Alergia na sk³adowe implantów

Transkrypt

1 128 Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(3), xxx Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(3), Alergia na sk³adowe implantów Allergy to components of implants DOMINIKA ŒWIERCZYÑSKA-MACHURA, MARTA KIEÆ-ŒWIERCZYÑSKA, BEATA KRÊCISZ, CEZARY PA CZYÑSKI Klinika i Przychodnia Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w odzi, ul. Œw. Teresy 8, ódÿ W sk³ad implantów wchodz¹ ró nego rodzaju metale, zw³aszcza nikiel, chrom, kobalt, tytan, molibden, wanad i in., a tak e tworzywa sztuczne. Sk³adowe implantów mog¹ byæ przyczyn¹ pierwotnego uczulenia, manifestuj¹cego siê zlokalizowanymi zmianami chorobowymi, najczêœciej o charakterze wyprysku lub uogólnionymi typu rozsianych ognisk rumieniowo-pêcherzykowych i pokrzywki. Wczeœniej nabyta alergia na metale i tworzywa sztuczne zawarte w biomateria³ach mo e byæ powodem rozluÿniania wszczepów, po³¹czeñ kostnych i protez ortopedycznych (p³ytki i gwoÿdzie chirurgiczne, protezy ma³ych i du ych stawów). Istniej¹ sugestie, i restenoza naczyñ wieñcowych w niektórych przypadkach mo e mieæ etiologiê alergiczn¹. Dotychczas opublikowano niewiele doniesieñ dotycz¹cych tego zagadnienia. Wymaga ono dalszych badañ. Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(3), Implants comprise various metals, particularly nickel, chromium, cobalt, titanium, molybdenium, vanadium and other metals, and also plastics. The implant components may cause primary allergy, manifested by local lesions, usually in the form of eczema, or generalized changes in the form of vesiculopapular dermatitis and urticaria. Previously acquired allergy to metals and plastics used in the biomaterials may cause rejection of the implants, bone junctions or prosthesis (such as surgical plates and screws, nails, or the implants of large and small joints). It has been suggested that some cases of coronary restenosis may be allergy-related. Few reports dealing with that problem have been published, and further research is required. Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(3), Key words: implants, metals, plastics, allergy S³owa kluczowe: implanty, metale, tworzywa sztuczne, alergia Implanty to materia³y o specjalnych w³aœciwoœciach fizykochemicznych, obejmuj¹ce ró nego rodzaju metale, materia³y ceramiczne, tworzywa szkliste, polimery, materia³y warstwowe, kompozyty, materia³y z wytworzon¹ pow³ok¹ oraz ró ne odmiany materia³ów wêglowych (tab. I). Tworzywa sztuczne, o odmiennych od tworzyw metalicznych i ceramicznych w³aœciwoœciach mechanicznych i fizykochemicznych, znalaz³y szerokie zastosowanie jako panewki w endoprotezach stawów, nici chirurgiczne, protezy wiêzade³ oraz w praktyce stomatologicznej (tab. II). Prowadzi siê równie badania nad termoplastycznymi elastomerami poliuretanowymi mog¹cymi znaleÿæ zastosowanie w budowie sztucznego serca. Wprowadzenie do œrodowiska wewnêtrznego cz³owieka cia³ obcych wi¹ e siê z za³o eniem, e spe³niaj¹c d³ugotrwale wyznaczon¹ im funkcjê, bêd¹ biologicznie obojêtne. Stosowane obecnie biomateria³y pozwalaj¹ na bezpieczne u ytkowanie implantu przez okres oko³o dwudziestu lat [1]. Reakcje na endoprotezy metalowe Pierwsze próby zastosowania endoprotez podjêto pod koniec XIX w. Materia³ami, których wtedy u ywano, by³y platyna, koœæ s³oniowa, srebro. Zabiegi te koñczy³y siê niepowodzeniem z powodu niskiej aseptyki i prostoty budowy wszczepów. Dopiero w latach 40. XX w. rozpoczêto ponowne próby zastosowania implantów. Jednak brak biologicznie obojêtnych, trwa³ych i opornych na korozjê materia³ów powodowa³ szybkie ich niszczenie. Lata 60. przynios³y gwa³towny rozwój endoprotezoplastyki. Zaczêto stosowaæ ceramikê do produkcji g³ów czêœci udowych, specjalnie utwardzany polietylen do panewek stawu, napylanie powierzchni endoprotez tytanem czy hydroksyapatytem. Dalsze badania doprowadzi³y do opracowania, zatwierdzenia i uruchomienia produkcji protez powiêzi miêœni, œciêgien i wiêzade³, protez ma³ owin usznych, wk³adek prze³ykowych. Najczêœciej stosowanym stopem do produkcji endoprotez jest stal nierdzewna i Vitallium. W sk³ad Vitallium wchodzi g³ównie kobalt i chrom, a tak e niewielka iloœæ niklu. Stal nierdzewna zawiera najczêœciej nikiel

2 Œwierczyñska-Machura D., Kieæ-Œwierczyñska M., Krêcisz B., Pa³czyñski C. Alergia na sk³adowe implantów Tabela I. Biomateria³y i ich zastosowanie w nowoczesnej implantologii Dzia³ medycyny Chirurgia twarzowo- -szczêkowa Stomatologia Laryngologia Okulistyka Kardiochirurgia Tabela II. Tworzywa sztuczne i ich zastosowanie w implantologii Rodzaj tworzywa Polietylen Tworzywa akrylowe Polimery resorbowalne ywice silikonowe Materia³y i kompozyty wêglowe Zastosowanie uzupe³nianie ubytków pokrywy czaszki oraz stabilizatory z³amanych koœci wytwarzanie implantów zêbowych, mostów oraz wype³nieñ rekonstrukcja krtani oraz tchawicy soczewki kontaktowe, keratoprotezy, implanty bezpostaciowe konstrukcja sztucznego serca, zastawek serca oraz stentów do naczyñ wieñcowych Ortopedia implanty biostatyczne i biomechaniczne * i traumatologia Chirurgia plastyczna Leczenie oparzeñ i zranieñ protezy koñczyn, czêœci uk³adu moczop³ciowego, piersi, ucha itp. materia³y sztuczna skóra, przeszczepy regeneruj¹ce komórki naskórka, nici chirurgiczne * Do wszczepów biostatycznych zalicza siê wkrêty, p³ytki kostne i œruby, natomiast do biomechanicznych metalowe i ceramiczne endoprotezy du ych stawów, metalowe lub z tworzyw sztucznych protezy ma³ych stawów oraz stabilizatory krêgos³upa Zastosowanie alloplastyka stawów cementy kostne w plastyce stawów produkcja np. sztucznych wiêzade³ w chirurgii plastycznej w rekonstrukcji œciêgna Achillesa, wiêzad³a kruczo-obojczykowego, w wype³nianiu ubytków kostnych i chrzêstnych, w rekonstrukcji ubytków œcian tchawicy, w chirurgii twarzowo-szczêkowej, jako nici chirurgiczne lub jako keratoprotezy 129 w iloœci 8,5-14%, ale zawartoœæ ta mo e siêgn¹æ nawet 35% [2,3,4]. W sk³ad stali nierdzewnej wchodzi tak e chrom (minimum 12%) oraz niewielkie iloœci manganu, molibdenu, magnezu, miedzi i kobaltu [5]. W latach 80. zastosowano nowe techniki mieszania i wprowadzania cementu kostnego do ³o yska kostnego. Tradycyjnym materia³em endoprotezy cementowej stawu biodrowego jest obecnie stal nierdzewna chromowo-niklowa, natomiast w endoprotezie bezcementowej najczêœciej u ywa siê stopu tytanu-aluminium-wanadu. W chirurgicznych zespoleniach koœci d³ugich, piszczelowej, udowej czy ramiennej, stosuje siê gwoÿdziowanie œródszpikowe z blokowaniem, czy nowoczesne zespolenia p³ytkami z tytanu. Pierwsz¹ protezê naczyniow¹ w Polsce wszczepiono w 1961 r. W latach 70. opracowano szereg nowych protez naczyniowych, m.in. powlekanych kolagenem i jednostronnie welurowych. Nastêpnie wprowadzono tkane protezy naczyñ krwionoœnych, wdro ono do produkcji protezy naczyñ krwionoœnych dwustronnie welurowe, protezy ubytków koœci czaszki, taœmy i plomby okulistyczne. Zwi¹zki chemiczne wchodz¹ce w sk³ad biomateria³u, w tym implantu metalicznego, zwykle s¹ dobrze tolerowane przez ustrój, mog¹ jednak dzia³aæ toksycznie, kancerogennie lub wywo³ywaæ reakcje alergiczne [6,7]. Na odpowiedÿ organizmu na wszczepienie obcego cia³a wywieraj¹ wp³yw zarówno czynniki ogólnoustrojowe, jak i lokalne. Stan fizykochemiczny powierzchni materia³u implantowanego ulega zmianie wskutek przewodzenia przez implant pr¹dów czynnoœciowych, przebiegu procesów korozyjnych oraz procesów tarcia. Powierzchnia implantu jest atakowana przez otaczaj¹ce tkanki oraz p³yny ustrojowe na drodze procesów oksydacyjnych. Wskutek korozji stopów metali do œrodowiska tkankowego mog¹ przedostawaæ siê toksycznie dzia³aj¹ce jony, g³ównie wanadu, niklu i chromu. Ponadto w inicjacji procesów chorobowych odgrywa istotn¹ rolê zdolnoœæ mikroorganizmów do przylegania do powierzchni implantów. Obecnoœæ bakterii oraz biofilmów na jego powierzchni zmienia odpowiedÿ uk³adu immunologicznego ustroju [1]. Metale, cechuj¹ce siê znacznym potencja³em immunogennym, nale ¹ do podstawowych, znanych od dawna, czynników przyczynowych alergii kontaktowej w populacji generalnej [8]. Zwykle nadwra liwoœæ wywo³uje nikiel, obecny w wielu przedmiotach metalowych bezpoœrednio przylegaj¹cych do skóry (bi uteria, koperty zegarków i ich zapiêcia, okulary, napy, guziki, zamki b³yskawiczne, ig³y, no e, no yczki). Jednak materia³y medyczne równie mog¹ powodowaæ pierwotne uczulenie. Donoszono o alergii na nikiel pochodz¹cy z klipsów i klamer chirurgicznych [9]. Opisywano zmiany wypryskowe na przedniej powierzchni klatki piersiowej po zastosowaniu drutów do sternotomii zawieraj¹cych nikiel. Usuniecie drutów przynios³o trwa³e ust¹pienie œwi¹du i zmian skórnych [10,11]. Zaczê³y pojawiaæ siê informacje o reakcjach zapalnych i alergicznych wywo³anych przez metale u pacjentów po operacjach wszczepiania ró nego rodzaju implantów. Wykazano, e z uszkodzonej protezy mog¹ uwalniaæ siê jony niklu, chromu oraz kobaltu, zw³aszcza kiedy zostanie uszkodzona warstwa pokrywaj¹ca tlenku chromu [12]. P³yny ustrojowe cechuj¹ siê silnymi w³aœciwoœciami koroduj¹cymi. Andersen i wsp. stwierdzili, e a 27% metalicznego niklu rozpuszcza siê w krwi w ci¹gu 24 godz. [13]. Powik³ania po plastyce stawów biodrowych dotycz¹ oko³o 5% operowanych [14]. Ju od lat 70. obserwowano przypadki alergii na metale u pacjentów po operacjach

3 130 Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(3), zespolenia stawów biodrowych metalowymi po³¹czeniami (metal do metalu) [15,16]. U chorych wykrywano kobalt i chrom we krwi, moczu oraz w³osach [17]. Badania in vivo wykaza³y obecnoœæ cz¹stek metalu w otaczaj¹cych tkankach. To sugerowa³o indukcjê odpowiedzi immunologicznej, prowadz¹c¹ do utraty po³¹czenia protezy z powierzchni¹ koœci [18]. Cancilleri i wsp. [19] wykazali 15% czêstoœæ alergii na metale u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego. Wed³ug innych autorów nadwra liwoœæ tak¹ odnotowano u ponad 20% pacjentów z uszkodzeniem przeszczepu stawu biodrowego [20]. Antony i wsp. [21] obserwowali uczulenie u 3 z 5 pacjentów z uszkodzeniem endoprotezy biodrowej. Alergiê zwykle powodowa³ nikiel, jakkolwiek notowano równie nadwra liwoœæ na wanad, chrom i kobalt [22]. Przedmiotem rozwa añ jest obecnie problem, czy alergia na metale jest przyczyn¹ niestabilnoœci protez czy odwrotnie [23,24]. Nadwra liwoœæ na metale u pacjentów z protezami metalowo-polietylenowymi (metal do plastiku) zdarza siê rzadziej. Wykonywane testy p³atkowe przed i po operacji implantacji protez wykaza³y nadwra liwoœæ na metale u 3 z 112 pacjentów [25], w innych badaniach u 8 z 85 [26], u 4 z 66 [27], a tak e u 7 z 22 chorych [28]. Zmiany skórne zwi¹zane z alergi¹ na metale u pacjentów po operacjach wszczepienia protez ortopedycznych przyjmuj¹ charakter miejscowy lub uogólniony. W formie zlokalizowanej wyprysk dotyczy skóry otaczaj¹cej miejsce implantowanej metalowej protezy lub, co siê czêœciej zdarza, zwi¹zany jest z wszczepami do z³amanych koœci piszczelowych i z gwoÿdziowaniem [29,30]. Niekiedy zmiany wypryskowe przyjmuj¹ nieoczekiwane umiejscowienie. I tak: u pacjentki ze skomplikowanym z³amaniem dystalnych czêœci prawego podudzia, po zaopatrzeniu chirurgicznym z u yciem metalowych p³ytek i szwów, wyst¹pi³ wyprysk obu r¹k z nadwra liwoœci¹ na nikiel i chrom. Chora wczeœniej nie by³a uczulona na metale [31]. Potwierdzeniem zwi¹zku zmian skórnych i alergii na metale pochodz¹cych z implantów by³y doniesienia œwiadcz¹ce o remisji choroby skóry po usuniêciu metalowego wszczepu [32,33]. Uogólnione zmiany skórne mog¹ mieæ charakter rumieniowy [16,18,34], pokrzywkowy [35,36] lub pêcherzykowy [29] i dotycz¹ pacjentów zarówno z protezami statycznymi, jak i stawowymi. Reakcje na wszczepione rozruszniki serca, stopy dentystyczne i stenty U chorych z wszczepionymi rozrusznikami serca obserwowano uczulenie na nikiel i tytan [37,38], a z implantami rdzenia krêgowego na nikiel [39]. Stopy dentystyczne s¹ czêst¹ przyczyn¹ alergii. Zmiany chorobowe dotycz¹ wówczas œluzówek jamy ustnej, mog¹ byæ te uogólnione i obejmowaæ ró ne okolice skóry. Stwierdzano uczulenie przede wszystkim na nikiel, a tak- e na kobalt, chrom, rod, pallad, rtêæ, beryl, miedÿ, cynk, iryd, z³oto i ind, pochodz¹ce ze stopów dentystycznych [40-43]. Aktualnie stosowana w stomatologii stal nierdzewna ma byæ bezpieczniejsza dla chorych uczulonych na nikiel, gdy uwalnia tylko minimalne iloœci metalu. Badania takie wykonano z u yciem syntetycznego potu i œliny oraz 4 gatunków najczêœciej stosowanej stali dentystycznej [44]. W ostatnich latach metalowe implanty zaczê³y odgrywaæ coraz wiêksz¹ rolê w kardiologii interwencyjnej do stentowania naczyñ wieñcowych oraz jako endoprotezy naczyniowe. Stenty do naczyñ wieñcowych s¹ zbudowane g³ównie ze stali nierdzewnej zawieraj¹cej nikiel, chrom, molibden i mangan [45]. Köster i wsp. [46] sugeruj¹, e póÿna nadwra liwoœæ na nikiel i molibden mo e byæ jednym z czynników procesu zapalnego rozwijaj¹cego siê podczas restenozy w naczyniu wieñcowym, do którego implantowano stent. W retrospektywnym badaniu 131 pacjentów po zabiegu implantacji stentów uzyskali 11 pozytywnych testów p³atkowych u 10 chorych. Alergiê na nikiel wykazali u 7, a na molibden u 4 osób. U wszystkich pacjentów z nadwra liwoœci¹ na te metale wyst¹pi- ³o ponowne zwê enie naczyñ wieñcowych. Kardiolodzy i dermatolodzy niemieccy [47], badaj¹c 34 chorych z restenoz¹, u 4 stwierdzili alergiê na nikiel. Autorzy podkreœlaj¹ jednak, e restenoza wystêpuje znacznie czêœciej u chorych nieuczulonych, a zatem brak jeszcze wystarczaj¹cych dowodów, aby przyj¹æ etiologiê alergiczn¹ jako jedn¹ z mo liwych przyczyn ponownego zwê enia naczyñ wieñcowych. Gimenez-Arnau i wsp. [48] opisali przypadek wyprysku ze œwi¹dem i wykwitami pêcherzykowymi na skórze koñczyn dolnych u kobiety po zabiegu wszczepienia protezy naczyniowej do aorty brzusznej. Wykonane testy p³atkowe wykaza³y uczulenie na nikiel i kobalt. Reakcje na tworzywa sztuczne Niepo ¹dane reakcje na tworzywa sztuczne stosowane w implantologii wystêpuj¹ znacznie rzadziej ni uczulenie na metale pochodz¹ce z wszczepów. Donoszono o zmianach skórnych wywo³anych silikonem u ytym do implantów piersi, tyreoplastyki, stentów kana³u nosowo- ³zowego. W przypadkach tych podnoszono mo liwoœæ reakcji autoimmunologicznych, alergicznych, toksycznych lub z podra nienia [49-53]. Istniej¹ opisy uczulenia na tworzywa pokrywaj¹ce rozruszniki serca, w tym na ywice epoksydowe [54], poliuretanowe [55] i polietylenowe [56]. Tworzywa akrylowe stosowane w protetyce stomatologicznej powoduj¹ niekiedy reakcje miejscowe i uogólnione [57,58,59].

4 Œwierczyñska-Machura D., Kieæ-Œwierczyñska M., Krêcisz B., Pa³czyñski C. Alergia na sk³adowe implantów Piœmiennictwo 1. askawiec J, Michalik R. Zagadnienia teoretyczne i aplikacyjne w implantach. Wydawnictwo Politechniki Œl¹skiej. Gliwice Samitz MH, Katz SA. Nickel dermatitis hazards from prostheses. Br J Dermatol 1975; 92: Burrows D, Cresswell S, Merett JD. Nickel, hands and hip prostheses. Br J Dermatol 1981; 105: Merritt K, Brown SA. Metal sensitivity reactions to orthopedic implants. Int J Dermatol 1981; 20: Kanerva L, Sipiläinen-Malm T, Estlander T i wsp. Nickel release from metals, and a case of allergic contact dermatitis from stainless steel. Contact Dermatitis 1994; 31: Wever DJ, Veldhuizen AG, Sanders MM i wsp. Cytotoxic, allergic and genotoxic activity of a nickel-titanium alloy. Biomaterials 1997; 18: McKay GC, Macnair R, MacDonald C i wsp. Interactions of orthopaedic metals with an immortalized rat osteoblast cell line. Biomaterials 1996; 17: Büdinger L, Hertl M. Immunologic mechanisms in hypersensitivity reactions to metal ions: an overview. Allergy 2000; 55: Assier-Bonnet H, Lestang P, Revuz J. Contact sensitivity to surgical skin clips. Contact Dermatitis 1998; 38: Gordon PM, Buxon PK, McLaren KM i wsp. Sensitivity to sternotomy wires may cause postoperative pruritus. Ann Thorac Surg 1996; 61: Hayashi K, Kaneko H, Kawachi S i wsp. Allergic contact dermatitis and osteomyelitis due to sternal stainless steel wire. Contact Dermatitis 1999; 41: Vilaplana J, Romaguera C, Grimalt F i wsp. Liberacion de niquel, cromo y cobalto de protesis metalicas en pacientes sensibles a metales. Med Cutan Ibero Lat Am 1989; 17: Andersen I, Hogetveit A, Barton R i wsp. Rates of solubilization of nickel compounds inaquenous solutions and biological fluids. w: Nickel toxicology. Academic Press, New York Vilar RN. Failed hip replacements. Br Med J 1992; 304: Benson MKD, Goodwin PG, Brostoff J. Metal sensitivity in patients with joint replacement arthroplasties. BMJ 1975; 4: Kubba R, Taylor JS, Marks KE. Cutaneous complications of orthopedic implants. Arch Dermatol 1981; 117: Coleman RF, Harrington J, Scales JT. Concentration of wear products in hair, blood and urine after total hip replacement. BMJ 1973; 1: Elves MW, Wilson JN, Scales JT i wsp. Incidence of metal sensitivity in patients with total joint replacements. BMJ 1975; 4: Cancilleri F, De Giorgis P, Verdoia C i wsp. Allergy to components of total hip arthroplasty before and after surgery. Ital J Orthop Traumatol 1992; 18: Milavec-Puretiæ V, Orliæ D, Marusiæ A. Sensitivity to metals in 40 patients with failed hip endoprosthesis. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117: Antony FC, Dudley W, Field R i wsp. Metal allergy resurfaces in failed hip endoprostheses. Contact Dermatitis 2003; 48: Lodi A, Chiarelli G, Mancini LL i wsp. Skin sensitivity to endoprosthetic materials in the recipients of hip prostheses. Contact Dermatitis 1995; 32: Merritt K, Brown SA. Distribution of cobalt chromium wear and corosion product and biologic reactions. Clin Orthop 1996; 329: Amstutz HC, Grigoris P. Metal on metal bearings in hip arthroplasty. Clin Orthop 1997; 340: Carlsson AS, Magnusson B, Möller H. Metal sensitivity in patients with metal-to-plastic total hip arthroplasties. Acta Orthop Scand 1980; 51: Waterman AH, Schrik JJ. Allergy in hip arthroplasty. Contact Dermatitis 1985; 13: Deutman R, Mulder TJ, Brian R i wsp. Metal sensitivity before and after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1977; 59: Meritt K, Rodrigo JJ. Immune response to synthetic materials. Sensitization of patients receiving orthopaedic implants. Clin Orthop Rel Research 1996; 326: Munro-Ashman D, Miller AJ. Rejection of metal to metal prosthesis and skin sensitivity to cobalt. Contact Dermatitis 1976; 2: Cramers M, Lucht U. Metal sensitivity in patients treated for tibial fractures with plates of stainless steel. Acta Orthop Scand 1977; 48: Kanerva L, Förström L. Allergic nickel and chromate hand dermatitis induced by orthopaedic metal implant. Contact Dermatitis 2001; 44: Meyrick-Thomas R, Rademaker M, Goddard NJ i wsp. Severe eczema of the hands due to an orthopaedic plate made of Vitallium. Br Med J 1987; 294: Tilsley DA, Rotstein H. Sensitivity caused by internal exposure to nickel, chrome and cobalt. Contact Dermatitis 1980; 6: Ridley CM. How relevant is cobalt sensitivity in a patient with unsatisfactory total knee replacement? Clin Exp Dermatol 1977; 2: Symeonides PP, Paschaloglou C, Papageorgiou S. An allergic reaction after fixation of a fracture using a Vitallium plate. J Allergy Clin Immunol 1973; 51: McKenzie AW, Aitken CVE, Ridsdill-Smith R. Urticaria after insertion of Smith-Petersen Vitallium nail. Br Med J 1967; 4: Peters MS, Schroeter AL, van Hale HM i wsp. Pacemaker contact sensitivity. Contact Dermatitis 1984; 11: Moini C, d Alteroche A, Cosnay P i wsp. Dermite de contact apres implanation d un stimulater cardiaque. Arch Mal Coeur Vaisseaux 1996; 89: McKenna KE, McCleane G. Dermatitis induced by a spinal cord stimulator implant. Contact Dermatitis 1999; 41: Vilaplana J, Romaguera C, Cornellana F. Contact dermatitis and adverse oral mucous membrane reactions related to the use of dental prostheses. Contact Dermatitis 1994; 30: Fournier E. Incidence and side-effects of metallic orthopaedic and odontologic prostheses. Biulletin de l Academie National de Médecin 1995; 179: Hay IC, Ormerod AD. Severe oral and facial reaction to 6 metals in restorative dentistry. Contact Dermartitis 1998; 38: Marcusson JA, Cederbrant K, Heilborn J. Indium and iridium allergy in patients exposed to dental alloys. Contact Dermatitis 1998; 38: Jensen CS, Lisby S, Baadsgaard O i wsp. Release of nickel ions from stainless steel alloys used in dental braces and their patch test reactivity in nickel-sensitive individuals. Contact Dermatitis 2003; 48: Beythien C, Gutensohn K, Fenner T i wsp. Diamond-like carbon coating of coronary stents: influence on platelet activation, smooth muscle cells and release of metal ions. Eur Heart J 1998; 19 (suppl): 1947.

5 132 Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(3), Köster R, Vieluf D, Kiehn M i wsp. Nickel and molybdenum contact allergies in patients with coronary in-stent restenosis. Lancet 2000; 356: Hillen U, Haude M, Erbel R i wsp. Evaluation of metal allergies in patients with coronary stents. Contact Dermatitis 2002; 47: Giménez-Arnau A, Riambau V, Serra-Baldrich E i wsp. Metalinduced generalized pruriginous dermatitis and endovascular surgery. Contact Dermatitis 2000; 43: Brautbar N, Vojdani A, Campbell A. Silicone breast implants and autoimmunity: causation or myth? Arch Environ Health 1994; 49: Rodgers K, Klykken P, Jacobs J i wsp. Immunotoxicity of medical devices. Fundam Appl Toxicol 1997; 36: Marcusson JA, Bjarnason B. Unusual skin reaction to silicone content in breast implants. Acta Derm Venereol 1999; 79: Jordan DR, Nerad JA. An acute inflamatory reaction to silicone stents. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989; 5: Hunsaker DH, Martin PJ. Allergic reaction to solid silicone implant in medical thyroplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: Skoet R, Tollund C, Bloch-Thomsen PE. Epoxy contact dermatitis due to pacemaker compounds. Cardiology 2003; 99: Dery JP, Gilbert M, O Hara M i wsp. Pacemaker contact sensitivity: Case report and review of the literature. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: Iguchi N, Kasanuki H, Matsuda N i wsp. Contact sensitivity to polychloroparaxylene-coated cardiac pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: Kanerva L, Alanko K, Estlander T. Allergic contact gingivostomatitis from temporary crown made of methacrylates and epoxy diacrylates. Allergy 1999; 54: Bauer A, Wollina U. Denture-induced local and systemic reactions to acrylate. Allergy 1998; 53: Ruiz-Genao DP, Moreno de Vega MJ, Sánchez Pérez J i wsp. Labial edema due to an acrylic dental prosthesis. Contact Dermatitis 2003; 48: