Formularz Szczegółowy Oferty. Oznaczenie postepowania: DA-ZP /16

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do siwz Formularz Szczegółowy Oferty Oznaczenie postepowania: DA-ZP /16 Uwaga: W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający dopuszcza zaoferowanie leki w ch innej wielkości, niż określona w siwz. W takim przypadku Wykonawca zobowiązany jest podać wielkość. opakowań należy przeliczyć w następujący sposób: oferowaną ilość opakowań zaokrąglić do pełnego w górę. 1

2 PAKIET NR 1 1. Cisatrucurium besylate 10mg/5ml x 5amp op Cisatrucurium besylate 5mg/2,5ml x 5amp op Atracurium besilate 25mg/2,5ml x 5amp op Atracurium besilate 50mg/5ml x 5amp op Fluticasone zaw.do neb. 2mg/2ml x 10 poj. op Albendazol 400mg/20ml zaw.doustna 20ml fl 3 7. Diclofenac 100mg x 10 supp op Alfacaldiolum 1mcg x 100tabl op Bisacodyl 10 mg x 5 supp op Phenylbutazone ung.5%-30g op Phenylbutazone 250 mg x 5 supp op Clotrimazole 1% krem 20g op 340 2

3 13. Clotrimazole 100 mg x 6 tabl.vag. op mg siarczanu żelazowego (105mg jonów żelaza.) x 30tabl o przedłużonym uwalnianiu op Heparin j krem 20g op Phenobarbital 15mg x 10 supp op Nitrazepam 5mg x 20tabl 18. Oxazepam 10mg x 20tabl 19. Diazepam 2mg x 20tabl 20. Diazepam 5mg x 20tabl 21. Kalii chloridum tabl.o przedł. uwalnianiu 391mcg jon.pot.x 30tabl 22. Mivacurium 20mg/10ml x 5amp 23. Mivacurium 10mg/5ml x 5amp 24. Lithum carbonicum 250mcg x 60tabl op op op op op op op op pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 3

4 PAKIET NR 2 1. Carbamazepine 200mg x 50tabl op Aqua pro inj.10ml x 100amp (polietylen) op Baclofen 10 mg x 50tabl op Baclofen 25mg x 50tabl op Captopril 12,5mg x 30 tabl op Captopril 25mg x 30 tabl op Acetazolamide 250mg x 30tabl op Maleinian enalaprilu 5mg x 60tabl op Maleinian enalaprilu 10mg x 60tabl op Maleinian enalaprilu 20mg x 60tabl op Furosemide 40mg x 30tabl op Furosemide 20mg/2ml x 50amp op 900 4

5 13. Hydrochlorothiazide 25mg x 30 tabl op Magnesium sulfurici 20%- 10 ml x 10 amp op Sodium bicarbonate 8,4% -20 ml x 10 amp op Metoclopramidum 10 mg/2ml x 5 op amp 17. Metoclopramidum 10 mg x 50 tabl op Metronidazole 250mg x 20 tabl op Metronidazole 500mg x 10 tabl vag op Sodium chloride 0,9% 5 ml x 100 amp (plastik) op Sodium chloride 0,9% 10 ml x 100 amp (plastik) op Sodium chloride 10% 10 ml x 100 amp (plastik) op Acidum acetysalicylic S- 300 mg x 20 tabl op Acidum acetylsalicylic 150 mg x 60 tabl doj. op Acidum acetylsalicylic 500 mg x 20 tabl dojelitowe op 3 5

6 26. Sól sodowa omeprazolu 20 mg x 28 tabl op Opipramol 50 mg x 20 draż op Metamizol 1g/2ml x 5 amp op Metamizol 2,5g/5 ml x 5 amp op Metamizol 500 mg x 12 tabl op Pyrentel 250mg x 3 tabl op Verapamil 40 mg x 20 tabl op Verapamil 120 mg x 20 tabl op Verapamil 80 mg x 20 tabl op mg hydrochlorotiazydu i 5mg amilorydu ( w jednej tabletce) op 15 - op 50 tabl. 36. Tinidazole 500 mg x 4 tabl op Metronidazole 0,5%-100ml iv fl Propafenone 150mg x 60 tabl.powl. op 70 6

7 39. Ciprofloxacine 2mg/1ml 50ml fl Ranitydyna 150mg x 60tabl op ,75 mg bursztynianu metoprololutabletki o przedłużonym uwalnianiu x op tabl ,50 mg bursztynianu metoprololutabletki o przedłużonym uwalnianiu x 28 tabl op Ketotifen syrop 100ml fl Calcii chloridum 10%-10ml x 10amp op 900 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 7

8 PAKIET NR 3 1. Adenosine 6mg/2ml x 6amp op Atenolol 25mg x 60tabl op 5 3. Atenolol 50mg x 30tabl op 5 4. Sotalol 40mg x 60tabl op Sotalol 80mg x 30tabl op Calcium Resonium 300g op Valproic acid.chrono 500mg x 30tabl op Valproic acid chrono 300mg x 30tabl op Natrii valproas 400mg/4ml proszek i rozpuszczalnik do sporządzania op 85 roztworu do wstrzykiwań x 4 amp 10. Oxybutynin 5mg x 30tabl op Dinoprost F 5mg/ml x 5amp op 15 8

9 12. Isosorbide mononitrate 10mg x 60tabl op Isosorbide mononitrate 20mg x 60tabl op Isosorbide mononitrate 40mg x 30tabl op Isosorbide mononitrate 60mg x 30tabl op Drotaverine 40mg x 20tabl op Drotaverine 40mg/2ml x 5amp op Spiramycin 3mln/j x 10 tabl op Spiramycin 1,5mln/j x 16 tabl op Enoxaparinum natrium 20mg/0,2ml x 10ampstrz. op Enoxaparinum natrium 40mg/0,4ml x 10ampstrz. op Enoxaparinum natrium 60mg/0,6ml x 10ampstrz. op Enoxaparinum natrium 80mg/0,8ml x 10ampstrz. op Enoxaparinum natrium 300mg/3ml x fiol fiol Glimepiride 1mg x 30tabl op 40 9

10 26. Glimepiride 2mg x 30tabl op Glimepiride 3mg x 30tabl op Glimepiride 4mg x 30tabl op Ramipril 2,5mg x 28tabl op Ramipril 5mg x 28 tabl op Ramipril 10mg x 28 tabl op Tranexamic acid.500mg/5ml x 5amp iv op Tranexamic acid.500mg x 20tabl op Fexofenadina h/chl 180 mg x 20 tabl op Fexofenadina h/chl.120 mg x 10tabl op Clopidogrel 75mg x 84 tabl op Clopidogrel 300mg x 30tabl op Amlodypine 5mg x 30tabl op Amlodypine 10mg x 30tabl op

11 40. Chlorowodorek beteksololu 20mg x 28tabl op Esentiale phospholipide 300mg x 50 tabl op Amiodarone HCL 200mg x 30tabl op Milrinone 1mg/ml a 10ml x 10amp roztwór do wstrzykiwań dożylnych op Vigabatrinum 500mg x 50 sasz op Natrii valproes 333,30mg + acidum valproicum145,14mg- granulat o op 20 przedłużonym uwalnianiu op x 30 sasz 46. Natrii valproes 500,06mg + acidum valproicum 217,75mg- granulat o op 20 przedłużonym uwalnianiu op x 30 sasz 47. Natrii valproes 288,2mg/5ml syrop 150ml fl Simvastatin 20mg x 28tabl op Simvastatin 40mg x 28tabl op Doxazosin 1mg x 30tabl op Doxazosin 2mg x 30tabl op 50 11

12 52. Doxazosin4mg x 30tabl op Roztwór insuliny identycznej z insuliną wytwarzaną przez organizm ludzki, do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu jednorazowym op 40 SOLOSTAR. Podawanie podskórne, a w wyjątkowych przypadkach dożylne. Charakteryzuje się szybkim początkiem i krótkim okresem działania. 100jm/ml (co odpowiada 3,5 mg insuliny ludzkiej) a 3ml / opakowanie - 5 wstrzykiwaczy jednorazowych solostar 54. Zawiesina do wstrzykiwań podskórnych we wstrzykiwaczu jednorazowym Solostar. Zawiera : 100 jm / ml (co odpowiada 3,5 mg op 6 insuliny ludzkiej) w tym 25% stanowi insulina ludzka izofanowa oraz 75% insulina krystaliczna protaminowa. Charakteryzuje się umiarkowanie szybkim początkiem i długim okresem działania. Opakowanie 5 wstrzykiwaczy jednorazowych Solostar po 3ml 55. Zawiesina do wstrzykiwań podskórnych we wstrzykiwaczu 12

13 jednorazowym Solostar. Preparat insuliny izofanowej długo działającej o umiarkowanie szybkim początku działania.100jm/ml (co odpowiada 3,5 mg insuliny ludzkiej). Opakowanie 5 wstrzykiwaczy jednorazowych Solostar po 3ml. 56. Roztwór do wstrzykiwań insuliny glargine we wstrzykiwaczu jednorazowym Solostar. Analog długo działający 100jm/ml (co odpowiada 3,5 mg insuliny ludzkiej). Podawanie podskórne.opakowanie 5 wstrzykiwaczy jednorazowych Solostar po 3ml. 57. Roztwór do wstrzykiwań analogu insuliny szybko działającej, glulizynowej we wstrzykiwaczu jednorazowym Solostar. Podanie podskórne lub w ciągłym wlewie podskórnym. Opakowanie 5 wstrzykiwaczy jednorazowych Solostar po 3ml. op 20 op 40 op 25 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 13

14 PAKIET NR 4 1. Acidum salicylicum 75mg x 60tabl op Acenocumarolum 4mg x 60tabl op Epinephrinum 0,1% 1mg/1ml x 10amp op Cetirizini dihydrochloridum 10mg x 30tabl op Atropini sulfas.0,5mg/1ml x 10amp op Atropini sulfas.1mg/1ml x 10amp op Diphenhydramini hydroch.+ naphazolini nitra. gutt.do nosa 10ml fl Sulfamethoxazolum + trimethoprinum 480mg/5ml x 10amp op Cinnarizinum 25mg x 50tabl op Clemastinum 1mg x 30tabl op Clemastinum 1mg/1ml x 5amp 2ml op Digoxin 250 mcg x 30tabl op 30 14

15 Digoxinum 0,5mg/2ml x 5amp op 330 Dopamini hydrochl.1% -50mg/5ml x op 10 10amp Dopamini hydrochl.4%-200mg/5ml x op amp Ephedrini h/chl.25mg/1ml x 10amp op 310 Chlorpromazini h/chl.25mg/5ml x op 40 5amp im Chlorpromazini h/chl.50mg/2ml x op 10 10amp iv Midazolamum 50mg/10ml x 5amp op Midazolamum 15mg/3ml x 5amp op 30 Midazolamum 5mg/1ml x 10amp op 10 Midazolamum 5mg/5ml x 10amp op 370 Haloperidolum 5mg/1ml x 10amp op 360 Heparinum natr j/5ml x 10amp op

16 Kalii chloridum 15%-20ml x 10 fiol op Ketotifenum 1mg x 30tabl op 15 Norepinephrini bitartas 1mg/1ml x op amp Lidocaini h/chlor. 2% + op 35 norepinephrinum 0,00125% 2ml x 10amp Lidocainum h/chlor.2%-2ml x 10amp op 700 Loperamidi h/chl 2mg x 30tabl op 700 Molsidominum 2mg x 30tabl op 10 Molsidominum 4mg x 30tabl op 10 Naloxani h/chl.0.4mg/1ml x 10amp op 45 Papaverini h/chl.40mg/2ml x 10amp op 700 Antazolini mesylas.100mg/2ml x op amp Propranololi h/chl.10mg x 50tabl op 60 16

17 Propranololi h/chl.40mg x 50tabl op 15 Propranololi h/chl.1mg/1ml x 10amp op 20 Ciprofloxacinum 250mg x 10tabl op 70 Ciprofloxacinum 500mg x 10tabl op 800 Diazepamum 10mg/2ml x 50amp op 80 Diazepamum 5mg/2,5ml x 5 mikrowl. op 3 Diazepamum 10mg/2,5ml x 5 op 3 mikrowl. Phytomenadionum 10mg/1ml x op amp Cyanocobalaminum 100mcg/1ml x op 20 10amp Cyanocobalaminum 1000mcg/2ml x 5amp op 360 Propofolum 1% - 20ml x 5amp op Salbutamol 0,5mg/1ml x 10amp op 50 17

18 Norepinephrine 4mg/4ml x 5amp op Lidocaine 2%-20ml x 5 fiol op pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 18

19 PAKIET NR 5 1. Ketoprofen 100mg x 30tabl op Ketoprofen 50mg x 30tabl op Ketoprofen 100mg/2ml x 10amp op im.iv 4. Dobutamine 250mg/5ml fiol Acetylcysteine 300mg/3ml x 5amp op Acetylcysteine 200mg x 20tabl op Ferrum 100mg/2ml x 50amp im op Diclofaenac 50mg x 30tabl op Tabletka zawiera: 1g aluminii acetas op 300 tartras. x 6 tabl.rozpuszczalnych 10. Metildigoxin 100mcg x 30tabl op Bromocriptine 2,5mg x 30tabl op 16 19

20 12. 50mg żelaza (III) ( ferri hydroxidum polymaltosum)5ml - syrop 100ml fl 5 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 20

21 PAKIET NR % roztwór ludzkiej immunoglobuliny do podawania dożylnego wzbogacony we frakcji IgM-w ilości fl 120 terapeutycznej(co najmniej 5mg/ml IgM)-10ml możliwość stosowania u noworodków w ciężkich zakażeniach bakteryjnych jako leczenie wspomagające antybiotykoterapię 2. 5% roztwór ludzkiej immunoglobuliny fl 20 IgG,roztwór do infuzji dożylnej nie zawierający alkoholi-50ml 3. 5% roztwór ludzkiej immunoglobuliny fl 50 IgG,roztwór do infuzji dożylnej nie zawierający alkoholi-20ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 21

22 PAKIET NR 7 1. Amikacin 0,25g/2ml fiol Amikacin 0,5g/2ml fiol Amikacin 1g/4ml fiol 600 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 22

23 PAKIET NR 8 1. Ceftriakson 1g im., iv. a' 10 szt op Bez ograniczeń wiekowych 2. Cefotaksym 1g im., iv. a' 10szt op 200 Bez ograniczeń wiekowych. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 23

24 PAKIET NR 9 1. Cefuroxime 750 mg im.iv -preparat bez ograniczeń wiekowych fiol możliwość rozcieńczania w 0,9% roztworem chlorku sodu, -5% i 10% roztworem glukozy, -mieszaninami roztworu chlorku sody i glukozy oraz wody 2. Cefuroxime 1,5g iv im -preparat bez ograniczeń wiekowych -możliwość rozcieńczania w 0,9% fiol roztworem chlorku sodu, -5% i 10% roztworem glukozy, -mieszaninami roztworu chlorku sody i glukozy oraz wody pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 24

25 PAKIET NR Cefuroxime axetil 250mg x 10tabl op 600 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 25

26 PAKIET NR Rifaksymina 200 mg x 28 tabl op 40 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 26

27 PAKIET NR Amoksycylina + kwas klawulonowy 1 op g + 200mg a' 5 fiol 2. Amoksycylina + kwas klawulonowy op mg mg x 14 tabl 3. Amoksycylina + kwas klawulonowy op 350 0,5g + 100mg a' 5 fiol pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 27

28 PAKIET NR Clarithromycin 250 mg x 14 tabl op Clarithromycin 500mg x 14tabl op 130 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 28

29 PAKIET NR Amoxicillin 0,5 g x 16 kaps op Amoxicillin 1g x 16 kaps op Colistin 1 mln.jm x 20 fiol op Doxycyclina 100gm x 10 kaps op Neomycin 250mg x 16 tabl op Neomycin aerozol 55ml fl Neomycin subst.10g op 5 8. Oxycort A aerozol 55ml fl 5 9. Rifampicin 300mg x 100 kaps op Rifampicin + izoniazid 150mg + 100mg x 100tabl op Roxithromycin 150mg x 10 tabl op Ampicillin 1g fiol

30 Erythromycin 300mg iv fiol 40 Erythromycin 200mg x 16tabl.powl. op 10 Streptomycin 1g fiol 60 Cloxacillin 500mg x 16 tabl op 5 Benzylpenicillin j. fiol 100 Cloxacillin 1g- fiol fiol 100 Ampicillin + sulbactam 1,5g im.iv fiol 500 Ampicillin + sulbactam 750mg im.iv fiol 500 Doxycyclina 100mg/5ml x 5amp op 70 Clonazepam 0,5mg x 30tabl op 5 Clonazepam 2mg x 30tabl op 20 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 30

31 PAKIET NR Sulfasalazine 500mg x 50tabl op Sulfalazine EN 500mg x 100tabl op Thiethylpernazine 6,5mg x 50 draż op Thiethylpernazine 6,5mg x 6 supp op Gentamycin 80mg/2ml x 10amp im,iv op 150 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 31

32 PAKIET NR Clonazepam 1mg/ml x 10amp. op 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 32

33 PAKIET NR Fentanyl TTS-50mcg/h x 5 plastrów op Fentanyl TTS-25mcg/h x 5 plast. op Morphine 10mg x 20tabl powlekane op 5 o zmodyfikowanym uwalnianiu 4. Morphine 30mg x 20tabl powlekane op 5 o zmodyfikowanym uwalnianiu 5. Morphine 60mg x 20kaps op 5 o przedłużonym działaniu 6. Morphine 100mg x 20 kaps op 5 o przedłużonym działaniu 7. Morphini sulf.0,1% spinal 1mg/1ml- op 25 2ml x 10amp 8. Morphine 10mg/1ml x 10 amp op Morphine 20mg/1ml x 10 amp op Pentazocine 30mg/1ml x10amp op 5 33

34 Fentanyl 0,5mg/10ml x 50amp op 80 Pethidine 100mg/2ml x 10amp op 60 Buprenorphine 0,2mg x 60tabl op 3 Buprenorphine 0,4mg x 30tabl op 3 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 34

35 PAKIET NR Ethylol aer.70 g fl Polidocanol 2% 2 ml x 5 amp op Dexpanthenol 130g aerozol op 3 stosowany zewnętrznie 4. Chloramphenicol 1% ung 5g op Chloramphenicol 2% ung 5g op Phosphates płyn 150 ml fl mg asparaginianu potasowego + 250mg asparaginianu magnezowego op 450 tabl op 50 szt 8. Mupirocin 2% ung.15g op Etamsylate 250mg x 30tabl op Paracetamol 100ml syrop fl 40 35

36 11. Carbetocin 100mcg/1ml x 5amp iv op Vinpocetine 5mg x 90tabl op Pentoxyfyllinum 100mg x op tabl 14. Etamsylate 12,5% -2ml x 50amp op Immunoglobulins 250jm/ml x amp amp Thiamini h/chl. 25mg/ml x 10amp op Hydroxyzini h/chl.50mg/ml-2ml x 5amp roztwór do wstrzykiwań op Piridoxini h/chl.25mg/ml-2ml x 5amp roztwór do wstrzykiwań op Quinaprilum 5mg x 30tabl op Quinaprilum 10mg x 30tabl op mg liofilizowanych komórek drożdży.saccharomyces boulardii x op kaps 22. Mesalazine 500mg x 100tabl op Sól sodowa montelukastu 4mg x 28tabl.do żucia op 20 36

37 24. Colchici extractum siccum normatum 0,5mg x20tabl.powl. op Perazine 25mg x 50tabl op Naproxen 10% żel 50g op Thiogamma 600mg/50ml x 10amp op % krople cetyzyzyna 10ml fl Dieta cząstkowa będąca mieszaniną maltodekstryn,maltozy i glukozy nie zawiera laktozy.osmolarność 97 szt 2 mosmol/l Bezglutenowa-proszek 400g (puszka) 30. Chlorowodorek cyproheptadyny 4mg x 20tabl op Metformina tabletka o przedłużonym op 20 uwalnianiu 750mg x 60tabl 32. Metformina tabletka o przedłużonym uwalnianiu 500mg x 60tabl op Ibuprofen zawiesina dla niemowląt- 100ml fl 65 (100mg/5ml) 34. Chlorowodorek sertraliny 50mg x 28tabl.powl op

38 35. Bisoprolol 2,5mg x 56tabl op Bisoprolol 10mg x 50tabl op Diphenhydramini hudrochl.+ naphazoini nitra.gutt.opht.10ml fl Carvediol 3,125mg x 30tabl op Tolperisone 50mg x 30tabl op Pyridoxine 50mg x 50tabl op Carbamazepine CR 400mg x 30tabl. Tabletki o zmodyfikowanym op 30 uwalnianiu. 42. Rysperydon 1mg x 20tabl op Chlorowodorek etylefryny 0,75% fl 20 krople 15g 44. Riluzole 50mg x 56 tabl op Bethamethasone dipropionate 4mg/ml x amp amp 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 38

39 PAKIET NR Aciclovir 200mg x 30 tabl op Aciclovir 5% x 5g krem op 6 3. Diclofenac 50mg +0,2mg op 30 mizoprostolu x 20tabl 4. Diclofenac 75mg + 0,2mg op 2 Mizoprostolu x 20tabl 5. Azathioprine 50mg x 50tabl op Clindamycin 2% krem vag.40g op 2 7. Theophylline long 200mg x 30tabl op 2 8. Theophylline long 300mg x 30tabl op 2 9. Theophylline ret.150mg x 50tabl op Theophylline 200mg/10ml x 5amp op Phenytoin 250mg/5ml x 5amp iv op 20 39

40 12. Glucagen 1mg Hypokit 1ml inj.+1ml rozp. fiol Chlortalidone 50mg x 20tab op 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 40

41 PAKIET NR Metyloprednizolon 16mg x 30tabl op Metyloprednizolon 4mg x op tabl 3. Metotrexate 2,5mg x 50tabl op Tuberculina PPD RT 23 a 1,5ml x 10 fl op 3 5. Butamirate 1,5mg/ml - 200ml syrop fl 5 6. Belladonna dry extract 1,5g x 10 supp doodbyt. op Sulfathiazole gutt.20ml fl Benzydamine aerozol 30ml fl Distigmine bromie 5mg x 20 tabl op Sultamicillin 375mg x 12 tabl op Sulodexide F 600LSU/2ml x 10amp op 20 41

42 Sulodexide F 250j x 50 kaps op 2 Pridinol 5mg x 50tabl op 3 Protaminum sulf.1% amp 10-50mg/5ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 42

43 PAKIET NR Macrogols proszek 74g x 48 sasz op Diosmektyt 3g saszetki x 30 sasz op Hyoscine 20mg/1ml x 10amp op Galantamine 2,5mg/1ml x 10amp op Galantamine 5mg/1ml x 10amp op Metamizole + 2mg bromku fenpiwerynium +0,02mg chlorowodorku pitofenonu- 5ml x 10amp 7. op 16 Betahistine 8mg x 100tabl op Solcoseryl 2ml x 25amp op 5 9. Vinpocetine 10mg/2ml x 10amp op miliardy żywych kultur bakterii lactobacillus rhamnosus GG w 1 op 240 kapsułce x 30 kaps.dla niemowląt i dzieci.! pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 43

44 PAKIET NR Urapidil 25mg/5ml x 5amp op Theophylline CR ret.250mg x 30tabl op 170 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 44

45 PAKIET NR Nimodypine S 10mg/50ml fiol Nimodypine S 30mg x 100tabl op Acarbose 50mg x 30tabl op Acarbose 100mg x 30tabl op 25 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 45

46 PAKIET NR Zestaw do kolografii z barytem kpl. 40 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 46

47 PAKIET NR Sufentanil 0,05mg/10ml x 5amp op Sufentanil 0,25mg/5ml x 5amp op 100 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 47

48 PAKIET NR Silver sulfathiazole 2% krem 400g op Calcitonin 100j/ml x 5amp op 5 3. Pantothenic acid.100mg x 50tabl op Suxamethonium chlor.200mg x 10 fiol op Dexamethasone sodium phosph.4mg/ml x 10amp op Dexamethasone sodium phosph.8mg/2ml x 10amp op Promethazine 10mg x 20 draż op Timonacic 100mg x 100tabl op Hydrocortisone 20mg x 20tabl op Hydrocortisone 1% krem 15g op Hydrocortisone 100mg x 5 fl op Clonidine 75mcg x 50tabl op

49 Maślan hydrocortyzonu 0,1% krem 15g op 2 Maślan hydrocortyzonu 0,1% ung.15g op 2 Lidocaina 2% żel A 30g op 800 Lidocaina 2% żel U 30g op 600 Maść zawiera: 0,02% trimetylooctanu op 2 flumetazonu i 3% kwasu salicylowego -tuba 15g Hydrocortisone 25mg x 5 fiol op 400 Choline salicylate żel 10g op 5 Dnotivir krem 3% -3g op 10 Silver sulfathiazole 2% krem 40g szt 140 Hydroxizine 10mg x 30tabl op Hydroxizine 25mg x 30tabl op Mianserin 30mg x 30tabl op 220 Hydroxizine syrop 200ml fl

50 26. Flucytosine 1% 250ml x 5 fl inj.doż op Amitriptyline 10mg x 60 draż op Amitriptyline 25mg x 60 draż op Bisacodyl 5mg x 30 tabl op Bisoprolol 5mg x 30 tabl op Chlorquinaldol 2mg x op tabl do ssania 32. Ambroxol 30mg x 20 tabl op Metronidazol 250mg, chlorchinaldol 100mg x op tabl.vag. 34. Metoprolol 50mg x 30tabl op Nystatin j x op tabl.vag 36. Xylometazoline 0,05% 10ml krople do fl 20 nosa 37. Xylometazoline 0,1% - 10ml krople do nosa fl 20 50

51 Ursodeoxycholic acid 300mg x 50 kaps op 15 Ursodeoxycholic acid 150mg x 50 tabl op 20 Ambroxol 15mg/2ml x 10amp op Ranitidine 50mg/2ml x 5 fiol op 300 Aciclovir 250mg x 5 fiol op 50 Promazine 100mg x 60tabl op 20 Promazine 50mg x 60tabl op 110 Promazine 25mg x 60tabl op 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 51

52 PAKIET NR Caspofungin 50mg x fiol iv fiol Caspofungin 70mg x fiol iv fiol 6 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 52

53 PAKIET NR Środek kontrastowy niejonowy o stężeniu 370mg/ml wymaga się, aby preparat był dostępny w ch litr ml,100ml,150ml,200ml,500ml. Wymaga się,aby cena jednego litra preparatu była stała dla każdej wielkości. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 53

54 PAKIET NR Dieta kompletna, peptydowa, bezresztowa, klinicznie wolna od laktozy, bezglutenowa, szt 50 normokaloryczna (1kcol/ml) źródłem białka jest mieszanina krótkołańcuchowych peptydów i wolnych aminokwasów, niska zawartość tłuszczu(nie więcej niż 1,8g/100ml),zawiera 47% tłuszczy MCT, źródłem węglowodanów są maltodekstrany, osmolarność 455mOsm/l,płyn o pojemności 1000mlw opakowaniu miękkim typu pack 2. Dieta kompletna pod względem odżywczym normalizująca glikemię, normokaloryczna (1kcal/ml) zawierająca szt rodzajów błonnika, białka nie więcej niż 4,3g/ml i osmolarności nie wyższej niż 300 mosm/l. % energii z: białka- 17,2%źródłem białka jest wyłącznie soja, węglowodanów-43%, tłuszczów- 37,8%.Opakowanie typu pack 1000ml 3. Dieta bezresztkowa hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml), zawierająca mieszankę białek szt 50 w proporcji: 35% serwatkowych, 25% 54

55 kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 6g/100 ml; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega- 6/omega-3 w proporcji 3,12; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 34mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów- 35,1%. Opakowanie typu worek 1000ml 4. Dieta bezresztkowa normokaloryczna (1 kcal/ml), zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 4g/100; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 2,87; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 33,5 mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów-35,1%.opakowanie typu butelka 500ml. 5. Dieta kompletna, wysokobiałkowa, 7,5g białka/100ml, w oparciu o kazeinę i soję, z glutaminą minimum 1,6 g/100ml, hiperkaloryczna ( 1,28 kcal/ml), bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika ( frakcje szt szt

56 rozpuszczalne: guma arabska, inulina, fluktooligosacharydy i nierozpuszczalne: polisacharydy sojowe, oporna skrobia, celuloza), klinicznie wolna od laktozy, w opakowaniu miękkim typu worek 500 ml. 6. Dieta normalizująca glikemię,kompletna, normokaloryczna 1kcal/ml,w postaci napoju mlecznego,do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego o pojemności. Opakowanie 4 x 200ml 7. Dieta w postaci napoju mlecznego,kompletna pod względem odżywczym,hierkaloryczna nie mniej niż 2kcal/1ml,oparta na bialku kazeinowym,zawierająca nie mniej niż 9g białka/100ml, o osmolarności nie większej niż 790mOsm/l,bezglutenowa,wolna od laktozy. Opakowanie 4 x125ml 8. Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym,normokaloryczna 1 kcal/1ml, oparta wyłącznie na hydrolizacie serwatki,niskotłuszczowa poniżej 2g/100ml bezresztkowa,bezglutenowa,wolna od laktozy,do podaży przez zgłębnik o pojemności 500ml op 100 op 300 fl

57 9. Dieta doustna wspomagająca leczenie ran, kompletna pod względem odżywczym, hiperkaloryczna 1,28kcal/1ml,zawierajaca min.10g białka/100ml,o zawartości argininy min.1,5g/100ml,bezglutenowa,źródłem białka jest serwatka i kazeina-butelka.opakowanie 4 x 200ml 10. Dieta kompletna, wysokobiałkowa, 6,3g białka/100ml, źródłem białka jest kazeina, dieta z zawartością L-argininy postrzeganej jako immunomodulator i niezbędnej w wielu kluczowych procasach jak synteza kolagenu, czy produkcja hormonów, dieta z glutaminą 1,28 g/100ml oraz z zawartością 6 rodzajów karotenoidów, hiperkaloryczna ( 1,25 kcal/ml), bezresztkowa, klinicznie wolna od laktozy, o osmolarności 275 mosmol/l, w opakowaniu miękkim typu pack o pojemności 1000ml 11. Dieta bezresztkowa normokaloryczna (1 kcal/ml), zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 4g/100; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 2,87; zawartość DHA+EPA nie mniej niż op 13 szt 700 szt

58 33,5 mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów-35,1%.opakowanie typu Pack 1000 ml 12. Dieta bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika; normokaloryczna (1 kcal/ml) zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 4g/100; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 2,87/100 ml; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 33,5 mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-15,6%, węglowodanów-47,5%, tłuszczów-34%. Opakowanie typu Pack 1000 ml 13. Dieta wspomagająca leczenie ran, bogatoresztkowa,wysokobiałkowa, oparta na białku kazeinowym i sojowym, normokaloryczna(1 kcal/ml), z zawartością argininy min. 0,85mg, glutaminy 0,96g/100 ml, kompletna, o osmolarności 315 mosmol/l, w opakowaniu miękkim typu pack 1000ml szt 250 szt

59 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 59

60 PAKIET NR Balsam Peruwiański g Euceryna kg Gliceryna 85% kg Jodyna a 800 g op 3 5. Lanolinom anhydricum kg 6 6. Maść cholesterolowa kg Oleum cacao g Oleum Ricini a' 500ml op 4 9. Pasta cynkowa g Paraffinum liquidum kg Spirytus Salicylowy kg Spirytus Camphoratus kg 12 60

61 Vaselinum album kg 120 Carbo medicinalis g 2000 Sulfur precipitatum g 300 Luminalum acid. g 100 Luminalum natrium g 100 Ephedrinum h/chl. g 200 Codeinum phosphoricum g 200 Coffeinum natrium benzoicum g 700 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 61

62 PAKIET NR Ferri hydroxidum dextranum 50mgFe(III)/ml-2ml x 5amp op 400 -roztwór do wstrzykiwań i infuzji. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 62

63 PAKIET NR Benzynum litr 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 63

64 PAKIET NR Ertapenem proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu fiol 100 do infuzji -fiol 1g pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 64

65 PAKIET NR Voriconazol 200 mg iv fiol Voriconazol 200mg x 20 tabl op 2 3. Cefoperazonum + sulbactaminum 1g fl Cefoperazonum + sulbactaminum 2g fl Methylprednisolone hemisuccinate fiol mg/2ml 6. Methylprednisolone hemisuccinate fiol mg/8ml+roz 7. Methylprednisolone hemisuccinate fiol 400 1g/16ml+roz 8. Methylprednisolone hemisuccinate fiol mg/4ml 9. Methylprednisolone hemisuccinate fiol mg/ml 65

66 10. Dalteparin sodium 5000jm/0,2ml x op ampstrz. 11. Dalteparin sodium 2500jm/0,2ml x 10ampstrz. op Dalteparin sodium 7500jm/0,3ml x 10ampstrz. op 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 66

67 PAKIET NR Nadroparin calcium 2850jm/0,3ml x op amp 2. Nadroparin calcium 3800jm/0,4ml x op amp 3. Nadroparin calcium 5700jm/0,6ml x op amp 4. Nadroparin calcium 7600jm/0,8ml x op 70 10amp 5. Nadroparin calcium 9500jm/5ml x 10fiol kpl zestaw 6. Sól sodowa fondaparynuksu 2,5mg/0,5ml roztwór do wstrzykiwań x 10 ampułkostrzykawek op 20 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 67

68 PAKIET NR Eptyfibatyd 0,75mg/ml - 100ml roztwór fiol 250 do infuzji 2. Eptyfibatyd 2mg/ml -10ml roztwór do fiol 100 infuzji pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 68

69 PAKIET NR Abciximabum 2mg/ml - 5ml fiol. 50 roztwór do wstrzykiwań lub infuzji pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 69

70 PAKIET NR Teicoplaninum 400mg fiol Teicoplaninum 200mg fiol 100 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 70

71 PAKIET NR Cefazolin sodium 1 g fiol pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 71

72 PAKIET NR Roztwór pierwiastków śladowych dla dorosłych 10ml fiol Witaminy rozpuszczane w wodzie 10ml fiol Witaminy rozpuszczane w tłuszczach dla dorosłych 10ml fiol Witaminy rozpuszczane w tłuszczach dla dzieci 10ml fiol Aminokwasy do dożylnego podawania z zawartością azotu 13,5g/l o osmolarności 810 mosmol/l 500ml fl Aminokwasy do dożylnego podawania z zawartością azotu 18,0g/l o 130 osmolarności 1130 mosmol/l 500ml fl 7. 20% roztwór dwupeptydu alanyloglutaminy 100ml fl % emulsja wysoko oczyszczonego oleju rybiego 100ml fl Roztwór glikofosforanu sodu 20ml fiol Wodny 8% roztwór aminokwasów do podania dożylnego nie zawierający węglowodanów i elektrolitów 500ml fl 70 72

73 11. Emulsja tłuszczu na bazie oleju sojowego 20% -500ml fl Emulsja tłuszczu na bazie oleju sojowego 10% -500ml fl Roztwór pierwiastków śladowych dla wcześniaków,noworodków i dzieci-10ml amp Kompletna dieta do żywienia dojelitowego,bogatobiałkowa-conajmniej 22% energii białkowej,zawierajaca szt 10 białko kazeinowe i hydrolizat białka pszenicy z glutamoną i argininą,ponad 50% tłuszczy MCT i ω 3 kwasy tłuszczowe,bezresztkowe normokaloryczna 1 kcl/ml,o osmolarności do 270mosmol/l w worku o poj. 500ml 15. Preparat osoczozastępczy oparty na 4% zmodyfikowanej płynnej żelatyny- 500ml fl Hydroksyetyloskrobie 6% 130/04 na bazie skrobi kukurydzianej zawieszony fl w NaCl 0,9%-500ml butelka stojąca z niezależnymi portami 17. 6% hes 130/0,4 na bazie skrobi kukurydzianej roztworze zbilansowanym zawierajacym: Cl,Na,Mg,K oraz octany 500ml w opakowaniu typu freeflex szt 50 73

74 18. Glucosa 5% - 100ml opakowanie : worek lub butelka z szt dwoma niezależnymi portami % roztwór aminokwasu do żywienia pozajelitowego w niewydolności nerek - szt ml % emulsja wysoko oczyszczonego oleju rybiego - 50ml fl % Mieszanka emulsji tłuszczowej, tłuszcze LCT,MCT,olej z oliwek,olej rybi fl 50 a' 100ml 22. Płyn wieloelektrolitowy zawierający w swoim składzie jony wapnia - 500ml Worek lub butelka z dwoma niezależny mi portami komorowy worek ze sterylnymi portami do żywienia pozajelitowego zawierający: aminokwasy(12g azotu),15% oleju szt 400 rybiego,olej sojowy, MCT,olej z oliwek,węglowodany i elektrolity(1300kcal n.b) 1477 ml komorowy worek ze sterylnymi portami do żywienia pozajelitowego zawierający: aminokwasy(16g azotu),15% oleju rybiego,olej sojowy, MCT,olej z oliwek,węglowodany i elektrolity(1800kcal n.b) 1970 m l szt

75 25. Trzykomorowy worek ze sterylnymi portami do żywienia pozajelitowego drogą żył obwodowych, zawierający 9,8 g azotu, 15% oleju rybnego, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, węglowodany i elektrolity, o pojemności 1904ml, 1100 kcal n.b Trzykomorowy worek ze sterylnymi portami do żywienia pozajelitowego drogą żył obwodowych, zawierający 7,4 g azotu, 15% oleju rybnego, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, weglowodany i elektrolity, o pojemności 1448 ml, 800 kcal n.b Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, bogatobiałkowa - 20% energii białkowej, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, tłuszcze MCT/LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, bezresztkowa, o osmolarności 300 mosmol/l, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną poj.500ml poj.1000ml 28. Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, bogatobiałkowa 27% energii białkowej, oparta na białku kazeinowym i hydrolizacie serwatki, o 200 szt szt 200 szt 200 szt

76 wysokiej zawartości ω-3 kwasów tłuszczowych, tłuszczy MCT i antyoksydantów, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, bogatoresztkowa, o osmolarności do 340 mosmol/l, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną poj.500ml 29. Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, normokaloryczna 1,2 kcal/ml, bogatobiałkowa, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, ω-3 kwasy tłuszczowe, bogatoresztkowa, o osmolarności 345 mosmol/l, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną poj.1000 ml 30. Specjalistyczna, kompletna dieta do żywienia dojelitowego, dla pacjentów z niewydolnością wątroby, o smaku neutralnym, zawierająca 44% aminokwasów rozgałęzionych, białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze MCT, wysokokaloryczna 1,3 kcal/ml, bogatoresztkowa, niskosodowa,o osmolarności 330 mosmol/l, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną poj.500ml 31. Kompletna dieta specjalistyczna, wysokoenergetyczna, wzbogacona w aminokwasy rozgałęzione, zagęszczona szt 30 szt 176 szt 30 76

77 i niskosodowa. Nie zawiera glutenu, klinicznie wolna od laktozy. Do postępowania dietetycznego u osób z przewlekłą niewydolnością wątroby, zagrożonych niedożywieniem. poj.200ml 32. Kompletna dieta wysokoenergetyczna (2 kcal/ml), przeznaczona do żywienia dojelitowego drogą doustną lub przez zgłębnik, o niskiej zawartości białka oraz elektrolitów, z EPA oraz DHA pochodzącymi z oleju rybnego. Zmodyfikowana pod względem zawartości węglowodanów, zawiera skrobię i izomaltulozę oraz błonnik. Nie zawiera glutenu, klinicznie wolna od laktozy, o niskiej zawartości sodu.do postępowania dietetycznego w przewlekłej lub ostrej niewydolności nerek w okresie przeddializacyjnym u osób zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych. poj.200ml 33. Niekompletna dieta wysokoenergetyczna (1,5 kcal/ml) w postaci napoju, przeznaczona do żywienia drogą doustną. Nie zawiera tłuszczu, błonnika oraz glutenu, klinicznie wolna od laktozy. Do postępowania dietetycznego u osób zagrożonych niedożywieniem lub szt 20 szt 32 szt 20 77

78 niedożywionych, w szczególności z zaburzeniami wchłaniania tłuszczu i/lub zwiększonym zapotrzebowaniem na energię. poj.200ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 78

79 PAKIET NR Filgrostin 0,48mg/0,5ml x 1 ampstrz. op Opakowanie aerozolowe bezfreonowe 200 dawek po 21 µg jednowodnego fl 80 bromku ipratropinum i 50µg bromowodorku fenoterolu - 10ml 3. Jedna kapsułka zawiera :220mg skoncentrowanego ekstraktu z żurawiny op 80 wieloowocowej (25:1) co odpowiada 5500mg owocu żurawiny x 36 kaps 4. Warfaryna 3mg x 100tabl op Warfaryna 5mg x 100tabl op Norfloxacin 400mg x 20tabl op 3 7. Salbutamol 0,1% -2,5mg/2,5ml płyn do op 30 inh.x 20 amp pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 79

80 PAKIET NR Atorvastatinum 20mg x 30tabl op Atorvastatinum 40mg x 30tabl op 280 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 80

81 PAKIET NR 43 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Rozmiar 1. Wchłanialny hemostatyk powierzchowny wykonany z naturalnej chemicznie oczyszczonej gąbki szt 150 żelatynowej o jednorodnej porowatości. Zawartość 100% żelatyny wieprzowej. Nie rozpuszczalny w wodzie. Czas absorpcji 3-6 tyg. rozm.8cm x 3cm 2. Wchłanialny hemostatyk powierzchowny wykonany z naturanej chemicznie oczyszczonej gąbki szt 300 żelatynowej o jednorodnej porowatości. Zawartość 100% żelatyny wieprzowej. Nie rozpuszczalny w wodzie. Czas absorpcji 3-6 tyg. 8cm x 5 cm x 1cm lub 7cm x 5cm x 1cm pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 81

82 PAKIET NR mg Anidulafunginy -proszek do fiol. 75 sporządzania roztworu do infuzji. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 82

83 PAKIET NR Cerebrolysinum 215,2mg/ml- op ml x 5amp pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 83

84 PAKIET NR Koncentrat zespołu protrombiny-1 fiol a' 20ml odpowiada 500jm Skład: czynnik krzepnięcia : II;VII;IX;X fiol. 25 -białko C;S Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji + zestaw do transferu pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 84

85 PAKIET NR Lewofloksacyna 5mg/ml-100ml x 5 fiol op 260 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 85

86 PAKIET NR Desfluran - 240ml fl. 140 Oświadczamy, że zobowiązujemy się do dostarczenie nieodpłatnie 8 parowników:.. (typ). (wytwórca) do zaoferowanego powyżej produktu leczniczego, które zostaną nieodpłatnie udostępnione Zamawiajacemu na czas trwania umowy. Oświadczamy, że zaoferowane w przedmiotowym postępowaniu parowniki są dopuszczone do obrotu i stosowania na terenie Rzeczpospolitej Polskiej oraz że dokumenty (deklaracje zgodności) potwierdzające ten fakt są w posiadaniu Wykonawcy i zostaną dostarczone zamawiającemu na każde jego żądanie. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 86

87 PAKIET NR Azithromycinum 500mg x 5 fiol op 20 Proszek do sporządzania roztworu do infuzji pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 87

88 PAKIET NR Eteksylan dabigatranu 110mg x 180 kaps.twarde op Eteksylan dabigatranu 150mg x 180 kaps.twarde op 18 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 88

89 PAKIET NR Jodiksanol 320mg I/ml- roztwór do wstrzykiwań litr 90 fl.o poj.50ml i 100ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 89

90 PAKIET NR Ludzki rekombinowany czynnik krzepięcia krwi VIIa (rfviia)-2mg/fiolkę opakowanie zawiera -proszek w fiolce fiol. 6 i rozpuszczalnik + zestaw do wlewu pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 90

91 PAKIET NR Spirytus Vini 70% skażony 0,5% hibitanem-1000ml fl Etanol 96%-1000ml fl 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 91

92 PAKIET NR Ciprofloxacine 2mg/ml-100ml fl roztwór do infuzji preparat nie może zawierać glukozy pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 92

93 PAKIET NR Clemastine syrop 100ml fl Carbamazepine ret.300mg x 50tabl op Carbo medicinalis 200mg x op kaps 4. 1ml zawiera 0,25mg bromku ipiatropinum i 0,5mg bromowodoru op 450 fenoterolu-płyn do inhalacji 20ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 93

94 PAKIET NR % hydroksyetyloskrobia 130/0,42 zawieszona w roztworze elektrolitów fl 240 zawierających jony:na+k+ca2+mg2+cl oraz octany i jabłczany pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 94

95 PAKIET NR Tramadole 50mg/1ml x 5amp op Tramadole 0,1/2ml x 5amp op Tramadole 50mg x 20 tabl op Tramadole retard 100 mg x 30tabl op 200 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 95

96 PAKIET NR Fluconazole 100mg x 7 kaps op Fluconazole 50mg x 14 kaps op Fluconazole 2mg/1ml 100ml x 10 szt op Fluconazole 2mg/1ml 50 ml x 10 szt op 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 96

97 PAKIET NR Somatostatin 3mg amp Somatostatin 250mcg amp 15 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 97

98 PAKIET NR Pentoxifylline prol. 400mg x 60tabl op Pentoxifylline 2% 100mg/5ml x 5amp op Pentoxifylline 2% 300mg/15ml x 10amp op 90 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 98

99 PAKIET NR Siarczan baru do badania przewodu pokarmowego konfekcjonowanego w szt 180 kubkach o poj.200ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 99

100 PAKIET NR Potassium canrenoate 200mg/10ml x op 40 10amp 2. Midazolam 15mg x 100tabl op Midazolam 7,5mg x 10tabl op Immunoglobulins HBS 200j/2ml amp Glipizide 5mg x 30tabl op 3 6. Aluminium phosphate zawiesina doustna fl ml 7. Levodopa 62,5mg (50mg +12,5mg) x op kaps 8. Levodopa 62,5mg (50mg +12,5mg) x 100tabl rozpuszczalnych op Levodopa HBS 125mg(100mg +25mg) x op kaps 10. Flumazenil 0,5mg/5ml x 5amp op

101 11. Supp.Gliceroli 1g x 10 szt op Supp.Gliceroli 2g x 10 szt op g maści zawiera: wyciąg płynny z kłącza pięciornika-3g op 300 ichtamol- 2g borax-1g zincum oxydatum-20g ung.20g 14. Ung.Ichiolowa 20g op Ung.Tranowa 20g op 450 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

102 PAKIET NR Formaldehydum 35%-40% litr Kalium hupermanganicum subst. 5g op Kalium hypermang.100m x 30 tabl op 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

103 PAKIET NR Ornithine 5g/10ml x 10amp op Amantadine 200mg/500ml fl 700 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

104 PAKIET NR Ibandronic acid.3ml iv.(1ml zawiera 1mg) x ampułkostrzykawka fiol. 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

105 PAKIET NR Pantoprazol 40mg x 28tabl op Pantaprazol 20mg x 28tabl op 480 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

106 PAKIET NR Piracetam 1,2g x 60tabl op Piracetam 20%-12g/60ml płyn fl Piracetam 1g/5ml x 12 amp op Piracetam 3g/15ml x 4 amp op pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

107 PAKIET NR Worki Albumina ludzka 20%-50ml lub flakony pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

108 PAKIET NR % alkohol etylowy retyfikowany skażony benzoesanem deratonium oraz op 50 mieszaniną meku opak. a' 5l 2. Alkohol etylowy odwodniony 99,5% skażony alkoholem op 50 izopropylowym,alkoholem tetrbutylowym oraz benzoesanem deratonium opak. a' 5l pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

109 PAKIET NR Parafina histologiczna do celów laboratoryjnych -temperatura topnienia kg C 2. Parafina z woskiem -temperatura topnienia C kg 120 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

110 PAKIET NR Denozumab-roztwór do wstrzykiwań fiol 10 60mg/ml x ampułkostrzykawka pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

111 PAKIET NR Carvedilol 12,5mg x 30tabl op Cilazapril 5mg x 28tabl op Cilazapril 2,5mg x 28tabl op 17 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

112 PAKIET NR Chlorowodorek wankomycyny 1g Do podawania dożylnego i dojelitowego op 350 op a' 5 szt 2. Chlorowodorek wankomycyny 500 mg Do podawania dożylnego i dojelitowego op 350 op.a' 5 szt pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

113 PAKIET NR Ciprofloxacinum 1% 100mg/10ml op 200 x 10amp 2. Ciprofloxacinum 1% 200mg/20ml x op amp pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

114 PAKIET NR Cefuroksym 50mg x 10 fiol Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań. op 65 Produkt przeznaczony do podania do komory przedniej gałki ocznej a' 10 fiol pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

115 PAKIET NR Proszek do sporządzenia roztworu doustnego. Saszetka -15,08g -zawiera : op 20 Pikosiarczan sodu - 0,01g Magnezu tlenek(lekki) - 3,5g Kwas cytrynowy bezwodny - 10,97g Potas 5 mmol(lub 195mg) op.50sasz pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

116 PAKIET NR Zofenoprilum calcium 30mg x 28tabl op Zofenoprilum calcium 7,50mg x 28tabl op Torasemide 20mg/4ml x 5amp op Lerkanidypina 20mg x 28tabl op Panckreatyna j x 20 kaps op Levothyroxine 100mcg x 100tabl op Levothyroxine 50mcg x 100tabl op Torasemidum 5mg x 30tabl op Symetycon 40mg x 100 kaps op Nebivololum 5mg x 28tabl op Metformin 500mg x 30tabl op

117 13. Metformin 850mg x 30tabl op 400 Dexketoprofen 50mg/2ml x 5amp op pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

118 PAKIET NR Adalimumab 40mg x 2 ampstrz. op 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

119 PAKIET NR Allantoine maść- 30g op Allantoine puder- 50g op Alantoine puder 100 g op Ambroxol 15mg/2ml 100ml płyn do fl 200 inhalacji 5. Ambroxol 30mg/5ml 100ml syrop fl 5 6. Phenobarbital 15mg x 10tabl op Trimebutine 100mg x 100tabl op Trimebutine-granulki do przygotowania fl 55 zawiesiny- 250ml 9. Thiocodin x 10 tabl op

120 Biperiden 2mg x 50 tabl op Biperiden 5mg/1ml x 5amp op Collagenase maść 20g op Haloperidol gutt. 10ml fl Nitrofural 0,2% maść 25g op Esmolol 100mg/10ml x 5amp op Methylprednisolone Acetas 40mg/ml Zawiesina do wstrzykiwań fiol Misoprostol 200 mcg x 30tabl op 6 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

121 PAKIET NR Gazik do dezynfekcji (do oczyszczania i op dezynfekcji skóry nasaczony alkoholem 2 propanol 70 %) z 100 szt pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

122 PAKIET NR worek lub Aqua pro inj. 500ml butelka z dwoma niezależnymi portami 2. worek lub Aqua pro inj. 3000ml do irygacji butelka z dwoma niezależnymi portami 3. worek lub Dextran 10% j -500ml butelka z dwoma niezależnymi 100 portami 4. worek lub Dextran 6% j 500ml butelka z dwoma 30 niezależnymi portami 5. Worek lub Glucosa 10% - 250ml butelka z dwoma niezależnymi portami 6. Worek lub 122

123 Glucosa 10% - 500ml Glucosa 10%-1000ml Glucosa 20% - 500ml Glucosa 5% - 500ml Glucosa 5%-250ml Glucosa 5%+NaCl 0,9% 1:1 250ml Glucosa 5%+NaCl 0,9% 1:1 500ml butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma

124 Glucosa 5%+NaCl 0,9% 2:1-250ml Glucosa 5%+NaCl 0,9% 2:1-500ml NaCl 0,9% ml do irygacji NaCl 0,9% ml NaCl 0,9% - 500ml NaCl 0,9% - 250ml niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami

125 19. NaCl 0,9% - 100ml 20. Płyn jelitowy zapobiegawczy 500ml 21. Płyn pediatryczny wyrównaw.-250ml worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami butelka PE 60 butelka PE Płyn Ringera 500ml worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami 23. Płyn Ringera lactate- 500ml worek lub butelka z 200 dwoma niezależnymi portami 24. Płyn wieloelektrolitowy 500ml Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami 25. Płyn żołądkowy 500ml butelka PE Mannitol 20%/15%-100ml worek Mannitol 20%/15%-250ml worek Butelka z 125

126 NaCl 0,9%- 250ml 29. NaCl 0,9%-500ml 30. Glicine 1,5%-3000ml roztwór do irygacji ukręcanym motylkiem do przepłukiwania Butelka z ukręcanym motylkiem do przepłukiwania worek Glucosa 40% - 500ml Butelka szklana Theophyllinum inj.-250ml fl Aqua do przepłukiwania w butelce z zakręcanym korkiem o poj. 500ml fl pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:

127 PAKIET NR Worek dwukomorowy do zywienia pozajelitowego o pojemnosci 1000 ml, szt 40 zawartosci energii ogólnej 900 kcal i energii niebiałkowej 700 kcal o osmolarnosci nie wyższej niz 1650 mosm/litr; 2. Worek dwukomorowy do zywienia pozajelitowego o pojemnosci 1500 ml, szt 80 zawartosci energii ogólnej 1350 kcal i energii niebiałkowej 1050 kcal o osmolarnosci nie wyższej niz 1650 mosm/litr; 3. Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania szt 700 obwodowo lub centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego). Zawartości azotu 5,4 g i energia niebiałkowa 780 kcal, objętośc 1500 ml.stosunek energii pozabiałkowej do azotu Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania szt 700 obwodowo lub centralnie, zawierający 127

128 aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego). Zawartości azotu 7,3 g i energia niebiałkowa 1040 kcal i energii całkowitej 1215 kcal, objętośc 2000 ml.stosunek energii pozabiałkowej do azotu Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowegoo). Zawartości azotu 8,4 g i energia niebiałkowa 1320 kcal, objętośc 1500 ml.stosunek energii pozabiałkowej do azotu Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego). Zawartości azotu 11,2 g, energia niebiałkowa 1760 kcal i energii calkowitej 2030 kcal, objętości 2000 ml.stosunek energii pozabiałkowej do azotu Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, szt 50 szt 100 szt