Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO

Transkrypt

1 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO (nr ewidencyjny zadania) UW AGA! Formularz proszę wypelnić drukowanymi literami. Imię inazwislfo!głasza'jąoego '"1 Artur Dorau Adres fornrutarz można.zlożycjedyuie,!fla okręgu swojfgo 1..a111ie~zkania ' (patrz wykatokręgów) Nr PESEL. f1wmt1lanć rn1il'.(:1 składać.osoby, którew rokuedycji G~O. U:knńt;,,ą co iuijµnrięl,1~ lat: Okręg: KOPERNIKA - CHELMINSKIE Typ zadania [X] Zadanie okręgowe Nazwa zadania (rna.x. 15:slów) D Zadanie ogólnomiejskie Budowa drugiej części boiska wielofunkcyjnego przy ZSO 4 dla mieszkańców Osiedla Chełmińskie..... Opis zadania..... co n1a.zvstać zccal!.zo,va1.11:,jaki in:1 być efekt podjętych dzhdąń? (ffił'j :z:naków Celem zadania jest stworzenie całościowego boiska wielofunkcyjnego, które wraz z częścią boiska powstałego w ramach GBO 2015 tworzyć będzie następujący kompleks: koszykówka, siatkówka, piłka ręczna, mini piłka nożna, bieżnia do skoku w dal i inne różne gry i zabawy sprawnościowo-ruchowe (ringo, slalom, dwa ognie itp.). Zadanie będzie polegać na rozbudowie boiska wielofunkcyjnego o drugi moduł zawierający pole do gry w piłkę siatkową, bieżnię do skoku w dal oraz postawienie bramek do gry w piłkę ręczną na nowym i starym module, które będą mogły być wykorzystywane również do gry w mini piłkę nożną. Zadanie jest przewidziane przede wszystkim do użytku przez mieszkańców Osiedla, a tylko w godzinach przedpołudniowych i to tylko podczas roku szkolnego również do zajęć wychowania fizycznego uczniów ZSO Nr 4. Efektem realizacji zadania będzie boisko o wysokim standardzie wykonania, dostępne bez ograniczeń dla mieszkańców Osiedla, będące pod opieką, nadzorem i konserwacją przez pracowników ZSO 4 w ramach budżetu Szkoły. Ważnym elementem funkcjonowania boiska będzie stworzenie alternatywy pożytecznego i zdrowego spędzania wolnego czasu przez dzieci i młodzież Osiedla. Wielofunkcyjność boiska będzie walorem zwiększającym atrakcyjność zajęć rekreacyjnych również dla osób dorosłych i stworzy możliwość rekreacji dla całych rodzin.

2 Załącznik nr 1 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Teren Zespołu Szkół Ogólnokształcących Nr 4 w Grudziądzu, ul. Żeromskiego 8, na pozostałości terenu po ziemnym boisku do piłki nożnej. Dokładna lokalizacja na załączonej mapce poglądowej..prezentącja zadania Inn}', -szkkesytuafyjne;'raz Inne materiafx,prezentujące :,,11,dąnje Zadanie będzie polegać na rozbudowie boiska wielofunkcyjnego o drugi moduł o wymiarach 19 x 24 metry zawierający pole do gry w piłkę siatkową, bieżnię do skoku w dal oraz postawienie bramek do gry w piłkę ręczną na nowym i starym module, które będą mogły być wykorzystywane również do gry w mini piłkę nożną. Dodatkowo boisko zostanie wyposażone w piłkochwyty. Płyta boiska powstanie na podbudowie zagęszczonego piachu i nawierzchni ze sztucznej trawy. Wzdłuż dłuższego boku kompleksu boiskowego planowana jest budowa chodnika /ciąg komunikacyjny/ chroniący nawierzchnię boiska przed nanoszeniem piasku i błota, biegnącego od wejścia do kompleksu od ulicy Żeromskiego do istniejącego chodnika szkolnego prowadzącego do furtki przy ulicy Tytoniowej, o długości około 55 metrów i szerokości około 1,5 metra. 'Pzasadnieoie realizacji zadania j, kto zyska G11ldc; grupy;i:nk-śzkańcifa.grup) spolecznr) w wyniku realizacjizadaula, iaki problem rozwią:ie'zrealizow11nk zadania (max znaków) Budowa drugiej części boiska zwiększy atrakcyjność istniejącego boiska wielofunkcyjnego poprzez możliwość uprawiania większej ilości dyscyplin i gier sportowych, przez większą grupę użytkowników, pozwoli na zaspokojenie potrzeb sportowo - rekreacyjnych mieszkańców osiedla, da alternatywę pożytecznego i zdrowego spędzania czasu wolnego przez dzieci, młodzież i rodziny osiedla, poprawi warunki przeprowadzania zajęć sportowych i rekreacyjnych dla uczniów ZSO 4. Realizacja zadania powinna pomóc w rozwiązaniu problemu atrakcyjnego spędzania czasu wolnego przede wszystkim przez dzieci i młodzież osiedla, będąc również atrakcyjną formą rekreacji dla całych rodzin. Szacowany koszt zadania 80,000 PLN

3 Załącznik nr l do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego :i~ałącmikidoj<,rm~~t1:r~ i,glpsfeói9wego :,.,,,~ {o ile nie ZQStalv l\'ylłlieniol)~\/pos1,czególov'd1ptinktacti) ~ ----~ ". ;; ;j"~:f, :~''" ~ 1. Lista poparcia zadania, a. załącznik obligatoryjny 2. Mapka sytuacyjna, 3. Poglądowa kalkulacja zadania, 4. Zgoda zarządcy nieruchomości. OŚWIADCZENIA: 'żgodriie ZUSta;}Yą' z dnia 29 sierpnia!9.97i r. o ochronie danycłi:-0sóbowyih (Oz. u. '.:Z ~014r. poz. 1182, :7,,,,,późn. zm.) 'wyrażam.. zgodę na przetwarzanie' moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych,,do :,weryfikacji poprawności danych w ramach "prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miąsta Grudziądza, czyl] GBO. 1~1" -iy,.. :- : >:?11k: h'. Ż. i!y f.:, "Oświadczam.s iż w~zyst~ie podane w ofercie oraz załąesnikach inforinąćj~ są' <zgodne z"aktualuynrstanem prawriyrn i faktycznym. ~ -.Ceyi;lll),'.)'.>Odpis (i;ię i nazwisko] skł~dającego formularz I

4 o &' c, "i "' Q! 'O '.o" la I_:,; '., i :a a "' ł ~ I :'~, :, ~ ~ , (\ "'

5 Grudziądz, r BOISKO WIELOFUNKCYJNE- KALKULAOA Rozbudowa boiska wielofunkcyjnego o drugi moduł o wymiarach 19x24 metry zawierający pole do gry w piłkę siatkową, urządzenia są już w szkole.płyta boiska powstanie na podbudowie zagęszczonegokruszywa i nawierzchni ze sztucznejtrawy z zasypempiaskiem kwarcowym. -boisko 19 x 24 = 456m2 x 160,00 zł = ,00 zł - skoczniaw dal- - przestawienie piłkochwytów x2-500,00 zł - tuleje do słupków siatkówka x 2-220,00 zł - tuleje do bramki piłka ręczna xt- 220,00 zł - ciąg komunikacyjny- chodnik kostka brukowa 80m2 x 65,00 zł =5200,00 zł Razem cena brutto zł

6 LESPÓŁ SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH Nr 4 ul. Żeromskiego G R U O Z I Ą O Z r 11p Regon ? Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Grudziądz,.Qł.~~--~-,{(v. (Nazwa i adres) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i utrzymywania.~i 0{l~~-. ~.. <tu:.[l.~.ł:u:>~.y(...o_..'\i.~. +JfAIVl~~v..r- f>7.<?j.9.~.. o.c!.... -~~u,.,, mający powstać w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego, który będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul. ~~ ~~~ -~, oznaczona jako działka nr.d'.~, obręb nr, stanowi 1 }J,_ (}_~~ ~.JJL f własność '.7..~0.- J~ I t,ł ~d"~ -..?-'~t,, ~ 2Jo lj. Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się m.in. do: 1) dozorowania obiektu; 2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia; 3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; 4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mierna; 5). (data, czytelny podpis właściciela nieruchomości)