WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAzU

Transkrypt

1 (pieczei fi rmowa organizatora) (miejscowoii, data) WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAzU Nr..,,...,. Dane organizatora: Nazwa zakladu prary lub Mieisce prowadzenia Liczba pracownik6w w przeliczeniu na petny wymiar czasu pracy... lmiq i nazwisko osoby upowainione., do reprezentowania l-iczba przewidywanych miejsc pracy, na kt6rych bezrobotni beda odbywad stai lmiq i nazwisko, stanowisko opiekuna bezrobotne8o odbywajqceso stai (opiekun bezrobotnego odbywajacego stai moie jednoczeinie sprawowad opiekg nad nie wiecej nii 3 osobami bezrobotnymi odbywaiqcymi stai) Proponowany okres odbywania staiu (nie kr6tszy nii 3 m-ce)

2 opis zadai, jakle bede wykonnrrane podczas staiu Przez bezrobotnego: - nazwa zawodu lub spec.ialno5ci (zsodnie z klasyfikacje zawod6w ispecjalnoici dla potrzeb rynku pracy) - nazwa kom6rki organizacyjnej istanowiska pracy zakres zadaf zawodowych, kt6re staiysta bedzie wykonywal pod nadzorem opiekuna: WymaSania dotyczece bezrobotne8o odbywaiqceso stai : - predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne - poziomu wyksztalcenia - minimalnych kwalifikac.li niezbednych do podjqcia staiu Oane osoby be2robotnej wska2anej przez organizatora do odbycia staiu (imiq, nazwisko' PESEI- ) : Po okresie staiu zapewniam zatrudnienie na': - Umowe o pracq czas okre6lony - - Umowq o pracq czas nieokreslony (podad okres zatrudnienia) *niepotrzebne skreslia

3 Mieisce wykonywania staiu: (adres, telefon) zaklad nie jest w stanie likwidacji lub upadlosci*: zaklad korzystal ze Srodk6w Funduszu Pracy*: Jesli tak, to z jakich form: *niepotrzebne skreslii przygotowanie zawodowe( iloft os6b) prace interwencyjne (ilo5i os6b) staie (il056 os6b) tak nie tak nie oiwiadczam, ie jestem Swiadomy, ii zloienie wniosku nie iest podstawa do przyiecia na stai. Podstawq rozpoczecia staiu iest zawarta umowa o odbyuraniu staiu podpisana przez obydwie strony' oswiadczam, ie w okresie 365 dni przed dniem zgloszenia oferty pracy nie zostalem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie lestem objqty postepowaniem wy.iasniaiqcym w tei sprawie. podpis i pieczatka organizatora Zalecznikl: l.program staiu (nale2y podad zaw6d lub specjalnosi, imiq, nazwisko bezrobotnego, data urodzenia, PESEL, adres zamleszkania, zakres zada6, kt6re staiysta bqdzie wykonywal pod nadzorem opiekuna, rodza.i uzyskanych kwalifikacji lub umiejetnosci zawodowych, dane opiekuna- imie, nazwisko, stanowisko; spos6b potwierdzenia nabytych kwalifikacri lub umie.letnosci zawodowych) - 2 egzemplarze 2.O(wiadczenie pracodawcy zloione pod odpowiedzialnoicia karn4 art.233s l Kodeksu Karnego o nie zaleganiu z oplatami w ZUS oraz o niewystqpowaniu iadnych zaleglosci podatkowych, 3. Aktualne dokumenty poiwiadczaiqce formq prawnq istnienia firmy z wlasciwego rejestru gospodarczeso, Kserokopie dokument6w powinny by( potwierdzone 2a oryginal6w. zgodnosi z oryginalem na podstawie przedstawionych

4 ZalEcznik nr 1 PROGRAM STAzU Nazwa zawodu lub specjalno(ci, kt6rej program dotyczy: zadania \ryykonywane przez osobq odbywajace stai pod nadzorem opiekuna: Rodzai uzyskanych umiejetnosci i zawodowych kwalifi kacji: Spos6b potwierdzenia uzyskanych kwalifikac.ii lub umiejetnosci zawodowych: Mieisce wykonywania sta2u (proszq podai dokladny adres): Godziny pracy: lmiq inazwisko Stanowisko podpis i pieczetka organizatora Starosta

5 Zalecznik nr 1 PROGRAM STA2U hiei Nazwa zawodu lub specjalnosci, kt6rej program dotyczy: Zadania wykonywane prze2 osobe odbwajqcq stai pod nadzorem opiekuna: Rodzaj uzyskanych umiejqtnoici i 2awodowych kwalifikacji: Spos6b potwierdzenia uzyskanych kwalilikacji lub umiejqtnosci zawodowych: Miejsce wykonywania staiu (proszq podac dokladny adres): Godziny podpis i pieczqtka organizatora Starosta

6 zalacznik ff 2 oswtadczenre Pouczony/a o odpowiedzialnosci karnej wynikajacej z art Kodeksu Karnego,,Kto skladajac zeznanie maj4ce sluiyi za dow6d w postqpowaniu sqdowym lub innym postqpowaniu zeznaje nieprawdq lub zataia prawdq podlega karze pozbawienia wolnosci do lat 3" Niniejszym oswiad czam/y, ii (nazwa firmy) - nie zalega z oplatami w Urzqdzie Skarbowym - nie zalega z oplatami w ZUS (data) (podpis osoby upowa2nionej do zloienia o6wiadczenia)

7 OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY ()S* iadczam. 2e... zostal poinlbrntorvanl.'. ze: osoba. ktora zostanie zatrudniona na stanowisko pracy, na ktorego utworzenie wnioskujq o wsparcie finansowe, nie mo2e pozostawai w bliskim pokrewieristwie lub powinowactwie z pracodawcq. przez co rozumie sig: malzonka, dzieci wlasne. dzieci drugiego malzonka i dzieci przysposobione, rodzic6w, macochq i ojczyma oraz osoby przysposabiajqce, nowozatrudnionym nie lnoze byi osoba, ktrira w okresie 6 miesigcy popruedzajqcych zloienie wniosku byla zatrudniona. odbywala sla lub korzystala z innych fbrm wsparcia zatrudnienia okreslonych przepisami uslawy o promocji zatrudnienia i instyucjach rynku pracy. Dane osoby upowaznionej do podpisania o(wiadczcnia: 'I ilil;;t,h clelirn Data i podpis Stanou isko sluzbowe