Elżbieta Jodkowska Leopold Wagner. Wprowadzenie do. stomatologii zachowawczej

Transkrypt

1 Elżbieta Jodkowska Leopold Wagner Wprowadzenie do stomatologii zachowawczej

2 Recenzja prof. zw. dr hab. n. med. Jan Trykowski Korekta mgr Jadwiga Dobrosz, mgr Tomasz Hankiewicz Opracowanie graficzne, DTP mgr inż. Aleksandra Kardas Copyright by Bestom DENTOnet.pl 2009 Wydanie I ISBN BESTOM DENTOnet.pl Sp. z o.o. ul. Wigury 15a, Łódź tel fax bestom@bestom.pl 2

3 RECENZJA Przegląd współczesnych metod oceny stanu tkanek zmineralizowanych Metaanaliza testów diagnostycznych Inspekcja wizualna Międzynarodowy system wykrywania i oceny próchnicy (ICDAS) Inspekcja wizualna wzmocniona systemem optycznym Fibre Optic Trans Illumination (FOTI) i Digital Imaging Fibre Optic Trans Illumination (DIFOTI) Rentgenodiagnostyka (rtg) Radiografia cyfrowa Badanie przewodnictwa elektrycznego (ECM) Metoda impedancji spektroskopowej (EIS) Tomografia komputerowa (CT) Systemy wykorzystujące zjawisko fluorescencji Quantitative Light Induced Fluorescence (QLF) Laser Laserowo Indukowana Fluoroscencja (LIF) Etiologia i diagnostyka ubytków twardych tkanek zęba niepróchnicowego pochodzenia Testy ryzyka i aktywności próchnicy Etiologia, diagnostyka i zapobieganie próchnicy wtórnej Izolacja pola zabiegu (koferdam) Znieczulenia w stomatologii Techniki opracowywania ubytków Metoda atraumatyczna ART Metoda chemo-mechaniczna Metody inwazyjne

4 4

5 Metoda oscylacyjno-sonoabrazyjna Metoda kinetyczna-abrazja powietrzna Metoda hydro-kinetyczna Inne techniki opracowywania ubytków Technika minimalnej ingerencji Technika PRR Techniki wypełniania ubytków Metody bezpośrednie Techniki jednowarstwowe Techniki warstwowe Techniki kanapkowe Technika kanapkowa uproszczona (otwarta) Technika tunelowa Technika podwójnej gęstości Techniki pośrednie Wkłady z materiałów złożonych Licówka Korona kompozytowa Most kompozytowy wzmocniony włóknem szklanym Metody oceny klinicznej i laboratoryjnej wypełnień Uwarunkowania trwałości wypełnień Nadwrażliwość zębiny Piśmiennictwo

6 6

7 Recenzja Należy zwrócić uwagę na istotny fakt postępującego w ostatnich latach rozwoju dziedzin dentystycznych w tym i stomatologii zachowawczej. Tyczy to zarówno diagnostyki chorób twardych tkanek zęba jak i sposobów klinicznego postępowania i leczenia. Ukazuje się szereg publikacji, które promują nowe rodzaje narzędzi oraz nowe generacje materiałów wypełniających. Stale rosnąca zawartość zbioru aktualnych informacji wymaga ich oceny oraz wskazań do właściwego klinicznego wykorzystywania, przedstawionego w formie obiektywnego opracowania. Zawarto w nim najnowsze dane o dokonującym się postępie w takich dziedzinach jak: profilaktyka, testy diagnostyczne i terapeutyczne, testy ryzyka i aktywności próchnicy zębów, z podkreśleniem oszczędnych sposobów opracowywania ubytków, w tym ART, PPR, techniki tunelowej oraz tajników ich odbudowywania zapewniających właściwe cechy estetyczne i wytrzymałościowe wypełnień. Stosowną uwagę Autorzy poświęcili również zagadnieniom rozpoznania i leczenia ubytków nie próchnicowego pochodzenia oraz nadwrażliwości zębów. Autorzy poruszyli aktualne problemy oraz meritum stomatologii zachowawczej w oparciu o najnowsze piśmiennictwo światowe oraz rodzime, w tym także o własne wieloletnie doświadczenie kliniczne. Zatem nowa pozycja wydawnicza stanowi cenne zródło dla środowiska akademickiego oraz dla lekarzy praktyków, którym ułatwi podjęcie właściwego wyboru postępowania w określonych przypadkach klinicznych. Przyjęta koncepcja zwięzłego podręcznika pozwoliła Autorom na podkreślenie i szersze omówienie ważnych ich zdaniem zagadnień z pozostawieniem w tle znanych i mniej istotnych. Obecna pozycja została dobrze i logicznie zaplanowana, bez zbędnego natłoku danych. Uważam, że nie było do tej pory podobnej w rodzimej literaturze. Wydaje się szczególnie cenną dla studentów stomatologii oraz lekarzy dentystów podnoszących swe kwalifikacje w ramach szkolenia podyplomowego. Gratuluję zatem zarówno Autorom monografii jak i wydawcom. prof. zw. dr hab. n. med. Jan Trykowski 7

8 8

9 Przegląd współczesnych metod oceny stanu tkanek zmineralizowanych 1 Przegląd współczesnych metod oceny stanu tkanek zmineralizowanych Podstawą diagnozowania i monitorowania procesu próchnicowego jest analiza złożonych procesów patologicznych zachodzących w strukturze twardych tkanek zęba. W rozdziale szczegółowo opisano metody stosowane w kariologii umożliwiające wykrycie próchnicy we wczesnych stadiach jej rozwoju, w anatomicznych zagłębieniach i bruzdach na powierzchniach stycznych i zmian wtórnych. Omówiono wady i zalety stosowanych metod, ich czułość i specyficzność oraz przydatność w ocenie zmian próchnicowych. Nowe metody diagnostyczne powinny być: obiektywne, ilościowe, zdolne do wykrycia próchnicy w jak najwcześniejszym stadium rozwoju, bardziej dokładne i precyzyjne niż obecnie stosowane metody (wyższa czułość, specyficzność i powtarzalność). Warstwa społeczna Edukacja Ślina { Poziom wydzielania Skład Zdolności buforowe Dochód Czynniki biologiczne Drobnoustroje Biofilm Ząb Fluor Czynniki socjoekonomiczne Czas Zachowanie Dieta { Uwarunkowania genetyczne Skład Cukier Częstość Poglądy Świadomość Ryc Schemat przedstawia współczesną wieloczynnikową koncepcję etiologii próchnicy związek pomiędzy czynnikami biologicznymi (wewnętrzny okrąg), a behawioralnymi i socjoekonomicznymi (lub innymi), które wpływają na prawdopodobieństwo rozwoju ubytku na poziomie osobniczym lub populacji (zmodyfikowane przez Fejerskov i Manji, 1990) 9

10 Rozdział Metaanaliza testów diagnostycznych Testy subiektywne: Testy obiektywne: inspekcja wizualna, badanie przewodnictwa elektrycznego (ECM), badanie FOTI lub DIFOTI, tomografia komputerowa, rentgenodiagnostyka, fluorescencja pod wpływem światła lasera, radiografia cyfrowa. QLF Inspekcja wizualna W celu prawidłowego rozpoznania zmian i ich rozmiaru posługujemy się różnymi testami diagnostycznymi. Większość z nich to konwencjonalne badania o bardzo wysokiej specyficzności i niskiej czułości. Skuteczność diagnostyczna jest niezadowalająca, jesteśmy w stanie prawidłowo ocenić zdrowe tkanki twarde zęba w 87-93% przypadków, za to prawidłowa ocena chorych tkanek nie jest jeszcze na odpowiednim poziomie. Nadal najbardziej powszechnym testem diagnostycznym jest stosowanie lusterka i zgłębnika, którymi oceniamy stan tkanek, rejestrując ich barwę, gładkość, przezierność i opalizację. Są to testy subiektywne, stąd prawidłowa ocena chorych i zdrowych tkanek zależą w dużej mierze od doświadczenia badającego, prawidłowo przeprowadzonej metody, jak i jakości użytego sprzętu i instrumentarium. Biorąc pod uwagę niedostateczną zdolność diagnostyczną tradycyjnego zgłębnikowania, nawet przy niewielkim nacisku instrumentu, dochodziło do jatrogennego uszkodzenia rozluźnionej, zdemineralizowanej powierzchni szkliwa. Jest to najszybszy sposób przejścia zmiany całkowicie odwracalnej w nieodwracalną wskutek jatrogennego działania zgłębnika. Badanie to jest krytycznie oceniane i nie zalecane. Podczas zgłębnikowania dochodzi również do transferu mikroorganizmów z jednej badanej powierzchni na drugą. Obecnie do badania wizualnego zaleca się użycie strzykawki wodno-powietrznej. Czułość testu ~12% przy zamkniętej powierzchni szkliwa wzrasta po powstaniu ubytku próchnicowego. Ryc Uszkodzenie zdemineralizowanego szkliwa ostro zakończonym zgłębnikiem powstanie ubytku (ze zbiorów Colgate Palmolive) 10

11 Przegląd współczesnych metod oceny stanu tkanek zmineralizowanych Międzynarodowy system wykrywania i oceny próchnicy (ICDAS) ICDAS przedstawia zmodyfikowane podejście do diagnozowania zmian widocznych powierzchni zębów poprzez ocenę ich charakterystycznego wyglądu. Zdrowe szkliwo jest translucentne i występują w nim mikropory. Po powtarzających się epizodach demineralizacji, mikroporowatość podpowierzchownej warstwy szkliwa wzrasta, co prowadzi do zmiany wartości refrakcji tej tkanki. Przyjmujemy, że jest to pierwsza oznaka próchnicy, która jest widoczna po krótkim osuszeniu powierzchni zęba. Postępująca demineralizacja powoduje dalsze zwiększanie mikroporowatości szkliwa, rozszerza się jego ubytek i zmniejsza refrakcja. W rezultacie próchnica wczesna wygląda jak powierzchnia pokryta śliną. Podstawowym warunkiem zastosowania systemu ICDAS jest czysta powierzchnia zębów. Po wykonaniu pierwszej oceny, która nie wykazuje obecności ubytku, zęby należy osuszyć sprężonym powietrzem przez 5 sekund i ponownie ocenić. Badanie wizualne należy wspomagać użyciem okrągło zakończonej sondy. Ekstrand i wsp. (1998) korelują nasilenie próchnicy z jej histologiczną głębokością. Biała plama, której uwidocznienie wymaga osuszenia powierzchni zęba sprężonym powietrzem jest najczęściej ograniczona do ½ zewnętrznej warstwy szkliwa. Głębokość białej lub brązowej plamy, która jest widoczna bez osuszania powietrzem, jest umiejscowiona pomiędzy ½ wewnętrzną warstwą szkliwa i ⅓ zewnętrzną zębiny. Umiejscowione uszkodzenie szkliwa bez widocznej zębiny wskazuje na ubytek dochodzący do środkowej ⅓ warstwy zębiny. Także szary, brązowy lub niebieski odcień zębiny prześwitujący poprzez pozornie nienaruszone szkliwo, wskazuje że ubytek rozciąga się do środkowej ⅓ warstwy zębiny. Podstawowe stopnie zaawansowania próchnicy używane w ICDAS Stopień 1 Skala 0 Brak ubytku 1 Widoczny tylko osuszony ubytek 2 Widoczny ubytek na wilgotnej powierzchni 3 Umiejscowione uszkodzenie w szkliwie 4 3+ ściemniała zębina 5 Wyraźny otwór + ściemniała zębina + ubytek 6 Rozległy, wyraźny ubytek Stopień 2 Stopień 3 Stopień 4 Ryc Zaawansowanie procesu próchnicowego według ICDAS (ze zbiorów Colgate Palmolive) 11

12 Rozdział 1 1. Zdrowe szkliwo stopień 0 (brak zmian lub wątpliwe zmiany w translucencji szkliwa po 5 sekundowym osuszeniu powietrzem). Powierzchnie z obecnymi defektami szkliwa niepróchnicowego pochodzenia takimi jak hipoplazja, fluoroza, starcie zębów (atrycja, abrazja i erozja) oraz przebarwienia pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego, oznaczane są jako zdrowe. Badający powinien też zapisać jako zdrowe powierzchnie z wieloma przebarwionymi bruzdami i szczelinami, jeśli nie występują warunki sprzyjające próchnicy (np. przy częstym piciu herbaty). Ryc Zdrowe szkliwo stopień 0 (ze zbiorów Colgate Palmolive) 2. Pierwsze widoczne zmiany w szkliwie stopień 1 oznaczany jest dla następujących bruzd i szczelin: a) Kiedy są wilgotne, brak jakichkolwiek widocznych zmian kolorystycznych charakterystycznych dla aktywnej próchnicy, lecz po osuszeniu sprężonym powietrzem przez około 5 sekund występuje ograniczenie przezierności lub przebarwienie niezgodne z klinicznym wyglądem zdrowego szkliwa (biała lub brązowa plama). b) Kiedy zmiany koloru z powodu próchnicy widoczne są w suchych lub wilgotnych bruzdach i szczelinach. Wygląd tych obszarów nie jest zgodny z przebarwionymi bruzdami i szczelinami definiowanymi jako stopień Wyraźne zmiany w szkliwie stopień 2. Oglądany ząb musi być wilgotny. Jeżeli obserwujemy ograniczoną przezierność (białą plamę) niezgodną z klinicznym wyglądem zdrowego szkliwa i/lub brązowe próchnicowe przebarwienie, które jest szersze niż naturalna bruzda/szczelina. 4. Umiejscowione uszkodzenie szkliwa w wyniku próchnicy, bez widocznej zębiny lub cienia pod jego powierzchnią stopień 3. Wilgotne zęby mogą wykazywać wyraźny brak przezroczystości (biała plama) i/lub brązowe próchnicowe przebarwienia, które są szersze niż naturalne bruzdy lub szczeliny. Po osuszeniu przez około 5 sekund widoczny jest ubytek próchnicowy struktury zęba z wejściem do szczeliny lub bruzdy. Jest to oznaka demineralizacji (opakerowe, białe, brązowe lub ciemnobrązowe ściany) u wejścia albo wewnątrz bruzdy lub szczeliny. Chociaż mogą one wyglądać 12

13 Przegląd współczesnych metod oceny stanu tkanek zmineralizowanych nienaturalnie (mogą być znacznie szersze niż normalnie), zębina nie jest widoczna na ściankach lub dnie ubytku. Jeśli mamy wątpliwości lub trzeba zweryfikować ocenę wizualną, można delikatnie użyć zgłębnika WHO/CPI/PSR, tak aby wykryć obecność ubytku ograniczonego tylko do szkliwa zaokrąglony koniec sondy w obrębie bruzdy lub szczeliny napotyka wtedy brak ciągłości tkanki. Ryc Pierwsze widoczne zmiany w szkliwie stopień 1 (ze zbiorów Colgate Palmolive) Ryc Wyraźne zmiany w szkliwie stopień 2 (ze zbiorów Colgate Palmolive) Ryc Umiejscowione uszkodzenie szkliwa, bez widocznej zębiny stopień 3 (ze zbiorów Colgate Palmolive) 5. Podpowierzchniowy ciemny cień w zębinie z lub poza umiejscowionym uszkodzeniem w szkliwie stopień 4. O ubytku świadczy cień przebarwionej zębiny widocznej poprzez pozornie nieuszkodzoną powierzchnię szkliwa, która ma, lub nie wykazuje, umiejscowionego uszkodzenia (ubytek ciągłości powierzchni bez uwidocznienia zębiny). Cień często jest łatwiej obserwowany, gdy ząb jest wilgotny, może mieć kolor szary, niebieski lub brązowy. Cień oznacza próchnicę rozpoczynającą się na ocenianej powierzchni zęba. Jeżeli w opinii badającego ubytek próchnicowy rozpoczyna się na powierzchni przyległej, a na ocenianej nie ma objawów próchnicy, to oznaczamy ją jako 0. Stopnie 3 i 4 mogą histologicznie mieć zmienną głębokość, jeden może być głębszy niż drugi i odwrotnie. Jest to uzależnione od danej populacji i właściwości szkliwa. 6. Ubytek z widoczną zębiną stopień 5. Ubytek w matowym lub przebarwionym szkliwie ujawnia leżącą poniżej ściemniałą zębinę. Po 5 sekundowym osuszeniu wyraźnie widać utraconą strukturę zęba i otwarty ubytek wewnątrz bruzdy lub szczeliny. Widoczna jest demineralizacja (biała, opakerowa, brązowa lub ciemnobrązowa) na wejściu lub wewnątrz bruzdy albo szczeliny. Badający może ocenić widoczną zębinę. Sonda WHO/CPI/PSR może być użyta do potwierdzenia obecności ubytku w zębinie. Uwaga! przeprowadzone badania wskazują, że głęboki, drążący do miazgi ubytek nie powinien być dotykany zgłębnikiem. 13

14 Rozdział 1 7. Rozległy, wyraźny ubytek z widoczną zębiną stopień 6. Ubytek struktury zęba jest zarówno głęboki jak i szeroki oraz zębina jest dobrze widoczna na ścianach i na dnie. Rozległy ubytek obejmuje co najmniej ½ struktury zęba lub sięga do miazgi. Ryc Podpowierzchniowy ciemny cień w zębinie Ryc Ubytki stopnia 5 i 6 z lub poza umiejscowionym uszkodzeniem w szkliwie (ze zbiorów Colgate Palmolive) stopień 4 (ze zbiorów Colgate Palmolive) Inspekcja wizualna wzmocniona systemem optycznym Inspekcję wzrokową można także przeprowadzić posługując się dodatkowo lupą powiększającą, która zapewnia od 2 do 4,8-krotne powiększenie. W zależności od rodzaju wyróżniamy lupy np.: typu Galilean (powiększenie: 2x; 2,5x; 2,6x i 3,25-krotne) czy Prismatic (powiększenie: 3,3x; 3,8x; 4,3x; i 4,8-krotne). Dzięki specjalnemu dwudzielnemu przegubowi istnieje możliwość dowolnych ustawień tj. kąta nachylenia lupy względem pola zabiegowego i odległości teleskopów od szkła okularów i ich rozstawu. Lupy typu Flip-up (uchylne) umieszczone są na plastikowej, stalowej bądź tytanowej oprawce okularowej. Ryc Lupa o powiększeniu 2,5 Dornwell Lupy ze względu na poręczność ich używania, dużą przydatność, poprawę precyzji obrazu zabiegu i zwiększony komfort pracy są sprzętem optycznym coraz częściej wykorzystywanym przez lekarzy dentystów. 14