Upicie alkoholowe jako przedmiot ekspertyzy psychiatrycznej

Transkrypt

1 Upicie alkoholowe jako przedmiot ekspertyzy psychiatrycznej Janusz Heitzman Klinika Psychiatrii Sądowej Instytut Psychiatrii i Neurologii

2 Odpowiedzialność karna pijanych przestępców jest zróżnicowana w zależności od rodzaju rozpoznanego upicia alkoholowego w czasie czynu. Frustracja współistnieje tak w nadużywaniu alkoholu jak i agresji. frustracja alkohol- frustracja- agresja- frustracja- przestępstwo Alkohol jest środkiem proagresywnym, który: - indukuje spontaniczne, agresywne zachowanie u osób uprzednio nieagresywnych - wzmaga agresję u osób pierwotnie agresywnych - obniża dawkę progową (natężenie) czynników wyzwalających agresywną odpowiedź

3 Znaczenie czynników charakterologicznośrodowiskowych do - predyspozycje charakterologiczno-środowiskowe nadużywania alkoholu i zachowań agresywnych - negatywny wpływ środowiska rodzinnego obciążonego alkoholizowaniem i przestępczością - zaniedbanie wychowawcze, negatywne wzorce - brak możliwości zaspokajania podstawowych potrzeb psychicznych dziecka - niski status materialny

4 Badania zabójców ze znaczącą rolą alkoholu w ich życiu wskazują na: - zaburzenia socjalizacji w okresie adolescencji. - preferowane zaspokajanie potrzeb odbywa się na zasadzie otwartego agresywnego ataku przeciwko innym. - wzory rozwiązywania sytuacji konfliktowych na zasadzie stosowania przemocy. - zaburzenia w komunikacji społecznej - patologię rodziny (konflikty) - brak dodatnich więzi emocjonalnych z ojcami

5 Znaczenie organicznego uszkodzenia OUN Wpływ alkoholu na pierwotnie i trwale uszkodzony mózg: - zmiana zachowań - zachowania przestępne Tło uszkodzenia Ośrodkowego Układu Nerwowego: - upośledzenie umysłowe - przebyte urazy czaszkowo-mózgowe - przewlekła intoksykacja alkoholowa - choroby zakaźne - choroby zwyrodnieniowe - choroby naczyniowe - zatrucia (nie alkoholowe)

6 Potwierdzono związki między przewlekłą intoksykacją alkoholową a korowymi i podkorowymi zanikami mózgu w płatach czołowych. Ujawnienie organicznego zespołu zaburzeń osobowości nie musi ujawniać predyspozycji przestępczych gdy jednak dojdzie do intoksykacji alkoholowej wzrasta nasilenie objawów zespołu psychoorganicznego zostaje przekroczona pewna granica za, którą zaczyna się działanie wbrew prawu.

7 Każde upicie alkoholowe jest stanem zakłócającym prawidłowe funkcjonowanie świadomości. Zaburza zdolność do rozpoznania znaczenia czynu i zdolność do pokierowania swoim postępowaniem jest albo chorobą psychiczną albo innym zakłóceniem czynności psychicznych. Konflikt interesów - poczytalność sprawcy jest wyłączona lub zmniejszona - kryminogenny charakter odurzenia alkoholem wymaga stanowczej ochrony społeczeństwa przed czynami nietrzeźwych przestępców

8 Warunki konieczne do oceny poczytalności sprawcy precyzuje art. 31 Kodeksu Karnego 1. Nie popełnia przestępstwa Jeżeli w czasie popełniania przestępstwa Przepisów 1 i 2 nie stosuje się, gdy sprawca wprawił się w stan nietrzeźwości lub odurzenia powodujący wyłączenie lub ograniczenie poczytalności, które przewidywał albo mógł przewidzieć.

9 Konstrukcje prawne wiek XIX: Każdy pijany jest niepoczytalny, lecz gdy popełnił czyn zabroniony ustawą niezależnie czy był bardziej czy mniej winny popełnienia przestępstwa musi zostać ukarany za picie (wprawienie się w stan odurzenia) Rauschdelikt- sprawca odurzony alkoholem do utraty świadomości był winien zaistniałemu stanowi odurzenia i za to można mu było przypisać winę a nie za czyn popełniony w stanie niepoczytalności. Kara za tzw. Rauschdelikt czyn był zbrodnią.

10 Biegli psychiatrzy wypowiadają się o charakterze upicia alkoholowego jak i o zdolności rozpoznania przez pijanego sprawcę znaczenia dokonanego czynu i o zdolności do pokierowania przez niego swoim postępowaniem. O tym czy sprawca wprawił się w stan nietrzeźwości, który przewidywał albo mógł przewidzieć rozstrzyga sąd.

11 Upicia alkoholowe rodzaje intoksykacji 1. Upicie alkoholowe zwykłe ( proste, ostre) - Efekt zależny od dawki (stężenia alkoholu w krwi) - Zmiana stanu funkcjonalnego synaps aktywującego układu siatkowatego i niektórych obszarów kory mózgowej - Zaburzenie czynności hamującej ośrodków korowych co prowadzi do usamodzielnienia się ośrodków podkorowych odpowiedzialnych za działania odruchowe. - Dawka alkoholu do 0,5 promila = pozorna aktywność psychiczna, zaburzenia psychomotoryczne i kojarzeniowe. - Dawka alkoholu powyżej 1,0 promila = odhamowanie działań popędowych.

12 Toksykologiczny podział upić alkoholowych 1. Faza dysforyczna do 1,0 promila. (subiektywna poprawa nastroju, zwiększenie pewności siebie,, zmniejszenie pojemności uwagi, zaburzenia spostrzegania [czyny chuligańskie]) 2. Faza euforyczna - od 1,0 do 2,0 promila. (zwiększenie napędu psychomotorycznego, działania popędowe, euforia, syntoniczność, upośledzenie krytycyzmu, zaburzenia psychomotoryczne i psychosensoryczne [czyny szczególnie agresywne, zabójstwa ich usiłowania, gwałty, podpalenia) 3. Faza ekscytacyjna od 2,0 do 3,0 promila (zanik uczuć wyższych, zwiększenie napędu psychoruchowego, działania popędowe, niezborność, zaburzenia mowy i równowagi) 4. Faza narkotyczna od 3,0 do 4,0 promila (zamroczenie, sen narkotyczny, zaburzenia ośrodka oddychania i krążenia). 5. Faza porażenna od 4,0 do 5,5 promila i więcej (głęboki sen narkotyczny, odkorowanie, zanik odruchów prostych drgawki, porażenie ośrodków oddychania i krażenia).

13 Upicia alkoholowe niezwykłe Tradycyjnie: upicie patologiczne, upicie na podłożu patologicznym. Zakres terminologiczny: - zatrucie alkoholowe padaczkopodobne - upicie niezwykłe - upicie skomplikowane (Binder) - ciężkie upojenie patologiczne - nienormalna reakcja na alkohol (Bleuler) - anormalna reakcja na alkohol ( Hoff) - upicie patologicznie zabarwione - upicie alkoholowe wyjątkowe (Frostig) - upojenie na tle patologicznym - upojenie psychopatyczno-dysforyczne - upicie powikłane (atypowe)

14 Upicie atypowe: - upicie niezwykłe - postać złożona upicia zwykłego - upojenie na podłożu patologicznym - nienormalna reakcja na alkohol wg Hoffa (zdarza się często i powtarza się a zachowanie w czasie trwania jest zgodne z osobowością, zmniejszoną poczytalność przyjmuje się tylko gdy wystąpi po raz pierwszy) - upojenie powikłane

15 Upicie patologiczne (postać epileptoidalna i urojeniowa) Obraz kliniczny: - rzadkie występowanie - niezależność od ilości spożytego alkoholu (raczej małe dawki) życiu - możliwość powtarzania się kilka razy w (u uzależnionych) - może wystąpić tylko raz w życiu

16 Obraz kliniczny c.d. - nagłość, gwałtowność i brutalność reakcji agresywnej - zaburzenia świadomości typu pomrocznego - zaburzenia orientacji w miejscu i czasie - zaburzenia afektu (lęk, wściekłość, złość) - objawy psychotyczne (złudzenia, omamy, urojenia) - pobudzenie psychomotoryczne - sen terminalny (bezpośrednio po czynie) lub senność - niepamięć wsteczna całkowita, niepamięć następcza i wysepkowa - wyraz twarzy sugeruje chorobę psychiczną

17 Czynniki usposabiające dla upicia patologicznego - pierwotne organiczne uszkodzenie mózgu - padaczka - stany po urazach cz-m - psychopatie - starcze skostnienie osobowości - obniżona tolerancja na alkohol - stany po ciężkich chorobach somatycznych i aktualne choroby - wyczerpanie fizyczne - wygłodzenie

18 Czynniki usposabiające dla upicia patologicznego c.d. - czynniki termiczne - deprywacja snu - utrata krwi - leki psychotropowe - uzależnienie alkoholowe - psychozy reaktywne - przebyta schizofrenia - sytuacje konfliktowe bez związku z ofiarą - ciężkie przeżycia emopcjonalne

19 Upicie patologiczne jest krótkotrwałą chorobą psychiczna spełniającą kryterium niepoczytalności zawarte w art K.K. Rozpoznanie upicia patologicznego budzi wątpliwości. Nie istnieje jako niezależna jednostka mozologiczna

20 Upicie na podłożu patologicznym obraz kliniczny podłoża Jest rzadkie Jest częste i powtarza się Jest trudne do wykluczenia Nie osiąga jakości jak upicie patologiczne Jest niezależne od ilości wypitego alkoholu Dominują ilościowe zaburzenia świadomości

21 Upicie na podłożu patologicznym obraz kliniczny podłoża Agresywne działania, obce osobowości i niekiedy wynikające z osłabienie tzw. hamulców moralno etycznych Dominuje gwałtowne pobudzenie motoryczne Występują cechy działań automatycznych (automatyzmy ruchowe) Nastawienie urojeniowe (urojenia?)

22 Czynniki podłoża w upiciu na podłożu patologicznym - organiczne uszkodzenie OUN - zmiany pourazowe (charakteropatyczne) - padaczka - stany po zapaleniu mózgu i opon - stany po zatruciach - miażdżyca, kiła, choroby innych narządów - uzależnienie alkoholowe

23 Tłem upicia na podłożu patologicznym mogą być zaburzenia osobowości (psychopatie), nerwice, schizofrenia, choroba afektywna

24 Upicie na podłożu organicznego uszkodzenia OUN propozycja terminologiczna Różnice w natężeniu objawów psychopatologicznych są zależne od związku stwierdzanego podłoża z: - nerwicą - zaburzeniami osobowości psycho- lub socjopatycznymi - przemijającymi stanami reaktywnymi

25 Diagnoza upicia na podłożu patologicznym prowokuje zawężenie procesu diagnostycznego wyłącznie do braku lub obecności podłoża Zasadniczym elementem w różnicowaniu upić alkoholowych jest ich obraz kliniczny jednak tyko pozornie może się wydawać, że rodzaj stwierdzanego podłoża jest nieistotny Wyróżnienie upicia na podłożu organicznego uszkodzenia OUN wskazuje na różnicujący obraz kliniczny i organiczne podłoże

26 Kryteria poczytalności mogą być upośledzone z uwagi na pierwotne podstawowe schorzenie niezależnie od intoksykacji alkoholowej (alkohol jest jedynie elementem dodatkowym) Wypowiadanie się nt. poczytalności jest zależne od pierwotnie istniejących zaburzeń psychicznych (psychozy, niedorozwoje umysłowe, zespoły psychoorganiczne, zespoły lękowe, głębokie zaburzenia osobowości) Rola alkoholu jest drugorzędna ma znaczenie w wyborze środków zabezpieczających

27 Zespół zależności alkoholowej: - rozpoznanie zespołu zależności alkoholowej (uzależnienia alkoholowego) wpływa na opiniowanie o poczytalności - diagnoza choroby alkoholowej przy stwierdzeniu zmian charakteropatycznych może uzasadniać przyjęcie kryterium ograniczonej poczytalności od stopnia nieznacznego do znacznego - chroniczny zespół zależności alkoholowej z degradacja psychiczną i społeczną z cechami otępienie intelektualnego daje podstawy do przyjęcia niepoczytalności

28 Najczęstsze przestępstwa przewlekle uzależnionych od alkoholu to: - przestępstwa przeciwko mieniu - zakłócanie porządku publicznego - zachowanie agresywne przeciwko zdrowiu i życiu innych najczęściej mają miejsce wobec własnej rodziny - przyjęcie niepoczytalności w czynie z powodu przewlekłego zespołu zależności alkoholowej wiąże się z zastosowaniem środka zabezpieczającego jeżeli pozostawanie sprawcy na wolności wiąże się z groźbą, że sprawca popełni podobny czyn

29 Sądowo psychiatryczne znaczenie alkoholowych zaburzeń świadomości i psychoz alkoholowych - dipsomania (opilstwo okresowe) kradzieże - delirium tremens sporadyczne czyny przeciwko życiu i zdrowiu - halucynoza alkoholowa czyny przeciwko życiu i zdrowiu - alkoholowy obłęd zazdrości ( paranoia alcoholica ) czyny przeciwko życiu i zdrowiu - psychoza Korsakowa drobne nadużycia finansowe - ujawniający poalkoholowe zaburzenia świadomości bądź psychozy alkoholowe są niewiarygodni w roli świadków

30 Rozpoznanie psychozy alkoholowej skutkuje zniesieniem zdolności rozpoznania znaczenia czynu jak i pokierowania swoim postępowaniem w rozumieniu art K.K. Wymaga określenia w opinii rokowania oraz wskazania sposobów i możliwości leczenia