Formularz zgłoś{eniow\'zadania w ramach GBO

Transkrypt

1 Zalącznik nr do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) Formularz zgłoś{eniow\'zadania w ramach GBO (nr ewidencyjny zadania) UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami mię i nazwisko zgłaszającego Adres formularz można złożyć jedynie dln okręgu swojego zamieszkania (patrz wykaz okręgów) Agnieszka Kozłowska Okręg: 2,,Kuntersztyn - Tuszewo" Nr PESEL ormularze mog:1 składać osoby, które w roku edycji GBO ukończa co najmniej 16 lat:,.. Kontakt " '-Kurt:~-,e- 1 Typ zadania x Zadanie okr~gowe D Zadanie ogólnomiejskie Nazwa zadania (max. 15 slów) MONTORNG KOMPLEKSU SPORTOWO-REKREACYJNEGO ORAZ WYMANA USZKODZONEGO OGRODZENAKOMPLEKSU SPORTOWO-REKREACYJNEGO PRZY SZKOLE PODSTAW OWEJ NR 16 W GRUDZĄDZU Opis zadania -,. co ma zostać zrealizowane, inki ma bvć efekt pndjętych d7.i:l1mi? (max znaków). Zadanie obejmuje monitoring na terenie kompleksu sportowo - rekreacyjnego w postaci 3 kamer z możliwością rejestrowania i zapisu obrazu z kamer, również w porze nocnej. Kamery zainstalowane na dwóch masztach stalowych - 4 h. Zadanie obejmuje również wymianę uszkodzonego ogrodzenia terenu kompleksu sportoworekreacyjnego (które na chwilę obecną grozi zawaleniem) na nowoczesne ogrodzenie panelowe (FOX H-1960 ocynk+ farba RAL m bieżących) z trzema bramkami wejściowymi na teren kompleksu oraz siatki ochronne wzdłuż ciągów komunikacyjnych (przy boisku). Lokalizacja dokladnv adres, ooisowc określenie obszaru, lukalizncia zadaniu 11:1 zslsczouei mance Grudziądz, ul. Kochanowskiego 19, teren Szkoły Podstawowej nr 16. Działka nr 84/3 139/2 własność Gmina m. Grudziądz Na realizację przedmiotowego zadania uzyskano zgodę Dyrektora Szkoły oraz Rady Rodziców

2 Załącznik nr do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gnuny-miasto Grudziądz (Grudziądza) pl Prezentacja zadania Zadanie obejmuje monitoring na terenie kompleksu sportowo - rekreacyjnego możliwością rejestrowania i zapisu obrazu z kamer, również w porze nocnej. Kamery zainstalowane na dwóch masztach stalowych - 4 h. w postaci 3 kamer z Zadanie obejmuje również wymianę uszkodzonego ogrodzenia terenu kompleksu sportoworekreacyjnego (które na chwilę obecną grozi zawaleniem) na nowoczesne ogrodzenie panelowe (FOX H ocynk+ farba RAL m bieżących) z trzema bramkami wejściowymi na teren kompleksu oraz siatki ochronne wzdłuż ciągów komunikacyjnych (przy boisku). CENA CAŁKO WT A : ,00 ZŁ BRUTTO poniższe ceny zawierają robociznę ) l) Ogrodzenie panelowe (FOX H-1960, ocynk+ lakier RAL6005) -demontaż i montaż - cena ,00 zł brutto ilość całkowita cena całkowita ,00 zł brutto ( cena obejmuje również demontaż wadliwego ogrodzenia) 2) Bramki wejściowe (furtka specjal. H-l 900mm L-1 OOOmm - ocynk+ lakier RALL 6005) - cena za 1 szt ,00zł brutto ilość całkowita 3 szt - cena całkowita 3.600,00 zł brutto (cena zawiera demontaż i montaż) 3) Monitoring składający się z trzech kamer i dwóch masztów cena całkowita z montażem ,00 zł brutto 4) Siatki ochronne ( piłkochwyty 3,Sm ) - cena 1 m2-42,00 zł brutto ilość całkowita l 85m2 - cena całkowita 7770,00 zł brutto 5) Nadzór inwestorski - cena całkowita 900,00 zł brutto Uzasadnienie realizacji zadania kto zyskn (ja kie: grupy mieszkańców, grupy społeczne) w wyniku realizacji zadania; jaki problem rozwiąże zrealizowanie zadaniaj.ma~ znaków) Celem projektu jest przygotowanie zabezpieczenia wyposażonego i stanowiącego zamkniętą całość kompleksu sportowo - rekreacyjnego. Zrealizowana inwestycja umożliwi zapewnienie bezpieczeństwa użytkownikom obiektu oraz zachowanie ładu i porządku na całym terenie obiektu rekreacyjnosportowego. Obiekt będzie stanowił lokalne centrum amatorskich i rodzinnych wydarzeń sportowych. Wygodę i bezpieczeństwo użytkowników obiektu zapewni dogodna lokalizacja, monitoring i ogrodzenie. Szacowany koszt zadania CENA CAŁKO WT A : ,00 ZŁ BRUTTO Ogrodzenie panelowe cena całkowita ,00 zł brutto Bramki wejściowe cena całkowita 3.600,00 zł brutto Monitoring składający się z trzech kamer i dwóch masztów cena całkowita z montażem ,00 zł brutto Siatki ochronne cena całkowita 7770,00 zł brutto adzór inwestorski - cena całkowita 900,00 zł brutto

3 Załącznik nr l do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) Załączniki do formularza zgłoszeniowego (o ile nic zostały wymienione w poszczególnych punktach) 1. Lista poparcia zadania załącznik obligatoryjny 2. Mapy sytuujące projekt 3. Oświadczenie o nieodpłatnym administrowaniu i utrzymaniu OŚWADCZENA: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia l 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz

4 t,ll ĄoooLEciA ~.. - '" \~ / a - ~.,,.,,r. i,,;g-... OG-R~:pze,-111: _Bo,sJ<, 1 \ \.-,-- _, f SZKOŁA PODSTAWOWA NR 16, Grudziądz ul. Kochanowskiego 19

5 Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) Grudziądz, '.1~.'. ~ -~ ?.1f -~-. (Nazwa i adres) OŚWADCZENE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania. i ~t{;~~ll~li. s!" ~- - K:J..i..~u.L..ti~'v. <--1.:..~~ L~ ~'-4~ utrzymywania.!!+~~:.. : ~ ~:r.+~ -~ 4t7\eL..~...,..~'\-Y.\~t.,.. -:. ~,..,. ',, 1,~o ~ SP AG - cuo., Q..~c...ow G - c.::u u... ~ mający powstać, który będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul. v ~W'_p~ ~w..t..., ~Q -oznaczona Ja. ko dzi ziałka ru;.. 8tJi 2) ~ r ;, obręb nr... JC, /...,stanowi. ~ 1': r> 2:)81 :U ~..~d~d'.).,. ~ własność -~~~--.V~ Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się m.in. do: 1) dozorowania obiektu; 2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia; 3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; 4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mienia; 5)... (data, czytelny podpis właściciela nieruchomości)