Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO. I Nazwa zadania (max. IS słów) BIEŻNIA LEKKOATLETYCZNA 4-TOROWA DLUGOSCI 100 M.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zasad itrybu przeprowadzania konsultacji społecznych Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO (nr ewidencyjny zadania) UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko zgłaszającego Adres fonoubrz możn.azłożyć jedynie dla okręgu swojego zamieszkania (patrz wykaz okręgów) MARCIN GW ARA Okręg: 8 - STRZEMIĘCIN TTiir<> I Nr domu: I Nr mieszkania: - Nr PESEL - formularze mogą sldadać osoby, - ' które w roku edycji GBO - ~ ukończą co najmniej 16 lal : - - Kontakt X Zadanie okręgowe Typ zadania I Nazwa zadania (max. IS słów) BIEŻNIA LEKKOATLETYCZNA 4-TOROWA DLUGOSCI 100 M. i IJ Zadanie ogólnomiejskie O PODŁOŻU POLIURETANOWYM PRZY ZSO NR 3 W GRUDZIĄDZU UL. KORCZAKA 23 Opis zadania co ma zostać znalizowaac,jakl ma być efekt podjftych dzialaó? (max znaków) W ramach wnioskowanego zadania wykonana ma zostać bieżnia lekkoatletyczna 4-torowa długości 1 OOm. o nawierzchni poliuretanowej. Efektem podjętych działań ma być uzupełnienie sportowej bazy szkoły, która pozwoli na pełniejszą realizacje zadań dydaktycznych i szkolenia sportowego młodzieży. Dostęp do bieżni, tak jak do wszystkich zewnętrznych obiektów sportowych szkoły byłby otwarty dla pozostałych mieszkańców osiedla, młodzieży i osób dorosłych.

2 Załącznik nr 1 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych Lokalizacja dokładny adres,_opisowe okrdlcni~ obszaru, lokalizacja zadania na za~rzond mapce Zadanie ma być zrealizowane na terenie ZSO nr 3 w Grudziądzu przy ulicy Korczaka 23. Bieżnia ma powstać w miejscu istniejącej kiedyś na boisku szkolnym bieżni o podłożu ceglastym. Obszar ten obecnie jest niewykorzystany i zarasta trawą.

3 Załącznik nr 1 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych Prezentacja zadania pia.ny,szkicesytuacyjneoraz ~nt DU1trriały pttzentujjtt zadanie Kosztorys ofertowy zadania załącznik nr 2. Obecny stan miejsca zgłoszonego zadania-poniżej.

4 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych Przykład bieżni jaką chcielibyśmy zrealizować na terenie należącym do ZSO nr 3.

5 Załącznik nr 1 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych Uzasadnienie realizacji zadania kto zyska O kie: grupy minzk.lńc:ów, grupy społeezne) w wyniku reajiza,ji zadania; j11ki problem rozwlitże zrealizowanie zadania (mn2.000 znaków} Głównym odbiorcą zadania są dzieci imłodzież uczęszczająca do ZSO nr 3, ale również pozostali mieszkańcy osiedla pragnący w ramach aktywności ruchowej popołudniami iw dni wolne prowadzić trening szybkościowy lub inną aktywność fizyczną na równym, bezpiecznym podłożu. ZSO nr 3 w skład którego wchodzą SP7, GIM12 oraz VLO posiada 8 oddziałów sportowych. Jeżeli chodzi o gry zespołowe posiadamy dobrą bazę do szkolenia sportowego. Natomiast nie możemy praktycznie wcale prowadzić treningu i przygotowania lekkoatletycznego. Realizacja wymienionej w zgłoszeniu inwestycji pozwoli lepiej planować i prowadzić szkolenie sportowe, a także realizować treści szkolenia lekkoatletycznego wynikającego z podstawy programowej. Szacowany koszt zadania Szacowany koszt planowanego zadania według kosztorysu ofertowego firmy Dawar Sport Sp. z o.o. to złotych 45 groszy. Kosztorys ofertowy w załączniku.

6 Załącznik nr t do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych Załączniki do formularza zgłoszeniowego (o Ue nie 7.0Staly wymienione w posuugólnych pwiktach) 1. Lista poparcia zadania załącznik obligatoryjny 2. Kosztorys ofertowy famy Dawar Sport Sp. z o.o 3. Oświadczenie Administratora obiektu OŚWIADCZENIA: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz

7 Dawar Sport Sp. z o.o. ul. Izbicka 5/ Poznań NAZWA INWESTYCJI INWESTOR WYKONAWCA ROBÓT ADRES WYKONAWCY DATA OPRACOWANIA Stawka roboczogodziny Bieżnia loom Dawar Sport Sp. z o.o. ul. Izbicka 5/ Poznań 9.50 Zł KOSZTORYS OFERTOWY NARZUTY Koszty pośrednie [Kp]. Zysk [Z]. VAT [V} %R+S 8.00 % R+S+Kp(R+S) % l:(r+m+s+kp(r+s)+z(r+s)) Wartość kosztorysowa robót bez podatku VAT : zl Podatek VAT zł Ogółem wartość kosztorysowa robót zł Słownie: dziewięćdziesiąt dziewięć tysięcy dziewięćset trzydzieści osiem i 45/100 zł WYKONAWCA: INWESTOR: Data opracowania Data zatwierdzenia Dokument został opracowany przy pomocy programu NORMA PRO

8 Lp. Podstawa wy- Opis Jedn. miary Ilość Cena Wartość ceny zł zł (5 X6) KNR Roboty pomiarowe przy powierzchniowych 02 ziemnvch robotach ha KNR Mechaniczne wykonanie koryta na całej szerokości bież- m ni, zeskoczni i skrzyni do skoku w dal w gruncie kat. I-IV iołebokośoi 30 cm 3 KNR Wywóz ziemi samochodami skrzyniowymi na odległość m O km arunt.kat KNR Mechaniczne profilowanie i zagęszczenie podloża pod m2 04 warstwv konstrukcvine nawierzchni w oruncie kat. I-IV KNR Mechanicze zagęszczenie warstwy odsączającej - gru- m bość warstwv oo zaa. 1 O cm KNR Podbudowa betonowa z dylatacją - grubość warstwy po m zaoeszczeniu 12 cm KNR Obrzeża betonowe o wymiarach 30x8 cm na podsypce m cementowo-piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementowa 8 Wykonanie nawierzchni poliuretanowej, natryskowej o m2 kalk. własna lcruboścl 1 Omm wraz z kompletem linii BO.OO Wartość kosztorysowa robót bez podatku VAT Podatek VAT Oaółem wartość kosztorysowa robót Słownie: dziewięćdziesiąt dziewięć tysięcy dziewięćset trzydzieści osiem i 45/1 OO zł Norma PRO Wersja 4.40 Nr seryjny: Użytkownik: Łul<asz

9 Budowa bieżni TABELA ELEMENTÓW SCALONYCH Lp. Nazwa Robocizna Materiałv Sorzet Ko z RAZEM Kosztorvs netto VAT Razem brutto Słownie: dziewięćdziesiąt dziewięć: tysięcy dziewięćset trzydzieści osiem i 45/1 OO zł NormaPROWersja4.40 Nr seryjny:25263użytkownik:łukasz

10 Zatąanik nr 2 do Zasad I trybu pneprowadzanla konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz~ (Grudziądza) w ramach GrudziądzkiegoBudżetu Obywatelskiego { Sformatowano Grudziądz, f?}...i.<?:.1.~ o, (Nazwa i adres) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i utrzymywania... k./.ć'.,i!.., 0:1.'c;... b.c:ak.qp?./.?.t::.f.c7-.q.h.r.,...[?;?.4.µ.v:r:;(~<_f:11?.~ pt?:f..(5. Q.3mający powstać, który będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul...k.p.~.9.'?.<:.~.'?... l.;?..., oznaczona jako działka nr }.8..., obręb m.j~f..., stanowi własność.g~.':'l.~ ~.~1:o... G.':-'!-<..&1."1.c; &"l. Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się m.in. do: 1) dozorowania obiektu; 2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia; 3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; 4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu łub dewastacji mienia; 5). D OR n1,..., G. ~-.l.. Y.,.-:'.. -:0.-1). ) rewcdljiiwrział (data, czytelny podpis właściciela nieruchomości)