Konferencja Pediatria przez przypadki. Dziewczynka w wieku 15 lat spożyła substancję toksyczną

Transkrypt

1 Konferencja Pediatria przez przypadki Dziewczynka w wieku 15 lat spożyła substancję toksyczną Irena Jankowska Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii IPCZD Warszawa

2

3

4

5 15-letnia pacjentka spożyła w celach samobójczych 16 tabletek APAP-u Ile spożyła paracetamolu? AA

6 15-letnia pacjentka spożyła w celach samobójczych 16 tabletek APAP-u a 0,5 g Spożyła 8 g paracetamolu AA

7 Który z poniżej wymienionych preparatów nie zawiera aceataminofenu? 1. Codipar, 2. Efferalgan, 3. Etopiryna, 4. Fervex, 5. Gripex, 6. Febrisan, 7. Theraflu, 8. Doreta, 9. Metafen.

8

9 Paracetamol (acetaminofen) Jakie jest jednorazowa bezpieczna dawka u dzieci? 15 mg/kg masy ciała 20 mg/kg masy ciała 40 mg/kg masy ciała

10 Paracetamol (acetaminofen) Jakie jest jednorazowa bezpieczna dawka u dzieci? 15 mg/kg masy ciała 20 mg/kg masy ciała 40 mg/kg masy ciała

11 Paracetamol (acetaminofen) Jaka jest maksymalna dawka dobowa? 60 mg/kg masy ciała 150 mg/kg masy ciała 200 mg/kg masy ciała

12 Paracetamol (acetaminofen) Jaka jest maksymalna dawka dobowa? 60 mg/kg masy ciała 150 mg/kg masy ciała 200 mg/kg masy ciała

13 Dawka toksyczna Jednorazowa dawka toksyczna wynosi >150 mg/kg.

14 Potencjalnie toksyczna dawka paracetamolu: Czynniki ryzyka: toksyczność może ujawnić się już po spożyciu 4 g lub 100 mg/kg/dobę. Dzieci: dawki 100 mg/kg/dobę mogą okazać się hepatotoksyczne, jeżeli podawane przez kilka dni.

15 Czynniki ryzyka?

16 Ryzyko wystąpienia uszkodzenia wątroby w wyniku zatrucia acetaminofenem Grupa szczególnego ryzyka uszkodzenia wątroby chorzy z niedoborem glutationu Alkoholicy, cukrzycy, palacze papierosów osoby głodzone, niedożywione, odchudzające się przewlekle otrzymujący leki p/drgawkowe, indukujące cytochrom P-450 (np. barbiturany, izoniazyd, imidazol, ryfampicynę, karbamazepinę, fenytoinę,)

17 Inne czynniki ryzyka związane z wyczerpywaniem rezerw glutationu schorzenia mukowiscydoza, wątroby zakażenie i jelit (np. CF), HIV, zakażenie schorzenia HIV, wątroby przewlekłe i jelit, nadużywanie przewlekłe paracetamolu. nadużywanie paracetamolu. UWAGA: Jednoczesne UWAGA: stosowanie aspiryny i paracetamolu prowadzi do podwyższenia stężenia obu leków we krwi Jednoczesne stosowanie aspiryny i paracetamolu: podwyższenie stężenia obu leków we krwi

18 Grupa szczególnego ryzyka toksycznego uszkodzenia wątroby Niektóre choroby genetyczne (zaburzenia enzymów sprzęgających) np. zespół Gilberta) mogą usposabiać do wystąpienia powikłań przy zażywaniu paracetamolu. Genetycznie uwarunkowane różnice w szybkości metabolizowania paracetamolu u ludzi (indywidualne różnice w aktywności cytochromu P450, szybkości sprzęgania do glukuronianów i siarczanów, dostępności glutationu oraz zdolnościach regeneracyjnych)

19 AA 15-letnia pacjentka, (odchudzająca się) spożyła w celach samobójczych X tabletek APAP-u + spożyła alkohol

20 15-letnia pacjentka (intensywnie odchudzajaca się) spożyła w celach samobójczych X tabletek APAP-u + spożyła alkohol x? Alkohol + zalecane (jako bezpieczne dawki leku) ostra niewydolność wątroby.

21 martwica hepatocytów Obraz histopatologiczny w ostrym zatruciu paracetamolem

22 Przebieg kliniczny zatrucia Faza 1 (pierwsze 24 h): bezobjawowo [rzadko nudności i wymioty, ból brzucha, wzmożona potliwość, osłabienie] Faza 2 (po 24 h do 72 h): ból i tkliwość w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, żółtaczka. wzrost ALT, AST, INR, stężenia bilirubiny oraz hipoglikemia i kwasica metaboliczna.

23 Odchylenia biochemiczne w zatruciu acetaminofenem AspAT, AlAT wzrost gwałtowny w czasie h AspAT > IU/L i AspAT = 2 x AlAT Wydłużenie czasu protrombinowego Żółtaczka po ok. 24 h od zatrucia, utrzymuje się do 2 tyg. Hipoglikemia! (konsekwencja zaburzeń glukoneogenezy oraz utrata możliwości uruchomienia zapasów glikogenu)

24 Faza 3 (po 72 do 96 h): Przebieg kliniczny niewydolność wątroby, niewydolność nerek Faza 4 (zgon albo regeneracja narządów): Zgon: Zdrowienie 3. a 5. doba c zatrucia 7 14 dni

25 15-letnia pacjentka spożyła w celach samobójczych 16 tabletek APAP-u a 0,5 g Spożyła 8 g paracetamolu AA

26 Jakie badania zlecisz?

27 Badania: Oznaczenie stężenia paracetamolu w surowicy Badania laboratoryjne.

28 Wstępne badania laboratoryjne: AST, ALT, INR, jonogram gazometria krwi tętniczej, stężenia mocznika, kreatyniny, bilirubiny, glukozy.

29 Oznaczenie stężenia paracetamolu w surowicy kiedy? W każdym przypadku niezależnie od czasu który upłynął od zatrucia Nie wcześniej niż po 4 godzinach od przedawkowania Nie wcześniej niż po 8 godzinach od przedawkowania

30 Oznaczenie stężenia paracetamolu w surowicy kiedy? W każdym przypadku niezależnie od czasu który upłynął od zatrucia Nie wcześniej niż po 4 godzinach od przedawkowania Nie wcześniej niż po 8 godzinach od przedawkowania

31 15-letnia pacjentka (masa ciała 40 kg) spożyła w celach samobójczych 8 tabletek APAP-u 4 g paracetamolu AA

32 Czy pacjentka miała wskazania do hospitalizacji? Tak Nie Tylko gdy poziom stężenia paracetamolu toksyczny oznaczony na Izbie Przyjęć

33 Czy pacjentka miała wskazania do hospitalizacji? Tak Nie Tylko gdy poziom stężenia paracetamolu toksyczny oznaczony na Izbie Przyjęć

34 Czy pacjentka miała wskazania do hospitalizacji? 1) Tak 2) Nie Hospitalizacja : przedawkowanie leku w celach samobójczych (niezależnie od deklarowanej dawki) 3) Tylko gdy poziom stężenia paracetamolu toksyczny oznaczony na Izbie Przyjęć

35 Leczenie?

36 Antidotum na zatrucie paracetamolem? N- acetylocysteina N- acetylohistamina Metionina

37 Antidotum na zatrucie paracetamolem? N- acetylocysteina N- acetylohistamina Metionina

38 Postępowanie w przypadku zatrucia paracetamolem: Prowokacja wymiotów (do 1 godz. od zatrucia) (jeśli nie ma p/wskazań). Przed leczeniem pobranie krwi na oznaczenie stężenia paracetamolu Czy leczyć dopiero po wyniku st. paracetamolu?

39 Odtrutka w zatruciu acetaminofenem specyficzna odtrutka: N - acetylocysteina (NAC) zastosowanie NAC w czasie do 8-10 godz. od zatrucia - 100% przeżycie skuteczność leczenia specyficznego maleje po upływie 24 godz. obecność acetaminofenu we krwi - zawsze wskazane zastosowanie NAC.

40 Stanowisko Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego 2012, Na Ratunek 5/15, Medycyna Praktyczna Zawsze, najszybciej, jak to możliwe, bez potwierdzonych wyników toksykologicznych warto wdrożyć leczenie N-acetylocysteiną. Każde opóźnienie terapii może skutkować nieodwracalnym uszkodzeniem wątroby.

41 Zatrucie acetaminofenem (paracetamolem) leczenie Podanie N-acetylocysteiny: Wynik stężenia paracetamolu: >200 µg/ml po 4 h lub >100 µg/ml po 8 h niższy od toksycznego, ale czynniki ryzyka uszkodzenia wątroby Pamiętaj! Zarówno doustne jak i dożylne podanie NAC jednakowo skuteczne, jeśli wcześnie zastosowane

42 Leczenie NAC? 1. Doustne 1 dobę 2. Doustnie 2 doby 3. Doustnie 3 doby 1. Dożylne 10 godzin 2. Dożylnie 20, 25 min? 3. Dożylnie 24 godziny

43 Leczenie? 1. Doustne 1 dobę 2. Doustnie 2 doby 3. Doustnie 3 doby 1. Dożylne 10 godzin 2. Dożylnie 20,15 min? 3. Dożylnie 24 godziny

44 Leczenie doustne N- acetylocysteiną W łagodniejszych postaciach zatruć paracetamolem (jeśli nie występują nudności lub wymioty) N-acetylocysteina doustnie Dawka wstępna 140 mg/kg 17 x 70 mg/kg co 4 godz. 72 godz. Terapię doustną N-acetylocysteiną stosuje się również jako kontynuację uprzedniego dożylnego leczenia.

45 Leczenie dożylne N-Acetylocysteiną W ciężkich zatruciach oraz w sytuacji p/wskazań do podania doustnego N-acetylocysteina dożylnie 150 mg/kg w 200 ml 5% glukozy przez 15 min. 50 mg/kg w 500 ml 5% glukozy przez 4 godz. 100 mg/kg w 1000 ml 5% glukozy przez 16 godz. Łączny czas podawania dożylnego antidotum wynosi 20 godz. i 15 minut (całkowita dawka nie powinna przekraczać 300 mg/kg m.c.)

46 Objawy uboczne stosowania dużych dawek N-acetylocysteiny Napady duszności u pacjentów z astmą (konieczna podaż leków przeciwastmatycznych) Nudności, wymioty, gorączka, dreszcze, a przy podaży dożylnej, szczególnie w populacji pediatrycznej - hiponatremia. Reakcje anafilaktyczne u ok. 3-6% pts., głównie przy podaży N-acetylocysteiny iv.

47 Nomogram Rumacka - praktyczne zastosowanie, gdy chory przyjął jednorazowo całą dawkę paracetamolu i nie przyjmował innych leków

48

49 Pytanie Zakończono leczenie iv NAC Duża aktywność ALT przy prawidłowym INR 1. Jest wskazaniem do kontynuacji terapii NAC?. 2. Nie jest wskazaniem do kontynuacji terapii NAC?

50 UWAGA: Duża aktywność ALT przy prawidłowym INR: Nie jest wskazaniem do kontynuacji terapii NAC. Brak normalizacji INR pomimo terapii NAC jest złym czynnikiem rokowniczym (ryzyko niewydolności wątroby).

51 Parametry rokownicze Aktywność aminotransferaz? wysoka aktywność aminotransferaz nie jest jednoznacznym wskaźnikiem prognostycznym uszkodzenia wątroby stwierdzano niską aktywność aminotransferaz po podaniu toksycznych dawek paracetamolu, zarówno na początku jak w późnej fazie uszkodzenia wątroby Stwierdzano wysoką aktywność aminotransferaz w przypadku dawek nie doprowadzających do zgonu.

52 Monitorowanie terapii NAC po zakończeniu wlewu iv 1) ALT <2 GGN lub INR <1,3 nie trzeba kontynuować wlewu NAC 2) ALT 2 GGN lub podwojenie w stosunku do wartości wyjściowej, lub INR >1,3 konieczne dalsze leczenie NAC w dawce 100 mg/kg mc.; Kontrola parametrów po 8 16 h podawania NAC

53 Zatrucie acetaminofenem (paracetamolem) leczenie c.d. Leczenie objawowe zgodnie z zasadami intensywnej terapii (podaż płynów, wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, kwasowo- zasadowych, w razie uporczywych wymiotów - ondansetron we wlewie i.v.) Hemodializa, gdy rozwinie się niewydolność nerek W ciężkim uszkodzeniu wątroby z encefalopatią rozważyć przeszczepienie wątroby W oczekiwaniu na przeszczepienie wskazana dializa albuminowa - MARS.

54 Kiedy kwalifikować do LTx?

55 Ocena uszkodzenia wątroby po przedawkowaniu paracetamolu MALD ang. Model for Acetaminophen-induced Liver Damage) matematyczny model uszkodzenia wątroby po przedawkowaniu paracetamolu - wczesna ocena prognostyczna (przeżycie vs zgon) w oparciu o akt. aminotransferaz, INR i stęż. kreatyniny przy przyjęciu chorego do szpitala wystąpienie zgonu pacjenta możliwe było do przewidzenia ze 100% czułością i 91% swoistością, * Remien CH, i wsp. Mathematical modeling of liver injury and dysfunction after acetaminophen overdose: early discrimination between survival and death. Hepatology. 2012

56 Kryteria kwalifikacji do przeszczepienia wątroby przy zatruciu acetaminofenem ph < 7.3 (niezależnie od stopnia encefalopatii) lub wszystkie poniżej spełnione czas protrombinowy > 100 s (INR >6.5) kreatynina > 2 mg/dl III 0 lub IV o encefalopatii

57 ? 16-letni pacjent z mukowiscydozą, ból głowy, osłabiony, temperatura 37,8 o C O godz.17 wziął 1 tabl. Gripex HotActiv. Do tego dodał 1 saszetkę Theraflu. Ze względu na brak efektu po 2 godzinach wziął 2 tabletki Gripex HotActive i 2 saszetki Theraflu Na noc 1 tabl. Gripex Noc. Ile przyjął paracetamolu? AA 650 mg mg mg mg mg = 4400 mg

58 Gripex: Paracetamol 325mg, Pseudoefedryna 30mg, Dekstrometorfan 10mg Gripex Noc : paracetamol 500 mg Gripex Max: paracetamol 500 mg, chlorowodorek pseudoefedryny 30 mg oraz bromowodorek dekstrometorfanu 15 mg Gripex HotActiv: paracetamol 650 mg, kwas askorbinowy 50mg, chlorowodorek fenylefryny 10mg, substancje pomocnicze: w tym aspartam, sacharoza. Theraflu ExtraGRIP (saszetka): paracetamol 650 mg, chlorowodorek fenylefryny 10 mg, maleinian feniraminy 20 mg oraz substancje pomocnicze w tym sacharoza. Theraflu Zatoki (saszetka) : paracetamol 650mg, chlorowodorek fenylefryny 10mg oraz substancje pomocnicze: 12,6g sacharozy, żółcień pomarańczową, 42,2mg sodu

59 Nowinki: Mechanizm działania paracetamolu - modulacja endogennego kannabinoidu (w małych dawkach "relaks" lub "uspokojenie", duże dawki: toksyczne dla mózgu ) Nie udowodniono wyższości acetylocysteiny w stosunku do metioniny.[jedna praca] Zmodyfikowany 12-godzinny wlew acetylocysteiny z 2- godzinną dawką nasycającą acetylocysteiny 100 mg / kg masy ciała zmniejsza liczbę działań niepożądanych w porównaniu z tradycyjnym trzyczęściowym schematem 20,15 godzin.

60

61 Leczenie dożylne N-Acetylocysteiną W ciężkich zatruciach + p/wskazania do podania doustnego N-acetylocysteina dożylnie 100 mg/kg w 200 ml 5% glukozy przez 2 godziny min. 100 mg/kg w ml 5% glukozy przez 10 godz. Łączny czas podawania dożylnego antidotum wynosi 12 godz. (całkowita dawka nie powinna przekraczać 300 mg/kg m.c.)

62 13,5 letnia pacjentka przeniesiona z powodu intencjonalnego spożycia toksycznej dawki paracetamolu. W dniu r dziewczynka około g spożyła ponad 25 tabletek paracetamolu (12,5 g) mg/kg. Po przyjęciu do szpitala wykonano płukanie żołądka. Stężenie we paracetamolu we krwi 11mg% (poziom toksyczny). Pacjentka zgłaszała bóle brzucha, wymioty oraz nudności. Stały wlew acetylocysteiny włączono po ok 13h od spożycia zatrucia.

63 Pacjent po celowym zatruciu paracetamolem i tramadolem- ilość nieznana. Wymagał zastosowania przedłużonego schematu leczenia ACC. W wynikach badań laboratoryjnych obserwowano przejściową koagulopatię, cechy zapalenia wątroby z tendencją normalizacji.

64 16-letnia pacjentka przyjęta po zatruciu (w celach samobójczych) paracetamolem W przeszłości 2 próby S, ostatnia przed tygodniem - wówczas celowe spożycie leków przeciwdepresyjnych (Tisercin, Asertin). W dn ok. godz. 9 rano kolejna próba S - celowe spożycie paracetamolu w ilości 36 tabletek a 500 mg. Bezpośrednio po incydencie wykonano płukanie żołądka, w godzinach popołudniowych wielokrotnie wymiotowała. Po 4h stężenie paracetamolu we krwi oznaczono jako poziom toksyczny- 23,98 mg/dl = 240 ug/ml

65 Z a t r u c i u P A R A C E T A M O L E M