Konstytucja ciała a parametry przepływu cewkowego u dzieci The Correlation between Body Parameters and Uroflowmetric Study Parameters in Children

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, ISSN X RAFAŁ CHRZAN, WOJCIECH APOZNAŃSKI, JERZY CZERNIK Konstytucja ciała a parametry przepływu cewkowego u dzieci The Correlation between Body Parameters and Uroflowmetric Study Parameters in Children Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Badanie uroflowmetryczne jest szeroko wykorzystywane w diagnostyce zaburzeń dolnych dróg moczowych u dzieci. Biorąc pod uwagę dużą osobniczą zmienność budowy ciała dziecka trudno w sposób jedno znaczny ustalić zakres norm wskaźników przepływu cewkowego w określonym przedziale wiekowym. Cel pracy. Celem pracy było zbadanie zależności między budową ciała a wskaźnikami przepływu cewkowego u dzieci zdrowych. Materiał i metody. Przeprowadzono wieloetapowe prospektywne badanie kliniczne u dzieci w wieku 6 14 lat. Spośród 1055 rodziców dzieci, do których skierowano ankietę, zgodę na dalsze badanie uzyskano od 466 osób. U wszystkich przeprowadzono badanie uroflowmetryczne z oceną zalegania moczu po mikcji oraz pomiar 17 pa rametrów antropometrycznych. Wyniki. Spośród 466 dzieci do analizy statystycznej wykorzystano wyniki uzyskane u 288 osób. W grupie dzieci w wieku 6 14 lat było 149 chłopców i 139 dziewcząt, co stanowiło odpowiednio 51,7 i 48,3% badanych. Średnia wieku w całej grupie wyniosła 10 lat, odchylenie standardowe 2 lata i mediana 10 lat. Stwierdzono, iż objętość od danego moczu jest wyższa u dziewcząt niż u chłopców. Nie stwierdzono istotnego statystycznie przyrostu objęto ści wraz z wiekiem dla żadnej z płci, stwierdzono jednak istotny statystycznie przyrost wartości parametrów prze pływu cewkowego. Wykazano umiarkowany stopień zależności (0,3 < r < 0,5) między przepływem maksymalnym i średnim a wiekiem dziecka oraz parametrami wysokościowymi i wielkością miednicy. Stwierdzono, iż wartość współczynnika korelacji jest wyższa u dziewcząt niż u chłopców. Wnioski. Zakres wyników badania uroflowmetrycznego u dzieci jest bardzo szeroki, o dużej indywidualnej zmien ności dla każdego z pacjentów i nie wykazuje ścisłej korelacji z konstytucją ciała (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, ). Słowa kluczowe: uroflowmetria, budowa ciała, dzieci. Abstract Background. Usefulness of urodynamic studies in evaluation of lower urinary tract function has been proved. Ne vertheless, the range of normal values of uroflowmetry in children is very wide and hasn t been defined yet. Objectives. The goal of the trial was to investigate the correlation between body parameters and uroflometric stu dy parameters. Material and Methods. An questioner ware sent to 1055 parents of children in the range of age 6 to 14. More than 40% answered the question and accept participation in the project. Uroflometric study and 17 antropometric mea surements were performed in each case. Results. Results of 288 were statistically analysed. There were 159 girls and 149 boys with average age 10 years old. Voided volume and flow parameters were higher in girls. Flow parameters increased with age in boys and girls. Voided volume increased as well but the results were not statistically significant. Moderate correlation index be tween some body measurements and voided volume and flow parameters but not time parameters was revealed. Conclusions. The range of the results of uroflowmetry is very wide and highly individual without strict correla tion to body parameters (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, ). Key words: uroflowmetry, body parameters, children.

2 442 R. CHRZAN, W. APOZNAŃSKI, J. CZERNIK Badania urodynamiczne są obecnie często stoso wane w diagnostyce schorzeń układu moczowego. Są najbardziej miarodajnym narzędziem oceny czyn ności dolnych dróg moczowych. Spośród wielu do stępnych metod diagnostycznych jedyną nieiwazyjną jest uroflowmetria. Na podstawie tego badania można oszacować objętość wydalonego moczu oraz szybkość przepływu strumienia moczu przez cewkę moczową. Uzyskane wyniki wraz z oceną krzywej mikcyjnej mogą być pomocne w diagnostyce i oce nie skuteczności leczenia przeszkody podpęcherzo wej, a pośrednio także w określeniu pojemności funkcjonalnej pęcherza moczowego [1, 2]. O wartości każdego badania oraz jego przydat ności w procesie diagnostycznym decyduje możli wość ustalenia zakresu norm wyników uznanych za prawidłowe. U dzieci przedział norm zarówno para metrów morfologicznych, jak i czynnościowych jest trudny do określenia z uwagi na wysoce zindywi daulizowany proces rozwoju ontogenetycznego [3]. Podejmowano próby wyznaczenia normogra mów parametrów przepływowych mikcji w zależ ności od objętości oddanego moczu, które znajdu ją zastosowanie w ocenie wyników badania u do rosłych [4, 5]. Fizjologia i różny czas dojrzewania układu moczowego każdego dziecka sprawiają, iż zakresy norm parametrów badania są bardzo sze rokie i trudne do jednoznacznego ustalenia [4 10]. Celem pracy było zbadanie zależności między wynikami badania uroflowmetrycznego a pomia rami antropometrycznymi w populacji dzieci zdro wych oraz próba wyznaczenia zakresu norm po szczególnych parametrów badania. Materiał i metody Przed przystąpieniem do badań uzyskano zgo dę Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej we Wrocławiu. Przeprowadzono wieloetapowe prospektywne badanie kliniczne u dzieci w wieku 6 14 lat, w skład którego weszły: badanie ankietowe, bada nie uroflowmetryczne oraz pomiary antropome tryczne. Spośród 1055 rodziców dzieci, do których skierowano ankietę zgodę na dalsze badanie uzy skano od 466 osób. W ankiecie zapytano o scho rzenia układu moczowego stwierdzane w czasie rozwoju dziecka: przebyte epizody zakażeń układu moczowego, wady wrodzone, a także objawy czynnościowej dysfunkji dolnych dróg moczo wych. Dzieci, których rodzice stwierdzali objawy lub nawet jedynie dolegliwości związane z patolo gią dolnych dróg moczowych zostali wykluczeni z dalszych etapów badania. Pięćdziesięcioro czwo ro rodziców nie wyraziło zgody na dalsze badania. Pięcioro dzieci odmówiło udziału w części klinicz nej, mimo zgody rodziców. Nie uzyskano odpo wiedzi na badanie ankietowe w 530 przypadkach. U wszystkich dzieci przeprowadzono badanie uroflowmetryczne (aparatem firmy Dantec Uro dyn 1000) z oceną zalegania moczu po mikcji oraz dokonano pomiarów parametrów antropometrycz nych. Badanie uroflowmetryczne przeprowadzono w specjalnie przygotowanym pomieszczeniu za pewniającym odpowiednie warunki, zmniejszając wpływ czynnika psychogennego. Oceniano para metry badania uroflowmetrycznego (tab. 1). Pomiarów antropometrycznych dokonano za pomocą standardowych przyrządów: wagi lekar skiej, wzrostomierza, fałdomierza, cyrkla kabłąko wego i taśmy. Pomiary wykonywano w pozycji zasadniczej. Na podstawie uzyskanych pomiarów bezpośrednich wyznaczono wskaźniki i wartości pośrednie (tab. 2). Założono, iż do analizy statystycznej posłużą wyniki uzyskane od dzieci zdrowych, które odda ły minimum 100 ml moczu z zaleganiem nieprze kraczającym 5% objętości oddanego moczu. Ba dając zależność między parametrami antropome trycznymi a wynikami badania uroflowmetryczne go osobno dla każdej z płci wyznaczono współ czynnik korelacji r Pearsona. Wyniki Wyznaczono macierz korelacji między wyni kami badania uroflowmetrycznego i pomiarów an tropometrycznych przy założonym poziomie istot ności α = 0,05 i r* 0, Wartości przedsta wiono w tabelach 3 i 4 (interpretacja r* = r kry tyczne; jeżeli /r (x, y)/ r* to oznacza, że współ czynnik korelacji pomiędzy cechami x a y jest nie istotny statystycznie). Tabela 1. Parametry badania uroflowmetrycznego Table 1. Uroflowmetric study data Parametr Symbol Jednostka (Parameter) (Symbol) (Unit) Objętość oddanego moczu V ml (Voided volume) Zaleganie po mikcji RV ml (Residual volume) Czas przepływu TQ s (Voiding time) Czas do osiągnięcia TQ max s maksymalnego przepływu (Time to maximal flow) Przepływ średni Q ave ml/s (Average flow) Przepływ maksymalny Q max ml/s (Maximal flow)

3 Konstytucja ciała a parametry przepływu cewkowego u dzieci 443 Tabela 2. Pomiary antropometryczne Table 2. Antropometric measurements Symbol Określenie (Symbol) (Definition) B v wysokość ciała (height) B sst wysokość suprasternale (suprasternal height) B sy długość kończyn dolnych (lenght of lower limbs) ic ic szerokość bioder (intercristal diameter) is is szerokość miednicy (interspinal diameter) sy lu sprzężna zewnętrzna (anteroposterior diameter of pelvis) Om obwód brzucha przez pępek (circumference of abdomen) Ob. obwód bioder przez pośladek (circumference of hips) Ou największy obwód uda (maximal cirmuference of thigh) Ftp fałd tłuszczowy podłopatkowy (subscapular fat fold) Ftr fałd tłuszczowy na tylnej powierzchni ramienia (fat flod of the arm) Ftb fałd tłuszczowy na brzuchu (adominal fat fold) Długość tułowia (B sst) (B sy) (Trunk s lenght) Wskaźnik (ic ic)/(b V) 100 wzrostowo miedniczy (Height pelvis index) Wskaźnik długość tułowia/wysokość 100 długości tułowia (trunk lenght/height 100) (Trunk s lenght index) Wagowo wzrostowy masa ciała (g)/wysokość (cm) wskaźnik (weight/height) Queteleta (Quetelet s index) Wskaźnik masy masa ciała (kg)/wysokość 2 (m) ciała (weight/height 2 ) (Body Mass Index) Stwierdzono mały stopień korelacji (r < 0,3) między objętością oddanego moczu a pomiarami antropometrycznymi: wysokościowymi oraz wiel kością miednicy. Wykazano umiarkowany stopień zależności (0,3 < r < 0,5) między: przepływem maksymal nym i średnim a wiekiem dziecka, wysokością, wysokością suprasternale, długością tułowia, dłu gością kończyn dolnych, szerokością miednicy, szerokością bioder, sprzężną zewnętrzną, obwo dem brzucha przez pępek, obwodem bioder, ma ksymalnym obwodem uda, masą ciała i wskaźni kiem Queteleta. Pozostałe pomiary antropome tryczne wykazywały mały stopień korelacji z pa rametrami przepływowymi badania uroflowme trycznego (r < 0,3). Nie stwierdzono istotnych statystycznie zależ ności między badanymi cechami antropometrycz nymi a parametrami czasowymi badania uroflow metrycznego i zaleganiem moczu po mikcji. Stwierdzono różną wartość współczynnika korelacji między pomiarami antropometrycznymi a parametrami przepływowymi badania uroflow metrycznego i objętością oddanego moczu w za leżności od płci. Wykazano większą zależność między objętością oddanego moczu a pomiarami wysokościowymi w grupie dziewcząt. U chłop ców objętość oddanego moczu, silniej niż u dziewcząt, koreluje z cechami określającymi wielkość miednicy. Należy jednak podkreślić, iż wartość wskaźnika korelacji nie przekracza 0,3. Wartości średniego przepływu cewkowego wykazują zależność od wskaźników wysokościo wych i wielkości miednicy. Zależność ta jest też wyższa w grupie dziewcząt. Stwierdzono mały stopień zależności między fałdami tłuszczowymi a przepływem cewkowym u chłopców, nie stwier dzono natomiast takiej zależności w przypadku grupy dziewcząt. Podobnie jak w przypadku przepływu średnie go wykazano zależność między maksymalnym przepływem cewkowym a wynikami pomiarów wysokościowych. Korelacja ta jest wyższa u dziew cząt, a w przypadku długości tułowia, długości wy sokości ciała i wysokości do wcięcia mostka wska źnik korelacji osiąga wartość powyżej 0,5. Omówienie Rozwój każdego organizmu przebiega włas nym, zaprogramowanym genetycznie torem, który jest modyfikowany przez czynniki zewnętrzne. Stąd też, podobnie jak dla większości procesów biologicznych, wyznaczenie ścisłych zakresów normy funkcji poszczególnych układów jest bar dzo trudne [3, 11]. Wskaźniki wysokościowe i masa ciała oraz obliczane na ich podstawie pomiary pośrednie, najlepiej odzwierciedlają wpływ czynników śro dowiskowych na organizm, gdyż zmiany tych cech przebiegają najszybciej i najwyraźniej. Gru bość i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej na ciele

4 444 R. CHRZAN, W. APOZNAŃSKI, J. CZERNIK Tabela 3. Macierz korelacji pomiarów antropometrycznych i parametrów badania uroflowmetrycznego w całej badanej grupie (n = 288) Table 3. Correlation index between antropometric maessurements and uroflowmetric study data V Q max Q ave RV TQ TQ max Wiek 0,160 0,334 0,315 0,007 0,059 0,024 B sst 0,214 0,428 0,397 0,018 0,061 0,045 B sy 0,191 0,423 0,390 0,004 0,071 0,018 Ic ic 0,192 0,404 0,354 0,044 0,045 0,014 iis is 0,203 0,410 0,358 0,045 0,028 0,031 sy lu 0,211 0,388 0,365 0,006 0,032 0,006 Om 0,172 0,322 0,318 0,036 0,050 0,002 Ob. 0,213 0,398 0,358 0,037 0,035 0,024 Ou 0,198 0,394 0,369 0,009 0,057 0,013 Ftł 0,142 0,191 0,178 0,023 0,027 0,047 Ftr 0,101 0,219 0,193 0,045 0,016 0,018 Ftb 0,043 0,130 0,133 0,004 0,030 0,015 Masa ciała 0,211 0,413 0,378 0,032 0,048 0,024 (Weight) Wysokość 0,203 0,422 0,390 0,020 0,065 0,040 (Height) Długość tułowia 0,215 0,359 0,337 0,044 0,034 0,088 (Trunk s lenght) Wskaźnik długości tułowia 0,075 0,013 0,019 0,057 0,027 0,086 (Trunk s lenght index) Wskaźnik wrostowo miedniczy 0,023 0,086 0,022 0,007 0,010 0,059 (Height peilves index) Wskaźnik Quteleta 0,205 0,375 0,342 0,044 0,033 0,025 (Quetelet s index) BMI 0,169 0,273 0,245 0,060 0,008 0,016 również są czułym wskaźnikiem wpływu czynni ków egzogennych na ontogenezę. Dokonując po miarów łatwo dostępnych cech zewnętrznych można więc określić szybkość rozwoju organizmu i oczekiwać podobnego tempa rozwoju narządów wewnętrznych [11 13]. Opracowane dotychczas normogramy odno szą parametry przepływu cewkowego do objętości oddanego moczu. Zależność tych wartości jest funkcją nieliniową i zakłada pewien przedział, dla którego zmiana objętości oddanego moczu wpły wa na zmianę wartości parametrów przepływu [4, 5, 7 10]. Dolne drogi moczowe są położone w najniż szym miejscu jamy brzusznej miednicy mniejszej. W fazie spoczynku, w pozycji stojącej ciśnienie w jamie brzusznej, pęcherzu oraz okrężnicy wyno si około 20 cm H 2 O. Ciśnienie w dystalnej części odbytnicy i odbycie oraz dolnej części podstawy pęcherza i cewce moczowej przekracza 20 cm H 2 O, co zapobiega wyciekowi moczu i stolca. Każdy wzrost ciśnienia śródbrzusznego przenosi się bier nie na okrężnicę oraz pęcherz. Do zapewnienia kontynencji konieczny jest wówczas odruchowy wzrost ciśnienia w obrębie cewki moczowej [14]. Uzyskane wyniki pokazują, iż masa ciała, wy sokość dziecka i inne pomiary wysokościowe (wy sokość do wcięcia mostka i spojenia łonowego i długość tułowia) oraz wielkość miednicy (szero kość i sprzężna zewnętrzna) dodatnio korelują z pa rametrami przepływowymi badania uroflowme trycznego. Wartość współczynnika korelacji w gra niach 0,4 świadczy jednak o umiarkowanym stop niu zależności. Zależność ta zmienia się w zależno ści od płci, wykazując wyższe wartości wskaźnika u dziewcząt niż u chłopców. Podobny, mały stopień korelacji między masą ciała i wysokością a parame trami przepływu wykazali di Scipio et al. [15], na tomiast bardzo duży (> 0,7) Traves et al. [16]. Uzyskane wyniki wyższe parametry prze pływu cewkowego zarówno średniego, jak i ma ksymalnego u dziewcząt niż u chłopców oraz wzrost tych wskaźników wraz z wiekiem jest zgodny z danymi z piśmiennictwa [2, 7 9, 17]. Je dynie Aberle et al. nie stwierdzili różnicy między parametrami przepływowymi u obu płci [18].

5 Konstytucja ciała a parametry przepływu cewkowego u dzieci 445 Tabela 4. Pomiary antropometryczne a wybrane parametry przepływu cewkowego w grupie dziewcząt (n = 139) i chłopców (n = 149) Tabela 4. Correlation index between antropometric maessurements and uroflowmetric study data in girls (n = 139) and boys (n = 149) Dziewczynki (Girls) Chłopcy (Boys) n = 139 n = 149 V Q ave Q max V Q ave Q max Wiek (Age) 0,202 0,330 0,367 0,103 0,285 0,293 B sst 0,241 0,453 0,510 0,180 0,326 0,351 B sy 0,211 0,422 0,487 0,156 0,339 0,344 Ic ic 0,171 0,376 0,431 0,198 0,293 0,341 iis is 0,163 0,359 0,415 0,219 0,310 0,349 sy lu 0,160 0,371 0,434 0,265 0,363 0,356 Om 0,149 0,342 0,389 0,223 0,338 0,339 Ob. 0,187 0,378 0,445 0,240 0,331 0,356 Ou 0,170 0,361 0,405 0,216 0,364 0,369 Ftł 0,051 0,082 0,116 0,225 0,283 0,267 Ftr 0,081 0,130 0,169 0,090 0,232 0,223 Ftb 0,024 0,044 0,078 0,097 0,235 0,199 Masa ciała 0,214 0,395 0,460 0,212 0,370 0,403 (Weight) Wysokość 0,237 0,449 0,506 0,163 0,318 0,343 (Height) Długość tułowia 0,271 0,460 0,493 0,179 0,230 0,285 (Trunk s lenght) Wskaźnik długości tułowia 0,111 0,117 0,080 0,079 0,026 0,030 (Trunk s lenght index) Wskaźnik wrostowo miedniczy 0,015 0,014 0,036 0,067 0,028 0,072 (Height pelvis index) Wskaźnik Quteleta 0,188 0,339 0,405 0,234 0,370 0,400 (Quetelet s index) BMI 0,125 0,211 0,270 0,240 0,327 0,352 Siroky przedstawił związek między przepły wem (Q) a pojemnością pęcherza (V) i kurczliwo ścią wypieracza (V c ). W sferycznym narządzie, ja kim jest pęcherz moczowy, przedstawia się on na stępująco: Q = 0.77 V c V 2/3 [2]. Przepływ za tem jest funkcją pojemności. Biorąc pod uwagę je dynie nieznacznie większą objętość oddanego mo czu w grupie dziewcząt i znacznie wyższe wartości parametrów przepływowych, należy przypuszczać, iż zależą one od innych czynników niż pojemność, być może głównie od oporu w cewce moczowej. W badaniach wykazano umiarkowaną zależ ność między przepływem, a budową ciała i słabą pomiędzy objętością a budową ciała. Nie stwier dzono istotnego statystycznie przyrostu objętości oddanego moczu wraz z wiekiem, a wykazano ta ką zależność w stosunku do parametrów przepły wu, co może świadczyć, iż wraz z wiekiem popra wia się dynamika mikcji. Mogłoby to oznaczać, że istotą rozwoju dróg moczowych jest doskonalenie procesu opróżniania pęcherza. Piśmiennictwo [1] Jorgensen JB, Jensen KM: Uroflowmetry. Urol Clin North Am 1996, 23 (2), [2] Siroky MB: Interpretation of urinary flow rates. Urol Clin North Am 1990, 17 (3), [3] Kopczyńska Sikorska J: Biologiczne układy odniesienia w pediatrii. PZWL, Warszawa [4] Siroky MB, Olsson CA, Krane RJ: The flow rate normogram: I development. J Urol 1979, 122, [5] Siroky MB, Olsson CA, Krane RJ: The flow rate normogram: II clinical correlation. J Urol 1979, 123, [6] Susset JG, Picker P, Kretz M, Jorest R: Critical evaluation of uroflowmeters and analysis of normal curves. J Urol 1973, 109,

6 446 R. CHRZAN, W. APOZNAŃSKI, J. CZERNIK [7] Palm L, Nielsen OH: Evaluation of bladder function in children. J Ped Surg 1967, 2, [8] Szabo L, Fegyverneki S: Maximum and average urine flow rates in normal children Miskolc normograms. Br J Urol, 1995, 76, [9] Segura CG: Urine flow in childhood: a study of flow chart parameters based on 1361 uroflowmetry tests. J Urol 1997, 157, [10] Haylen BT, Ashby D, Sutherst JR, Frazer MI, West CR: Maximum and average urine flow rates in normal male and female populations Liverpool normograms. Br J Urol 1989, 64, [11] Wolański N: Rozwój biologiczny człowieka. PWN, Warszawa [12] Wolański N, Kasprzak E: Ocena rozwoju dziecka w zdrowiu i chorobie. Ossolineum, Wrocław [13] Chrzastek Spruch H: Wymiary, kształt ciała i proporcje między składnikami ciała jako mierniki wzrostu. W: Ocena rozwoju dziecka w zdrowiu i chorobie. Red.: Wolański N, Kasprzak E, Ossolineum, Wrocław [14] Miller ER: Physiology of the lower urinary tract. Urol Clin North Am 1996, 23 (2), [15] Di Scipio WJ, Smey P, Kogan SJ, Donner K, Levitt SB: Impromtu micturitional flow parameters in normal boys. J Urol 1986, 136, [16] Treves ST, Zurakowski D, Stuart BB, Mitchell KD, Nichols DP: Functional bladder capacity measured during radionuclide cystography in children. Radiology 1996, 198, [17] Thorup J: Urodynamic evaluation of the lower urinary tract in children with normal congenital neurogenic blad der. Scand J Urol Nephrol 1994, Suppl 158, [18] Aberle B, Kepler P: Aussagewert der Uroflowmetrie bei Kindern. Urologie 1969, 5, Adres do korespondencji: Rafał Chrzan Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM ul. M. Skłodowskiej Curie Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: r. Revised: r. Accepted: r.