danego regionu. W literaturze można znaleźć dane dotyczące rosnącej liczby zatruć niesterydowymi lekami przeciwbólowymi (głównie paracetamolem) w latach na podstawie danych Ośrodka Informacji Toksykologicznej w Krakowie [26]. Celowym byłoby prowadzenie krajowej ewidencji zatruć lekami OTC w celu zbadania trendów ogólnopolskich oraz podjęcia prób zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów i ograniczenia liczby zatruć. W niektórych krajach (USA, Wielka Brytania) z powodu rosnącej liczby zatruć paracetamolem wprowadzono na początku XXI w. regulacje, mające na celu ograniczenie sprzedaży tego leku. W Wielkiej Brytanii regulacje te dotyczyły przede wszystkim zmniejszenia ilości leku w opakowaniu (zmniejszenie liczby tabletek, zmniejszenie dawki) [2,7]. Ostatecznie osiągnięto spadek liczby przypadków śmiertelnych oraz przeszczepów wątroby po zatruciu paracetamolem [2]. W Polsce takich regulacji nie wprowadza się, a szeroka reklama sprzyja bezrefleksyjnemu przyjmowaniu tego niebezpiecznego leku. Należy zwrócić uwagę na to, że paracetamol jest składnikiem wielu leków prostych i złożonych, które posiadają różne nazwy (np. Acenol, Apap, Codipar, Efferalgan, Febrisan, Fervex, Gripex, Metafen, Neopiryn, Panadol, Saridon, Tabcin, Tazamol, Theraflu). W takiej sytuacji pacjenci, którzy nie mają nawyku sprawdzania składu przyjmowanych leków są narażeni na przypadkowe przedawkowanie. Reklamy farmaceutyków w mediach przedstawiają paracetamol jako lek bezpieczny dla dorosłych i dzieci, a jedynym ostrzeżeniem jest informacja o konieczności zapoznania się z ulotką oraz zalecenie konsultacji z lekarzem lub farmaceutą, co jest niemożliwe, gdy lek sprzedawany jest poza apteką. Dane z ośrodka krakowskiego pokazują, że paracetamol najczęściej był przyczyną zatruć w grupie młodzieży i młodych dorosłych (Ryc. 5,6). Podobnie jest w innych krajach, np. USA [10]. Paracetamol jest często podawany dzieciom. Niemowlęta i małe dzieci mają nieaktywny układ enzymatyczny odpowiedzialny za biotransformację paracetamolu do hepatotoksycznego metabolitu (NAPQI, N-acetylo-p-benzochinoimina), dlatego uważa się, że paracetamol może być przez dzieci bezpiecznie stosowany. Jednak istnieją doniesienia o hepatotoksyczności paracetamolu u dzieci po wielokrotnym podawaniu leku [14,15]. Przypadki zatruć paracetamolem u dzieci w Krakowie stanowiły niewielki odsetek, przy czym najczęściej (4,7%) dotyczyły grupy wiekowej 1-6 lat (Ryc. 5). dotyczących przyjęcia paracetamolu przez dzieci była częstsza niż liczba badań, przy czym najczęściej (13,3%) były to konsultacje dotyczące grupy wiekowej 1-6 lat (Ryc. 6). Salicylany (Aspiryna, Polopiryna) to leki, których popularność jest niewielka w porównaniu z innymi farmaceutykami przeciwbólowymi i przeciwgorączkowymi. Salicylany mają szereg przeciwwskazań, są niewskazane dla osób z chorobą wrzodową żołądka oraz dzieci poniżej siódmego roku życia. Podobnie jak w Wielkiej Brytanii [3] nie zaobserwowano wzrostu liczby zatruć salicylanami w ostatnich latach. oraz potwierdzenie zatrucia salicylanami w latach były ok. 5-cio krotnie 816 E. Gomółka i wsp.

5 rzadsze niż paracetamolem. Najczęściej zatrucia dotyczyły osób dorosłych, powyżej 30 lat. Nie stwierdzono zatruć salicylanami u dzieci (Ryc. 5). Pomimo tego prawie 30% dotyczących salicylanów, były to konsultacje dotyczące dzieci, głównie pomiędzy 1-6 rokiem życia (Ryc. 6). Dekstrometorfan to lek przeciwkaszlowy, który bywa przyjmowany w celach niemedycznych, jako substancja odurzająca. W wysokich dawkach może wywołać efekt działania psychoaktywnego, podobnie jak kodeina i pseudoefedryna. Niektóre osoby uzależnione od narkotyków sięgają po tego rodzaju środki zastępcze lub metodą domową zmieniają ich strukturę, aby uzyskać produkt o silniejszym działaniu. Na przykład pseudoefedryna może być substratem do uzyskiwania efedronu (metkatynonu) [27]. Szereg niekorzystnych efektów ubocznych, włączając w to przypadki nieodwracalnych neuropatii spowodowanych zanieczyszczeniem efedronu otrzymywanego metodą chałupniczą manganem, zwróciły uwagę na szkodliwe zjawisko nadużywania leków OTC [28]. W efekcie w wielu krajach, także w Polsce wprowadzono obostrzenia prawne, mające na celu ograniczenie sprzedaży takich leków jak: kodeina, pseudoefedryna i dekstrometorfan [20]. Przedstawione w pracy wyniki potwierdzają spadek w ostatnich latach liczby zatruć oraz konsultacji dotyczących dekstrometorfanu (najwyższe były w 2012 roku), co można częściowo tłumaczyć ograniczeniem sprzedaży tego leku. Częstość stosowania, nadużywania i zatruć lekami OTC jest zależna od wielu czynników, na przykład od popularności danego preparatu na rynku, reklamy i ograniczeń prawnych. Bardzo ważna jest rola edukacji społeczeństwa, nawyku czytania ulotek i wyczulenia pacjentów na ryzyko efektów niepożądanych związanych z przyjmowaniem leków. Niepokojące są przypadki błędów terapeutycznych popełnianych przez rodziców, które prowadzą do zatruć u dzieci. Trudno ocenić, czy więcej jest korzyści z dostępności społeczeństwa do leków OTC oraz rozwoju zjawiska samoleczenia, czy być może szkód spowodowanych nieodpowiednim stosowaniem leków oraz związanych z tym kosztów leczenia w specjalistycznych placówkach i transplantacji uszkodzonych narządów. Z pewnością bardzo ważna jest rola odpowiedniego przygotowania pacjentów, którzy kupują leki OTC, aby zminimalizować efekty niepożądane. W tej kwestii w naszym kraju jest wiele do zrobienia, o czym świadczy trend wzrostowy liczby zatruć paracetamolem na przestrzeni ostatnich lat. Dobrym przykładem do naśladowania jest społeczeństwo Australii, gdzie dane epidemiologiczne nie wykazały wzrostu częstości zatruć oraz przypadków śmiertelnych z powodu leków OTC, pomimo tego, że stały się one dostępne poza aptekami [8]. Jest to możliwe tylko wówczas, gdy społeczeństwo posiada dużą wiedzę dotyczącą świadomego samoleczenia oraz ryzyka przyjmowania leków. Skutecznym sposobem ograniczenia liczby zatruć oraz błędów terapeutycznych z powodu leków OTC wydają się być regulacje prawne ograniczające dawki i ilości sprzedawanych opakowań leków. Takie wnioski można wyciągnąć z danych epidemiologicznych USA [10] oraz Wielkiej Brytanii [3]. W Polsce w 2015 roku wprowadzono kontrolę sprzedaży dekstrometorfanu, kodeiny i pseudoefedryny. Wydaje się, że dekstrometorfan stanowi obecnie mniejszy problem niż kilka lat temu, jednak ocena wpływu regulacji sprzedaży tych leków na liczbę zatruć będzie możliwa dopiero za kilka lat. Wnioski 1. W latach na terenie Krakowa i Małopolski spośród leków OTC najwięcej było zatruć oraz dotyczących paracetamolu. zatruć salicylanami nie wzrastała i była średnio około pięciokrotnie niższa niż paracetamolem. zatruć dekstrometorfanem w latach rosła, a w latach była coraz mniejsza. 2. Powszechny dostęp do leków OTC może być przyczyną rosnącej liczby zatruć niektórymi farmaceutykami, np. paracetamolem. 3. Dla oceny skali problemu zatruć lekami OTC oraz podjęcia działań mających na celu minimalizację szkód z mini związanych celowe byłoby prowadzenie krajowej ewidencji tego typu przypadków, przy współpracy wszystkich ośrodków ostrych zatruć, laboratoriów oraz ośrodków toksykologicznej. Piśmiennictwo 1. Boe GH, Haga C, Andrew E, Berg KJ: Paracetamol poisonings in Norway Tidsskr Nor Laegeforen. 2004; 124: Gunnell D, Murray V, Hawton K: Use of paracetamol (acetaminophen) for suicide and nonfatal poisoning: worldwide patterns of use and misuse. Suicide Life Threat Behav. 2000; 30: Sheen CL, Dillon JF, Bateman DN, Simpson KJ, MacDonald TM: Paracetamol pack size restriction: the impact on paracetamol poisoning and the over-the-counter supply of paracetamol, aspirin and ibuprofen. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002; 11: Brent J, Wax PM, Schwartz T, Kleinschmidt KC, Engebretsen K, Beuhler M: The toxicology investigators consortium case registry-the 2010 experience. J Med Toxicol. 2011; 7: Brune K, Hinz B, Otterness I: Aspirin and acetaminophen: should they be available over the counter? Curr Rheumatol Rep. 2009; 11: Hersh EV, Pinto A, Moore PA: Adverse drug interactions involving common prescription and overthe-counter analgesic agents. Clin Ther. 2007; 29: Morgan O, Majeed A: Restricting paracetamol in the United Kingdom to reduce poisoning: a systematic review. J Public Health (Oxf). 2005; 27: Stosic R, Dunagan F, Palmer H, Fowler T, Adams I: Responsible self-medication: perceived risks and benefits of over-the-counter analgesic use. Int J Pharm Pract. 2011; 19: Wiliński J, Lechowicz M, Kameczura T, Głowacki M, Kameczura A. et al: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and paracetamol in selftherapy of various disorders in students of different fields of study. Folia Med Cracov. 2015; 55: Blieden M, Paramore LC, Shah D, Ben-Joseph R: A perspective on the epidemiology of acetaminophen exposure and toxicity in the United States. Expert Rev Clin Pharmacol. 2014; 7: Baselt RC: Disposition of toxic drugs and chemicals in man. Sixth edition. Biomedical Publications Foster City California, Janssen J, Singh-Saluja S: How much did you take? Reviewing acetaminophen toxicity. Can Fam Physician. 2015; 61: Moffat AC, Osselton MD, Widodop B: Clarke s analysis of drugs and poisons in pharmaceuticals, body fluids and postmortem material. Third edition. Pharmaceutical Press London. Chicago, Heard K, Bui A, Mlynarchek SL, Green JL, Bond GR. et al: Toxicity from repeated doses of acetaminophen in children: assessment of causality and dose in reported cases. Am J Ther. 2014; 21: Heubi JE, Barbacci MB, Zimmerman HJ: Therapeutic misadventures with acetaminophen: hepatoxicity after multiple doses in children. J Pediatr. 1998; 132: Kearns GL, Leeder JS, Wasserman GS: Acetaminophen intoxication during treatment: what you don t know can hurt you. Clin Pediatr (Phila). 2000; 39: Li C, Martin BC: Trends in emergency department visits attributable to acetaminophen overdoses in the United States: Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011; 20: Inglis JH: Restricting sales of paracetamol tablets: effect on deaths and emergency admissions for poisoning in Scotland Scott Med J. 2004; 49: Morgan OW, Griffiths C, Majeed A: Interrupted time-series analysis of regulations to reduce paracetamol (acetaminophen) poisoning. PLoS Med. 2007; 4: Dziennik Ustaw RP z dnia 24 czerwca 2015, poz Szpak D, Gomółka E: Struktura zatruć ksenobiotykami w oparciu o oznaczenia toksykologiczne wykonane w Pracowni Toksykologii w Krakowie w latach 2003 i Przegl Lek. 2015; 72: Burda P, Gomółka E, Winnicka R, Olszowy Z, Madej T. i wsp: Kliniczna analityka toksykologiczna w Polsce w 2012 roku. Przegl Lek. 2013; 70: Jaeschke H, McGill MR, Ramachandran A: Oxidant stress, mitochondria, and cell death mechanisms in drug-induced liver injury: lessons learned from acetaminophen hepatotoxicity. Drug Metab Rev. 2012; 44: Jones A: Over-the-counter analgesics: a toxicology perspective. Am J Ther. 2002; 9: Sivilotti ML, Yarema MC, Juurlink DN, Good AM, Johnson DW: A risk quantification instrument for acute acetaminophen overdose patients treated with N-acetylcysteine. Ann Emerg Med. 2005; 46: Kuciel M, Morawska-Siudak J, Szkolnicka B, Targosz D, Satora L: Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) dostępne bez recepty w materiale Ośrodka Informacji Toksykologicznej CMUJ (OIT). Przegl Lek. 2010; 67/8: Zuba D: Medicines containing ephedrine and pseudoephedrine as a source of methcathinone. Problems of Forensic Sciences 2007; 71: de Bie RM, Gladstone RM, Strafella AP, Ko JH, Lang AE: Manganese-induced Parkinsonism associated with methcathinone (Ephedrone) abuse. Archives of neurology 2007; 64: Przegląd Lekarski 2016 / 73 /