INDYWIDUALNY PROGRAM REHABILITACJI

Transkrypt

1 INDYWIDUALNY PROGRAM REHABILITACJI I. DANE OSOBOWE (wypełnia osoba obejmowana programem wraz z pielęgniarką).... IMIE I NAZWISKO Numer programu indywidualnego (wpisuje Dział Rehabilitacji) DATA URODZENIA DZIEŃ MIESIĄC ROK ODDZIAŁ Nazwisko imię i stanowisko bezpośredniego przełożonego WPISAĆ NUMER PESEL... NUMER TELEFONU (domowy lub komórkowy) WPISAĆ NUMER NIP... ADRES lub inny adres w celu kontaktu pocztą elektroniczną... STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (niezdolności do pracy) / Jaki rodzaj schorzenia lub kod schorzenia umieszczony na orzeczeniu... STAŁA/ / - - Data wydania orzeczenia Organ wydający orzeczenie DATA WAŻNOŚCI ORZECZENIA ETAT DATA ZAWARCIA UMOWY O PRACĘ DATA WAŻNOŚCI UMOWY O PRACĘ... NAZWA STANOWISKA PRACY OŚWIADCZENIE O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.), przez podmioty uczestniczące w opracowaniu, przygotowaniu i udzieleniu pomocy z Zakładowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, w zakresie koniecznym do przeprowadzenia postępowania o udzielenie pomocy w ramach indywidualnego programu rehabilitacji DATA imię i nazwisko (czytelnie) podpis 1

2 OŚWIADCZENIE O UCZESTNICZENIU PRZY OPRACOWYWANIU I PRZYGOTOWANIU PROGRAMU INDYWIDUALNEGO Ja niżej podpisana(y)... legitymująca(y) się dowodem osobistym seria... numer... oświadczam, że uczestniczyłam(em) w opracowywaniu i przygotowaniu indywidualnego programu rehabilitacji w celu podnoszenia moich kwalifikacji zawodowych DATA imię i nazwisko (czytelnie) podpis II. WYKSZTAŁCENIE KWALIFIKACJE (wypełnia osoba obejmowana programem) 1. Wykształcenie (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe itd.) Uzyskany zawód (specjalizacja): Dodatkowe kwalifikacje(np. szkolenia specjalistyczne, znajomość języka obcego, kursy itd. III. INFORMACJA O SYTUACJI ZAWODOWEJ I SPOŁECZNEJ OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W ZPCHR 1) Przyczyna niepełnosprawności:... 2) Wskazania:... 3) Przeciwwskazania:... Ocena samodzielnego funkcjonowania: 4) Samoobsługa:... 5) Poruszanie się:... 6) Komunikowanie się:... 7) Ograniczenia wynikające z niepełnosprawności oraz sytuacji rodzinnej, w tym: stan rodzinny : WPISAĆ IMIĘ NAZWISKO, POKREWIEŃSTWO W STOSUNKU DO OSOBY OBEJMOWANEJ PROGRAMEM ORAZ DATY URODZENIA CZŁONKÓW RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH warunki materialne: przeciętny dochód na członka rodziny (netto) jest to suma dochodów w gospodarstwie domowym netto podzielona przez ilość osób wchodzących w skład gosp. domowego...pln 2

3 uzyskana pomoc materialna (bezzwrotna i pożyczki) z ZFRON w ciągu ostatnich trzech lat (wypełnia Dział Rehabilitacji); czy uzyskał Pan/i pomoc z ZFŚS TAK NIE (ZAZNACZ X ODPOWIEDNIE POLE) Jeżeli tak to proszę wpisać uzyskaną pomoc (wypełnia pielęgniarka lub członek Komisji Socjalnej w oddziale) Ocena medyczna stanu zdrowia i badania specjalistyczne oraz zalecenia medyczne dotyczące wykonywania pracy (wypełnia lekarz z Komisji Rehabilitacyjnej):... podpis i pieczątka lekarza 11. Zakres i ocena wykonywanej pracy opinia bezpośredniego przełożonego:... PODPIS PRZEŁOŻONEGO I PIECZĄTKA 12. Ocena zawodowa (dot. predyspozycji i preferencji zawodowych wypełnia doradca zawodowy z Komisji Rehabilitacyjnej):... 3

4 ... podpis doradcy zawodowego IV. POTRZEBY WYNIKAJĄCE Z PRZEPROWADZONEJ DIAGNOZY SYTUACJI ZAWODOWEJ I SPOŁECZNEJ OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W ZPCHR I PROPONOWANE DZIAŁANIA W ZAKRESIE 1. Medycznym: 2. Psychologicznym: 3. Zawodowym: 4. Społecznym: 5. Socjalnym: 4

5 6. Edukacyjnym: Odpowiedzialny: Samodzielnego poruszania się: 8. Zaopatrzenia ortopedycznego i w sprzęt rehabilitacyjny: 9. Innych: V. OPINIA KOMISJI REHABILITACYJNEJ Działanie Działanie Działanie Działanie 4. 5

6 Działanie VIII. Podpisy Komisji 1. Przewodniczący Komisji Rehabilitacyjnej / Doradca zawodowy Przedstawiciel Służb Rehabilitacyjnych Lekarz... IX. Decyzja Pracodawcy Działanie Działanie Działanie Działanie Działanie Podpis Pracodawcy 6