DHA, kwas foliowy, witamina D, jod i żelazo w profilaktyce zdrowotnej

Transkrypt

1 DA, kwas foliowy, witamina D, jod i żelazo w profilaktyce zdrowotnej The role of DA, folic acid, vitamin D, iodine and iron in preventive medicine Carlos Lifschitz Pediatra, gastroenterolog, emerytowany profesor w Baylor College of Medicine, ouston, Texas, USA. Konsultant medyczny, Szpital Italiano, Buenos Aires, Argentyna. STRESZCZENIE Niedobory składników odżywczych są problemem powszechnym i występują w dużej części populacji dziecięcej. W pracy przedstawiono najnowsze badania dotyczące składników odżywczych, takich jak DA, kwas foliowy, witamina D, jod i żelazo oraz analizy ich wpływu na wzrost i prawidłowe funkcjonowanie organizmu dziecka. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T SŁOWA KLUCZOWE: PROFILAKTYKA ZDROWOTNA NIEDOBÓR SKŁADNIKI ODŻYWCZE ABSTRACT The insufficiency of important nutrients are a common problem which occur in a large population of children. The paper presents the latest research on nutrients such as DA, folic acid, vitamin D, iodine and iron and their influence on growth and the proper functioning of children`s body. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T KEY WORDS: PREVENTIVE MEDICINE INSUFFICIENCY NUTRIENTS Wstęp W niniejszej pracy omówiono koncepcję przedstawione podczas wykładu wygłoszonego na 2. Międzynarodowej Konferencji Profilaktyka Zdrowotna Medycyną Przyszłości, która odbyła się 4. października 2013 r. w Warszawie. Celem wykładu było przedstawienie najnowszych badań dotyczących składników odżywczych, których do niedawna nie uznawano za niedoborowe przy spożywaniu prawidłowej, urozmaiconej diety. Kwas dokozaheksaenowy Neuroobrazowanie i metabolizm DA Chociaż wiadomo, że kwas dokozaheksaenowy (DA; 22:6 n-3) stanowi ważny składnik mózgu, do niedawna jego metabolizm nie był badany w mózgu człowieka in vivo. W niniejszym opracowaniu omówiono wyniki kilku najnowszych badań, w tym neuroobrazujących, w których podjęty został problem związku między poziomem DA a normalnym rozwojem neurologicznym, jak również występowaniem chorób psychiatrycznych. Umhau i wsp. jako pierwsi wykazali (u małp z zastosowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej - PET), że po wstrzyknięciu dożylnym znakowanego DA, GŁÓWNE TEZY Niedobory składników odżywczych, takich jak wielonienasycone kwasy tłuszczowe, kwas foliowy, jod, żelazo oraz witamina D mogą mieć długotrwały wpływ na rozwój dzieci i epidemiologię wielu chorób. tylko około 0,5% jest wbudowywana w struktury mózgu 1. Po dożylnym podaniu znakowanego DA czternastu zdrowym dorosłym ludziom, ilościowo obrazowano miejscowe koncentracje DA metodą PET. Zaobserwowano więcej DA w istocie szarej mózgu w porównaniu do istoty białej. Szybkość wbudowywania DA w ludzkim mózgu oszacowano na 3,8 ± 1,7 mg dziennie. Ta wartość jest równoznaczna szybkości wykorzystywania DA przez mózg, a biorąc pod uwagę ilość DA w mózgu można oszacować, że okres półtrwania DA w ludzkim mózgu to 2,5 roku. Autorzy doszli do wniosku, że badanie PET przy znakowanym DA może być stosowane do określania miejscowego i ogólnego metabolizmu DA w stanach zdrowia i choroby. Chociaż okres półtrwania DA może się wydawać dość długi, to autorzy obliczyli, że poziom DA w mózgu spada o 5% w ciągu 49 dni od momentu jego usunięcia z osocza. Skoro mózg ludzki jest tak wrażliwy na 5% spadek zawartości DA, pozbawie- STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

2 nie go na zaledwie kilka miesięcy długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 może prowadzić do powstawania zmian czynnościowych mózgu. Dla porównania, 15 tygodni (105 dni) pozbawienia w diecie szczurów wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA) n-3 powodowało 30% spadek zawartości DA w mózgu i zmianę ich zachowania 2,3. Pomimo że podobne badania na płodach i noworodkach nie zostały przeprowadzone, na podstawie tych danych można spekulować, że wpływ niskiego poziomu DA we krwi matki lub w osoczu krwi dziecka może mieć poważne, negatywne skutki dla rozwijającego się mózgu. Wyniki tych badań, w których okres półtrwania DA mierzy się w latach, wyjaśniają, dlaczego potencjalne korzyści zwiększenia stężenia DA w mózgu poprzez zmianę diety nie są obserwowane w badaniach trwających zaledwie kilka tygodni. Dowiedziono, że suplementacja długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (LC PUFA) ma pozytywny wpływ w pewnych zaburzeniach psychicznych 4. Zatem, jeśli okres półtrwania DA mierzy się w latach, pojawia się pytanie z czego wynikają korzyści z suplementacji DA w chorobach psychiatrycznych zaobserwowane w badaniach, które trwały jedynie kilka tygodni 1. Jest to raczej kwestią wpływu PUFA n-3 na cytokiny, które pośrednio również mogą oddziaływać na funkcje neuropsychiatryczne 5. Zgodnie z hipotezą alternatywną, nagłe zwiększenie ilości DA przyjmowanego z dietą może selektywnie wpływać na skład błon nowo powstałych neuronów w określonych obszarach mózgu lub wpływać na powstawanie synaps czy neurogenezę 6. U ludzi dorosłych, nowo utworzone neurony (i być może także synapsy) mogą wpływać na istniejące neurony i tym samym pozwalają na szybkie zmiany w funkcjach neuropsychiatrycznych 7,8. Badania z wykorzystaniem obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), pozwoliły na lepsze zrozumienie roli DA w strukturze kory mózgu i pokazały, jak niedobór DA może wpływać na postępowanie zmian neuropatologicznych w mózgu, które są obserwowane w chorobach psychicznych 9. MRI pozwala na ocenę wpływu zmian poziomu DA na nasilenie objawów choroby psychicznej. Ograniczeniem badania MRI jest zależność wyniku od obwodowego poziomu DA, który może niedokładnie odzwierciedlać poziomy DA w mózgu 10. Dane z badań MRI sugerują, że obserwowane w zaburzeniach psychiatrycznych zmniejszony poziom DA i zaburzenia funkcji korowych mogą być ze sobą powiązane. Wstępne dane z badań MRI na zwierzętach potwierdzają, że DA pełni kluczową rolę dla prawidłowego rozwoju mó- zgu. Badania neuroobrazowe zarówno u ludzi jak i u zwierząt dają nadzieję na lepsze zrozumienie wpływu poziomu DA na funkcje korowe, a także na wyjaśnienie wpływu niedoboru DA na procesy neuropatologiczne, jakie zachodzą w zaburzeniach psychiatrycznych. Podsumowanie: Neuroobrazowanie w badaniach klinicznych staje się ważnym narzędziem do oceny wpływu suplementacji DA na funkcjonowanie mózgu. Związek pomiędzy niskim poziomem DA a wynikami w nauce LC PUFA n-3, a szczególnie DA są niezbędne dla prawidłowego rozwoju mózgu i zdrowia fizycznego. Niski poziom LC PUFA n-3 zaobserwowano u dzieci z ADD i powiązano z występującymi u nich trudnościami w nauce/złym zachowaniem. Montgomery i wsp. badali poziom kwasów tłuszczowych we krwi i porównywali z zachowaniem i funkcjami poznawczymi w reprezentatywnej grupie dzieci z Wielkiej Brytanii 11. W badaniu wzięło udział 493 uczniów w wieku 7-9 lat z wybranych szkół, których umiejętność czytania w wieku 7 lat została oceniona jako niższa od średniej krajowej. Poziom kwasów tłuszczowych (KT) we krwi oznaczano z próbek krwi z palca. Rodzice i nauczyciele oceniali zdolność czytania i zapamiętywania, a także zachowanie (objawy ADD). Wyniki wykazały, że DA i kwas eikozapentaenowy (EPA) stanowiły odpowiednio 1,9% i 0,55% wszystkich kwasów tłuszczowych we krwi, przy czym poziom DA w większym stopniu charakteryzował się indywidualną zmiennością. Biorąc pod uwagę płeć i status socjoekonomiczny, niższe poziomy DA powiązano ze słabszą umiejętnością czytania (p=0,042) i gorszą pamięcią (p=0,001). Niższy poziom DA wiązał się również z zachowaniami buntowniczymi i niestabilnością emocjonalną (p=0,0001 oraz p=0,0001). Autorzy na podstawie badania wysunęli wniosek, że w tej grupie dzieci stężenie DA i innych LC PUFA n-3 było niskie i było bezpośrednio powiązane z funkcjami poznawczymi i zachowaniem. Wyniki te sugerują, że suplementacja diety LC PUFA n-3 może przynosić korzyści osobom z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADD), dyspraksją i dysleksją, a także może mieć korzystny wpływ na ogólną populację uczniów. W innym badaniu, wykorzystującym metodę wielokrotnej regresji, Lassek i Gaulin analizowali próbki z Programu Międzynarodowej Oceny Uczniów (PISA) z 28 krajów. Program obejmował ocenę zdolności matematycznych jako wskaźnika funkcji poznawczych oraz średnią zawartość DA w mleku matki w danym kraju jako wskaźnika dostępności 372 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

3 KT omega Autorzy stwierdzili, że poziom DA w mleku matki ma istotny wpływ na zdolności matematyczne (p=0,462, p=0,006); większy niż produkt krajowy brutto na mieszkańca czy też wydatki edukacyjne na jednego ucznia. W większości badań z randomizacją funkcje poznawcze były oceniane w wieku 18 miesięcy, chociaż rozwój zdolności poznawczych odbywa się później. Colombo i wsp. oceniali również funkcje poznawcze po 18 m.ż. i zmiany w funkcjach poznawczych od 18 m. ż. do 6 r.ż. u dzieci, które jako niemowlęta otrzymywały różne ilości DA (0,32%, 0,64% i 0,96% wszystkich kwasów tłuszczowych) i kwas arachidonowy (ARA; 0,64%) w porównaniu do dzieci, które w ogóle nie otrzymywały LC PUFA. W badaniu - podwójnie ślepym, z randomizacją - brało udział 81 dzieci (19 suplementowano placebo, 62 LC PUFA), które objęto obserwacją począwszy od wieku 18. miesięcy. Co 6 miesięcy przeprowadzano w badanej grupie odpowiednie do wieku testy poznawcze - aż do ukończenia przez dzieci 6. r.ż. 13. Wyniki tego stosunkowo niewielkiego badania sugerują, że chociaż korzyści z LC PUFA nie zawsze są obserwowane w standardowych badaniach, to mogą pojawiać się później oraz że badania nad wpływem żywienia na funkcje poznawcze powinny być prowadzone od wczesnego dzieciństwa. Wnioski płynące z przedstawionego badania warto odnieść do omówionego wcześniej zjawiska półtrwania DA w mózgu. Z drugiej strony, w badaniu przeprowadzonym w Gambii, w którym niemowlętom karmionym piersią podawano dodatkowo olej rybny jako źródło LC PUFA, nie wykazano wpływu tej substancji na wzrost, pracę jelit, zachorowalność czy rozwój funkcji poznawczych 14. W innym badaniu, w którym nie wykazano korzyści z suplementacji dużymi dawkami oleju rybnego, autorzy wywnioskowali, że podwyższona podaż n-3 LC PUFA poprzez podawanie oleju rybnego przez pierwsze 6 miesięcy życia nie była korzystna dla rozwoju neurologicznego niemowląt 15. W 2014 r., w World Review of Nutrition and Dietetics, w sekcji poświęconej DA opublikowano artykuł, w którym autorzy omówili wyżej wymienione badania i postawili hipotezę, że w badaniach z wykorzystaniem dużych dawek oleju rybnego absorpcja DA może być niższa niż w badaniu Colombo 13,16. Ponadto wysokie spożycie oleju rybnego wiązało się z dłuższym czasem krwawienia 17 i niższym przyrostem masy ciała, a także słabszym wzrastaniem wcześniaków 18. Efekty te mogą wynikać z wysokiej zawartości EPA w olejach zwierząt morskich oraz z obecności ARA 19. W badaniu dotyczącym suplementacji olejami rybnymi z niewielkimi ilościami EPA nie odnotowano zaburzeń wzrastania 19. Podsumowanie: Wiele badań wykazuje związek pomiędzy niskim zaopatrzeniem organizmu w DA i selektywnym upośledzeniem funkcji intelektualnych, jednakże wciąż do doprecyzowania pozostają: czas trwania suplementacji DA oraz czas, w którym należy badać skutki tej suplementacji. Potrzebne są dalsze badania w tym zakresie. Suplementacja DA i jej wpływ na stan zdrowia Istnieją dowody na poparcie teorii, że LC PUFA, zwłaszcza LC PUFA n-3, wpływają korzystnie na stan układu oddechowego. Trzy z pięciu badań nad suplementacją n-3 w czasie ciąży wykazało działanie ochronne wobec chorób układu oddechowego lub atopowego zapalenia skóry 20. Dwa badania wykazały, że dzieci karmione mlekiem matki z wyższym poziomem LC PUFA omega-3 miały mniej objawów alergicznych. Trzy badania z randomizacją wykazały, że podawanie LC PUFA w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa zmniejsza ryzyko alergii i/ lub chorób układu oddechowego, podczas gdy w jednym nie wykazano żadnego efektu. W podwójnie zaślepionym badaniu z randomizacją, w którym wzięło udział ponad 1000 kobiet suplementujących 400 mg DA z alg morskich vs. placebo, stwierdzono znacząco mniej przeziębień u niemowląt w 1. m.ż. oraz krótszy czas trwania objawów powiązanych, takich jak kaszel i świszczący oddech w tym samym miesiącu życia, a także objawów, takich jak zapalenie ucha i ból gardła w 3. i 6. m.ż. 21. Wpływ suplementacji LC PUFA na choroby układu oddechowego u niemowląt sprawdzano w kilku badaniach. W jednym z nich, u niemowląt karmionych DA z alg i mieszanką zawierającą ARA, zaobserwowano znacznie rzadsze występowanie świszczącego oddechu/astmy/atopowego zapalenia skóry, wszelkich alergii i infekcji górnych dróg oddechowych w ciągu pierwszych 3. lat w porównaniu z grupą kontrolną 22. W podwójnie zaślepionym badaniu z randomizacją w którym wzięły udział dzieci w wieku miesięcy otrzymujące napój na bazie mleka z 0,43 lub 130 mg DA/dzień przez 60 dni stwierdzono, że dzieci z grupy otrzymującej wysokie dawki DA znacznie rzadziej zapadały na choroby układu oddechowego w porównaniu z grupą kontrolną 23. Podsumowując, przedstawione powyżej badania wskazują, że suplementacja DA w okresie ciąży i wczesnego życia wykazuje działanie immunomodulacyjne, przez co wpływa na zdrowie układu oddechowego. Choroby układu oddechowego, zarówno zakaźne jak i alergiczne, są główną przyczyną zachorowalności u dzieci. Około 95% dzieci ma co najmniej jedną ostrą infekcję dróg oddechowych w ciągu pierwszych 3 lat życia, zaś 75% zapada w tym okresie na infekcje górnych dróg oddechowych 22,24. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

4 Tabela 1. Podsumowanie zaleceń suplementacji DA w praktyce. Socha P. Standardy Medyczne Pediatria 2013;10: I II III IV V VI VII Niemowlęta urodzone przedwcześnie Niemowlęta karmione piersią Niemowlęta po zakończeniu karmienia piersią Dzieci do 2. roku życia Niemowlęta i dzieci z ryzykiem wystąpienia alergii i astmy Dzieci powyżej 2. roku życia Kobiety w ciąży i karmiące piersią Niemowlętom urodzonym przedwcześnie zaleca się suplementację DA. Korzystne mogą być dawki minimum mg DA dziennie, w zależności od masy ciała Nie ma potrzeby suplementacji pod warunkiem, że matka przyjmuje minimum 200 mg DA dziennie, a w przypadku niskiego spożycia ryb mg DA dziennie. Minimum 100 mg DA dziennie. Dzieciom powyżej 2. roku życia należy rekomendować spożywanie tłustych ryb morskich i/lub podawać dodatkowe porcje DA lub DA + EPA, około 250 mg dziennie. Minimum 200 mg DA dziennie, a w przypadku niskiego spożycia ryb minimum mg DA dziennie. Kobiety w ciąży w przypadku ryzyka przedwczesnego porodu 1000 mg DA dziennie. Rekomendacje podaży DA nie określają szczególnych okresów suplementacji i zapotrzebowanie wydaje się niezmienne przez cały rok. Dodatkową korzyść można odnieść w okresie jesienno - zimowym, oczekując efektu w postaci zmniejszenia częstości infekcji 18,19. Według ekspertów Komisji Kodeksu Żywieniowego FAO/WO istnieją przekonujące dowody, że DA jest także ważnym składnikiem siatkówki oka i mózgu. Szczególnie istotna jest jego podaż w wieku od 0 do 24 m.ż. Jednocześnie, nie ma zaleceń i wskazań dotyczących suplementacji EPA u dzieci do 2 r.ż. 25. Podsumowanie: Dowody z dobrze zaprojektowanych, choć niewielkiej liczby badań wskazują na korzystny protekcyjny wpływ DA na infekcje dróg oddechowych, gdy DA podaje się kobietom w ciąży, niemowlętom i dzieciom. Źródła DA Eksperci zalecają, aby kobiety w ciąży pokrywały zapotrzebowanie na DA poprzez spożycie ryb. Wiąże się to jednak z zagrożeniem - ryby kumulują zanieczyszczenia. Dlatego kobiety w ciąży powinny ograniczyć ich spożywanie. Ostatnie badania ze Szwecji pokazały korelację pomiędzy zawartością rtęci (g) ogółem we włosach matki oraz rtęci metylowanej (Meg) we krwi pępowinowej z częstością spożywania owoców morza w ciągu roku, w którym kobiety zachodziły w ciążę 23. Średnio kobiety spożywały ryby (wszystkie rodzaje) 6,7 razy w miesiącu (zakres 0-25 razy/miesiąc). Całkowita zawartość rtęci we włosach matek była powiązana (R2=0,53, p < 0,001) z zawartością rtęci metylowanej we krwi pępowinowej. Zarówno zawartość rtęci we włosach matki jak i rtęci metylowanej we krwi pępowinowej zwiększała się wraz ze wzrostem spożycia owoców morza (odpowiednio r=0,41, p<0,001, r=0,46, p<0,001). Innym problemem jest ocena żywienia. Jedno z badań wykazało, że odsetek kobiet, które spożywały zalecane 200 mg DA/dzień z żywności i suplementów diety różnił się w zależności od stosowanych metod oceny żywienia 26. W przeciwieństwie do zawartości DA w osoczu, stężenie rtęci we krwi i włosach było pozytywnie skorelowane ze spożyciem ryb. Można w tym miejscu rozważań sformułować ogólną uwagę. Generalnie rzecz biorąc, przestrzeganie zaleceń dietetycznych nie stoi w wielu społeczeństwach na najwyższym poziomie. Przekonują o tym chociażby wyniki badania przeprowadzonego w Szwajcarii. W jego ramach przeanalizowanego diety 4371 osób. Według szwajcarskich zaleceń należy spożywać owoce ( 2/dzień), warzywa ( 3/dzień), mięso ( 5/ tydzień), ryby ( 1/tydzień) i produkty mleczne ( 3/ dzień). Zaobserwowano, że niewiele osób przestrzega poszczególnych zaleceń: odpowiednio 39,4%, 7,1%, 61,3%, 66,4% i 8,4%. Podsumowanie: Niedobór DA wpływa na powstawanie zmian neuropatologicznych i jest obserwowany w niektórych schorzeniach psychiatrycznych. Pozostaje on także dodatnio skorelowany z występowaniem trudności w nauce oraz osłabieniem funkcji poznawczych. Ważne jest również źródło pokarmowe, z którego przyjmuje się DA, gdyż korzystny wpływ kwasu dokozaheksaenowego nie został potwierdzony w badaniach, w których źródłem jego przyjmowania był olej rybny. Należy dodać, że pokrycie zapotrzebowania na ten składnik w oparciu o codzienną dietę jest bardzo trudne, toteż warto rozważyć suplementację DA. (Podsumowanie zaleceń suplementacji DA w praktyce przedstawia Tabela 1 - przyp. red.). 374 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

5 C 3 F DFR DF MTF Kwas foliowy (syntetyczny) Dihydrofoliany (dieta) DFR TF SMT C 2 Metyleno TF MTFR RYC. 1 Aby stać się aktywnym metabolicznie, kwas foliowy musi zostać najpierw przekształcony w dihydrofolian (DF) i tetrahydrofolian (TF) za pomocą redukcji enzymatycznej, procesu katalizowanego przez enzym reduktazę DF (DFR). Następnie TF może zostać przekształcony do biologicznie aktywnego L-metylofolianu przez enzym reduktazę metylenotetrahydrofolianową (MTFR). Tabela 2. Kobiety zagrożone ryzykiem niedoboru folianów. Kobiety, które nie suplementują diety zalecaną ilością kwasu foliowego Kobiety, które stosują restrykcyjne diety Kobiety o niskim statusie społeczno-ekonomicznym Kobiety z ograniczonym dostępem do bezpiecznej żywności Kwas foliowy Kwas foliowy odgrywa ważną rolę w podziałach komórkowych oraz w syntezie aminokwasów i kwasów nukleinowych, a zatem jest istotny w procesie wzrastania 28. U ciężarnych zwiększa się zapotrzebowanie na ten składnik. Grupy kobiet zagrożone niedoborem kwasu foliowego są wymienione w Tabeli Innym powodem różnic w zapotrzebowaniu na kwas foliowy jest polimorfizm genetyczny i jego wpływ na metabolizm tego składnika. Polimorfizmy genetyczne są powszechne w ludzkim genomie, a w niektórych przypadkach mogą prowadzić do wytwarzania białek o zmienionej aktywności biologicznej. Kilka takich polimorfizmów zidentyfikowano w genach kodujących białka zaangażowane w metabolizm kwasu foliowego. W USA około 60% ludności to osoby pośrednio metabolizujące kwas foliowy lub będące heterozygotami dla polimorfizmu genetycznego enzymu tetrahydrotylozyny metylenu reduktazy kwasu foliowego (MTFR). Aby stać się aktywnym metabolitem, kwas foliowy musi zostać najpierw przekształcony w dihydrofolian (DF) i tetrahydrofolian (TF) za pomocą enzymatycznej redukcji, procesu katalizowanego przez enzym reduktazę DF (DFR) (Rycina 1). Następnie TF może być przekształcany do biologicznie aktywnego L-metylofolianu przez enzym MTFR. Ta konwersja jest niezbędna, aby zapewnić L-metylofolian dla reakcji transferu węgla niezbędnego do syntezy puryny/pirymidyny podczas budowania RNA i DNA oraz dla metylacji DNA i w regulacji metabolizmu homocysteiny. 25 % niektórych populacji to homozygoty dla takich zmian genetycznych. Te polimorfizmy w różnym stopniu upośledzają przemianę kwasu foliowego do postaci czynnej. Aktualne kanadyjskie zalecenia dotyczące suplementacji folianów są przedstawione w Tabeli 3 - zapotrzebowanie na kwas foliowy definiują w podobny sposób jak zalecenia polskie. Tabela 3. Kanadyjskie zalecenia suplementacji kwasu foliowego. OPCJA POPULACJA DAWKA KWASU FOLIOWEGO DŁUGOŚĆ SUPLEMENTACJI A Pacjentki bez ryzyka niedoborów, planujące ciążę Prawidłowa dieta bogata w foliany; dzienna suplementacja kwasem foliowym 0,4-1,0 mg Co najmniej 2-3 miesiące w okresie koncepcyjnym i w czasie ciąży, a także w okresie poporodowym (4-6 tygodni i w okresie karmienia piersią) B Pacjentki z grupy ryzyka, z wadami cewy nerwowej w wywiadzie rodzinnym, grupy etniczne o podwyższonym ryzyku Pacjentki z grupy ryzyka: żywność bogata w foliany, dzienna suplementacja 5 mg kwasu foliowego. Pozostałe pacjentki: dzienna suplementacja kwasem foliowym 0,4-1,0 mg 1. Początek co najmniej na 3 miesiące przed okresem koncepcyjnym, kontynuacja do tygodni okresu postkoncepcyjnego 2. Od 12 tygodnia okresu postkoncepcyjnego i kontynuacja w czasie ciąży oraz w okresie poporodowym (4-6 tygodni i w okresie karmienia piersią) STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

6 Tabela 4. Dane dotyczące zależności pomiędzy poziomem witaminy D w osoczu a występowaniem niektórych chorób. Istnieje związek pomiędzy niskim poziomem witaminy D a ostrym stanem przedrzucawkowym u matki. Kobiety ciężarne z cukrzycą ciążową, cholestazą i chorobami przyzębia miały niższy poziom witaminy D w połowie ciąży lub w momencie porodu w porównaniu z grupą kontrolną. Niski poziom witaminy D u matek wiąże się z ryzykiem wystąpienia niskiej masy urodzeniowej dzieci. Polimorfizm w receptorze witaminy D może przyczyniać się do występowania różnic w rozwoju płodu w zależności od poziomu witaminy D. Poziom witaminy D u matki ma wpływ na rozwój szkieletu płodu. Poziom witaminy D we krwi pępowinowej ma związek z regulacją immunologiczną i występowaniem infekcji dróg oddechowych u noworodków. Podsumowanie: Kwas foliowy stanowi niezbędny składnik dla prawidłowego rozwoju układu nerwowego. Szczególnie istotna jest jego odpowiednia podaż u kobiet ciężarnych, ze względu na ryzyko występowania wad cewy nerwowej u płodu, a także podaż u osób, które genetycznie mają utrudniony dostęp do aktywnej formy tej witaminy. Witamina D Niedobór witaminy D to globalny problem zdrowia publicznego. Jest on związany ze zwiększoną częstością występowania i nasileniem wielu chorób, w tym chorób układu oddechowego. Listę obejmującą niektóre z nich przedstawiono w Tabeli Związek pomiędzy niedoborem witaminy D a występowaniem tych chorób został stwierdzony w badaniach epidemiologicznych i stanowi podstawę do przeprowadzenia badań klinicznych nad suplementacją witaminy D. Wyniki badań ukończonych do tej pory i wciąż trwające badania, które miały wykazać związek między niedoborem witaminy D a chorobami płuc nie są jednoznaczne. Obserwacje te rodzą wiele pytań dotyczących tego, czy niedobór witaminy D jest rzeczywiście związany z patogenezą tych chorób, czy też jest istotny tylko w okresach ich zaostrzenia lub po prostu można go uznać za pośredni biomarker innych mechanizmów chorobowych. Niedobory witaminy D podczas ciąży występują powszechnie w całej populacji, niezależnie od klimatu, pigmentacji skóry, ekspozycji na działanie promieni słonecznych czy spożycia witaminy D z dietą. Chociaż nie ma ustalonej definicji prawidłowego statusu witaminy D, w większości badań oznacza się stężenie 25(O)D, a wartość poniżej 50 nmol/l (20 ng/ ml) uznaje się za niedobór, zaś nmol/l (30-32 ng/ml) jako poziom niewystarczający. Ostatnie badania przeprowadzone w USA, Australii, na Bliskim Wschodzie i w Azji Południowej wskazują, że 26-98% kobiet w ciąży ma niedobór witaminy D, zaś u % spożycie jest niewystarczające, z ogólną tendencją do wyższych poziomów niedoboru u ciemnoskórych kobiet lub kobiet, które ze względów religijnych szczelnie osłaniają ciała Mimo że 25(O)D uważa się za główny wskaźnik poziomu witaminy D, to dokonane niedawno odkrycie zakwestionowało takie przekonanie. W jednym z pierwszych badań pomiaru białka wiążącego witaminę D (VDBP) w uzupełnieniu do całkowitego 25(O)D u kobiet w ciąży, Powe i wsp. 38 stwierdzili, że zarówno 25(O)D ogółem, jak i VDBP były niższe u kobiet czarnoskórych (p <0,001 dla obu) i iszpanek (p <0,001 i p=0,293) w porównaniu z kobietami rasy białej. Wyniki te mogą sugerować, że określenie funkcjonalnego statusu witaminy D może wymagać zmiany pomiarów 25(O)D na VDBP. Ponadto, polimorfizm genu receptora witaminy D może przyczynić sie do powstawania różnic w rozwoju płodu. Dowody z ostatnich badań sugerują wpływ matczynego poziomu witaminy D na rozwój szkieletu płodu. Zbadany poziom witaminy D we krwi pępowinowej matek był także związany z regulacją immunologiczną i mniejszą ilością infekcji oddechowych u noworodków 39. Podsumowanie: Niedobory witaminy D są powszechne we wszystkich populacjach. Witamina D ma działanie plejotropowe, zatem jej niedobór jest skorelowany z występowaniem wielu scho- Tabela 5. Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej, 2013 r. GRUPA PACJENTÓW DAWKA WITAMINY D GRUPA PACJENTÓW DAWKA WITAMINY D Noworodki i niemowlęta 0-6 m.ż. 400 IU/dobę (10,0 μg/dobę) 6-12 m.ż IU/dobę (10,0-15,0 μg/dobę) Dzieci urodzone przedwcześnie IU/dobę (10-20 μg/dobę) Dzieci i młodzież 1-18 lat IU/ dobę (15,0-25,0 μg/dobę) Otyłe dzieci i młodzież IU/ dobę (30-50 μg/dobę) Dorośli i seniorzy > 18 lat IU/ dobę (20,0-50,0 μg/dobę) Otyli dorośli i seniorzy IU/ dobę ( μg/dobę) Kobiety ciężarne i karmiące piersią IU/dobę (37,5-50 μg/dobę) Osoby pracujące w nocy IU/dobę (25-50 μg/dobę) 376 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

7 rzeń. Istnieją rekomendacje i wskazania precyzujące dzienne dawki witaminy D dla określonych grup populacyjnych, (np. przedstawione w Tabeli 5 Witamina D Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. - przyp. red.). Jod Jod (I), ma kluczowe znaczenie dla produkcji hormonów tarczycy i prawidłowego rozwoju neurologicznego in utero. Chociaż powszechnie uznaje się, że zapotrzebowanie jest pokrywane przez spożycie jodowanej soli, to przekonanie takie nie zawsze jest zgodne z faktycznym stanem. W czasie ciąży, zapotrzebowanie na jod rośnie o 50% ze względu na fizjologiczny wzrost produkcji hormonów tarczycy u matki, większe wydalanie jodu przez nerki oraz ze względu na zapotrzebowanie płodu. Według badań przeprowadzonych na grupie 1040 matek i ich potomstwie w Wielkiej Brytanii, nawet łagodny niedobór jodu w czasie ciąży jest związany z niekorzystnym wpływem na rozwój funkcji poznawczych dziecka 40. Jod, kluczowy dla produkcji hormonów tarczycy, uznawany jest za składnik niezbędny dla prawidłowego rozwoju neurologicznego płodu. Zgodnie z opinią Światowej Organizacji Zdrowia (WO) stanowi on najważniejszy składnik na świecie zapobiegający uszkodzeniom mózgu. Jednocześnie WO formułuje ostrzeżenie przed niedoborem jodu. Chociaż dotyczy ono w znacznej mierze sytuacji ciężkiego niedoboru, to, jak pokazuje badanie Bath i wsp., nawet łagodny niedobór w okresie życia płodowego jest związany z niższym IQ i gorszą umiejętnością czytania u dzieci. Naukowcy oceniali pary matka-dziecko z kohorty ALSPAC, koncentrując się na stężeniu jodu oraz kreatyniny, w przechowywanych próbkach, które zostały pobrane od 1040 kobiet w pierwszym trymestrze ciąży. Cała badana grupa, jak pokazały to wyniki, miała łagodne do umiarkowanego niedobory jodu, mediana stężenia jodu w moczu wynosiła 91,1 µg/l (stosunek jodu do kreatyniny równy 110 µg/g). Na podstawie wytycznych WO naukowcy sklasyfikowali stosunek jodu do kreatyniny poniżej 150 µg/g jako niewystarczający, zaś 150 µg/g i więcej uznano za wystarczający. Naukowcy odkryli też, że dzieci kobiet, u których wskaźnik wynosił poniżej 150 µg/g, częściej mają wyniki sytuujące się w najniższym kwartylu dla IQ werbalnego (p=0,02), dokładności czytania (p=0,007) i czytania ze zrozumieniem (p=0,02), w porównaniu z dziećmi matek, u których stosunek jodu do kreatyniny był odpowiedni. Jeszcze gorsze wyniki zaobserwowano, gdy grupy z niedoborem zostały podzielone na osoby, które miały stężenia w zakresie 50 do 150 µg/g oraz mniej niż 50 µg/g. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, kobiety w ciąży powinny przyjmować µg jodu dziennie. Zaleca się więc, aby kobiety w wieku rozrodczym, a szczególnie te, które planują zajście w ciążę suplementowały dietę jodem, bowiem szczególnie ważny jest jego prawidłowy poziom w pierwszym trymestrze ciąży. Dodatkowo, badanie z Australii również wskazało wpływ niskiego poziomu jodu na funkcje mózgu. Celem badania ynes i wsp. było sprawdzenie, czy dzieci matek, u których w czasie ciąży koncentracja jodu w moczu (UICs) była na poziomie <150 μg/l, mają gorsze wyniki w szkole w porównaniu do dzieci matek z prawidłowym stężeniem jodu 41. Wyniki pokazały, że dzieci z grupy UIC <150 μg/l miały gorsze wyniki w zakresie ortografii o 10% (-41,1 punkty, 95% przedział ufności [CI], -68,0 do -14,3, p=0,003), gramatyki o 7,6% (-30,9 punktów, 95% CI, -60,2 do -1.7, p=0,038) oraz umiejętności czytania i pisania (-0,33 punktu, 95% CI,-0,63 do -0,03, p=0,034) w porównaniu do dzieci matek z prawidłowym stężeniem pierwiastka. Te wyniki pozostały istotne również po przeanalizowaniu szeregu czynników biologicznych (wiek matki w chwili urodzenia dziecka, długość dziecka w momencie urodzenia, wiek ciążowy w momencie pobrania próbek moczu, masę urodzeniową oraz płeć). Wynik badań dotyczących różnic w umiejętności opanowywania ortografii pozostał istotny statystycznie również po jego skorygowaniu o dane socjoekonomiczne (zawód matki i poziom wykształcenia). Badanie pokazało, że nawet łagodny niedobór jodu w czasie ciąży może prowadzić do długoterminowego negatywnego wpływu na rozwój neurologiczny i funkcje poznawcze u płodu. Skutki tego wpływu nie mogą zostać zniwelowane nawet poprzez odpowiednią podaż jodu w okresie dzieciństwa. Podsumowanie: Trudno obecnie oszacować częstość występowania niedoboru jodu w populacji, jednak na skutek ograniczenia spożycia soli (jodowanej) można oczekiwać wzrostu częstości tego niedoboru. Żelazo Najnowsze informacje wskazują, że konsekwencje niedoboru żelaza (Fe) w dzieciństwie wydają się być o wiele bardziej trwałe i głębokie niż wcześniej sądzono. Co ciekawe, niedobór Fe nie jest tylko problemem ludzi żyjących w krajach rozwijających się, stanowi on także najczęściej występujący spośród niedoborów składników odżywczych w krajach rozwiniętych. Niedobór żelaza może mieć negatywny wpływ na rozwój mózgu. Żelazo jest niezbędne do prawidłowego różnicowania komórek nerwowych, komórek mózgu i niektórych obszarów mózgu, np. hipokampa i prążkowia, co wykazano u szczurów Niedobór Fe od- STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

8 Tabela 6. Rekomendacje AAP dotyczące suplementacji żelaza u dzieci do 3 roku życia. NIEMOWLĘTA URODZONE O CZASIE DZIECI W WIEKU 1-3 LATA NIEMOWLĘTA URODZONE PRZEDWCZEŚNIE Karmione pokarmem kobiecym: suplementacja 1 mg Fe/kg/dobę (preparat doustny) po ukończeniu 4. miesiąca życia aż do wprowadzenia pokarmów bogatych w Fe. Karmione mieszankami mlecznymi: wystarczająca ilość Fe z mieszanki mlecznej i pokarmów uzupełniających. Niemowlęta w wieku 6-12 miesięcy: potrzebują około 11 mg Fe/kg/dobę; wśród pokarmów uzupełniających powinno się wprowadzać czerwone mięso i jarzyny bogate w Fe. Mogą być podawane preparaty żelaza w płynie, jeśli dieta nie zapewnia odpowiednich ilości Fe. Potrzebują około 7 mg Fe/kg/dobę. Zapotrzebowanie w pełni powinno być realizowane z diety (w tym czerwone mięso, jarzyny bogate w żelazo, owoce zawierające witaminę C, która wspomaga wchłanianie żelaza). Można podawać także suplementy Fe i witamin w postaci płynów lub tabletek do żucia. Powinny otrzymywać co najmniej 2 mg Fe/kg/ dobę do ukończenia 12 miesięcy życia. Dzieci karmione pokarmem kobiecym: suplementacja preparatem Fe w ilości 2 mg/kg/dobę rozpoczęta przed ukończeniem 1. miesiąca życia. Suplementację należy kontynuować aż do momentu zmiany diety na mieszankę mleczną wzbogaconą w Fe lub do wprowadzenia pokarmów uzupełniających zawierających Fe, które zapewnią podaż żelaza w ilości 2 mg/kg/dobę. Dzieci karmione mieszankami mlecznymi: wystarczająca ilość Fe z mieszanki mlecznej i pokarmów uzupełniających. działuje negatywnie na dendryty, przez co zmniejsza się ilość i złożoność połączeń międzyneuronalnych. Wpływa też na zmianę lokalizacji i funkcjonowania oligodendrocytów, czyli komórek odpowiedzialnych za tworzenie mieliny. Są one szczególnie wrażliwe na niedobór żelaza, a z kolei ich mniejsza ilość od przyjętej normy wpływa na zmiany w składzie i ilości mieliny w istocie białej 45,46. Zmiany te wydają się trwałe i nie można ich skorygować w późniejszym życiu. Tym samym wpływają one na funkcje poznawcze. Funkcje te definiowane są jako procesy psychiczne, podczas których dochodzi do nabywania wiedzy. Należą do nich: postrzeganie, rozumowanie, kreatywność, rozwiązywanie problemów, a być może również intuicja. Większość informacji o niedoborach żelaza po okresie wczesnego dzieciństwa pochodzi z badania prowadzonego na Kostaryce 47. Uczestnicy badania, u których we wczesnym dzieciństwie wystąpił ciężki przewlekły niedobór żelaza, we wczesnym okresie dojrzewania mieli gorsze wyniki w zakresie sprawności ruchowej w porównaniu do swoich rówieśników, którzy otrzymywali odpowiednią podaż żelaza, także przed otrzymywaniem i/lub po otrzymywaniu żelaza w okresie niemowlęctwa 48. Osoby z niedoborem częściej też powtarzały klasy w szkole lub wymagały specjalnego rodzaju opieki wychowawczej 49. Według opinii ich matek i nauczycieli, młodzi ludzie, u których wystąpił poważny niedobór żelaza w dzieciństwie, cierpieli częściej na lęki/depresje, mieli problem z koncentracją (nieuwaga), byli także w większym stopniu narażeni na problemy społeczne i inne rodzaje problemów w porównaniu z rówieśnikami, u których poziom żelaza był prawidłowy. W wieku 19 lat gorzej wypadali na testach obejmujących procesy poznawcze, funkcje wykonawcze oraz pamięć rozpoznawczą 50. Ostatnie wyniki badań w tej grupie Lozoff i wsp. zarejestrowali, gdy jej uczestnicy byli w wieku 25 lat 51. W tym długoterminowym badaniu pacjenci, którzy mieli chroniczny niedobór żelaza w okresie niemowlęcym funkcjonowali gorzej we wszystkich ocenianych dziedzinach z wyjątkiem zdrowia fizycznego i zatrudnienia. W innym badaniu przeprowadzonym przez tych samych naukowców na populacji dzieci w Chile, obserwacją objęto dzieci w wieku 6, 12, 18 miesięcy, zarówno takie, u których występował niedobór żelaza, z anemią, jak i dzieci, u których nie wystąpiły te problemy. Dzieci otrzymywały suplementację doustną żelazem 52. Obserwowano je przez 10 lat i po tym czasie przeprowadzono pomiary behawioralne z wykorzystaniem 28 elektrod umieszczonych na głowie. Podłączeni do aparatury uczestnicy poddani zostali testowi pamięci, a także rozpoznawania znanych już słów i nowych - nieznanych. Tylko w grupie kontrolnej, podczas testu na rozpoznawanie wyrazów nowe słowa wywoływały większą amplitudę fal niż stare. Autorzy doszli do wniosku, że chociaż zachowanie było porównywalne w obu grupach, to różnice pomiędzy grupami w funkcjach poznawczych nie zostały usunięte po 10 latach leczenia żelazem. Długotrwałe zmiany w mielinizacji i metabolizmie energetycznym, a może również w hipokampie, mogą tłumaczyć długofalowe skutki niedoboru żelaza na rozwój funkcji poznawczych. Podsumowanie: Niedobór żelaza występuje powszechnie w krajach rozwijających się i rozwiniętych. Z uwagi na długofalowe skutki niedokrwistości wynikającej z niedoboru żelaza, powinno się przede wszystkim zapobiegać jego niedoborom (przykład rekomendacji przedstawia Tabela 6 - przyp. red.). 378 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

9 Wnioski W perspektywie omówionych w pracy badań staje się oczywiste, że prawidłowa dieta nie zawsze jest wystarczająca do dostarczenia wszystkich niezbędnych składników odżywczych, zwłaszcza w czasie szybkiego wzrostu, np. w ciąży i wczesnym dzieciństwie. Zalecenia dietetyczne nie zawsze są przestrzegane, a niedobory składników odżywczych, takich jak jod, mogą mieć długotrwały wpływ na rozwój neurologiczny dzieci. Jednakże w przypadku niektórych składników, głównie DA, ważne jest też źródło, z którego są przyjmowane. Olej rybny nie jest polecany wcześniakom i małym dzieciom, a także kobietom w ciąży, m.in. ze względu na zawartość witamin A i E. Niedobory składników odżywczych, takich jak żelazo i witamina D stanowią powszechny problem i występują u większej części populacji niż dotychczas sądzono. W świetle nowych informacji, zapobieganie niedoborom mikroelementów powinno leżeć w gestii pediatrów i ginekologów. Carlos Lifschitz, MD Pediatra, gastroenterolog, emerytowany profesor w Baylor College of Medicine, ouston, Teksas, USA. Konsultant medyczny, Szpital Italiano, Buenos Aires, Argentyna carlos.lifschitz@hospitalitaliano.org.ar PIŚMIENNICTWO 1 Umhau JC, Zhou W, Carson RE i wsp. Podobna zmiana, jeśli jest zasadna, w pozostałych miejscach Imaging incorporation of circulating Docosahexaenoic acid into the human brain using positron emission tomography. J Lipid Res 2009;50: DeMar JC, Ma K, Bell JM i wsp. alflives of docosahexaenoic acid in rat brain phospholipids are prolonged by 15 weeks of nutritional deprivation of n-3 polyunsaturated fatty acids. J. Neurochem 2004;91: Demar JC, Ma K, Bell JM i wsp. One generation of n-3 polyunsaturated fatty acid deprivation increases depression and aggression test scores in rats. J Lipid Res 2006;47: Freeman MP, ibbeln JR, Wisner KL i wsp. Omega-3 fatty acids: evidence basis for treatment and future research in psychiatry. J Clin Psychiatry 2006;67: Maes M, Smith RS. Fatty acids, cytokines, and major depression. Biol Psychiatry 1998;43: Beltz BS, Tlusty MF, Benton JL, Sandeman DC. Omega-3 fatty acids upregulate adult neurogenesis. Neurosci Lett 2007;415: Ge S, Sailor KA, Ming GL i wsp. Synaptic integration and plasticity of new neurons in the adult hippocampus. J Physiol 2008;586: Banasr M, Duman RS. Regulation of neurogenesis and gliogenesis by stress and antidepressant treatment. CNS Neurol Disord Drug Targets 2007;6: McNamara RK. Deciphering the role of docosahexaenoic acid in brain maturation and pathology with magnetic resonance imaging. J PLEFA 2013;88: Cunnane SC, Schneider JA, Tangney C i wsp. Plasma and brain fatty acid profiles in mild cognitive impairment and Alzheimer s disease. J Alzheimer Dis 2012;29: Montgomery P, Burton JR, Sewell RP i wsp. Low Blood Long Chain Omega-3 Fatty Acids in UK Children Are Associated with Poor Cognitive Performance and Behavior: A Cross-Sectional Analysis from the DOLAB Study. PLoS ONE 2013;8:e DO ZAPAMIĘTANIA 1. DA ma wpływ na funkcjonowanie układu nerwowego oraz na rozwój funkcji poznawczych. Ze względu na działanie immunomodulacyjne może również przyczyniać się do zapobiegania infekcjom dróg oddechowych u dzieci. 2. Prawidłowe pokrycie zapotrzebowania na DA w oparciu o codzienną dietę jest bardzo trudne, dlatego należy rozważyć suplementację tego składnika. 3. Kwas foliowy jest składnikiem niezbędnym dla prawidłowego rozwoju układu nerwowego. Szczególnie istotna jest jego odpowiednia podaż u kobiet ciężarnych w zapobieganiu występowania wad cewy nerwowej u płodu oraz u osób, które genetycznie mają utrudniony dostęp do aktywnej formy tej witaminy. 4. Jod bierze udział w syntezie hormonów tarczycy oraz w prawidłowym rozwoju neurologicznym dziecka. Nawet niewielkie niedobory tego mikroskładnika w życiu płodowym wpływają negatywnie na funkcje poznawcze dzieci i nie mogą być później skorygowane. 5. Żelazo wpływa na prawidłowe różnicowanie komórek nerwowych, a jego niedobór we wczesnym okresie życia także przyczynia się do upośledzenia funkcji poznawczych. 12 Lassek WD, Gaulin SJC. Maternal milk DA content predicts cognitive performance in a sample of 28 nations. Matern Child Nutr 2013 Jun 25. doi: / mcn [Epub ahead of print]. 13 Colombo J, Carlson SE, Cheatham CL i wsp. Long-term effects of LC PUFA supplementation on childhood cognitive outcomes. Am J Clin Nutr 2013;98: van der Merwe LF, Moore SE, Fulford AJ i wsp. Long-chain PUFA supplementation in rural African infants: a randomized controlled trial of effects on gut integrity, growth, and cognitive development. Am J Clin Nutr 2013;97: Meldrum SJ, D Vaz N, Simmer K i wsp. Effects of high-dose fish oil supplementation during early infancy on neurodevelopment and language: a randomised controlled trial. Br J Nutr 2012;108: Nutrition and Growth Yearbook World Review of Nutritionand Dietetics. Eds. Koletzko B, Samir R, Turck D, Karger PM. Basel, Switzerland. 2014;109: Koltezko B, Decsi T, Sawatzki K. Vitamin E status of low birth weight infants fed formula enriched with long chain polyunsaturated fatty acids. Int J Vit Nutr Res 1995;65: Decsi T, Koletzko B. Growth, fatty acid composition of plasma lipid classes, and plasma retinol and alpha-tocopherol concentrations in full-term infants fed formula enriched with omega-6 and omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acids. Acta Paediatr 1995;84: Carlson SE, Werkman S, Peeples JM i wsp. Arachidonic acid status correlates with first year growth in preterm infants. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90: ageman DJ, ooyenga P, Diersen-Schade DA i wsp. The Impact of Dietary Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids on Respiratory Illness in Infants and Children. Curr Allergy Asthma Rep 2012;12: Imhoff-Kunsch B, Stein AD, Martorell R i wsp. Prenatal docosahexaenoic acid supplementation and infant morbidity: randomized controlled trial. Pediatrics 2011;128: Birch EE, Khoury JC, Berseth CL i wsp. The impact of early nutrition on incidence of allergic manifestations and common respiratory illnesses in children. J Pediatr 2010;156: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

10 23 arsten G, Prellner K, eldrup J i wsp. Acute respiratory tract infections in children. A three-year follow-up from birth. Acta Paediatr Scand 1990;79: Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat and Fatty Acids. Joint FAO/WO expert consultation on fats and fatty acids in human nutrition November 2008, WO, Geneva. 25 Ask Björnberg K, Vahter M, Petersson-Grawé K i wsp. Methyl Mercury and Inorganic Mercury in Swedish Pregnant Women and in Cord Blood: Influence of Fish Consumption. Environ ealth Perspect 2003;111: Oken E, Guthrie LB, Bloomingdale A i wsp. Assessment of dietary fish consumption in pregnancy: comparing one-, four- and thirty-six-item questionnaires. Public ealth Nutr 2013;24: de Abreu D, Guessous I, Vaucher J i wsp. Low compliance with dietary recommendations for food intake among adults. Clin Nutr 2013;32: Antony AC. In utero physiology: Role of folic acid in nutrient delivery and foetal development. Am J Clin Nutr 2007;85: Power EM. Determinants of healthy eating among low-income Canadians. Can J Public ealth 2005;96: Ortega RM, López-Sobaler AM, Andrés P i wsp. Changes in folate status in overweight/obese women following two different weight control programmes based on increased consumption of vegetables or fortified breakfast cereals. Br J Nutr 2006;96: Sherwood KL, oughton LA, Tarasuk V i wsp. One-third of pregnant and lactating women may not be meeting their folate requirements from diet alone based on mandated levels of folic acid fortification. J Nutr 2006;136: Kirkpatrick SI, Tarasuk V. Food insecurity is associated with nutrient inadequacies among Canadian adults and adolescents. J Nutr 2008;138: Dror DK. Vitamin D status during pregnancy: maternal, fetal, and postnatal outcomes. Curr Opinion Obstetr Gyn 2011;23: Foong RE, Zosky GR. Vitamin D Deficiency and the Lung: Disease Initiator or Disease Modifier? Nutrients 2013;5: amilton SA, McNeil R, ollis BW i wsp. Profound vitamin D deficiency in a diverse group of women during pregnancy living in a sun-rich environment at latitude 32 degrees. N Int J Endocrinol 2010;2010: Johnson DD, Wagner CL, ulsey TC i wsp. Vitamin D deficiency and insufficiency is common during pregnancy. Am J Perinatol 2011;28: Teale GR, Cunningham CE. Vitamin D deficiency is common among pregnant women in rural Victoria. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2010;50: Powe CE, Seely EW, Rana S i wsp. First trimester vitamin D, vitamin D binding protein, and subsequent preeclampsia. ypertension 2010;56: Rochat MK, Ege MJ, Plabst D i wsp. Maternal vitamin D intake during pregnancy increases gene expression of ILT3 and ILT4 in cord blood. Clin Exp Allergy 2010;40: Bath SC, Colin D Steer, Jean Golding i wsp. Effects of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet 2013;382: ynes KL, Otahal P, ay I i wsp. Mild Iodine Deficiency During Pregnancy Is Associated With Reduced Educational Outcomes in the Offspring: 9-Year Follow- -up of the Gestational Iodine Cohort. Clin Endocrinol Metab 2013;98: Rao R, Tkac I, Townsend EL i wsp. Perinatal Fe deficiency predisposes the developing rat hippocampus to greater injury from mild to moderate hypoxia-ischemia. J Cereb Blood Flow Metab 2007;27: Ward KL, Tkac I, Jing Y i wsp. Gestational and lactational Fe deficiency alters the developing striatal metabolome and associated behaviors in young rats. J Nutr 2007;137: Rao R, Tkac I, Townsend EL i wsp. Perinatal Fe deficiency alters the neurochemical profile of the developing rat hippocampus. J Nutr 2003;133: Beard JL, Wiesinger JA, Connor JR. Pre- and postweaning Fe deficiency alters myelination in Sprague-Dawley rats. Dev Neurosci 2003;25: Ortiz E, Pasquini JM, Thompson K i wsp. Effect of manipulation of Fe storage, transport, or availability on myelin composition and brain Fe content in three different animal models. J Neurosci Res 2004;77: Lozoff B, Beard J, Connor J i wsp. Longlasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr Rev 2006;64: Shafir T, Angulo-Barroso R, Calatroni A i wsp. Effects of iron deficiency on patterns of motor development over time. um Mov Sci 2006;25: Lozoff B, Jimenez E, agen J i wsp. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000;105: Lukowski AF, Koss M, Burden MJ i wsp. Iron deficiency in infancy and neurocognitive functioning at 19 years: evidence of long-term deficits in executive function and recognition memory. Nutr Neurosci 2010;13: Lozoff B, Smith JB, Kaciroti N i wsp. Functional Significance of Early-Life Iron Deficiency: Outcomes at 25 Years. J Pediatr 2013;163: Congdon EL, Westerlund A, Algarin CR i wsp. Iron Deficiency in Infancy is Associated with Altered Neural Correlates of Recognition Memory at 10 Years. J Pediatr 2012;160: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T