Stosowanie protez naczyniowych impregnowanych solami srebra i uszczelnianych kolagenem w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych

Transkrypt

1 Stosowanie protez naczyniowych impregnowanych solami srebra i uszczelnianych kolagenem w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych Artur Pupka, Jan Skóra, Dariusz Janczak, Stanisław Pawłowski, Przemysław Piotr Szyber Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej we Wrocławiu Streszczenie Krytyczne niedokrwienie kończyn rozpoznajemy u chorych, którzy zgłaszają ból spoczynkowy, nie ustępujący po podaniu tradycyjnych leków przeciwbólowych i/lub mają martwicę lub owrzodzenie troficzne stopy. Wszczepienie protezy naczyniowej (dakronowej, dakronowej podwójnie welurowanej, uszczelnianej albuminami lub nawet z politetrafluoroetylenu czy teŝ nasączanej gentamycyną i rifampicyną), w krytycznym niedokrwieniu kończyny zagroŝone jest jej zakaŝeniem. W przypadkach potencjalnie zagroŝonych zakaŝeniem, wskazane jest uŝycie protez naczyniowych o zwiększonej odporności na zakaŝenie, np. dakronowej protezy impregnowanej solami srebra i uszczelnianej kolagenem wołowym. ZałoŜeniem uŝycia takich protez są antybakteryjne właściwości włókien poliestrowych, impregnowanych solami srebra. Celem wielu prac jest ocena wgajania się protezy impregnowanej solami srebra wszczepionej w kończynie dolnej, u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej, gdzie zainfekowanie materiału syntetycznego jest wysoce prawdopodobne. Wgajanie protezy impregnowanej solami srebra, oceniane jest najczęściej przy uŝyciu scyntygrafii leukocytami znakowanymi Technetem-99. UwaŜa się, Ŝe badania takie umoŝliwią ocenę przydatności protezy naczyniowej impregnowanej solami srebra w zabiegach rekonstrukcyjnych w chirurgii naczyniowej, w szczególności w przypadkach zagroŝonych infekcją zastosowanego materiału syntetycznego. Słowa kluczowe: proteza dakronowa impregnowana solami srebra, krytyczne niedokrwienie kończyny, zakaŝenie 1

2 The use of silver/collagen coated vascular prostheses in the treatment of critical limbs ischemia Summary Critical lower limb ischemia is a term used to define those patients with chronic ischemic pain at rest, ulcerations or limb necrosis caused by confirmed atherosclerotic lesions of the arteries. In this paper to evaluate of the clinical usefulness of silver coated prostheses in critical lower limb ischemia was presented. The use of the vascular artificial prostheses (dacron, dacron with velour, dacron albumin coated, polytetrafluoroethylene, dacron gentamicin/ryfampicin coated) in the critical ischemia limbs threatened is her contagion. In cases of potentially threatened a contagion is indicated the use of vascular prostheses about enlarged resistance on the contagion, e.g. the silver/collagen coated prosthesis. A foundation of the use of such prostheses are antibacterial proprieties of polyester fibers salts of the silver. An aim of many works is estimation of healing of the silver prostheses of grafted in lower limb at ill with the critical ischemia where infecting of the synthetic material is extremely probable. The healing of the silver prosthesis rated is most often at the use of the scintigraphy with Technetium 99. One attends that such research will make possible the estimation of the usefulness of the vascular silver prostheses in reconstructive operations in the vascular surgery, particularly in cases threatened with the infection of used synthetic material. Key words: polyester silver coated prosthesis, critical limbs ischemia, infection WPROWADZENIE Krytyczne niedokrwienie kończyn rozpoznajemy u chorych, którzy zgłaszają ból spoczynkowy, nie ustępujący po podaniu tradycyjnych leków przeciwbólowych i/lub mają martwicę lub owrzodzenie troficzne stopy [1, 2]. Leczenie operacyjne doprowadzające do niej krew, jest jedyną szansą na uratowanie niedokrwionej kończyny [1, 2]. Nie zawsze jest moŝliwe zastosowanie autologicznej Ŝyły (Ŝylaki kończyny dolnej, zespół pozakrzepowy) jako pomostu naczyniowego [1]. Wszczepienie tradycyjnej (dakronowej, dakronowej podwójnie welurowanej, uszczelnianej albuminami lub nawet z politetrafluoroetylenu, czy teŝ 2

3 nasączanej gentamycyną i rifampicyną) protezy naczyniowej w krytycznym niedokrwieniu kończyny zagroŝone jest jej zakaŝeniem [3]. Owrzodzenie troficzne, które występuje w niedokrwieniu krytycznym kończyny jest potencjalnym źródłem zakaŝenia, w wyniku którego rozwija się najgroźniejsze powikłanie w chirurgii naczyniowej, jakim jest infekcja zastosowanej protezy naczyniowej [3, 4]. PROTEZY NACZYNIOWE STOSOWANE W NIEDROśNOŚCI UDOWO-PODKOLANOWEJ Powszechne zastosowanie protez naczyniowych spowodowało wzrost ilości operowanych chorych i tym samym większą liczbę infekcji, związanych z uŝyciem sztucznych materiałów [3-6]. NiezaleŜnie od zastosowanej taktyki postępowania chirurgicznego i profilaktyki antybiotykowej, zakaŝenia protez naczyniowych obejmują 4-5% operowanych chorych [3]. Niejednokrotnie prowadzą do zgonu chorego [3-7]. W przypadkach potencjalnie zagroŝonych zakaŝeniem, wskazane jest uŝycie protez naczyniowych o zwiększonej odporności na zakaŝenie najczęściej dakronowych nasączanych antybiotykami (np. Ryphampicin, Gentamycin) lub z politetrafluroetylenu [8, 9]. W ostatnich latach podejmowane są próby stosowania protez naczyniowych dakronowych impregnowanych srebrem i uszczelnianych kolagenem wołowym, w leczeniu zakaŝeń naczyniowych [10, 11]. Pozytywne wyniki przeprowadzanych badań in vitro nad skutecznością tego materiału, nie zawsze uzyskują potwierdzenie w badaniach klinicznych [10, 11]. Dyskusyjne jest działanie soli srebra w protezach naczyniowych jednocześnie impregnowanych srebrem i nasączanych antybiotykami. Wskazują na to badania doświadczalne in vivo [11]. Jednak szerokie zastosowanie w medycynie biomateriałów impregnowanych srebrem, stanowi równieŝ wskazanie do ich uŝycia w chirurgii naczyniowej. STOSOWANIE DAKRONOWEJ PROTEZY NACZYNIOWEJ IMPREGNOWANEJ SOLAMI SREBRA Ciekawym problemem jest ocena zastosowania i wgajania protezy dakronowej impregnowanej solami srebra i uszczelnianej kolagenem, w przypadkach o wysokim ryzyku zagroŝenia infekcji materiału syntetycznego, uŝytego do rekonstrukcji naczyniowej [12]. ZałoŜeniem stosowania takiej protezy są antybakteryjne właściwości włókien poliestrowych impregnowanych solami srebra [10-12]. Oceniano wgajanie protezy impregnowanej solami 3

4 srebra, wszczepionej w kończynie dolnej u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej, gdzie zainfekowanie materiału syntetycznego jest wysoce prawdopodobne. Badania obejmowały chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny, z bólem spoczynkowym i martwicą w obrębie stopy lub podudzia. Chorzy muszą spełniać kryteria krytycznego niedokrwienia ustalone przez Europejski Konsensus Krytycznego Niedokrwienia Kończyn Dolnych [2]. Kwalifikacja do operacji, opiera się na podstawie wykazania badaniem ultrasonograficznym z podwójnym obrazowaniem i badaniem arteriograficznym niedroŝności tętnicy udowej i/lub podkolanowej [1, 2]. Diagnostyka niewydolności Ŝylnej (ew. Ŝylaki, zespół pozakrzepowy), przeprowadzana jest przy uŝyciu ultrasonografii dopplerowskiej. Do przeszczepu tętniczego kwalifikowani są chorzy, u których nie moŝna wykonać pomostu naczyniowego uŝywając autologicznej Ŝyły z powodu niewydolności Ŝylnej. Przed zabiegiem operacyjnym przeprowadza się badania mikrobiologicznie owrzodzenia kończyny dolnej, z oceną wraŝliwości na antybiotyki. Wgajanie w układ naczyniowy protezy impregnowanej solami srebra, oceniane jest przy uŝyciu scyntygrafii leukocytami znakowanymi Technetem-99 [7, 12]. Badaniem scyntygraficznym oceniane są zwykle dwie właściwości: - wgajanie protezy naczyniowej przez ocenę adhezji i migracji leukocytów znakowanych Tc-99 w zespoleniach protezy naczyniowej z tętnicą; - kontrola ewentualnej infekcji protezy naczyniowej przez ocenianie gromadzenia się leukocytów znakowanych Tc-99 wokół protezy. Badania w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej objęły chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny, z bólem spoczynkowym i martwicą w obrębie stopy lub podudzia (31 chorych). Chorzy spełniali kryteria krytycznego niedokrwienia ustalone przez Europejski Konsensus Krytycznego Niedokrwienia Kończyn Dolnych. Kwalifikacja do operacji odbywała się na podstawie wykazania badaniem ultrasonograficznym z podwójnym obrazowaniem i badaniem arteriograficznym, niedroŝności tętnicy udowej i/lub podkolanowej. Po zabiegu operacyjnym przeprowadzono badania droŝności wszczepionych pomostów naczyniowych, przy uŝyciu ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem. U 12 chorych zastosowano protezę impregnowaną solami srebra (średnica 6mm u 8 chorych, średnica 8mm u 4 chorych), a u pozostałych 19 - protezę zbrojoną z politetrafluoroetylenu. 12 chorych (3 z protezą impregnowaną solami srebra) utraciło w ciągu roku kończynę dolną pomimo zabiegu operacyjnego. W przebiegu pooperacyjnym doszło do zamknięcia przęsła naczyniowego. Do zakrzepicy pomostu naczyniowego doszło takŝe u dalszych 4 chorych (1 chory z protezą 4

5 impregnowaną solami srebra), którzy jednak utrzymali kończynę dolną. Nie obserwowaliśmy przypadków zakaŝenia protezy naczyniowej. PODSUMOWANIE UwaŜa się, Ŝe takie badania umoŝliwią ocenę przydatności dakronowej protezy naczyniowej impregnowanej solami srebra i uszczelnianej kolagenem w zabiegach rekonstrukcyjnych w chirurgii naczyniowej, w szczególności w przypadkach zagroŝonych infekcją zastosowanego materiału syntetycznego [12]. Obiektywna ocena właściwości protezy impregnowanej solami srebra, zastosowanej u chorych z wysokim ryzykiem zakaŝenia, będzie miała wpływ na podejmowanie decyzji o jej ewentualnym wszczepianiu. LITERATURA [1] WEITZ J. I., BYRNE J, CLAGETT G., P. ET AL.: Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities: A Critical Review Circulation. (1996), 94, [2] Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur. J. Vasc. Surg. (1992), 6 (suppl A), [3] SZILAGYI D. E. ET AL.: Infection in arterial reconstruction with syntetic grafts. Ann. Surg. (1972), 176, 321. [4] NEVELESTEN A., LACROIX H., SUY R.: Autegonous reconstruction with lower extremity deep veins: an alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for aortoiliac disease. J. Vasc. Surg. (1995), 22, 129. [5] MATHIES D.W, YAREMCHUK M. J., ISSELBACHER E. M. ET ALL.: Successful in situ treatment of an infected ascending aortic graft. Ann. Thorac. Surg. (2000), 70, [6] KIEFFER E., BAHNINI A., KOSKAS F. ET ALL.: In situ allograft replacement of infected infrarenal prosthetic grafts. J. Vasc. Surg. (1993),17, [7] GUTOWSKI P., BIRKENFELD B., CNOTLIWY M. :Ocena przydatności badania znakowanymi Tc 99m-HM-PAO leukocytami leukocytami diagnostyce zakaŝenia protezy naczyniowej. Pol. Przeg. Chir. (1997), 69, [8] GOEAU-BRISSONIERE O. A., FABRE D., LEFLON-GUIBOUT V., ET ALL.: Comparison of the resistance to infection of rifampin-bonded gelatin-sealed and silver/collagen-coated polyester prostheses. J. Vasc. Surg. (2002), 35,

6 [9] BANDYK D. F, NOVOTNEY M. L, JOHNSON B. L. ET ALL.:Use of rifampin-soaked gelatinsealed polyester grafts for in situ treatment of primary aortic and vascular prosthetic infections. J. Surg. Res. (2001), 95, [10] SCHIERHOLZ J. M., LUCAS L. J., RUMP A., PULVERER G.:Efficacy of silver-coated medical devices. J. Hosp. Infect. (1998), 40, [11] DAROUICHE R. O.:Anti-infective efficacy of silver-coated medical prostheses. Clin. Infect. Dis. (1999), 29, [12] PUPKA A., SKÓRA J., JANCZAK D., i wsp.: Zastosowanie dakronowej protezy naczyniowej, impregnowanej solami srebra i uszczelnianej kolagenem w zakaŝonym środowisku. Polim Med. (2006), 36, 3-9. Adres autorów Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM ul. Poniatowskiego 2, Wrocław tel./fax apupka@chirn.am.wroc.pl 6