Formularz zgłoszenia

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Regulaminu budżetu obywatelskiego Miasta Nowego Sącza Formularz zgłoszenia projektu zadania publicznego do budżetu obywatelskiego Miasta Nowego Sącza na 2018 rok 1. Tytuł zadania. Plac zabaw dla dzieci oraz siłownia na wolnym powietrzu dla seniorów w Parku Kolejowym przy Starej Kolonii (osiedle Szujskiego) 2. Rodzaj zgłaszanego zadania (proszę właściwe podkreślić): a) ogólnomiejskie - b) dzielnicowe - zadanie będzie realizowane na terenie dzielnicy (proszę wpisać nr dzielnicy i nazwę osiedla): Dzielnica IV os. Szujskiego/Przydworcowe 3. Skrócony opis zadania (zwięzły, skondensowany opis zadania. Punkt ten konieczny jest do umieszczania opisu projektu na stronie bo.nowysacz.pl. Maksymalna długość opisu to 400 znaków) Plac zabaw dla dzieci i młodzieży w terenie zielonym parku przydworcowy przy ul. Kolejowej w N. Sączu wraz z rewitalizacją elementów remont i odnowienie małej architektury ławek, koszy oraz oświetlenia parkowego. Ponadto mini siłownia na wolnym powietrzu dla seniorów w celu ich aktywizacji. 4. Opis zadania (uwaga: opis zadania nie może wskazywać podmiotu, który miałby zostać wykonawcą zadania). Budowa średniej wielkości, ogrodzonego placu zabaw dla dzieci z urządzeniami stałymi (huśtawki, bujaczki, tor przeszkód i ścinka wspinaczkowa, ew. mini siłownia dla seniorów i innych). Wymiana istniejących ławek i koszy na stylowe wraz z wymiana oświetlenia i zwiększeniem liczby punktów świetlnych. Ew. częściowa rekultywacja trawników i nasadzenie zieleni niskiej od strony ulicy. 5. Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania oraz jego beneficjenci (cel realizacji zadania, problem którego dotyczy, proponowane rozwiązania, wyjaśnienie 1

2 dlaczego zadanie powinno być zrealizowane i w jaki sposób jego realizacja wpłynie na życie mieszkańców, a także jakie grupy mieszkańców skorzystają z realizacji zadania). Na realizacji wyżej opisanego przedsięwzięcia skorzystają przede wszystkim rodziny z dziećmi oraz osoby starsze (emeryci) dla których powstanie (w końcu!) miejsce do zabawy i chwilowego wypoczynku. W najbliższej okolicy Starej Kolonii brak jest takiego miejsca i urządzeń pełniących rolę rekreacyjną. Ponadto zostanie zrewaloryzowany fragment miasta w istotnym dla niego miejscu (przejezdni, podróżni), który jest obecnie wyraźnie zaniedbany i nie jest najlepszą wizytówką naszego miasta. 6. Lokalizacja, miejsce realizacji zadania (np. adres, nazwa budynku, nr działek itp). Dz. nr 1/2 Obręb 094 przy ul. Kolejowej (własność PKP S.A). 7. Szacunkowe koszty brutto zadania (wszystkie składowe części zadania oraz ich szacunkowe koszty). Lp. Składowe części zadania Szacunkowe koszty brutto 1. Ławki, kosze, stojaki rowerowe (wymiana) zł 2. Nawierzchnia placu zabaw (pasek) ok. 400m² zł 3. Ogrodzenie ok m² zł 4. Plac zabaw (mały) zł 5. Siłownia dla seniora (4 elementy) zł 6. Lampy parkowe (wymiana) zł OGÓŁEM: zł 8.Inne uwagi (proszę przedstawić inne wyżej nie wymienione informacje istotne dla realizacji zadania). Inwestycja w porozumieniu z właścicielem/dysponentem terenu (PKP S.A.) na zasadzie dwustronnej umowy. Ze strony pomysłodawców możliwa pomoc w przygotowaniu dokumentacji technicznej dla zadania. 9. Dodatkowe załączniki (jeśli dotyczy): 2

3 a) zdjęcie/a dotyczące zgłaszanego zadania; b) mapa lub rysunek z zaznaczeniem lokalizacji zgłaszanego zadania; c) inne, istotne dla zgłaszanego zadania, (jakie?) Mapa i sytuacja z zaznaczonym obszarem potencjalnej inwestycji. Zdjęcia. 10. Autorzy (wnioskodawcy) propozycji zadania i kontakt do nich (proszę o czytelne wpisanie danych. Złożenie podpisu jest równoznaczne z akceptacją poniższych oświadczeń). Oświadczenia: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Nowego Sącza dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności zgłoszonych danych oraz procedury przeprowadzenia budżetu obywatelskiego. Przysługuje mi także prawo dostępu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że mam ukończone 16 lat, mieszkam w Nowym Sączu a wszystkie dane podane w formularzu oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Lp. Imię i nazwisko* Dane kontaktowe Podpis 1. Maciej Gozdecki architekt adres: ul. Z. Marka 4/3, N. Sącz nr tel.: mgarch@o2.pl 2. Chochla Maria (Zarząd WM nr 2) adres: ul. Z. Marka 6/1, N. Sącz nr tel.: adres: nr tel.: * Proszę podkreślić osobę/osoby upoważnioną/upoważnione do kontaktu z Urzędem Miasta Nowego Sącza. 3

4 Dokumentacja zdjęciowa: Zdj. 1. Widoku ogólny na Park. Zdj. 2. Widok na aleje główną Parku. 4

5 Zdj. 3. Widok na fragment Parku. 5