Źródło: Alcohol Alert, nr 59, 2004, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Transkrypt

1 tłum. Anna Nowosielska Rok: 2004 Czasopismo: Alkohol i Nauka Numer: Źródło: Alcohol Alert, nr 59, 2004, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Prawie 50% nastolatków uczęszczających do 8. klasy przynajmniej raz w życiu piło alkohol, a ponad 20% przyznaje, że zdarzyło im się upić [1]. Około 20% 8-klasistów i prawie 50% uczniów 12. klasy spożywało alkohol w ciągu ostatnich 30 dni przed badaniem [1]. Wśród 12-klasistów prawie 30% przyznaje się do picia 3 lub więcej razy w miesiącu [2]. Około 30% 12-klasistów bierze udział w intensywnych epizodach upijania się, nazywanych teraz zazwyczaj "piciem napadowym" - oznacza to wypicie w ciągu dwóch tygodni przed badaniem co najmniej 5 drinków pod rząd podczas jednego posiedzenia. Ocenia się, że 20% uczniów zdarzyło się to częściej niż raz [2]. Picie przez młodzież jest nie tylko nielegalne, ale niesie też duże zagrożenie zarówno dla poszczególnych osób, jak i dla społeczeństwa [3]. Na przykład odsetek wypadków drogowych związanych z alkoholem jest większy wśród kierowców między 16. a 20. rokiem życia niż wśród kierowców co najmniej 21-letnich [4]. Dorastający są również podatni na spowodowane alkoholem uszkodzenia mózgu, które mogą pogarszać ich funkcjonowanie w szkole lub w pracy. Picie młodzieży jest oprócz tego związane z większym prawdopodobieństwem nadużywania alkoholu lub uzależnienia od niego w dorosłym życiu. Aby zapobiec powstaniu poważnych problemów alkoholowych u młodzieży między 12. a 20. rokiem życia, niezbędna jest wczesna interwencja. W prezentowanym numerze Alcohol Alert omówiono niektóre z najgroźniejszych skutków picia przez młodzież oraz sposoby zapobiegania i leczenia, które można zastosować, aby wyjść naprzeciw specyficznym potrzebom tej grupy wiekowej. Wypadki i konsekwencje społeczne Picie alkoholu przez młodzież częściej powoduje śmierć młodych ludzi niż wszystkie nielegalne substancje psychoaktywne razem wzięte [5,6]. Poniżej zostały omówione niektóre z najpoważniejszych i najbardziej rozpowszechnionych problemów związanych z alkoholem wśród dorastających. Bardziej szczegółowe omówienie tych problemów dotyczące populacji młodzieży w wieku studentów college u można znaleźć w 58. numerze Alcohol Alert [7]. Picie i prowadzenie samochodu. Wypadki samochodowe są główną przyczyną śmierci młodych ludzi między 15. a 20. rokiem życia [8]. Młodzież należy do grupy zwiększonego ryzyka ze względu na stosunkowo małe doświadczenie w prowadzeniu samochodu [9]. Co więcej, u 1 / 8

2 kierowców przed 21. rokiem życia alkohol w wyższym stopniu niż u starszych osób obniża sprawność prowadzenia samochodu [4,9]. Odsetek śmiertelnych wypadków wśród kierowców pod wpływem alkoholu między 16. a 20. rokiem życia jest ponad dwa razy większy niż wśród pijanych kierowców po 21. roku życia [10]. Samobójstwo. Alkohol wchodzi w interakcje z takimi czynnikami jak depresja i stres oraz łączy się z samobójstwami, które są trzecią najważniejszą przyczyną śmierci wśród osób w wieku od 14 do 25 lat [11, 12]. W jednym z badań 37% intensywnie pijących uczennic 8 klasy przyznało się do prób samobójczych, w porównaniu z 11% niepijących [13]. Napastowanie seksualne. Przypadki napastowania seksualnego, w tym gwałt, zdarzają się najczęściej wśród kobiet w późnym okresie dojrzewania i we wczesnej dorosłości, zwykle na randce [14]. W jednym z badań około 10% studentek szkoły wyższej przyznało, że zostały zgwałcone [5]. Na podstawie badań można też sądzić, że spożycie alkoholu przez napastnika, ofiarę lub obydwoje zwiększa prawdopodobieństwo seksualnego napastowania ze strony znajomego płci męskiej [15]. Ryzykowny seks. Z badań wynika, że spożywanie alkoholu przez dorastających wiąże się z ryzykownym seksem (np. z posiadaniem wielu partnerów seksualnych i z zaniedbywaniem używania prezerwatyw). W tej grupie wiekowej ryzykowny seks często też powoduje negatywne skutki, zwłaszcza niechcianą ciąża i choroby przenoszone drogą płciową, między innymi HIV/AIDS [5]. Według ostatniego badania ryzykowny seks wiąże się z piciem tylko przy określonych dawkach alkoholu. Prawdopodobieństwo stosunku seksualnego zwiększa się przy piciu takiej ilości alkoholu, która osłabia osąd, zmniejsza się natomiast przy piciu większych dawek, które powodują nudności [16]. Wpływ alkoholu na mózg Dorastanie to przejście od dzieciństwa do dorosłości. W tym czasie zachodzą w ciele ważne przemiany, między innymi nagłe zmiany hormonalne i tworzenie nowych sieci w mózgu [17]. Dorastanie jest także czasem szukania nowych doświadczeń oraz podejmowania aktywności, które wymagają dostosowywania się do rówieśników i standardów grupy koleżeńskiej [18, 19]. Te nowe aktywności mogą narażać młodych ludzi na duże ryzyko inicjacji alkoholowej lub kontynuowania picia. Kontakt mózgu z alkoholem w tym okresie może z kolei spowodować przerwanie kluczowych procesów rozwoju mózgu, co może prowadzić do osłabienia funkcji poznawczych, jak również do dalszej eskalacji picia (na ten temat zob. przyp. 17.). Spowodowane alkoholem lekkie osłabienie zdolności uczenia się u dorastających wpływa na akademickie i zawodowe osiągnięcia [17]. W jednym z badań Brown i in. [20] oceniali pamięć krótko- i długoterminową u uzależnionych od alkoholu i nieuzależnionych nastolatków w wieku lat. Młodzież uzależniona od alkoholu miała większe trudności z przypomnieniem sobie po 10-minutowej przerwie słów i prostych wzorów geometrycznych. W tym i w podobnych badaniach [21, 22] problemy z pamięcią najczęściej występowały wśród tych dorastających uczęszczających na terapię, którzy przejawiali symptomy związane z odstawieniem alkoholu [20]. Pojawienie się takich objawów ogólnie wskazuje na ustalony wzorzec intensywnego picia. Fakt, że występują one u młodych ludzi wskazuje, jak potrzebna jest wczesna interwencja, tak aby we wczesnym wieku można było zapobiegać piciu i ewentualnie je zwalczać. 2 / 8

3 Chociaż po zakończeniu okresu wczesnej dorosłości ryzykowne picie zdarza się rzadziej [23], to spowodowane alkoholem uszkodzenia mózgu mogą pozostać. Osłabienie pamięci zostało stwierdzone u dorosłych szczurów, które w okresie dojrzewania były narażone na alkohol [17]. Oprócz tego wyspecjalizowane techniki obrazowania ujawniły zmiany w strukturze mózgów u 17-latków, u których występowały intelektualne i behawioralne deficyty, spowodowane alkoholem. Szczególnie hipokamp część mózgu ważna dla uczenia się i zapamiętywania - był mniejszy u uzależnionych od alkoholu uczestników badania niż u nieuzależnionych [24]. Dorastający, którzy zaczęli pić we wcześniejszym wieku, mieli proporcjonalnie mniejsze zwoje hipokampa w porównaniu z tymi, którzy zaczęli pić później[24], co pozwala przypuszczać, że różnice te były spowodowane alkoholem. Związek wczesnego picia z uzależnieniem od alkoholu Picie alkoholu w młodym wieku może nieść długotrwałe skutki. Osoby, które zaczynają pić przed 15. rokiem życia, uzależniają się w cztery razy częściej w porównaniu z zaczynającymi pić w wieku 20 lat lub później [25]. Nie jest jasne, czy rozpoczęcie picia w młodym wieku rzeczywiście powoduje alkoholizm, czy po prostu wskazuje na istniejącą podatność wobec zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu [26]. Na przykład zarówno picie w młodym wieku jak i alkoholizm wiążą się z takimi cechami osobowości jak duża skłonność do impulsywnego działania oraz do szukania nowych doświadczeń i doznań [27]. Niektóre dane pozwalają sądzić, że do związku wczesnego picia z późniejszym alkoholizmem mogą się przyczyniać czynniki genetyczne [28, 29]. Jednak także czynniki środowiskowe mogą odgrywać pewną rolę, zwłaszcza w rodzinach alkoholowych, gdzie dzieci wcześnie mają możliwość picia ze względu na łatwiejszy dostęp w domu do alkoholu, akceptację rodziny wobec picia i brak kontroli ze strony rodziców [27, 26]. Zapobieganie i leczenie Ze względu na bezpośrednie i długotrwałe zagrożenia związane z piciem alkoholu przez dorastających potrzebne są skuteczne programy prewencyjne i terapeutyczne. Aby rozwinąć takie programy, konieczne są z kolei badania nad indywidualnymi, społecznymi i środowiskowymi czynnikami, które przyczyniają się do inicjacji alkoholowej i eskalacji picia. Należy zauważyć, że zapobieganie zaburzeniom związanym z nadużywaniem alkoholu oraz rozpoznawanie ich u młodzieży wymaga innych sposobów przesiewania, oceny i leczenia niż stosowane u dorosłych [30, 31]. Chociaż np. odsetek nawrotów po leczeniu uzależnienia od alkoholu jest podobny u osób dorosłych i u dorastających, to czynniki społeczne, takie jak presja rówieśników, u tych drugich odgrywają znacznie większą rolę [31]. Czynniki indywidualne, między innymi zaburzenia zachowania [32] w dzieciństwie lub występowanie w rodzinie zaburzeń związanych z piciem alkoholu, [33] mogą pomóc wyróżnić młodych ludzi o wysokim czynniku ryzyka i zasugerować sposób interwencji. Na podstawie wyników badań można przypuszczać, że najpewniejszym predyktorem picia przez młodego człowieka jest spożywanie alkoholu przez jego przyjaciół [32, 34]. Często interwencje oparte na tych badaniach ukierunkowuje się więc na odpowiednie umiejętności behawioralne, takie jak zdolność właściwego reagowania wobec presji rówieśników, a także na wiedzę, postawy i intencje dotyczące spożywania alkoholu [35]. Pozytywne przekonania na temat skutków alkoholu i społecznej akceptacji picia zachęcają dorastających do rozpoczynania i kontynuowania picia. Niemniej młodzież często przecenia to, ile rówieśnicy piją oraz jak 3 / 8

4 pozytywne postawy mają wobec picia. Dlatego większość programów prewencyjnych obejmuje edukację na temat norm społecznych i odwołuje się do danych empirycznych, które mają pomóc zwalczyć błędne poglądy na temat zwyczajów rówieśników związanych z piciem oraz postaw wobec alkoholu [36, 35]. Czynniki rodzinne, takie jak relacje między rodzicem a dzieckiem, sposoby utrzymywania dyscypliny, komunikacja, monitorowanie i nadzorowanie oraz zaangażowanie rodziców, również wywierają duży wpływ na spożywanie alkoholu przez młodzież [37, 38]. W związku z tym rozwijane były programy profilaktyczne dla młodzieży realizowane przy zaangażowaniu rodziny. Jednym z nich był Iowa s Strenghtening Families Program, który istotnie wpływał na opóźnienie inicjacji alkoholowej, polepszając umiejętności rodziców i więzi rodzinne [37]. Dobroczynne skutki tego programu dla zaangażowania uczniów w picie alkoholu wciąż były widoczne 4 lata po interwencji [39]. Niektóre programy zakładające zaangażowanie szkoły są skierowane do dorastających, którzy już zaczęli pić. Wstępne badania pokazują, że obiecujące są też programy motywacyjne, realizowane przy współudziale szkół wyższych, które zachęcają osoby pijące problemowo do zmiany [30]. Polityka i strategie społeczne Innym ważnym czynnikiem w piciu nieletnich jest stopień dostępności alkoholu, czyli to, ile wysiłku trzeba włożyć, aby go zdobyć; czynnik ten jest zdeterminowany geograficznie, ekonomicznie i społecznie [40, 35]. W związku z tym, interwencjom skierowanym do indywidualnych osób muszą towarzyszyć zmiany w polityce, które pomogą ograniczyć dostęp młodzieży do alkoholu i zmniejszą szkodliwe skutki utrwalonego picia [35]. Ocenia się na przykład, że podniesienie minimalnego legalnego wieku picia alkoholu we wszystkich stanach do 21 lat spowodowało od 1975 do 2000 r. ocalenie istnień ludzkich [8]. Oprócz tego wszystkie stany wprowadziły obecnie prawo zerowej tolerancji, według którego legalny poziom alkoholu we krwi u osób przed 21. rokiem życia wynosi 0,00 lub 0,02% [41]. Polityka ta wiąże się z 20% spadkiem liczby śmiertelnych wypadków mających miejsce nocą z udziałem jednego samochodu wśród kierowców przed 21. rokiem życia [42, 43]. Opisane wyżej przepisy dotyczące picia i prowadzenia pojazdów zostały wprowadzone ze względu na brak poprawy w wyniku egzekwowania istniejącego dotąd prawa. Skuteczność takich metod można podnieść, jeśli zostaną zintegrowane ze strategiami realizowanymi w społecznościach, zakładającymi współpracę lokalnych agend rządowych, organów egzekwowania prawa, liderów biznesu i organizacji tworzonych oddolnie przez obywateli [35]. Communities Mobilization for Change on Alcohol (CMCA) jest przykładem programu społecznego, który ma na celu zmiany w polityce zmniejszające dostęp młodzieży do komercyjnych i społecznych źródeł alkoholu [44, 35]. W społecznościach, które zaadaptowały ten program, aresztowanie młodzieży w wieku lat za picie i prowadzenie zdarza się znacząco rzadziej niż w społecznościach sąsiednich [45]. Wszechstronne interwencje. Projekt Northland jest przykładem skutecznej, wszechstronnej interwencji, zapobiegającej piciu alkoholu lub zmniejszającej spożycie wśród nieletnich, która obejmowała rodzinę, szkołę i członków społeczności. Aby określić skuteczność programu, naukowcy zaczęli badać uczniów 6 klasy. Po 3 latach częstość spożywania alkoholu wśród 8-klasistów była mniejsza w społecznościach, gdzie przeprowadzono interwencję, niż w 4 / 8

5 porównywanych. Dotyczyło to szczególnie uczniów, którzy nie zaczęli jeszcze pić, gdy program się zaczynał [46]. Podczas następnych 2 lat przeprowadzano tylko minimalne interwencje - między tymi dwiema grupami uczniów zniknęły wówczas różnice w zmiennych dotyczących spożywania alkoholu. Gdy jednak w klasach 11. i 12. Projekt Northland został wznowiony, wywarło to istotny pozytywny wpływ na skłonność uczniów do spożywania alkoholu i do picia napadowego. Podsumowując: wyniki te wskazują, że kontynuowanie działań profilaktycznych dostosowanych do wieku odbiorców skutecznie opóźnia rozpoczęcie spożywania alkoholu przez nieletnich lub ogranicza picie [47]. Spożywanie alkoholu przez nieletnich - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Ting-Kai Li Bezpośrednie i długotrwałe zagrożenia związane z piciem dorastających wskazują na potrzebę skutecznych programów profilaktycznych i leczniczych. Badania na ten temat są najwyższym priorytetem NIAAA. Wynika z nich, że na picie przez nieletnich wpływ wywierają czynniki genetyczne, biologiczne, rozwojowe i środowiskowe. Naukowcy odkryli, że zróżnicowanie jest istotnym aspektem problemów alkoholowych we wszystkich grupach wiekowych, stanowi więc kluczowy przedmiot dociekań w badaniach na temat alkoholu. Na przykład jeśli chodzi o odsetek absorbowanego, dystrybuowanego i usuwanego z organizmu alkoholu (farmakokinetyka) zmienność międzyosobnicza jest trzy-, czterokrotna, a dwu-, trzykrotna w przypadku wrażliwości mózgu na skutki konkretnego stężenia alkoholu (farmakodynamika). Wyjaśnienie przyczyn leżących u podłoża tej zmienności, zarówno genetycznych, jak i niegenetycznych, powinno pozwolić na zrozumienie wzorców i epizodów picia u nieletnich. Dzięki strategiom prewencyjnym i interwencyjnym skierowanym do poszczególnych osób, do rodziny, szkoły i społeczności chcemy dostarczać wiedzę i zmieniać postawy, tak aby wzmocnić przekonanie, że picie nieletnich jest czymś niedopuszczalnym. Chcemy również wzmocnić szacunek młodych ludzi do samych siebie, ich osobistą motywację i tworzenie tożsamości, aby mogli wziąć odpowiedzialność za własne zdrowie, dokonując świadomych, rozważnych i zdrowych wyborów dotyczących spożywania alkoholu. Różne narzędzia interwencyjne przyniosły pozytywne zmiany behawioralne w piciu nieletnich. W dalszych badaniach będziemy śledzili liczne grono młodych ludzi od dzieciństwa poprzez lata w college u, w różnych miejscach i w różnych okolicznościach, aby określić, czy interwencje te są trwale i czy dadzą się zastosować na szeroką skalę. Znalezienie trwałych rozwiązań dla tak skomplikowanego problemu nie będzie proste, ale jesteśmy przeświadczeni, że podejmując próby rzetelnych badań, uda nam się odpowiedzieć na to wyzwanie. tłum. Anna Nowosielska BIBLIOGRAFIA: [1] Johnston, L.D.; O Malley, P.M.; and Bachman, J.G. Monitoring the Future: National Results on Adolescent Drug Use. Overview of Key Findings, NIH Pub. No Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse (NIDA, [2] Johnston, L.D.; O Malley, P.M.; and Bachman, J.G. Monitoring the Future: National Survey Results on Drug Use, Vol. II: College Students and Adults Ages NIH Pub. No Bethesda, MD: NIDA, / 8

6 [3] O Malley, P.M.; Johnston, L.D.; and Bachman, J.G. Alcohol use among adolescents. Alcohol Health & Research World 22(2):85-93, [4] Zador, P.L.; Krawchuk, S.A.; and Voas, R.B. Driver-related relative risk of driver fatalities and driver involvement in fatal crashes in relation to driver age and gender: An update using 1996 data. Journal of Studies on Alcohol 61(3): , [5] Grunbaum, J.A.; Kann, L.; Kinchen, S.A.; et al. Youth risk behavior surveillance: United States, MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report 51(SS0 4): 1-62, [6] Young, S.E.; Corley, R.P.; Stallings, M.C.; et al. Substance use, abuse and dependence in adolescence: Prevalence, symptom profiles and correlates. Drug and Alcohol Dependence 68(3): , [7] National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Changing the culture of campus drinking. Alcohol Alert No. 58. Rockville, MD: NIAAA, [8] National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA). Traffic Safety Facts 2000: Young Drivers. DOT HS Washington, DC: NHTSA, [9] National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Alcohol and transportation safety. Alcohol Alert No. 52. Rockville, MD: NIAAA, [10] Yi, H.Y.; Williams, G.D.; and Dufour, M.C. Trends in Alcohol-Related Fatal Crashes, United States, Surveillance Report No. 56. Bethesda, MD: NIAAA, [11] Anderson, R.N. Deaths: Leading Causes for National Vital Statistics Reports 49(11). DHHS Pub. No. PHS Hyattsville, MD: Centers for Disease Control and Prevention, [12] Garlow, S.J. Age, gender, and ethnicity differences in patterns of cocaine and ethanol use preceding suicide. American Journal of Psychiatry 159(4): , [13] Windle, M.; Miller-Tutzauer, C.; and Domenico, D. Alcohol use, suicidal behavior, and risky activities among adolescents. Journal of Research on Adolescence 2(4): , [14] Abbey, A.; Zawacki, T.; Buck, P.O.; et al. Alcohol and sexual assault. Alcohol Research & Health 25(1):43-51, [15] Abbey, A. Alcohol-related sexual assault: A common problem among college students. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 14): , [16] Sen, G. Does alcohol increase the risk of sexual intercourse among adolescents? Evidence from the NLSY97. Journal of Health Economics 21: , [17] Spear, L. Adolescent brain and the college drinker: Biological basis of propensity to use and misuse alcohol. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 14):71-81, [18] Cloninger, C.R.; Sigvardsson S.; and Bohman, M. Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 12(4): , [19] Baumrind, D. A developmental perspective on adolescent risk-taking behavior in contemporary America. In: Damon, W., ed. Adolescent Social Behavior and Health. San Francisco: Jossey-Bass, pp [20] Brown, S.A.; Tapert, S.F.; Granholm, E.; and Delis, D.C. Neurocognitive functioning of adolescents: Effects of protracted alcohol use. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24(2): , [21] Tapert, S.F., and Brown, S.A. Neuropsychological correlates of adolescent substance abuse: Four-year outcomes. Journal of the International Neuropsychological Society 5(6): , [22] Tapert, S.F.; Brown, G.G.; Kindermann, S.S.; et al. fmri measurement of brain dysfunction in alcohol-dependent young women. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 6 / 8

7 25(2): , [23] Johnston, L.D.; O Malley, P.M.; and Bachman, J.G. (December 16, 2002). Ecstasy use among American teens drops for the first time in recent years and overall drug and alcohol use also decline in the year after 9/11. University of Michigan News and Information Services: Ann Arbor, MI [Online]. Available: [24] De Bellis, M.D.; Clark, D.B.; Beers, S.R.; et al. Hippocampal volume in adolescent-onset alcohol use disorders. American Journal of Psychiatry 157(5): , [25] Grant, B.F., and Dawson, D.A. Age of onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence: Results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. Journal of Substance Abuse 9: , [26] Dawson, D.A. The link between family history and early onset alcoholism: Earlier initiation of drinking or more rapid development of dependence? Journal of Studies on Alcoholism 61(5): , [27] Rose, R.J. A developmental behavior-genetic perspective on alcoholism risk. Alcohol Health & Research World 22(2): , [28] Virkkunen, M., and Linnoila, M. Serotonin in early-onset alcoholism. In: Galanter, M., ed. Recent Developments in Alcoholism. Vol 13: Alcohol and Violence. New York: Plenum Press, pp [29] Kono, Y.; Yoneda, H.; Sakai, T.; et al. Association between early-onset alcoholism and the dopamine D2 receptor gene. American Journal of Medical Genetics (Neuropsychiatric Genetics) 74(2): , [30] Brown, S.A. Facilitating change for adolescent alcohol problems: A multiple options approach. In: Wagner, E.F., and Waldron, H.B., eds. Innovations in Adolescent Substance Abuse Interventions. New York: Pergamon, pp [31] Brown, S.A., and D Amico, E.J. Outcomes of alcohol treatment for adolescents. In: Galanter, M., ed. Research Developments in Alcoholism, Vol. 15: Services Research in the Era of Managed Care. New York: Kluwer Academic/Plenum, pp [32] Deas, D., and Thomas, S.E. Comorbid psychiatric factors contributing to adolescent alcohol and other drug use. Alcohol Research & Health 26(2): , [33] Grant, B.F. The impact of a family history of alcoholism on the relationship between age at onset of alcohol use and DSM-IV alcohol dependence. Alcohol Health & Research World 22(2): , [34] Weitzman, E.R.; Nelson, T.F.; and Wechsler, H. Taking up binge drinking in college: The influences of person, social group, and environment. Journal of Adolescent Health 32(1):26-35, [35] Komro, K.A., and Toomey, T.L. Strategies to prevent underage drinking. Alcohol Research & Health 26(1):5-14, [36] Baer, J.S. Student factors: Understanding inpidual variation in college drinking. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 14):40-53, [37] Spoth, R.; Redmond, C.; and Lepper, H. Alcohol initiation outcomes of universal family-focused preventive interventions: One- and two-year follow-ups of a controlled study. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 13): , [38] Resnick, M.D.; Bearman, P.S.; Blum, R.W.; et al. Protecting adolescents from harm: Findings from the National Longitudinal Study on Adolescent Health. JAMA: Journal of the American Medical Association 278(10): , [39] Spoth, R.L.; Redmond, C.; and Shin, C. Randomized trial of brief family interventions for general populations: Adolescent substance use outcomes 4 years following baseline. Journal of Consulting and Clinical Psychology 69(4): , / 8

8 [40] D Amico, E.J.; Barnett, N.P.; Monti, P.M.; et al. Does alcohol use mediate the association between alcohol evaluations and alcohol-related problems in adolescents? Psychology of Addictive Behaviors 16(2): , [41] Lacey, J.H.; Jones, R.K.; and Wiliszowski, C.H. Zero Tolerance for Youth: Four States Experience. DOT HS Washington, DC: NHTSA, [42] Hingson, R.; Heeren, T.; and Winter, M. Lower legal blood alcohol limits for young drivers. Public Health Reports 109(6): , [43] Hingson, R.; McGovern, T.; Howland, J.; et al. Reducing alcohol-impaired driving in Massachusetts: The Saving Lives Program. American Journal of Public Health 86(6): , [44] Wagenaar, A.C.; Murphy, D.M.; Gehan, J.P.; et al. Communities Mobilizing for Change on Alcohol: Outcomes from a randomized community trial. Journal of Studies on Alcohol 61:85-94, [45] Wagenaar, A.C.; Murray, D.; Toomey, T. Communities Mobilizing for Change on Alcohol (CMCA): Effects of a randomized trial on arrests and traffic crashes. Addiction 95: , [46] Perry, C.L.; Williams, C.L.; Veblen-Mortenson, S.; et al. Project Northland: Outcomes of a communitywide alcohol use prevention program during adolescence. American Journal of Public Health 86(7): , [47] Perry, C.L.; Williams, C.L.; Komro, K.A.; et al. Project Northland: Long-term outcomes of community action to reduce alcohol use. Health Education Research 17(1): , / 8