Summary. Artur Stolarczyk 1,2, Tomasz Mitek 2, Łukasz Nagraba 2

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): Received: Accepted: Published: Infl uence of articular fracture of distal radius bone on instability of radio-carpal joint Wpływ złamań stawowych dalszego końca kości promieniowej na niestabilność stawu promieniowo- -nadgarstkowego Artur Stolarczyk 1,2, Tomasz Mitek 2, Łukasz Nagraba 2 1 Departament of Clinical Rehabilitation, Physiotheraphy Division, II Focoulty, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland 2 Department of Orthopaedics and Rehabilitation, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland Background: Aim of the Study: Material/Methods: Conclusions: key words: słowa kluczowe: Summary Word count: 3264/3604 Tables: 3/3 Figures: References: 85 Author s address: Adres autora: The wrist is one of the most precise joints in a human body. Together with adjacent joints it enables wide range of hand and forearm motion. People instinctive reaction on falling is putting the hand out to save themselves what causes a great amount of force to be transmitted through wrist to forearm damaging the carpal joint and the distal part of radius in the process. It is a major clinical problem not only because of the importance of the wrist joint for patient s everyday function, but also due to a high frequency of this kind injuries. Numerous papers and studies on distal radial fracture can be found in the medical literature. A revision of this material is not easy, because authors use different classification methods and analyze various clinical factors in patients. Distal radial fracture instability is still a point in many debates due to lack of an appropriate and precise definition. The aim of the study was to analyze and draw coherent conclusions from the data on classification, prognostic factors and treatment of instability in distal radial fracture in the international medical literature. Revision of the international medical literature on the subject of instability of distal radial fracture, with a focus on the pioneer works. Presentation of a number of early publications which have created a fundamental knowledge on the subject. Confrontation of the recent findings about instability in distal radial fracture and the research of acknowledged authors like Jupiter, Altissimi, Van der Linden, Lindstrom and Lafontaine. Many systems for instability in distal radial fractures risk factors evaluation have been developed. The most commonly used criteria are: vast dorsal fragmentation, especially reaching volar from medium radial axis on radiogram in lateral projection, radial shortening 5 10 mm, wide articular surface damage, patient s age >60 years. A treatment method should be chosen after previous identification of risk factors for distal radial instability in every specific case. złamanie niestabilność kość promieniowa fracture instability radius Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydziału Lekarskiego, Akademii Medycznej w Warszawie, ul. Kondratowicza 8, Warszawa, Polska 37

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): Stolarczyk A i wsp. Niestabilność złamania końca dalszego kości promieniowej WSTĘP Nadgarstek jest jednym z najbardziej precyzyjnych stawów w organizmie człowieka, a dzięki współpracy z sąsiednimi stawami zakres ruchu dłoni i przedramienia jest bardzo szeroki. Zapewnia bardzo dokładne i dalece specyficzne ruchy. Naturalnym odruchem człowieka przy upadku jest ochrona rękoma, dlatego przy takim zdarzeniu duża część sił i przeciążeń przenoszona jest przez nadgarstek, na przedramię, co bardzo często powoduje uszkodzenia tego stawu i końca dalszego kości promieniowej. Jest to istotny problem kliniczny nie tylko z powodu specyfiki i znaczenia tego stawu dla pacjenta ale również częstości występowania urazów [1 7]. Liczba urazów wzrasta nie tylko w populacji ludzi młodych, aktywnych lecz również w związku z procesem starzenia się społeczeństwa. Ten rodzaj złamania jest jednym z kilku charakterystycznych złamań występujących najczęściej u pacjentów z osteoporozą [8 10]. Z powodu tak częstego występowania tego typu urazów ważną kwestią są koszty leczenia. Należy zwrócić baczną uwagę, zarówno na wybór najskuteczniejszej metody leczenia jak również, na jej koszty 11]. Nierozpoznane lub źle leczone złamanie końca dalszego kości promieniowej może prowadzić w przyszłości do zwyrodnienia stawu lub/i martwicy jałowej kości nadgarstka [12,13]. Jest wiele podziałów złamań końca dalszego kości promieniowej [14 19]. Niestety żadna nie spełnia do końca wymagań klinicystów, którzy potrzebują jednolitych kryteriów. Istnieją jednak ogólne podziały typów złamań, które mają swoją długą historię i dlatego są znane na całym świecie np. złamanie typu Colles a, Smith a, dłoniowe i grzbietowe Barton a oraz Chauffeur a [20 22]. W piśmiennictwie medycznym można znaleźć dużą liczbę prac na temat złamań dalszego końca kości promieniowej. Przegląd tego materiału nie jest łatwy, ponieważ autorzy prac używają wielu różnych skal ocen oraz uwzględniają inne czynniki kliniczne u pacjentów [23]. Niestabilność tego rodzaju złamań jest nadal przedmiotem wielu debat. Powodem tego jest brak zgodności dotyczącej odpowiedniego oraz jednoznacznego zdefiniowania niestabilności złamania końca dalszego kości promieniowej. Pacjenci z niestabilnością złamania końca dalszego kości promieniowej często cierpią także na inne jednostki chorobowe, których objawy kliniczne mogą być powiązane z niestabilnością. Może to powodować błędy diagnostyczne. Dodatkowo istnieją różne opinie dotyczące tego jak dokładne musi być nastawienie odłamów kostnych, w celu uzyskania zrostu w prawidłowych warunkach anatomicznych.. Niektórzy autorzy uważają, że istnieją ważniejsze czynniki wpływające na końcowy wynik [24 27]. DEFINICJA NIESTABILNOŚCI Niestabilność jest zdefiniowana jako brak stabilności lub brak ustalenia pozycji oraz tendencja do zmiennego, nieprzewidywalnego zachowania. Niestety nie ma oficjalnej definicji stabilności lub niestabilności złamań dalszego końca kości promieniowej. Typem niestabilności, który powoduje najczęstsze problemy kliniczne jest powrót kątowego zagięcia i skrócenie po zamkniętej repozycji i unieruchomieniu 38 BACKGROUND The wrist is one of the most precise joints in a human body. Together with adjacent joints it enables wide range of hand and forearm motion. People instinctive reaction on falling is putting the hand out to save themselves what causes a great amount of force to be transmitted through wrist to forearm damaging the carpal joint and the distal part of radius in the process. Distal radial fracture is a very common injury which impairs wrist function [1 7]. It belongs to a group of usual injuries in older, osteoporosis suffering patients. A process of aging of the society makes this kind of fractures a major clinical problem [8 10]. A number of people affected by this problem draws attention of health professionals also to the issue of costs of the treatment. Cost-effectiveness should be taken into consideration when choosing the best method of fixation [11]. Misdiagnosed or wrongly treated distal radial fracture can lead to the degenerative joint disease and/or aseptic necrosis of the carpal bones [12,13]. There are many classifications of distal radial fractures [14 19]. Unfortunately none of them meets the needs of the clinicists who require one unified guidance. Among general types of classifications we would mention Colles, Smith, volar and dorsal Barton or Chauffeurs fracture [20 22]. All of them have a long history and are recognized world-wide. Numerous papers and studies on distal radial fracture can be found in the medical literature. A revision of this material is not easy, because authors use different classification methods and analyze various clinical factors in patients [23]. Distal radial fracture instability is still a point in many debates due to lack of an appropriate and precise definition. Patients with distal radial fracture instability often suffer also from other diseases which symptoms may contribute to instability and that can cause a misdiagnose. Moreover there are different opinions on how precise a reposition has to be to obtain an anatomical reunion of the fragments. Some authors stress that there are more important factors influencing the final clinical result [24 27]. THE DEFINITION OF INSTABILITY Instability is being defined as a lack of stability or a lack of fixation in position and variable, unexpectable bone fragments behavior tendency. Unfortunately there is no official definition of stability or instability of distal radial fractures. Majority of clinical problems is caused by a recurrence of angular band and shortening after closed reposition and

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): Stolarczyk A et al Instability in distal radial fractures in respect to radio-carpal gipsowym złamań ze zniekształceniem typu Colles a z bagnetowatym ustawieniem odłamów. Przemieszczenie fragmentów powierzchni stawowej i niestabilność w przyległych stawach stanowią inne problemy związane ze złamaniami dalszego końca kości promieniowej [28 31]. Kryteriami akceptowanymi przez większość chirurgów ręki byłyby: powyżej 10 zagięcia grzbietowego, powyżej 5 mm skrócenia raz 2 mm przemieszczenia powierzchni stawowych. PODZIAŁ NIESTABILNOŚCI Ujęcie problemu niestabilności złamań końca dalszego kości promieniowej zmieniało się na przestrzeni ostatnich lat. Istnieje wiele podziałów dotyczących niestabilnych złamań końca dalszego kości promieniowej. Tego typu urazy nie są zazwyczaj izolowanym problemem klinicznym lecz dotyczą stawu, którego dystalny koniec kości promieniowej jest składową stawu nadgarstkowego. Z tego też powodu złamania dalszego końca kości promieniowej są zaliczane, w większości publikacji, do niestabilności nadgarstka. Stworzono dwa podziały, które zdobyły powszechne uznanie. Początkowo niestabilność uważano za synonim nieosiowości. Nadgarstek był uważany za niestabilny, kiedy występowały w nim zaburzenia w osi strzałkowej lub/i czołowej. Opierając się na tych założeniach stworzono cztery główne grupy niestabilnośći w nadgarstku (Tabela 1) [32 34]: grzbietowa segmentowa niestabilność (DISI), kiedy to kość księżycowata wydaje się wydłużona w stosunku do promieniowej i dystalnej wartości, dłoniowa segmentowa niestabilność (VISI), kiedy to w płaszczyźnie strzałkowej kość księżycowata jest zgięta, przemieszczenie łokciowe. Szereg bliższy kości nadgarstka jest przemieszczony w stosunku do kości promieniowej lub łokciowej, przemieszczenie grzbietowe. Z powodu złamania kości promieniowej, kości nadgarstka są podwichnięte w kierunku grzbietowym. Jest wiele czynników, które mogą powodować niestabilność stawu nadgarstkowego np. uraz, guz, zapalenie, zakażenie, wada wrodzona. Dlatego istnieje jeszcze jeden ogólnie używany podział niestabilnośći stawu nadgarstkowego: dysocjacyjna niestabilność nadgarstka (CID), niedysocjacyjna niestabilność nadgarstka (CIND), kompleksowa niestabilność nadgarstka (CIC), adaptacyjna niestabilność nadgarstka (CIA) [35]. CID występuje kiedy mamy do czynienia z niestabilnością między kośćmi w tym samym rzędzie, najczęściej jest to spowodowane złamaniem lub/i uszkodzeniem aparatu więzadłowego. Kiedy natomiast występuje niestabilność między kośćmi dwóch rzędów mówimy o CIND [36]. CID możemy podzielić na niestabilność proksymalną (łódeczkowo-księżycowatą oraz księżycowato-trójgraniastą) i dystalną (główkowo-haczykowatą) [37]. Natomiast CIND dzielimy na niestabilność promieniowo-nadgarstkową z uszkodzeniem pojedynczych więzadeł skutkującym przemieszczeniem łokciowym nadgarstka oraz na śródnadgarstkową niestabilność z uszkodzeniem więzozrostu trójgraniasto-haczykowo-główkowego. plaster immobilization of Colles fractures with dinner fork deformity. Problems like displaced fragments of the articular surface and instability of adjacent joints are another types of instability observed in distal radial fractures [28 31]. The criteria of instability in distal radial fracture accepted by most surgeons seam to be: more than 10 of dorsal angulation, more than 5 mm radial shortening and 2 mm articular surface displacement. INSTABILITY CLASSIFICATION Classification of distal radial fracture instability has been changing constantly for several last years and now many divisions exist. Distal radial fracture is not an isolated injury but it affects the whole wrist joint complex in which distal radius plays an important role. For this reason in a majority of publications distal radial fractures are mentioned as a main cause of wrist instability. There are two world-wide known classifications. Initially, the term instability was considered to be synonymous with malalignment. A wrist was regarded as unstable when there was an alteration of the sagittal and/or anteroposterior alignment of the carpal bones. Based on this, four major types of carpal malalignment were recognised (Table 1) [32 34]: dorsal intercalated segment instability (DISI), where lunate, regarded as an intercalated segment between the distal row and the forearm bones, is abnormally extended relative to its proximal and distal links, volar intercalated segment instability (VISI), where in the sagittal plane the lunate appears abnormally flexed, ulnar translocation. The proximal row is abnormally displaced relative to the radius in an ulnar direction, dorsal translocation. Due to a malunited fracture of the radius, the carpus is subluxed in a dorsal direction. Many different conditions such as trauma, inflammation, infection, tumour or congenital disease may result in an unstable wrist. The second classification method reflects this division and contains four major patterns: dissociative carpal instability (CID), non-dissociative carpal instability (CIND), complex carpal instability (CIC), and adaptive carpal instability (CIA) [35]. CID occurs when there is major dysfunction between bones of the same carpal row, by fracture or ligament disruption. By contrast, when there is dysfunction between rows, this is classified as CIND [36]. CID may be subdivided into proximal (scapholunate and lunotriquetral dissociations) and distal (capitate-hamate axial disruptions) [37]. Similarly, CIND may be subdivided into radiocarpal with rupture of several radiocarpal ligaments resulting in an ulnar translation of the carpus, and mid-carpal with rupture of the triquetral-hamate-capitate ligament complex. Both CID and CIND may be found together. Perilunate dislocations, for instance, create a complex ligament injury at 39

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): Stolarczyk A i wsp. Niestabilność złamania końca dalszego kości promieniowej Tabela 1. Analiza niestabilności nadgarstka utworzona przez Larsena i zespół [39]. Czas Stałość Etiologia Umiejscowienie Kategoria I Kategoria II Ostra <1 tygodnia Podostra 1 6 tygodni Nie poddająca się nastawieniu Poddająca się nastawieniu Wrodzona Urazy Promieniowo- -nadgarstkowe Proksymalnie śródnadgarstkowe Przewlekła >6 tygodni Dynamiczna Zapalenie Śródnadgarstkowe Przeddynamiczna Zwyrodnienie Zmiana rozrostowa Jatroggenna Mieszana Dystalnie śródnadgarstkowo Nadgarstkowo- -śródręczne VISI rotacja DISI rotacja Przemieszczenie łokciowe Przemieszczenie promieniowe Przemieszczenie dłoniowe lub grzbietowe Przemieszczenie proksymalne Przemieszczenie dystalne CID CIND CIC CIA Table 1. Analysis of carpal instability Larsen et al [39]. Chronicity Constancy Aetiology Location Direction Pattern Acute <1 week Static irreducible Congenital Radiocarpal VISI rotation CID Subacute 1 to 6 weeks Static reducible Traumatic Proximal intercarpal DISI rotation CIND Chronic >6 weeks Dynamic Inflammatory Midcarpal Ulnar translation CIC Arthritic Radial translation Predynamic Neoplastic Distal intercarpal Palmar translation Dorsal translation Latrogenic Carpometacarpal Proximal translation Miscellaneous Distal translation CIA Są urazy, które zaliczamy do obydwu grup niestabilności CID i CIND. Takimi urazami są np. przemieszczenia okołoksiężycowate. Podczas takiego urazu mogą być uszkodzone więzadła i więzozrosty we wszystkich przedziałach nadgarstka [38]. Ostatnia grupa uszkodzeń powodująca niestabilność nadgarstka nie znajduje się śródnadgarstkowo lecz proksymalnie lub dystalnie od stawu nadgarstkowego. Przykładem takiego złamania jest interesujące nas w tej pracy złamanie końca dalszego kości promieniowej. PROBLEMY ZWIĄZANE Z NIESTABILNOŚCIĄ 40 Przez długi czas uważano, że złamania końca dalszego kości promieniowej rokują dobrze nawet mimo niepełnej repozycji a w związku z tym nie anatomicznego odtworzenia przedziałów stawowych. Badania efektów leczenia pacjentów ze złamaniami pozastawowymi końca dalszego kości promieniowej i deferomacją typu Colles a pokazały, że tacy pacjenci mają dobre pooperacyjne wyniki kliniczne. Niestety wyodrębniono w tej grupie również chorych ze złymi wyniboth the radiocarpal (radiolunate, radiocapitate ligaments) and inter-carpal levels [38]. Finally, there is carpal instability the origin of which is not located within the wrist, but proximal or distal to it. A typical example is that secondary to a malunited distal radial fracture. COMPLICATIONS OF INSTABILITY For a very long time it has been believed that distal radial fractures had good expectation despite an incomplete reposition and a lack of the anatomical reconstruction of articular compartments. Research on patients with extraarticular distal radial fractures and Colles type deformity showed very good postoperative results. But in the same study group several poor objective and subjective results occurred. It has been agreed that an anatomical reposition is the key factor

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): Stolarczyk A et al Instability in distal radial fractures in respect to radio-carpal Tabela 2. Przyczyny niestabilności złamań. Table 2. Reasons for fracture instability. Wewnętrzne Zależne od struktur stabilizujących w kończynie Zewnętrzne Zależne od sił poza kończyną Internal Depending of stabilizing structures External Depending on external forces Skóra i tkanki miękkie Siły kompresyjne: osiowe, kątowe, rotujące, ścinające Skin and soft tissue Compressive stress: axial, angular, rotating, shear Siły wywierane przez ścięgna Siły trakcyjne: osiowe, kątowe, rotujące, ścinające Grawitacja Tendons generated forces Traction force: axial, angular, rotating, shear Gravitation Rozerwania okostnej Rozkawałkowanie kości Uszkodzenia torebki i więzadeł Periosteum disruption Bone fragmentation Joint capsule and ligament damage kami zarówno subiektywnymi jak i obiektywnymi. Obecnie przyjęto, że anatomiczna repozycja jest kluczowym czynnikiem determinującym końcowy rezultat. W swojej pracy Roth i McQueen sugerują, że pomiary ustawienia kości łokciowej, kąta powierzchni stawowej kości promieniowej oraz nachylenia dłoniowego są dobrymi wskaźnikami poprawności repozycji [40,41]. Niestety występowanie niestabilności utrudnia znacznie utrzymanie koniecznej anatomicznej repozycji. Można wyodrębnić trzy główne istotne klinicznie problemy związane z niestabilnością: utrata repozycji i zaburzenia osi kości, inkongruencja powierzchni stawowych, współistniejąca niestabilność stawu. OGÓLNE PRZYCZYNY NIESTABILNOŚCI STAWU Warto wymienić przyczyny niestabilności złamań. Można je podzielić na wewnętrzne i zewnętrzne (Tabela 2) [42]. Większość autorów piszących na temat złamań dalszego końca kości promieniowej skupia się wyłącznie na samym uszkodzeniu kości, co wydaje się niewystarczające, ponieważ na stabilność i zrost kostny ma wpływ wiele innych czynników. Sarmiento podkreśla wpływ mięśnia ramienno-promieniowego i pozycję po repozycji [43]. Kiedy klinicyści zaczną postrzegać złamanie dalszego końca kości promieniowej jako szerszy problem, prawdopodobieństwo przeoczenia uszkodzeń w stawach śródnadgarstkowych będzie o wiele mniejsze. OCENA NIESTABILNOŚCI Istotnym elementem w ocenie niestabilności jest ocena kliniczna, a co z się z tym wiąże umiejętność właściwej interpretacji objawów klinicznych. Tylko staranna ocena kliniczna umożliwia identyfikację czynników ryzyka, które mogą prowadzić do niestabilności (Tabela 3). Oprócz diagnostyki opartej na objawach klinicznych bezcenne są również techniki obrazowania. Stanowią one główny sposób oceny niestabilności [44 46]. Kluczem do oceny urazów nadgarstka jest znajomość podstawowych wskaźników opisujących prawidłowy, nie zdeformowany nadgarstek, a stwierdzenie jakichkolwiek zaburzeń, w którymś z parametrów w obrazie Rtg zmusza do pogłębienia diagnostyki obrazowej. Mimo rozwoju technik obrazowych nadal wyzwaniem determining the outcome. Roth and McQueen suggest in their work that the measurement of the position of ulna, articular surface angle of radius and palmar inclination are good indicators of a proper reposition [40,41]. Presence of instability makes it difficult to maintain a required anatomical reposition. Three main problems of clinical importance concerning instability can be singled out: failure of previous reposition and malalignment, incongruence of articular surfaces, coexisting joint instability. GENERAL CAUSES OF INSTABILITY It is worth to mention the main reasons for fracture instability. They can be devided into groups of internal and external causes (Table 2) [42]. A majority of authors who write about distal radial fracture focus only on the bone damage and seem to overlook the fact, that stability and bone reunion is influenced by many other factors. Sarmiento stress the influence of brachioradialis muscle and the position of forearm after reposition.[43] Clinicists perception of distal radial fracture as a complex problem may result in decreased risk of missing a coexistent carpal joint damage. INSTABILITY EVALUATION Clinical evaluation plays an important role in the instability assessment and correct interpretation of clinical symptoms. Only careful clinical evaluation enables the identification of risk factors, which may lead to instability (Table 3). Diagnostic imaging techniques are, together with symptoms based diagnosis, main evaluation tool as far as instability is concerned [44 46]. Knowledge of basic features of healthy, not deformed wrist joint is vital in the wrist injuries evaluation. Findings of any disorders in radiological picture should encourage to further diagnosing in other imaging techniques. Despite the imaging techniques development anticipation of future instability, in the begin- 41

6 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): Stolarczyk A i wsp. Niestabilność złamania końca dalszego kości promieniowej Tabela 3. Formularz pomocny przy ocenie klinicznej. Wiek pacjenta Choroby przewlekłe Pytanie Aktywność Czy pacjent pracuje? życiowa Czy pacjent uprawia sport? Jak duża energia spowodowała uraz? Jakie siły spowodowały uraz? Czy zakres deformacji będący po urazie różni się od będącego teraz? Jeśli pośrednie to jaki to był rodzaj sił? Jeśli tak to jak zmienił się zakres deformacji? Odpowiedzi tak nie Jeśli tak to jakie: tak nie fizyczna umysłowa tak nie bezpośrednie pośrednie osiowe kątowe rotujące tak nie zmniejszyła się zwiększyła się Table 3. Clinical evaluation questionnaire. Patient s age Chronic diseases Question Does patient work? Living activity Does patient take part in sport activities? How high was the energy which caused the injury? What forces caused the injury? Does the deformation range after the injury differ from the present deformation range? If indirect, than what kind of force was that? If it does, than how did it change? Answer yes no Chronic diseases: yes no physical mental yes no direct indirect axial angular rotating yes no increased decreased jest umiejętność przewidzenia niestabilności przed rozpoczęciem leczenia. Jako klinicyści mamy szeroki wybór metod diagnostyki obrazowej: metody radiologiczne takie jak radiogramy standardowe, tomografia komputerowa i odtwarzanie trójwymiarowe, rezonans magnetyczny oraz obrazowanie dynamiczne takie jak radiogramy trakcyjne i wideo radiografia. Ostatnią techniką o dużym znaczeniu jest bezpośrednia, śródoperacyjna ocena stanu klinicznego. Pomocne 42 ning of treatment process is still a rare ability. Clinicists can choose among a variety of diagnostic imaging techniques: standard radiology, computer tomography, 3D reconstruction, magnetic resonance and dynamic imaging like: traction radiogram, video radiography. Another technique of great importance is a direct intraoperation evaluation of the clinical condition by means of arthroscopy, closed and open reposition [47,48].

7 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): Stolarczyk A et al Instability in distal radial fractures in respect to radio-carpal są w tym artroskopia, zamknięta repozycja oraz otwarta repozycja [47,48]. Ważnym problemem jest właściwa ocena standartowych radiogramów. Pomiary powinny być wykonane na standartowych kliszach i w standartowych projekcjach PA i bocznym w pośredniej rotacji. Jest kilka powodów, które utrudniają takie postępowanie. Odpowiednia pozycja kończyny może nie być możliwa do uzyskania z powodu bólu, unieruchomienia zewnętrznego oraz nieprawidłowości w ustawieniu odłamów. Kolejnym problemem jest właściwa interpretacja wyniku badania, ponieważ często zdjęcia są nieporównywalne przed operacją i po operacji lub zewnętrzne unieruchomienie rzutuje się na miejsce złamania [49]. Mimo, że diagnostyka radiologiczna ma już długą tradycję nadal dyskutuje się nad pomiarami, które w najlepszy sposób służyłyby do właściwej oceny radiogramów. Jupiter zebrał metody opisu anatomii radiologicznej dalszego końca kości promieniowej [50]. Opisał on trzy pomiary radiologiczne wykorzystywane do oceny kształtu i dodał czwarty posiadający wartość prognostyczną w ocenie złamań. Były to: Nachylenie (pochyłość) dłoniowe: mierzone w projekcji bocznej. Jest to kąt między linią łączącą dłoniowy i grzbietowy brzeg powierzchni stawowej oraz długą osią kości promieniowej. Kąt ten wynosi średnio 11 do 12. Nachylenie promieniowe: mierzone w projekcji PA. Stanowi kąt między linią łączącą wyrostek rylcowaty kości promieniowej i łokciowy brzeg powierzchni stawowej kości promieniowej, a linią prostopadłą do długiej osi kości promieniowej. Kąt ten wynosi średnio 22 do 23. Długość promieniowa: mierzona w projekcji PA. Stanowi odległość między dwoma liniami poprzecznymi do długiej osi, jedną przechodzącą przez szczyt wyrostka rylcowatego i drugą przez dalszą powierzchnię stawową kości łokciowej. Prawidłowa długość promieniowa wynosi od 11 do 12 mm. Długość promieniowa może być mierzona w różny sposób Warwick i wsp. Porównał trzy techniki. Pierwszą z nich opisał Steward i wsp. Polegała ona na pomiarze odległości między wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej i wyrostkiem rylcowatym kości łokciowej. Metoda ta okazała się niewłaściwa, ponieważ wyrostek łokciowy był złamany w 37%. Drugą metodę opisał Gartland i Werley [51]. Należało zmierzyć odległość między wyrostkiem rylcowatym promieniowym i pow. stawową. Jednak nie korelowało to z wynikami czynnościowymi, najprawdopodobniej z powodu zagięcia promieniowego i wklinowania złamania. Kolejną metodę opisał Altissimi i wsp. [52] Polegała ona na zmierzeniu odległości między dalszą promieniową i dalszą łokciową pow. stawową, co jak się okazało, koreluje najlepiej z wynikami czynnościowymi. Przemieszczenie promieniowe: jest mierzone w projekcji PA. Stanowi odległość między długą osią kości promieniowej a najbardziej promieniowo położonym punktem wyrostka rylcowatego. Pomiaru dokonuje się dwukrotnie na kończynie zdrowej oraz chorej. Różnica miedzy tymi dwoma wymiarami stanowi przemieszczenie promieniowe. Zostało ono pierwszy raz opisane przez Van der Linden a w 1981 roku [53]. Starał się on znaleźć metodę, która bę- Appropriate evaluation of standard radiograms is an important issue. The measurements should be made on standard size images and standard PA as well as lateral projections in the neutral position. There are a few reasons why holding to those standards is difficult. Correct positioning of the forearm may not be possible due to pain, external stabilization or a failed fracture reposition. Another problem concerns a proper interpretation of the diagnostic procedure result, when pre and postoperative pictures are incomparable or an external stabilization interfere with the fracture image [49]. Despite the fact that the radiological diagnostic imaging technique has had a long history, the best measurement method for evaluation of radiograms is still a disputed question. Jupiter gathered methods of description of distal radial fracture radiological anatomy [50]. He described three radiological measurements used for shape evaluation and added another one which is prognostic in the fracture evaluation. Volar inclination: measured in the lateral projection. It is an angle formed by the line connecting volar and dorsal edge of artricular surface and the long axis of radius. This angle is mean Radial inclination: measured in the PA projection. It is an angle formed by the line connecting styloid process of the radius, an ulnar edge of radial articular surface and the line perpendicular to the long axis of radius. This angle is mean Radial length: measured in the PA projection. It is a distance between two lines transversal to the long axis of radius, one trough the top of styloid process and the other through distal ulnar articular surface. Mean radial length is mm. Radial length can be measured in different ways. Warwick and al. compared three techniques. First of them, described by Steward and al, based on the measurement of distance between styloid process of radius and styloid process of ulna. This method turned out to be unsuitable due to frequent (37%) ulnar styloid process fracture. Another technique described by Gartland and Werley, based on the measurement of the distance between styloid process of radius and the articular surface [51]. It did not however reflect the functional results because of radial angulation and fracture. Technique described by Altissimi et al. recommended measurement of the distance between distal radial and distal ulnar articular surface [52]. It turned out to best reflect the functional results. Radial dislocation: measured in the PA projection. It is a distance between long axis of radius and the most radial point of styloid process. The measurement should be done on both healthy and injured limb. The difference between those two measurements is a value of radial dislocation. It was first described by Van der Linden in 1981 [53]. In order to develop a method useful in the anticipation of carpal instability, he compared a dorsal angle with a dorsal dislocation. The results of his work proved those two variables 43

8 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): Stolarczyk A i wsp. Niestabilność złamania końca dalszego kości promieniowej dzie pomocna przy przewidywaniu wystąpienia niestabilności. Porównał kąt grzbietowy z przemieszczeniem grzbietowym. Wyniki jego pracy świadczyły o tym, że zmienne te nie były niezależne, dlatego obydwie mogły posłużyć jako zwiastuny niestabilności. Van der Linden mierzył również kąt promieniowy (czyli nachylenie promieniowe), skrócenie (czyli długość promieniową) oraz przemieszczenie promieniowe na radiogramach w projekcjach AP lub PA. Z wyników jego badań wynika, że duże przemieszczenie promieniowe dawało znaczące skrócenie. Dlatego Van der Linden zaproponował promieniowe i grzbietowe przemieszczenie jako czynniki prognostyczne. Bardziej zaawansowaną metodą obrazowania jest tomografia komputerowa i obrazowanie trójwymiarowe. Cole i wsp. [54] opublikowali badania porównujące skuteczność zastosowania CT i standartowych radiogramów w wykrywaniu małych (<5mm), śródstawowych przemieszczeń odłamów dalszego końca kości promieniowej. Autorzy pracy stwierdzili, że obrazy tomografii komputerowej okazały się bardziej pomocne w ilościowej ocenie inkongruencji powierzchni stawowej w porównaniu do standardowej diagnostyki Rtg. Nowe zaawansowane techniki CT pozwalające uzyskać znacznie lepszą rozdzielczość i dające możliwość obrazowania trójwymiarowego umożliwiają jeszcze dokładniejszą diagnostykę w tej dziedzinie. W eksperymentalnej pracy Waters badał wpływ działających obciążeń na złamania dalszego końca kości promieniowej [55]. Wykazał znaczne przemieszczenia pod wpływem niewielkich sił (20N). Autor pracy doszedł do wniosku, że nachylenie linii powstałej z wykresu przemieszczenia odłamu pod wpływem obciążenia jest obiektywnym pomiarem stabilności strukturalnej i określa ilościowo skłonność do przemieszczenia fragmentów. Kolejna sposobem wykorzystywanym w ocenie niestabilności złamania dalszego końca kości promieniowej jest wykonanie radiogramu trakcyjnego oraz wideoradiogramu. Techniki te są obecnie bardzo często używane. Jest to spowodowane ogólnodostępnością tej techniki obrazowej. Badanie to daje nam możliwość oceny indywidualnych cech danego złamania. Porównanie wstępnego radiogramu, radiogramu trakcyjnego oraz radiogramu w opatrunku gipsowym po repozycji złamania mogą wykazać różnice, które sugerować będą niestabilność. Badanie takie może mieć wpływ na dalsze postępowanie lecznicze. Najważniejsze pytania w tej kwestii to: które typy złamań będą niestabilne? Jak duże odchylenie od pozycji anatomicznej może być tolerowane zanim pojawią się problemy kliniczne? Tylko, jeśli będziemy potrafili odpowiedzieć na tak postawione pytania, będziemy w posiadaniu wiarygodnych wskazówek jak optymalnie leczyć pacjentów. Większość autorów prac uważa, że jako czynniki ryzyka traktowane poindependent, both of them being good signs of future instability. Van der Linden measured a radial angle (or radial inclination), shortening (or radial length) and radial dislocation on AP and PA projection radiograms. The research results showed that a large dislocation results in significant shortening of radius. He concluded that radial and dorsal dislocation should be considered important prognostic factors. A more advanced diagnostic imaging method is a computer tomography and 3D reconstruction. Cole et al. published a research on comparison of CT and standard radiograms in diagnosing small (<5 mm), intraarticular dislocations of bone fragments in distal radial fractures [54]. Authors of the study stated that computer tomography images proved more efficacious than standard radiograms in quantitative evaluation of articular surface incongruence. Some new, advanced CT techniques of better resolution and possibility of 3D reconstruction enable even more precise diagnostics in such cases. In an experimental study Waters evaluated an influence of a specific forces on distal radial fractures [55]. He observed significant dislocation caused by force of only 20 N. The author concluded that the inclination of the line constructed by a diagram of fracture dislocation under force is an objective measurement of structural stability. That enables quantitative evaluation of bone fragments dislocation. Another way to assess instability of distal radial fracture is to perform a traction radiography or videoradiography. Those techniques are nowadays commonly used due to wide accessibility. This kind of diagnostic method enables evaluation of specific features of the fracture. A comparison of initial radiogram, traction radiogram and a radiogram made after reposition and plaster cast immobilization can show differences which may suggest instability. This can affect further treatment. The last method, that we would like to mention in subject of distal radial instability is the arthroscopy [56,57]. It helps to evaluate even small, intraarticular dislocations [58,59]. Distal radial fracture instability can also be diagnosed intraoperatively during open or closed reposition. Ostatnią metodą oceny niestabilnośći złamania dalszego końca kości promieniowej jest artroskopia [56,57]. Dzięki tej metodzie można ocenić nawet małe przemieszczenia śródstawowe [58,59]. Niestabilność może być także rozpoznana śródoperacyjnie podczas otwartej lub zamkniętej repozycji. ZWIASTUNY NIESTABILNOŚCI 44 PREDICTORS FOR INSTABILITY The main questions in this subject are: What types of fracture tend to become unstable? How great dislocation from the anatomical position can be tolerated without presence of clinical complications? Only if we are able to answer those questions, will we have the key to the optimal treatment for patients. The majority of authors states, that the risk factors for distal radial fracture instability are: force

9 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): Stolarczyk A et al Instability in distal radial fractures in respect to radio-carpal winny być: energia urazu, typ złamania, wiek pacjenta oraz obecność osteoporozy. Lidstrom zauważył, że wynik radiologiczny korelował ze stopniem wstępnego przemieszczenia [60]. Older posługując się radiogramami mierzył utratę zagięcia dłoniowego dalszej powierzchni stawowej, skrócenie oraz znaczne rozkawałkowanie śródstawowe dalszego odłamu. Następnie klasyfikował złamania wg stopnia ciężkości wymienionych czynników. Z jego pracy można wnioskować, że pacjenci z wyższym stopniem ciężkości złamań częściej mieli tendencję do utraty ich repozycji [61]. Frykman również zauważył, że wynik radiologiczny koreluje ze stopniem wstępnego przemieszczenia [62]. Sarmiento i wsp. wyciągnęli podobne wnioski. Wywnioskowali również, że m. ramienno-promieniowy był głównym powodem utraty repozycji: Klasyczna pozycja unieruchomienia w zgięciu w stawie łokciowym, pronacji przedramienia, zgięciu w nadgarstku i odchyleniu łokciowym jest prawdopodobnie głównym powodem częstego i szybkiego nawrotu deformacji. Pozycja taka ustawia mięsień ramienno-promieniowy, będący silnym zginaczem stawu łokciowego i jedynym mięśniem przyczepionym do dalszego odłamu k. promieniowej w idealnej pozycji, aby wywierał deformującą siłę na odłamy [41]. Cooney zauważył jeszcze jedną zależność. Podkreślił on mianowicie rolę nasilenia rozkawałkowania po stronie grzbietowej jako ważnego czynnika niestabilności. Cooney opisał kryteria mające sugerować niestabilność a mianowicie: znaczne grzbietowe rozkawałkowanie, zagięcie kątowe powyżej 20 oraz złamanie śródstawowe. Uznał miarę 10 mm skrócenia jako największą możliwą do zaakceptowania [63]. Van der Linden sugerował wykorzystanie promieniowego i grzbietowego przesunięcia jako czynników prognostycznych [51]. Vaughan uważał, że grzbietowe zagięcie i skrócenie promieniowe stanowią istotne czynniki ryzyka niestabilności [64]. Solgaard napisał: Na wynik po repozycji w 195 przypadkach głównie miało wpływ pierwotne skrócenie, podczas gdy grzbietowe zagięcie, przemieszczenie promieniowe były czynnikami mniejszej wagi [65]. Webber zdefiniował grzbietowe rozkawałkowanie wskazując, że jakiekolwiek złamanie, w którym na bocznym radiogramie grzbietowe rozkawałkowanie sięga dłoniowo od środkowej linii kości promieniowej powinno być uznane za niestabilne [66]. Jenkins napisał: Nasilenie przewlekłej zmiany nachylenia promieniowego i utraty długości promieniowej było wynikiem wyłącznie pierwotnej deformacji i nie było odnoszone ani do zajęcia stawu ani do widocznego na rtg rozkawałkowania. Jakkolwiek brak widocznego na rtg rozkawałkowania grzbietowej części kości promieniowej nadawało stabilność złamaniu w zgięciu grzbietowym [67]. Lafontaine próbował wykazać korelację między różnymi czynnikami ryzyka wystąpienia niestabilności. Pacjenci byli oceniani pod względem obecności lub nieobecności 4 czynthat caused injury, type of fracture, patient s age and osteoporosis. Lidstrom noted that the radiological outcome reflects the degree of an initial dislocation [60]. Older measured the loss of distal articular surface volar angulation, shortening and significant, intraarticular fragmentation of distal radial fragment. He then classified fractures using mentioned factors. From his study one can draw a conclusion, that the patients with more severe fractures have greater chance of failure of the reposition [61]. Frykman also observed that the radiological outcome correlate with a degree of initial dislocation [62]. Sarmiento et al. drew similar conclusions. They also noted that the brachioradial muscle was the main cause of reposition failure, he wrote: The classic position of immobilization in elbow joint flexion, forearm pronation, wrist joint volar flexion and ulnarization is probably a main cause of frequent and fast deformation reoccurrence. This position the brachioradial muscle, which is a very strong elbow joint flexor and the only muscle connected to the distal fragment of radius, in the ideal position to put a deforming force on the fracture fragments [41]. Cooney et al. observed another dependence. He stressed the value of the dorsal fragmentation level as a significant factor of instability. Cooney described criteria for instability: vast dorsal fragmentation, angular band over 20 and intraarticular fracture. He also recognized 10 mm as the biggest shortening acceptable [63]. Van der Linden suggested using radial and dorsal translation as a good prognostic factors [51]. Vaughan stated that the dorsal angulation and shortening of radius are major risk factors for instability [64]. Solgaard wrote: In 195 cases of reposition, the outcome was influenced mainly by primal shortening while the dorsal angulation and radial translation were factors of minor importance [65]. Webber defined dorsal fragmentation and stressed that, any fracture in which the dorsal fragmentation reaching volar from medial line of radius can be seen on the radiogram in the lateral projection, should be qualified as unstable [66]. Jenkins wrote: Advancing of chronic radial inclination change and loss of radial length was a result of only primary deformation and did not concerned neither the joint nor the visible on the radiogram fragmentation [67]. Lafontaine tried to show a correlation between different risk factors of the instability. A lack or presence of 4 radiological (basing on primary posttraumatic radiogram) and 1 clinical factor in patients was determined: dorsal angulation >20, dorsal fragmentation, intraarticular radio-carpal fracture, coexisting ulnar fracture, 45

10 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): Stolarczyk A i wsp. Niestabilność złamania końca dalszego kości promieniowej ników radiologicznych (na podstawie pierwotnego rtg po urazie) i 1 czynnika klinicznego: grzbietowe zagięcie >20, grzbietowe rozkawałkowanie, złamanie śródstawowe promieniowo-nadgarstkowe, współistniejące złamanie kości łokciowej, wiek >60 rż. Lafontaine doszedł do wniosku, że złamania z 3 lub więcej czynnikami ryzyka powinny być dokładnie oceniane radiologicznie, ponieważ istnieje większe ryzyko utraty repozycji pomimo unieruchomienia w opatrunku gipsowym [68,69]. Abbaszadegan był autorem kliku publikacji na temat złamań Collesa w piśmiennictwie europejskim. Jego prace świadczą o tym, że był szczególnie zainteresowany problemem przewidywania niestabilności. Jego badania wykazały, że ponad 5mm skrócenia promieniowego generalnie wskazywało na niepomyślny wynik anatomiczny [70,71]. Jak widać liczba ta jest mniejsza niż zalecana przez Cooney a, ale odpowiada wnioskom Melone a, który też zalecał do 5mm skrócenia [62,72]. Adolphson pracujący z Abbaszadeganem opublikował pracę opisującą program komputerowy stworzony w celu przewidywania końcowego rezultatu. Program ten okazał się pomocny zwłaszcza w złamaniach z małym i średnim przemieszczeniem [73]. Autorzy stwierdzili, że najważniejszymi czynnikami rokującymi niestabilność były: wstępne skrócenie promieniowe, typ złamania (klasyfikacja Lidstroma), wiek pacjenta. Leone i wsp. zdefiniowali niestabilność złamania dalszego końca kości promieniowej jako: grzbietowe zgięcie >15, dłoniowe zgięcie >20, łokciowe przesunięcie >4mm oraz promieniowa inklinacja <10. Podzieli niestabilność na wczesną (po 1 tygodniu) oraz późną (po 6 tygodniach) leczenia. W swojej pracy Leone i wsp. doszli do wniosku, że stopień skrócenia promieniowego oraz dłoniowego zgięcia wskazywał na wczesną niestabilność (p<0,05). Takim wskaźnikiem było również grzbietowe rozkawałkowanie kostne (p<0,06). Natomiast promieniowa inklinacja, wiek, skrócenie promieniowe oraz dłoniowe zgięcie wskazywały na niestabilność późną (p<0,05). Według Leone czynnikiem, który ma największy wpływ na niestabilność złamania dalszego końca kości promieniowej jest wiek [78]. Mackenney i wsp. przyjęli zbliżone kryteria jak Leone. wsp. oceniając niestabilność złamania końca dystlanego kości promieniowej. Jednak w ich pracy tylko wiek, przynasadowe rozdrobnienie kostne oraz przesunięcie łokciowe były stałymi czynnikami prognozującymi niestabilność złamania. W odróżnieniu od pracy Leone a i wsp. zgięcie grzbietowe okazało się nieistotnym czynnikiem wskazującym na niestabilność [74]. Nesbitt w swojej pracy użył kryteriów niestabilności Lafontaina a, wziął pod uwagę takie czynniki radiologiczne jak: inklinację promieniową, długość promieniową oraz dłoniowe przesunięcie. Oceniał niestabilność po tygodniu, dwóch oraz czterech od czasu leczenia. W pracy Nesbitt a i wsp. wyniki były zgoła odmienne niż w pracach Leone i Mackenney a. Jedynym statystycznie ważnym czynnikiem umożliwiającym prognozowanie niestabilności złamania końca dalszego kości promieniowej okazał się wiek pacjentów [75]. 46 age >60 years. Lafontaine concluded that fractures with 3 or more risk factors should be carefully radiological diagnosed, because of the existing serious risk of loosing the reposition, despite the plaster cast immobilization [68,69]. Abbaszadegan is an author of a couple of publications in European literature about Colles fractures. He had a special interest in the instability prediction problems. His studies showed that 5 mm radial shortening generally indicated unsatisfactory anatomical result [70,71]. As you can see, the value of radial shortening is lower than the one stated by Cooney, but is compliant with Malone s conclusions, who also recommended 5mm shortening [62,72]. Adolphson who worked with Abbaszadegan, published his research describing a computer program created to predict the final outcome. The program turned out to be helpful especially in cases of small and medium translation [73]. The authors concluded that the most important factors for instability are: initial radial shortening, type of fracture (Lidstrom classification), patient s age. Leone et al. defined distal radial fracture instability as: dorsal angulation >15, volar angulation >20, ulnar translation >4 mm and radial inclination <10. They described early (after 1 week) and late (after 6 weeks) instability. In their study Leone an al. concluded that the level of radial shortening and volar angulation indicated the probability of an early instability (p<0,05). The same concerned the dorsal fragmentation (p<0,06). Similarly, radial inclination, age, radial shortening and volar angulation were predictors of late instability (p<0,05). According to Leone et al. the most important factor affecting probability of distal radial fracture instability is the age of the patient [78]. Mackenney et al. adopted similar criteria of instability in distal radial fracture as Leone. But in their study only the age, epiphyseal fragmentation and ulnar translation were constant risk factors for fracture instability. In opposition to Leone s study the dorsal angulation turned out to be not an important factor for the instability [74]. Nesbitt used Lafontaine s criteria in his research and took into consideration also some radiological factors: radial inclination, radial length and volar translation. He evaluated the instability after one, two and four weeks after the reposition. The results of Nesbitt s study were completely different than the results of Leone s and Mackenney s work. As the only important factor for the risk of instability in distal radial fracture turned out to be the age of the patient [75]. Widawski and Synder assessed the influence of the type of the fracture, patients age and bone fragmentation on the frequency and type of instability in distal radial fractures. In this research, like in the others, a major factor for the risk of instability was the age of the patient.

11 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): Stolarczyk A et al Instability in distal radial fractures in respect to radio-carpal Widawski i Synder ocenili wpływ typu złamania, wieku i rozkawałkowania kostnego na częstość oraz rodzaj niestabilności po złamaniach dystalnego końca kości promieniowej. W tej pracy czynnikiem mającym wpływ na częstość występowania niestabilności, podobnie jak w większości prac, okazał się wiek pacjentów. Zaskakujące jest jednak to, że częściej niestabilność występowała u ludzi młodych [76]. What is surprising is that the instability occurred more frequently in younger patients [76]. Altissimi used Older s method and came up with the results indicating that the value of initial radial shortening was the most stable factor for instability [77]. Altissimi używając metody Oldera opublikował wyniki badań, które wykazały, że wielkość pierwotnego skrócenia promieniowego była najbardziej niezawodnym wskaźnikiem niestabilności [77]. CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE NIESTABILNOŚCI ZŁAMAŃ KOŃCA DALSZEGO KOŚCI PROMIENIOWEJ A WYBÓR METODY LECZENIA Znakomitym przykładem wykorzystania wiedzy na temat czynników wpływających na częstość występowania niestabilności końca dalszego kości promieniowej jest praca Li i Gang a. Użyli oni klasyfikacji Conney a, dzięki której podzielili pacjentów ze złamaniami końca dystalnego kości promieniowej na 4 grupy. Na zdjęciach Rentgenowskich oceniali: zakres przemieszczenia, przesunięcie dłoniowe, inklinację promieniową oraz skrócenie promieniowe. Kontrolowali stabilność nastawionych fragmentów w pierwszym, drugim oraz czwartym tygodniu leczenia. Do oceny efektów leczenia użyto testu Pearson Chi-square, testu prawdopodobieństwa oraz analizy zależności Kendall a. Okazało się, że tylko 4 grupa pacjentów wg klasyfikacji Cooney a wymaga leczenia operacyjnego, aby wyniki leczenia były satysfakcjonujące. Natomista dla 1,2 i 3 grupy pacjentów leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze [78]. Boszotta i wsp. również doszli do wniosku, że decydujący wpływ na wybór metody leczenia powinny mieć kryteria radiologiczne. Uznali że najważniejszymi z nich są: skrócenie promieniowe powyżej 3 mm, pochylenie grzbietowe powyżej 10, duża ilość odłamów kostnych oraz rozerwanie więzozrostu promieniowo-łokciowego [79]. ZŁAMANIA ŚRÓDSTAWOWE Złamania śródstawowe były sklasyfikowane najpierw na podstawie liczby odłamów (McMurty), następnie klasyfikacja została poszerzona przez Melone a o separację i przemieszczenie fragmentów stawowych [71,80]. Klasyfikacja ta może być przydatna w lokalizowaniu niestabilnych odłamów kostnych. Missakian napisał, że wskazaniami do otwartej repozycji złamań śródstawowych są: niemożność utrzymania anatomicznej repozycji ani przez zewnętrzną fiksację ani przez zamknięte nastawienie, większe niż 5mm skrócenie promieniowe i/lub, większy niż 2 mm uskok powierzchni stawowej [81]. Ostatnie kryterium jest obecnie ogólnie przyjęte. Wielkość ta jest oparta na pracy Knirka i Jupitera, którzy wykazali, że ponad 2 mm uskok powierzchni stawowej doprowadza do zmian zwyrodnieniowych widocznych w obrazie radiologicznym w 91%. W ich pracy ² ³ pacjentów miało objawy kliniczne. Badania te dowiodły, że jeśli odtworzona zostanie anatomiczna struktura stawu, to ocena wskaźników niestabilności na pierwotnym zdjęciu rtg nie ma znaczenia [82]. PROGNOSTIC FACTORS FOR INSTABILITY IN DISTAL RADIAL FRACTURE AND TREATMENT METHOD The finest example of utilizing a deep knowledge of the distal radial instability risk factors can be found in Li and Gong s study. The authors used Conney classification to divide the patients with distal radial fractures into four groups. They evaluated the range of translation, volar translation, radial inclination and radial shortening on radiograms and controlled the stability of reposition in the first, second and fourth week of treatment. In order to assess the clinical outcome, they used Pearson Chi square test, the probability test and the Kendall analysis. Only the 4 th group of patients according to Cooney classification required operative treatment in order for the results to be satisfactory. For patients of group 1,2 and 3 a conservative treatment is a treatment of choice [78]. Boszotta et al. concluded in their study that the radiological criteria should be treated as the most important indicators for choosing a specific treatment method. They mentioned: more than 3mm radial shortening, more than 10 dorsal inclination, numerous bone fragments and radio-ulnar syndesmosis disruption [79]. INTRAARTICULAR FRACTURES Intraarticular fractures had been classified according to the number of bone fragments (McMurty) first, then Malone added a separation and dislocation of bone fragments to the classification [71,80]. This can be useful in localizing unstable bone fragments. Missakian concluded that the indicators for an open reposition of intraarticular fractures are: impossibility of permanent anatomic reposition trough the external fixation or closed reposition. radial shortening >5 mm, and/or incongruence of articular surface >2 mm [81]. The last statement is generally accepted. The value of incongruence is based on Knirk and Jupiter study, who proved that more than 2 mm of incongruence of articular surface leads to degenerative changes visible in radiogram in 96% of cases. In their work ² ³ of patients showed clinical symptoms. The study concludes that, if the anatomical structure of the joint is regained after reposition, the evaluation of factors for instability on primary radiogram is only of minor importance [82]. 47