Wniosek zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 dla dzieci urodzonych 2010 r., 2011 r., 2012 r., 2013 r.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Procedury Publiczne Przedszkole w Malczycach Malczyce ul. Klonowa 1 tel/fax : 71/ przedmal@wp.pl Wypełnia przedszkole Data złożenia Godzina złożenia Nr ewidencyjny Wniosek zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 dla dzieci urodzonych 2010 r., 2011 r., 2012 r., 2013 r. Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu służą jako materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do przedszkola oraz przy rozpoznaniu sytuacji wychowawczej dziecka. I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić WIELKIMI LITERAMI ) NAZWISKO IMIONA PESEL Data urodzenia i miejsce urodzenia Miejscowość z kodem Adres zamieszkania Adres zameldowania Ulica, nr domu i mieszkania II. KRYTERIA Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu ODMOWA oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia ODMOWA w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie I Kryteria ustawowe 1. dziecko zamieszkałe na terenie gminy Malczyce TAK NIE ODMOWA 2. dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej TAK NIE ODMOWA 3. dziecko jest niepełnosprawne TAK NIE ODMOWA 4. jeden z rodziców dziecka jest niepełnosprawny TAK NIE ODMOWA 5. oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni TAK NIE ODMOWA 6. rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne TAK NIE ODMOWA 7. dziecko jest samotnie wychowywane w rodzinie TAK NIE ODMOWA 8. dziecko jest objęte pieczą zastępczą TAK NIE ODMOWA Kryteria organu prowadzącego i przedszkola Kandydat do przedszkola objęty jest obowiązkiem rocznego przygotowania przedszkolnego w roku szkolnym, którego dotyczy rekrutacja Oboje rodziców (lub rodzic samotny) pracują, prowadzą działalność gospodarczą lub pobierają naukę w systemie dziennym TAK NIE ODMOWA TAK NIE ODMOWA Dzienny czas pobytu dziecka w placówce będzie wynosił 3. a) do 5 godzin dziennie TAK NIE ODMOWA b) za pobyt dziecka w przedszkolu powyżej pięciu godzin TAK NIE ODMOWA 4. Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację przedszkolną TAK NIE ODMOWA 5. Dziecko kontynuujące edukację po Klubie Dziecięcym TAK NIE ODMOWA 6. Kandydaci z równorzędnymi wynikami według starszeństwa wiekowego. TAK NIE ODMOWA III. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka Ojciec

2 IMIĘ NAZWISKO Miejscowość z kodem ulica, nr domu i mieszkania Komórka Domowy / kontaktowy Adres zamieszkania Numery telefonów kontaktowych IV. POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU 5 godz. ( ) czas bezpłatny 1. Planowany pobyt dziecka płatny od godz... do godz. i od godz. do godz. np tj. 1 godz. płatna do tj. 3 godz. płatne (razem 1+3= 4 godziny płatne) Proszę o przemyślane deklarowanie godzin pobytu dziecka w przedszkolu. Zgodnie z zadeklarowanymi godzinami pobytu dziecka zostanie podpisana Umowa o świadczeniu usług. 2. Deklarowane posiłki*: śniadanie o godz II śniadanie o godz obiad o godz * Wybrany posiłek zaznaczyć znakiem X V. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH 1. Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest przedszkole, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. 2. Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). 3. Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. 4. Zobowiązuję się do : a) przestrzegania postanowień statutu przedszkola, b) podawania do wiadomości przedszkola wszystkich zmian w podanych wyżej informacjach, c) przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka (przedszkole zastrzega sobie możliwość nie przyjęcia dziecka chorego), d) uczestniczenia w zebraniach rodziców, Dodatkowe informacje: stan zdrowia dziecka, który może mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu, zainteresowania i potrzeby dziecka, sytuacja rodzinna dziecka, posiadanie orzeczenia lub opinii Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej W przypadku pozbawienia lub ograniczenia władzy rodzicielskiej, podać kogo i w jakim zakresie dotyczy oraz dołączyć kopię dokumentu ograniczającego prawa rodzicielskie Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) podpisać umowę korzystania z usług przedszkola w terminie od do r. od godz do godz Podpis matki Podpis ojca Malczyce dn r.

3 OŚWIADCZENIE potwierdzające przez rodziców dziecka wolę kontynuacji korzystania z usług przedszkola DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić WIELKIMI LITERAMI ) IMIONA NAZWISKO PESEL Data urodzenia i miejsce urodzenia Załącznik nr 2 do Procedury Miejscowość z kodem Adres zameldowania Adres zamieszkania Ulica, nr domu i mieszkania Oświadczam, że dane zawarte w Podaniu o przyjęcie dziecka do przedszkola nie uległy zmianie. W przypadku zmiany danych zobowiązuję się do bezzwłocznego poinformowania dyrektora przedszkola. Podpis matki Podpis ojca Składanie przez rodziców deklaracji o kontynuacji woli uczęszczania dziecka do przedszkola od do Nie złożenie wniosku w terminie skutkuje rezygnacją z przedszkola na kolejny rok szkolny 1. Deklarowany pobyt dziecka w placówce: a. Godziny pobytu dziecka w placówce: od... do... b. Posiłki: śniadanie II śniadanie obiad * * Wybrany posiłek zaznaczyć znakiem X

4 2. Deklaracja i oświadczenie Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna,..w Publicznym Przedszkolu w Malczycach w roku szkolnym 2016/2017. a. W myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) administratorem danych osobowych zawartych w deklaracji jest dyrektor publicznego przedszkola, w którym deklaracja została złożona. b. Składający deklarację ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści danych w niej zawartych i ich poprawiania. 3. Oświadczenia wnioskodawcy a. Wyrażam zgodę, na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz ) b. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w deklaracji. Malczyce, dnia podpis matki Malczyce, dnia podpis ojca 4. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora przedszkola Data r. podpis dyrektora przedszkola

5 Załącznik nr 3 do Procedury Umowa o świadczenie usług w przedszkolu prowadzonym przez Gminę Malczyce zawarta w Malczycach.. pomiędzy: 1. Gmina Malczyce Publicznym Przedszkolem w Malczycach reprezentowanym przez dyrektora przedszkola. działającego na podstawie Pełnomocnictwa Wójta Gminy Malczyce z... zwanym dalej Przedszkolem a 2. Panią..... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego, adres zamieszkania, seria i numer dowodu osobistego) zwanym dalej Rodzicem Panem... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego, adres zamieszkania, seria i numer dowodu osobistego) zwanym dalej Rodzicem 1 Przedmiotem umowy jest zakres świadczeń realizowanych przez Przedszkole w czasie pobytu dziecka:... 2 W ramach niniejszej umowy Przedszkole zobowiązuje się do świadczenia usług: 1. w zakresie realizacji podstawy programowej wychowania przedszkolnego, 2. w zakresie wykraczającym poza realizację podstawy programowej wychowania przedszkolnego, tj. od poniedziałku do piątku w godzinach zgodnie z zawartą we Wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola deklaracją godzin, 3. zapewnienie dziecku wyżywienia zgodnie z normami określonymi przez Ministerstwo Zdrowia w ramach obowiązującej stawki żywieniowej ustalonej przez Dyrektora przedszkola w porozumieniu z organem prowadzącym. 3 Świadczenia i usługi opiekuńczo-wychowawcze, wykraczające poza podstawę programową wychowania przedszkolnego, obejmują: 1. gry i zabawy edukacyjne wspomagające rozwój psychofizyczny, emocjonalny i społeczny dziecka, 2. zabawy aktywizujące oraz badawczo rozwijające zainteresowania otaczającym światem, 3. zabawy plastyczne, muzyczne, teatralne, twórcze i inne, rozwijające zdolności dzieci oraz zaspokajające ich potrzebę aktywności i zainteresowania, 4. gry i zabawy ruchowe, wspomagające rozwój fizyczny dziecka. 4 Rodzic zobowiązuje się do ponoszenia miesięcznej opłaty za usługi świadczone przez Przedszkole obejmującej: 1. koszty wyżywienia, tj. rzeczywiste, aktualne ponoszone koszty surowca zużytego do przyrządzania posiłków w wysokości stawki dziennej ustalonej przez Dyrektora przedszkola w porozumieniu z organem prowadzącym, 2. dodatkowe świadczenia i usługi opiekuńczo-wychowawcze wykraczające poza podstawę programową wychowania przedszkolnego w kwocie ustalonej Uchwałą Rady Gminy w Malczycach za każdą rozpoczętą godzinę ponad czas realizacji podstawy programowej. 5 Przedszkole ma prawo do zmiany wysokości opłaty, o której mowa w 4 ust. 1, w przypadku ustalenia przez organ prowadzący innej wysokości opłat.

6 1. Rodzic zobowiązuje się do uiszczania: 6 a) opłaty, o której mowa w 4 pkt 1 z góry do 10 dnia każdego miesiąca na konto bankowe przedszkola nr (z dopisanym imieniem i nazwiskiem dziecka/dzieci), b) opłaty, o której mowa w 4 pkt 2 z dołu do 10 dnia każdego miesiąca na konto bankowe przedszkola nr (z dopisanym imieniem i nazwiskiem dziecka/dzieci). 2. Nieterminowe regulowanie należności powoduje naliczenie odsetek za zwłokę. Decyduje data wpływu należności na konto przedszkola. 3. Rodzicom z tytułu nieobecności dziecka w przedszkolu przysługuje zwrot kosztów w wysokości aktualnie obowiązującej stawki żywieniowej. Rozliczenie kosztów wyżywienia dokonywane jest po zakończeniu miesiąca, a naliczaną opłatę pomniejsza się o przysługujący odpis żywieniowy z poprzedniego miesiąca (każdy dzień nieobecności). 4. W przypadku zakwalifikowania dziecka do Przedszkola w trakcie miesiąca, w ciągu roku szkolnego, odpłatność naliczana jest od dnia zakwalifikowania dziecka (podstawa: roboczodzień). 5. W przypadku nieuregulowania należności za Przedszkole w terminie powyżej jednego miesiąca płatniczego, Przedszkole zaprzestaje świadczenia usług, Dyrektor przedszkola rozwiązuje niniejszą umowę i występuje na drogę postępowania sądowego Skreślenie dziecka z listy Przedszkola nie zwalnia Rodzica z obowiązku uregulowania powstałej zaległości. 1. Odpłatność, o której mowa w 4, dotyczy miesięcy, w których pracuje Przedszkole. 2. Umowa zawarta jest na okres od 1 września 2016 roku do 30 czerwca 2017 roku. 3. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową, obowiązują zasady kodeksu cywilnego. Zmiana warunków umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Umowa sporządzona jest w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron czytelny podpis Rodziców (opiekunów prawnych) dziecka Oświadczenie:... podpis Dyrektora przedszkola Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez Dyrektora przedszkola - w celach związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka danych osobowych naszych i dziecka, na przedstawianie wizerunku oraz tekstów go dotyczących w mediach.. czytelny podpis Rodziców (opiekunów prawnych) dziecka

7 Załącznik nr 4 do Procedury (miejscowość, data) Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Oświadczam, że kandydat do Publicznego Przedszkola w Malczycach.. spełnia kryterium wielodzietności rodziny, (imię i nazwisko kandydata do przedszkola) o którym mowa w art. 20c ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2004 r. Nr 256 poz ze zm.), w rozumieniu art. 20b pkt 1 ww. Ustawy. Moja rodzina składa się z dzieci (podpis osoby składającej oświadczenie) Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

8 Załącznik nr 5 do Procedury Imię i nazwisko rodzica:... Adres zamieszkania rodzica:... Seria, numer dowodu osobistego:... OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data, podpis osoby składającej oświadczenie

9 Załącznik nr 6 do Procedury... Imię i nazwisko matki/ opiekunki Malczyce dn.. Adres. Imię i nazwisko ojca/ opiekuna.. Adres OŚWIADCZENIE Oświadczenie rodziców korzystających z kryterium: Rodzeństwo dziecka, które kontynuować będzie edukację przedszkolną w Publicznym Przedszkolu. Oświadczam, że moje dziecko jest rodzeństwem (imię i nazwisko kandydata) dziecka. kontynuującego edukację (imię i nazwisko dziecka/dzieci dalej uczęszczającego/uczęszczających do przedszkola) przedszkolną w roku szkolnym 2016/2017. Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia... Podpis rodzica /opiekuna Podpis rodzica/opiekuna

10 Załącznik nr 7 do Procedury... Imię i nazwisko matki Malczyce dn.,. Adres. Imię i nazwisko ojca.. Adres OŚWIADCZENIE Oświadczenie rodziców korzystających z kryterium: Wcześniejsze korzystanie z innej formy wychowania przedszkolnego /np. klub malucha lub żłobek/ Oświadczam, że moje dziecko uczęszczało w roku szkolnym 2015/2016 do: Klubu Dziecięcego Szczęśliwe Misie w Malczycach Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia... Podpis rodzica Podpis rodzica