Proszę o przyjęcie dziecka... (imiona i nazwisko dziecka) urodzonego... w... do oddziału przedszkolnego. Adres zamieszkania dziecka...

Transkrypt

1 . Miejscowość, data WNIOSEK DO DYREKTORA Szkoły Podstawowej im. Władysława Broniewskiego w Szczejkowicach o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Proszę o przyjęcie dziecka... (imiona i nazwisko dziecka) urodzonego... w... do oddziału przedszkolnego. (data urodzenia) (miejsce urodzenia) Nr PESEL dziecka zamieszkania dziecka... Dane dotyczące rodziców/opiekunów prawnych dziecka: Informacje o rodzicach/opiekunach Mama/opiekunka Tata/opiekun Imię i nazwisko Telefon kontaktowy zamieszkania Preferowana kolejność rekrutacji do przedszkoli lub oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych w Gminie i Mieście Czerwionka - Leszczyny P P. P..

2 . Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu/uczeniu się, w przypadku korzystania z kryterium: Rodzice dziecka obojga pracujący lub uczący się w trybie dziennym. Ojciec/prawny opiekun dziecka Ja niżej podpisana/y ( imię i nazwisko) Oświadczam, że jestem zatrudniona/y/uczę się w: Dane zakładu pracy/miejsca pobierania nauki: adres, telefon, dział / Matka/prawna opiekunka dziecka Ja niżej podpisana/y ( imię i nazwisko) Oświadczam, że jestem zatrudniona/y/uczę się w: Dane zakładu pracy/ miejsca pobierania nauki: adres, telefon, dział /. Podpis rodzica /opiekuna

3 . Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów korzystających z kryterium: Rodzeństwo dziecka, które kontynuować będzie edukację przedszkolną w danym przedszkolu. Oświadczam, że moje dziecko jest rodzeństwem (imię i nazwisko kandydata) dziecka/dzieci... (imię i nazwisko dziecka/dzieci dalej uczęszczającego/uczęszczających do przedszkola kontynuującego/kontynuujących edukację przedszkolną w roku szkolnym 2016/ Podpis rodzica /opiekuna prawnego prawnego

4 . Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów korzystających z kryterium: Posiadanie opinii poradni Psychologiczno-pedagogicznej lub Ośrodka Pomocy Społecznej o potrzebie edukacji przedszkolnej Oświadczam, że moje dziecko posiada: Właściwe zaznaczyć X opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej opinię Ośrodka Pomocy Społecznej (adres, nazwa) o potrzebie edukacji przedszkolnej ze względu na: wydaną w dniu.. Podpis rodzica /opiekuna prawnego prawnego

5 . Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów korzystających z kryterium: Wcześniejsze korzystanie z innej formy wychowania przedszkolnego /np. klub malucha, prywatne przedszkole, przedszkole lub żłobek/ Oświadczam, że moje dziecko uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 do:. (nazwa placówki, adres, telefon).. Podpis rodzica /opiekuna prawnego prawnego

6 . Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów korzystających z kryterium: Pobyt dziecka w przedszkolu powyżej 5,5 godziny Oświadczam, że moje dziecko...w roku szkolnym 2016/2017 będzie (imię i nazwisko dziecka) przebywało w przedszkolu w wymiarze przekraczającym 5,5 godziny dziennie: Właściwe zaznaczyć X do 1 godziny włącznie powyżej 1 godziny do 2 godzin włącznie powyżej 2 godzin. Podpis rodzica /opiekuna prawnego prawnego

7 Szczejkowice, dnia DEKLARACJA UCZESTNICTWA W ZAJECIACH ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ im. Władysława Broniewskiego w Szczejkowicach W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 Deklaruję dalsze uczestnictwo dziecka... (Imiona i nazwisko dziecka) urodzonego... w...w zajęciach oddziału przedszkolnego. (data urodzenia) (miejsce urodzenia) Nr PESEL dziecka zamieszkania dziecka... W przypadku, gdy uległy zmianie dane zawarte w Karcie Zapisu złożonej w latach wcześniejszych proszę o korektę danych poniżej. Dane dotyczące rodziców/opiekunów prawnych dziecka: Informacje o rodzicach/opiekunach Mama/opiekunka Tata/opiekun Imię i nazwisko Telefon kontaktowy zamieszkania Oświadczam że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenia niewłaściwych danych.. Podpis rodzica /opiekuna Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002 r. Dz. U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).

8 B Imię i nazwisko dziecka. Godziny pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym: OD DO korzystać będzie z posiłków: obiad (zaznaczyć X ) W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola, deklaruję chęć udziału mojego dziecka w zajęciach dodatkowych poza podstawą programową Język angielski Zajęcia logopedyczne Deklaracja uczestnictwa dziecka w katechezie (dotyczy dzieci objętych obowiązkiem przedszkolnym 5-6 lat) Wyrażam życzenie udziału mojego dziecka (TAK / NIE) w katechezie prowadzonej w ramach zajęć dodatkowych.. Inne uwagi o dziecku (np.; choroby, diety poparte zaświadczeniem lekarskim lub inne informacje o stanie psychofizycznym ważne wg opinii rodzica/opiekuna..... Dotyczy dzieci spełniających obowiązek przedszkolny (5 i 6 latki) Informuję, że droga mojego dziecka do przedszkola nie przekracza 3 km / przekracza 3 km (właściwe podkreślić).