Formulalr:~;;::::;~~ f:lwramach GBO I (symbol zadania)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminymiasto Grudziądz (Grudziądza)..." w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego w Grudziądzu U R7ĄD M! EJS.K : ~::~::::'.'."':':':::::!:'~:f'.~t!~~ ~ ą Jo tj,. Formulalr:~;;::::;~~ f:lwramach GBO (symbol zadania) UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami mię i nazwisko zgłaszającego Adres fermularz można złożyć [edynie dla okr~gu S' ojcj!ozamieszkania (patrz wykaz okrę(!<iw) Antoni Wiśniewski Okręg: nr 3 Tarpno" Nr PESEL formularze RJOl!ll. składać o oh)', które i roku edycji GBO ukończą <"O na.inmiej l(. lal; :i Kontakt. ~.,,;;., iii... ~ Zadanie okręgowe....~,,..,,.~ Typ zadania Nazwa zadania (max, 15 stów) O Zadanie ogólnomiejskie Utwardzenie terenu pod parking bezpłatny przy kościele NSPJ i św. Ojca Pio w Małym Tarpnie Opis zadania co ma zostać zrealizowane. jaki ma bvć efekt podjętvcb działali. szkice, zdiecia (max znaków) Wyznaczony do realizacji teren podlegać będzie utwardzeniu poprzez wymianę nawierzchni przed kościołem w Małym Tarpnie przy ul. Paderewskiego 68 na nawierzchnię utwardzoną z kostki brukowej. Efektem podjętych działań będzie uporządkowanie części terenu, zwiększenie bezpieczeństwa w ruchu pieszym i drogowym poprzez zwiększenie ilości miejsc parkingowych w bezpiecznym miejscu. Lokalizacja. dokladnv adres, onisowe określenie obszaru, lokalizacia wdania na załączonej mapce,, Teren parkingowy przy kościele Najświętszego Serca Pana Jezusa i św. Ojca Pio przy ul. Paderewskiego 68, działka nr 41/3, w Grudziądzu (Małe Tarpno) jj.. Uzasadnienie realizacji zadania '" kto zyska (jakk grup) mieszkańcńw, grupy społeczne) wwyniku realizacjizadania; " iaki problem rozwiąże zrcalizowa nie zadania (1i1a x zna ko,,) Realizacja tego zadania pozwoli rozwiązać i rozładować problem parkowania pojazdów w tym rejonie (osiedle Małe Tarpno). Bezwzględnie korzyść z utwardzenia i wyznaczenia parkingu uzyskają obywatele przyjeżdżający do kościoła, na targowisko i do szkoły, która znajduje się w sąsiedztwie kościoła. Dzięki temu nastąpi znaczna poprawa bezpieczeństwa w naszym okręgu. Pozwoli to również rozwiązać problem bezpiecznego parkowania, ponieważ teren parkingu jest monitorowany. li, :i'. Szacowany kosżt zadania/kosztorys!kwota brutlol 09.%0~?o 9998ł,8QPLN t~~~ ~~on n2. ł 4

2 Załącznik nr do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminymiasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Załączniki do formularza zgłoszeniowego (u Henie znst:dy wymieninne, w po$ic.zcgólnycti punktach). ;;; 1. Lista poparcia zadania załącznik obligatoryjny 2. Plan utwardzenia wokół kościoła w Małym Tarpnie 3. Kosztorys na wykonanie utwardzenia 4. Oświadczenie właściciela nieruchomości OŚWADCZENA:. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach. informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, Czytelny podpis(imię i nazwisko) składającego formularz

3 ~'!;;; o ~.. ~ _,._ O...v~ _...,{";!. '', 'c D..." (

4 Kosztorys Ceny jednostkowe z narzutami Lp. Podsta Opis Jedn. lość Cena Wartość wa wy miary zł zł ceny (5 X 6) ~}'~na nawierzchni ~rzed kościołem w Tra~nie ~rzy ul. Paderewskiego. 1 KNR 231 Rozebranie nawierzchni z płyt betonowych m x35x5 cm na oodsvj)cei:,iaskowej., KNR 231 [Mechaniczne rozebranie nawierzchni betonowej o ' m g~ubości 20 cm. 3 KNR 231 Wywóz materiału z rozbiórki pojazdami samowyła t dowczymi na odległość do 0.5 km z załadunkiem mechanicznvm J 4 KNR 231 Dodatek do tabl.151o za transport na każde dal t sze 0.5 km dodatkowo 5 km. 5 KNNR 1 Roboty ziemne wykonywane koparkami podsię m biernymi o poj.łyżki 0.40 m3 w gr.kat. liv z trans portem urobku na odległość 8 km po drogach o nawierzchni utwardzonej samochodami samowy _,_.ładowczvrni. 6 KNNR 6 Profilowanie i zagęszczanie podłoża w gruncie m kat. lv cod warst:wvkonstrukcvjne nawierzchni. 7 KNNR 6 Podbudowa z gruzu betonowego o gr. po uwało m waniu 20 cm. 8 KNR 231 Wyrównanie istniejącej podbudowy mieszanką be1 m tonowa śred. qr. 3 cm ~5~ KNNR6 Nawierzchnia z kostki betonowej kolorowej starob m ruk o grubości 6 cm na podsypce cementowooiaskowej z wypełnieniem SJ'.)oin piaskiem. 10 KNR 231 Rowki pod obrzeża o wymiarach 30x30 cm w m gruncie kat.liv. 11 KNR 231 Ława pod obrzeża betonowa z oporem m KNR 231 Obrzeża betonowe o wymiarach 30x8 cm na pod m sypce cementowopiaskowej z wypełnieniem spain zaorawa cementowa. Wartość kosztorysowa robót bez podatku VAT Podatek VAT Ogółem wartość kosztorysowa robót Słownie: dziewięćdziesiąt osiem tysięcy siedemset osiem i 20/1OO zł 1 Norma PRO Wersja 4.56 Nr seryjny: 5819

5 Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminymiasto Grudziądz (Grudziądza)w ramach GrudziądzkiegoBudżetu Obywatelskiego PARAFA RZYMSKOKATOLCKA NajJw. Serca Pana lezusa iśw. O. Pio ul.. Paderewskiego 6 8A GRUDZĄDZ tel Grudziądz, 7 lutego 2017 r. (Nazwa i adres) OŚWADCZENE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i utrzymywania parking mający powstać w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego, który będzie stanowił własność gminymiasto Grudziądz. Nieruchomość, na której wybudowany Paderewskiego RzymskoKatolickiego zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul. 68 oznaczona jako działka nr 41/3, obręb nr 14, stanowi własność Kościoła w Grudziądzu Małe Tarpno. Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się m.in. do: 1) dozorowania obiektu; 2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia; 3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; 4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji rmerua; 1Zblgnlew J. Gat,skl ~ Prko z ~,._... ~......,,.oo firjjjlzląd,. uj.ll,'ij:i~óet T o t'ł (data. czytelny podpis właściciela nieruchomości)