Zró nicowanie zjawiska przedwczesnej umieralnoœci z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w wybranych powiatach

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Joanna WO NIAK-HOLECKA 1 Janusz KASPERCZYK 2 Tomasz HOLECKI 3 Zró nicowanie zjawiska przedwczesnej umieralnoœci z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w wybranych powiatach województwa œl¹skiego Differentiation of the premature mortality caused by the cardiovascular diseases in the chosen districts of the Upper Silesia region 1 Zak³ad Zdrowia Publicznego, Wydzia³ Zdrowia Publicznego 2 Katedra i Zak³ad Medycyny i Epidemiologii Œrodowiskowej, Wydzia³ Lekarski 3 Zak³ad Ekonomiki Zdrowia, Wydzia³ Zdrowia Publicznego Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Kierownik: Dr hab. n. med. Ryszard Braczkowski Dodatkowe s³owa kluczowe: choroby uk³adu kr¹ enia przedwczesna umieralnoœæ województwo œl¹skie Additional key words: cardiovascular diseases premature mortality Upper Silesia region Wprowadzenie gospodarki rynkowej, jakie mia³o miejsce po 1989 r., sta- ³o siê wa nym czynnikiem zmian zachowañ zdrowotnych spo³eczeñstwa i przyczyni³o siê w istotny sposób do poprawy wskaÿników zdrowotnych. Zjawisko to by³o przedmiotem szeregu pog³êbionych analiz, g³ównie dotycz¹cych problematyki chorób uk³adu kr¹ enia, w których odnotowano najwiêksze zmniejszenie umieralnoœci, zarówno wœród kobiet jak i mê czyzn. Obecnie zgony zwi¹zane z chorobami uk³adu kr¹ enia stanowi¹ 46% u mê - czyzn i 56% u kobiet w naszym kraju. W Polsce przedwczesna umieralnoœæ jest wiêksza ni w uprzemys³owionych krajach Europy, w du ym stopniu w³aœnie za spraw¹ umieralnoœci z powodu chorób uk³adu kr¹ enia (ChUK), przede wszystkim choroby nadciœnieniowej, niedokrwiennej i naczyñ mózgowych. Poniewa korzystna sytuacja w kraju reprezentuje uœredniony obraz zjawisk maj¹cych miejsce na poszczególnych jego obszarach, wa ne jest okreœlenie lokalnej rangi zjawiska przedwczesnej umieralnoœci i jej aktualnych trendów. Environmental factors are a significant cause of many civilization-related diseases, including diseases of the circulatory system which have been the main causes of death in Poland for years. The aim of the research was evaluation of the intensity and changes in premature deaths due to diseases of the circulatory system in the population of the Upper Silesia Region at the beginning of the XXI century within particular districts. For the needs of the analysis, the premature deaths are represented by deaths before the age of 65 years. The premature death date was calculated as a quotient of the number of total deaths, which occurred before the age of 65 years and the number of inhabitants at the ages from 0-64 years in given districts. The research was planned as an analysis of secondary epidemiological data obtained from the State Office of Statistics. The results were prepared using the Statistics v.6.0i program and have been placed in tables and graphs separately for general and premature deaths. Deaths due to diseases of the circulatory system are still the main causes of death both for the crude and the premature ones in districts selected for research. The worst health situation can be noted in Katowice where both the rate of crude and premature deaths has considerably risen. The diseases of the circulatory system are the most frequent causes of death among women who begin suffering from heart diseases on average several years later then men. Such an alarming health situation in the population of Silesia requires organized preventive actions such as introduction of prevention and promotion health programs on a mass scale. Adres do korespondencji: Dr Joanna WoŸniak-Holecka Zak³ad Zdrowia Publicznego Wydzia³ Zdrowia Publicznego Bytom, ul. Piekarska 18 Tel.: jwozniak@slam.katowice.pl Wstêp Przedwczesna umieralnoœæ zgodnie z definicj¹ WHO to umieralnoœæ m³odych i w œrednim wieku doros³ych, zwykle definiowana jako umieralnoœæ do 65 roku ycia. Pod koniec lat osiemdziesi¹tych, na pocz¹tku okresu transformacji ustrojowej, Polska wyró nia³a siê nale ¹cym do najwy szych na œwiecie poziomem przedwczesnej umieralnoœci. Sta³y wzrost wskaÿników obserwowano ju od po³owy lat 60-tych, pomimo wolnego dostêpu do s³u by zdrowia, i zadowalaj¹cego poziomu us³ug medycznych. G³ówn¹ przyczyn¹ wzrostu przedwczesnych zachorowañ i zgonów by³y choroby uk³adu kr¹- enia, nowotwory, szczególnie tytoniozale - 24 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 4 J. WoŸniak-Holecka i wsp.

2 A00-B99 A15-A19 B15-B19 C00-D48 C50 C51-C58 ne oraz zgony nag³e z przyczyn zewnêtrznych, w wyniku wypadków, urazów i zatruæ (stanowi¹ce ³¹cznie ponad 80% przedwczesnych zgonów) [21]. Doniesienia epidemiologiczne i socjologiczne wskazuj¹, e wzrost wskaÿników przedwczesnej umieralnoœci doros³ych spowodowany by³ brakiem wiedzy o czynnikach kszta³tuj¹cych zdrowie, powszechnoœæ ryzykownych zachowañ zdrowotnych (np. palenie tytoniu, picie wysokoprocentowego alkoholu, niew³aœciwa dieta). Wprowadzenie gospodarki rynkowej, jakie mia³o miejsce po 1989 r., sta³o siê wa - nym czynnikiem zmian zachowañ zdrowotnych spo³eczeñstwa takich, jak zmniejszenie czêstoœci palenia, zmian w kulturze picia alkoholu, zmian w diecie wynikaj¹cych miêdzy innymi z wiêkszej dostêpnoœci do zdrowej ywnoœci, ale te wzroœcie wiedzy na ten temat propagowanej w mediach i przez lekarzy. Nowe technologie i nowe generacje leków, szczególnie w drugiej po³owie lat 90-tych tak e przyczyni³y siê do poprawy wskaÿników zdrowotnych. Zjawisko to by³o przedmiotem szeregu pog³êbionych analiz, g³ównie dotycz¹cych problematyki chorób uk³adu kr¹ enia, w których odnotowano najwiêksze zmniejszenie umieralnoœci, zarówno wœród kobiet jak i mê czyzn. Systematyczny spadek umieralnoœci z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w zachodniej Europie obserwowano ju od roku 1970, jednak towarzyszy³ mu ci¹g³y wzrost wskaÿników zgonów w Europie wschodniej. Dopiero w pierwszej po³owie lat 90-tych zanotowano pierwsz¹ zmianê niekorzystnych tendencji, kiedy to w Polsce opisano zmniejszenie umieralnoœci z powodu choroby niedokrwiennej serca u mê czyzn i kobiet w wieku produkcyjnym [16]. Obecnie zgony zwi¹zane z chorobami uk³adu kr¹ enia stanowi¹ 46% u mê czyzn i 56% u kobiet w naszym kraju [13]. W Polsce przedwczesna umieralnoœæ jest wiêksza ni w uprzemys³owionych krajach Europy, w du ym stopniu w³aœnie za spraw¹ umieralnoœci z powodu chorób uk³adu kr¹ enia (ChUK), przede wszystkim choroby nadciœnieniowej, niedokrwiennej i naczyñ mózgowych [23]. Miêdzywojewódzkie zró nicowanie poziomu umieralnoœci wskazuje na doœæ znaczne aberracje w stanie zdrowia mieszkañców Polski zwi¹zane z regionem zamieszkania. Wy sze natê enie umieralnoœci i krótsz¹ przeciêtn¹ d³ugoœæ ycia stwierdza siê w zachodniej i œrodkowej czêœci Polski ni w regionie wschodnim. Do województw, w których obserwuje siê niekorzystn¹ sytuacjê zdrowotn¹ w ostatnich latach nale ¹: ³ódzkie, dolnoœl¹skie, œl¹skie, zachodnio-pomorskie. W województwach o najwy szym poziomie umieralnoœci zagro- enie ycia jest o ponad 1/5 wy sze ni w województwach o najni szym poziomie [14]. W roku 2004 województwo œl¹skie plasowa³o siê na 4 miejscu w kraju pod wzglêdem liczby zgonów z powodu chorób uk³adu kr¹ enia (wskaÿnik umieralnoœci równy 467,4), przy œredniej dla kraju wynosz¹cej 441,8. Województwem o najwy szym wskaÿniku umieralnoœci by³o ³ódzkie 547,9, nastêpnie lubelskie 515,5 i œwiêtokrzyskie 502,6 [2]. Porównanie odpowiednich wskaÿników do œrednich ogólnopolskich pozwala na sformu³owanie bardzo negatywnej oceny stanu zdrowia mieszkañców Œl¹ska. Zadania wspieraj¹ce spe³nia³a przez wiele lat przemys³owa s³u ba zdrowia. Jej dobrze rozwiniêty system na terytorium województwa katowickiego do 1989 roku by³ w g³ównej mierze efektem priorytetowego ze wzglêdu na trudne warunki pracy i nara enie zawodowe traktowania za³óg górniczych i hutniczych, a tak e ich rodzin [6]. Wygasaj¹cy system opieki przemys³owej s³u by zdrowia pozostawi³ po sobie niewype³nion¹ lukê infrastrukturaln¹, która odbija siê do dziœ na stanie zdrowia ludnoœci regionu. Dlatego analizuj¹c sytuacjê zdrowotn¹ regionu Górnego Œl¹ska nale y zwróciæ uwagê na uwarunkowania i czynniki, które j¹ ukszta³towa³y i nieprzerwanie oddzia³uj¹ na jej kszta³t i strukturê. Poniewa korzystna sytuacja w kraju reprezentuje uœredniony obraz zjawisk maj¹cych miejsce na poszczególnych jego obszarach, wa ne jest okreœlenie lokalnej rangi zjawiska przedwczesnej umieralnoœci i jej aktualnych trendów. Uzasadniona jest zatem próba przeœledzenia trendu w zakresie przedwczesnej umieralnoœci w województwie œl¹skim, charakteryzuj¹cym siê du ¹ liczb¹ mieszkañców i sprawnym systemem gromadzenia i przetwarzania danych. Uszczegó³owienie analizy na poziomie powiatów powinno u³atwiæ identyfikacjê czynników o potencjalnym znaczeniu dla kszta³towania programów polityki zdrowotnej i wyznaczania priorytetów profilaktycznych w ramach programów zdrowia publicznego, uwzglêdniaj¹cych zjawisko tzw. nierównoœci w zdrowiu. Cel pracy Celem poznawczym badania by³a ocena natê enia i zmian przedwczesnej umieralnoœci z powodu chorób uk³adu kr¹ enia, w populacji województwa œl¹skiego na pocz¹tku XXI wieku, wraz z ocen¹ zró nicowania wielkoœci tego zjawiska pomiêdzy populacj¹ mê czyzn i kobiet, w granicach C34 C91-C95 D50-D89 E00-E90 E10-E14 F01-F99 G00-G99 I0 0-I99 I10-I13 I2 0-I25 I60-I69 J00-J99 K00-K93 M00-M99 N00-N99 P00-P96 Q00-Q99 wybranych powiatów. Wsp. z. K Wsp. z. M Rycina 1 Uœrednione wspó³czynniki umieralnoœci ogólnej dla kobiet i mê czyzn wg kategorii ICD-10. Average crude mortality rates for women and men according to ICD A 00-B 99 A15-A19 B 15-B 19 C00-D48 C50 C51-C58 C34 C91-C95 D50-D89 E 00-E 90 E10-E14 F01-F99 G00-G99 I00-I99 I10-I13 I20-I25 I60-I69 J00-J99 K00-K93 M00-M99 N00-N99 P00-P96 Materia³ i metoda Umieralnoœæ przedwczesn¹ dla potrzeb analizy reprezentuj¹ zgony przed osi¹gniêciem 65 roku ycia. Wspó³czynnik umieralnoœci przedwczesnej zosta³ obliczony jako iloraz liczby zgonów ogó³em maj¹cych miejsce przed 65 r.. i liczby mieszkañców w wieku od 0 do 64 lat w danych powiatach. Badanie zosta³o zaplanowane jako analiza wtórnych danych epidemiologicznych, Ÿród³em informacji by³y opracowania statystyczne G³ównego Urzêdu Statystycznego. Dane szczegó³owe GUS uzyskano odp³atnie w ramach badañ w³asnych realizowanych na Œl¹skim Uniwersytecie Medycznym w roku W analizach wykorzystano informacje o bezwzglêdnej liczbie zgonów, w podziale na przyczyny wg X Rewizji Chorób i Zgonów ICD, miejsce zamieszkania i p³eæ zmar³ych oraz dane o liczbie mieszkañców powiatów w poszczególnych grupach wiekowych w zale noœci od p³ci i miejsca zamieszkania. Wyniki opracowano przy u yciu programu Statistica v.6., a nastêpnie przedstawiono w opracowaniach tabelarycznych i zestawieniach graficznych osobno dla umieralnoœci ogólnej i umieralnoœci przedwczesnej z powodu chorób uk³adu kr¹ enia, w uk³adzie specyficznych przyczyn zgonów. Wyniki Na pocz¹tku XXI wieku dominuj¹c¹ przyczyn¹ zgonów Polaków s¹ nadal choroby uk³adu kr¹ enia, stanowi¹ce oko³o po- ³owê wszystkich przypadków zgonów, z niewielk¹ przewag¹ wœród kobiet. Niezmiennie od lat kolejne lokaty w triadzie œmierci zajmuj¹ choroby nowotworowe i przyczyny zewnêtrzne (wypadki, urazy, zatrucia) (rycina 1). WskaŸniki umieralnoœci przedwczesnej we wszystkich g³ównych kategoriach dotykaj¹ w wiêkszoœci populacji mê czyzn. Zgony z powodu chorób uk³adu kr¹ enia przed 65 r.. wystêpuj¹ w mêskiej czêœci populacji niemal 3-krotnie czêœciej (rycina 2). Analiza porównawcza danych z poszczególnych powiatów województwa w roku 2000 pokazuje, e najwy sz¹ umieralnoœæ ogóln¹ odnotowano w powiatach m i ywieckim, a umieralnoœæ przedwczesn¹ w mieœcie na prawach powiatu Katowice. Najni sza umieralnoœæ za- R00-R99 V01-Y98 W sp.z. do 65 K W sp.z. do 65 M Rycina 2 Uœrednione wspó³czynniki umieralnoœci przedwczesnej dla kobiet i mê czyzn wg kategorii ICD-10. Average premature mortality rates for women and men according to ICD-10. Q00-Q99 R00-R99 V01-Y98 U01 /a U01 /a B20-B24 B20-B24 H00-H95 H00-H95 L00-L99 L00-L99 O00-O99 O00-O99 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 4 25

3 Czêstochowa Porównanie umieralnoœci ogólnej i przedwczesnej z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w roku 2000 w wybranych powiatach woj. œl¹skiego Katowice ywiecki 11,5 11,0 11,5 10,5 12,7 11,4 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 wsp.umieralnoœci ogólnej 42,7 47,9 48,6 52,8 wsp. umieralnoœ ci przedwczes nej Rycina 3 Porównanie umieralnoœci ogólnej i przedwczesnej z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w roku 2000 w wybranych powiatach województwa œl¹skiego. Comparison of crude and premature mortality caused by the cardiovascular diseases in the chosen districts of the Upper Silesia region in 2000 year Czêstochowa Porównanie umieralnoœci ogólnej i przedwczesnej z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w roku 2002 w wybranych powiatach woj. œl¹skiego Katowice ywiecki 10,1 10,1 11,3 10,1 8,6 13,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 ws p. um ieralnoœci ogólnej 46,3 46,1 49,3 51,3 wsp. um ieralnoœci przedwczesnej Rycina 4 Porównanie umieralnoœci ogólnej i przedwczesnej z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w roku 2002 w wybranych powiatach województwa œl¹skiego. Comparison of crude and premature mortality caused by the cardiovascular diseases in the chosen districts of the Upper Silesia region in 2002 year 59,4 62,1 64,4 66,8 równo ogólna jak i przedwczesna wyst¹pi³a w powiecie m (rycina 3). W roku 2002 ogólne tendencje nie zmieni³y siê, choæ wskaÿniki umieralnoœci ogólnej uleg³y niewielkiej poprawie. Najni szy wskaÿnik umieralnoœci przedwczesnej zaobserwowano w powiecie m, gdzie uleg³ on znacznemu obni eniu osi¹gaj¹c wartoœæ 8,6, przy jednoczesnym najwy szym wskaÿniku umieralnoœci ogólnej na tym terenie (rycina 4). W roku 2004 wskaÿnik umieralnoœci ogólnej w powiecie m nadal siê obni y³, ale wci¹ pozostaje na najwy - szym poziomie wœród analizowanych jednostek terytorialnych. Najmniejsz¹ liczbê zgonów z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w roku 2004 zanotowano w powiecie m. Sytuacja zdrowotna badanej populacji pogorszy³a siê, gdy niekorzystn¹, wzrostow¹ tendencjê wskaÿników umieralnoœci przedwczesnej zaobserwowano we wszystkich powiatach z wyj¹tkiem miasta Czêstochowy, gdzie niespodziewanie wskaÿnik ten obni y³ siê do poziomu 9,4, najni szego w analizowanym okresie szeœciu lat (rycina 5). Przyczyn¹ najwiêkszej liczby zgonów z powodu chorób uk³adu kr¹ enia przed 65 r.. jest choroba niedokrwienna serca. Na kolejnych miejscach s¹ choroby naczyñ mózgowych i nadciœnienie têtnicze które, mimo i bardzo powszechne, samo w sobie nie stanowi zagro enia zgonu, jednak wywo³uje wiele powik³añ mog¹cych mieæ skutek œmiertelny. W opisywanym okresie czasu wspó³czynniki zgonów z powodu wymienionych chorób wykazywa³y du ¹ zmiennoœæ. W roku 2000 najwiêcej zgonów zarejestrowano w Katowicach, najmniej w Bielsku-Bia³ej. Podobnie sytuacja przedstawia- ³a siê w kolejnych latach, z niewielkimi fluktuacjami (tabela I). Zgony z powodu chorób uk³adu kr¹ enia stanowi¹ nadal pierwsz¹ przyczynê umieralnoœci zarówno ogólnej jak i przedwczesnej w wybranych do badania powiatach. Wspó³czynniki umieralnoœci ogólnej zmniejszy³y siê nieznacznie w analizowanym okresie w powiatach: m, ywieckim oraz miastach na prawach powiatu: Czêstochowie i Bielsku-Bia³ej. Wspó³czynnik umieralnoœci przed 65 r.. uleg³ obni eniu jedynie w Czêstochowie. Najgorsz¹ sytuacjê zdrowotn¹ notujemy w Katowicach, gdzie zarówno wspó³czynnik umieralnoœci ogólnej jak i przedwczesnej doœæ znacz¹co siê podwy szy³. Wykazano znacz¹ce ró nice pomiêdzy p³ciami, w liczbie zgonów z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w poszczególnych jednostkach terytorialnych. Z wyj¹tkiem Katowic, we wszystkich powiatach, wy sze wskaÿniki umieralnoœci ogólnej obserwujemy w populacji kobiet (rycina 6). Inaczej sytuacja przedstawia siê, je eli chodzi o umieralnoœæ przed 65 r.. Zauwa- ono znacz¹c¹ przewagê przedwczesnych zgonów w populacji œl¹skich mê czyzn, dochodz¹c¹ nawet do czterokrotnie wy szej w powiecie ywieckim czy mieœcie Katowice w odniesieniu do kobiet. Najmniejsze ró - nice pomiêdzy p³ciami wystêpuj¹ w powiecie m, gdzie kondycja zdrowotna jest najkorzystniejsza dla obu p³ci w wybranych jednostkach (rycina 7). Omówienie Potencjalne czynniki, jakie przyczyniaj¹ siê do systematycznego spadku wskaÿników umieralnoœci wywo³anej przez choroby uk³adu kr¹ enia zwi¹zane s¹ z socjoekonomicznymi i politycznymi zmianami w Polsce, które skutkuj¹ ograniczeniem czynników ryzyka, modyfikacj¹ stylu ycia oraz popraw¹ wykrywalnoœci i leczenia chorób cywilizacyjnych. Niestety nie dotyczy to pewnych specyficznych przyczyn zgonów jak choroba niedokrwienna, czy choroby naczyñ mózgowych, których wskaÿniki nadal rosn¹ [7]. Rodzi to koniecznoœæ dalszych analiz i formu³owania innych hipotez t³umacz¹cych omawiane zjawiska. Warunki œrodowiskowe, geograficzne, socjalno-ekonomiczne i wiele innych elementów determinuj¹cych zdrowie jednostki i ogó³u spo³eczeñstwa s¹ tak charakterystyczne dla danej jednostki terytorialnej, e stanowiæ mog¹ wyt³umaczenie dla zró nicowania w stanie zdrowia mieszkañców Polski zwi¹zanego z regionem zamieszkania. Górny Œl¹sk jest obszarem o niezwykle bogatej strukturze historycznej, spo³ecznej, gospodarczej i politycznej, gdzie ka dy z wymienionych elementów wywar³ swoisty 26 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 4 J. WoŸniak-Holecka i wsp.

4 Czêstochowa Porów nanie um ieralnoœci ogólnej i prz edw czesnej z pow odu chorób uk³adu kr¹ enia w roku 2004 w wybranych powiatach woj. œl¹skiego Katowice ywiecki 9,4 10,9 11,3 10,5 13,9 12,5 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 wsp. um ieralnoœci ogólnej 45,2 wsp. um ieralnoœci przedwczesnej Rycina 5 Porównanie umieralnoœci ogólnej i przedwczesnej z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w roku 2004 w wybranych powiatach województwa œl¹skiego. Comparison of crude and premature mortality caused by the cardiovascular diseases in the chosen districts of the Upper Silesia region in 2004 year. 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 46,8 Umieralnoœæ ogólna z powodu ChUK w roku 2004 wg p³ci powiat Kobiety Mê czyÿni powiat powiat ywiecki Czêstochowa Katowice Og ó³ grup Kobiety 62,55 46,89 55,23 47,35 55,80 50,34 54,47 Mê czyÿni 56,25 43,37 56,56 46,15 46,57 53,22 50,77 Rycina 6 Umieralnoœæ ogólna z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w wybranych jednostkach terytorialnych województwa œl¹skiego w roku 2004 wed³ug p³ci. Crude mortality caused by the cardiovascular diseases in the chosen districts of the Upper Silesia region in 2004 year according to sex. 51,7 51,4 55,9 59,5 wp³yw na kszta³t oraz pozycjê regionu w skali kraju i Europy, nie pozostaj¹c bez wp³ywu tak e na kondycjê zdrowotn¹ ludnoœci. Powy sza analiza dowiod³a istnienia znacz¹cych ró nic w umieralnoœci z powodu chorób uk³adu kr¹ enia pomiêdzy poszczególnymi regionami województwa. Poszczególne powiaty wykazuj¹ siê du ¹ odrêbnoœci¹ i zmiennoœci¹ wartoœci negatywnych mierników stanu zdrowia w czasie. Najwy sz¹ umieralnoœæ przedwczesn¹ z powodu chorób uk³adu kr¹ enia (w tym przede wszystkim z powodu choroby niedokrwiennej serca) odnotowano w mieœcie na prawach powiatu Katowicach, gdzie z ka dym rokiem notujemy coraz wy sz¹ liczbê zgonów maj¹cych miejsce przed 65 r.. Tak negatywne tendencje w stanie zdrowia zwykle odczuwane s¹ najdotkliwiej w starych regionach przemys³owych, w których mamy do czynienia, z jednej strony z daleko id¹c¹ polaryzacj¹ przestrzeni miejskiej, tworzeniem siê centrów wysoko wyspecjalizowanych us³ug i luksusowej konsumpcji, z drugiej zaœ powstawaniem obszarów zdegradowanych, zamieszka³ych przez margines spo³eczny [4]. To tutaj na stosunkowo niewielkiej powierzchni skoncentrowa³y siê, w niewyobra alnej skali, skutki wieloletniej rabunkowej eksploatacji regionu. Przekroczone po wielokroæ s¹ lub jeszcze niedawno by³y, prawie wszystkie normy ekologiczne. Degradacja œrodowiska naturalnego przejawia siê poprzez ska one powietrze, gleby i wody powierzchniowe, których sk³ad przedstawia szerok¹ paletê pierwiastków chemicznych w du ej mierze szkodliwych dla zdrowia. St¹d ni szy ni œrednia krajowa stan zdrowia ludnoœci, czêstsza zapadalnoœæ na zwi¹zane z tym choroby, wy sza umieralnoœæ niemowl¹t, czy inne zaburzenia w tym o charakterze psychicznym, zwi¹zane z akumulacj¹ w organizmie metali ciê - kich. Technologicznie przestarza³y i nadmiernie skoncentrowany przemys³ ciê ki z dominacj¹ przemys³ów wydobywczego oraz elaza i stali, wymaga kosztownych procesów restrukturyzacji. To w³aœnie dawne procesy industrialne, a obecnie przemiany postindustrialne decyduj¹ o obrazie regionu. Równoczesny wzrost zapotrzebowania na interwencje medyczne i pauperyzacja s³u - by zdrowia niesie dla regionu o najwy szej w kraju liczbie wypadków przy pracy i zdegradowanym ekosystemie podwy szone ryzyko demograficznych dysfunkcji. Kwestie stanu zdrowia, opieki medycznej oraz mieszkalnictwa wydaj¹ siê byæ podstawowymi, ze wzglêdu na boleœnie odczuwane konsekwencje zmian w tej dziedzinie. Zapobieganie skutkom zdrowotnym zanieczyszczenia œrodowiska jest zwykle dzia- ³aniem d³ugotrwa³ym. Najprostszy sposób, jakim jest eliminacja szkodliwych czynników, rzadko jest mo liwy, dlatego konieczne jest wdro enie programów z zakresu prewencji medycznej. Nowa polityka zdrowia publicznego, jak równie zasady przeciwdzia³ania chorobom zale nym od zanieczyszczenia œrodowiska stanowi¹ strategiê potwierdzon¹ przez Uniê Europejsk¹. Zgodnie z tymi wytycznymi zapobieganie chorobom œrodowiskowym powinno uwzglêdniaæ zarówno dzia³ania zmierzaj¹ce do zmniejszania zanieczyszczenia œrodowiska, jak równie dzia³ania maj¹ce na celu zmniejszenie nara enia ludnoœci na szkodliwe czynniki œrodowiskowe i ograniczenie ich skutków zdrowotnych. Efektywnoœæ tego procesu uzale - niona jest przede wszystkim od dzia³añ resortów zdrowia i œrodowiska, ale tak e innych sektorów (np. gospodarczego) poœrednio wp³ywaj¹cych na stan œrodowiska naturalnego i stan zdrowia ludzi [9]. Nadmierna koncentracja przemys³u poza oczywistymi skutkami dla œrodowiska naturalnego doprowadzi³a do zwi¹zania z regionem nieproporcjonalnego potencja³u s³abo wykszta³conej si³y roboczej. Dopuszczono do powstania zjawiska monokultury zawodowej, której przeobra enie jest niezwykle trudne i czasoch³onne, a wywo³uje szereg niekorzystnych spo³ecznie efektów [12]. Zawody, które przewa a³y w strukturze zatrudnienia, wymaga³y oprócz si³y fizycznej, wysokich kwalifikacji, dotycz¹cych nie tyle poziomu wykszta³cenia, co doœwiadczenia i specjalnych cech psychofizycznych takich jak zdyscyplinowanie, odpowiedzialnoœæ, czy koncentracja uwagi. Kwalifikacji tych nie mo na by³o nabyæ w drodze nauki, ale jedynie dziêki wieloletniej praktyce. To z kolei ogranicza³o mo liwoœæ zmiany miejsca pracy i zamieszkania [17]. Ma³a mobilnoœæ pracowników skupionych wokó³ zak³adów pracy tworzy³a swoiste, zawodowe getta pracownicze zamieszka³e przez rodziny, które niejednokrotnie przez wiele pokoleñ podejmowa³y pracê w tej samej hucie czy kopalni. Korzystanie z infrastruktury spo³eczno gospodarczej stworzonej przez zak³ad pracy bardzo mocno wi¹za³o z nim lokaln¹ spo³ecznoœæ. Aby uwypukliæ si³ê takiego od- Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 4 27

5 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Umieralnoœæ przedwczesna z powodu ChUK wg p³ci w roku 2004 powiat dzia³ywania nale y przypomnieæ, e niemal- e ca³e zaplecze socjalno-bytowe Œl¹ska by³o efektem inwestycji zak³adowych. Pracownicy byli równoczeœnie mieszkañcami zak³adowych osiedli, korzystali z funduszy socjalnych, kas zapomogowo-po yczkowych, leczyli siê w zak³adowej s³u bie zdrowia, wysy³ali dzieci na zorganizowany wypoczynek do zak³adowych domów wypoczynkowo-wczasowych itd. Ta specyficzna sytuacja nie mog³a pozostaæ bez wp³ywu na kszta³towanie okreœlonych zachowañ zdrowotnych, styl ycia i dba³oœæ o profilaktykê oraz kondycjê psychofizyczn¹ Œl¹zaków. Istotn¹ grup¹ czynników ryzyka chorób uk³adu kr¹ enia s¹ niew¹tpliwie czynniki psychospo³eczne, których rola nie jest dok³adnie poznana, jakkolwiek istnieje znaczna iloœæ dowodów wskazuj¹cych na to, e Kobiety Mê czyÿni powiat powiat ywiecki Czêstochowa Katowice Ogó³ g rup Kobiety 4,50 6,33 4,40 5,86 5,00 5,00 5,54 M ê czyÿni 5,54 16,12 20,46 16,16 13,92 21,93 16,75 Rycina 7 Umieralnoœæ przedwczesna z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w wybranych jednostkach terytorialnych województwa œl¹skiego w roku 2004 wed³ug p³ci. Premature mortality caused by the cardiovascular diseases in the chosen districts of the Upper Silesia region in 2004 year according to sex. Tabela I Porównanie umieralnoœci przedwczesnej z powodu wybranych chorób uk³adu kr¹ enia w szeœciu powiatach województwa œl¹skiego w latach 2000, 2002, Comparison of premature mortality caused by the cardiovascular diseases in six districts of the Upper Silesia region in 2000, 2002, 2004 years ywiecki CHUK (I00-I99) 11, 4 8, 6 10, 5 10, 5 10, 1 11, 3 11, 5 11, 3 12, 5 Choroba nadciœnieniowa (I10-I13) Choroba niedokrwienna serca (I20-I25) Choroby naczyñ mózgowych (I60-I69) 0,4 0, 1 0 0, 4 0, 9 0, 6 0, 3 0, 5 0, 1 4,8 3, 3 4, 1 5, 1 5, 1 5, 8 5, 2 4, 6 4, 1 3,2 2, 7 3, 2 2, 9 1, 8 2, 4 2, 6 2, 2 2, 6 Czêstochowa Katowice CHUK (I00-I99) 11 10, 1 10, 9 11, 5 10, 1 9, 4 12, , 9 Choroba nadciœnieniowa (I10-I13) Choroba niedokrwienna serca (I20-I25) Choroby naczyñ mózgowych (I60-I69) 0,2 0, 3 0, 2 0, 2 0, 5 0, 5 0, 3 0, 2 0, 3 4,2 3, 9 3, 3 4, 9 3, 3 3, 6 6, 5 7, 5 7, , 2 3, 5 3, 2 2, 7 2, 7 2, 7 3, 3 s¹ one wa n¹, i co podkreœlaj¹ niektórzy badacze, niezale n¹ od klasycznych czynników ryzyka, determinant¹ zdrowia. W wiêkszoœci krajów obserwuje siê wyraÿne ró nice w zachorowalnoœci i umieralnoœci z powodu ChUK zale ne od elementów statusu socjoekonomicznego takich, jak: brak wsparcia spo³ecznego, izolacja spo³eczna, stres w pracy i yciu rodzinnym, negatywne emocje, takie jak depresja czy wrogoœæ [3,15]. Udowodniono, e niski status ekonomiczny wi¹ e siê z wy sz¹ chorobowoœci¹ i umieralnoœci¹ na chorobê niedokrwienn¹ serca, poniewa niska pozycja spo³eczna aktywuje odpowiedÿ autonomiczn¹, neuroendokrynn¹ i immunologiczn¹, które odgrywaj¹ istotn¹ rolê w patogenezie mia d ycy. W grupach spo³ecznych o niskim SES, u mê czyzn w wieku lat odnotowano 2,5 razy, a u kobiet 3,4 razy wy sze ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego [1]. Przyczynia siê do tego równie nieprawid³owy profil zachowañ zdrowotnych stwierdzany w ni szych grupach socjoekonomicznych [10]. Uwa a siê ponadto, e czynniki psychospo³eczne wykazuj¹ tendencjê do gromadzenia siê u tych samych jednostek lub grup, a nie wystêpuj¹ niezale nie od siebie. Górny Œl¹sk boryka siê obecnie z problemami bezrobocia i bezdomnoœci. Bezrobocie choæ jest zjawiskiem ekonomicznym, oddzia³uje tak e w wymiarze zdrowotnym. Udowodniono wp³yw braku pracy na zwiêkszenie ryzyka chorób psychicznych oraz somatycznych, z których najczêstsze s¹ choroby uk³adu kr¹ enia takie, jak nadciœnienie czy choroba wieñcowa [5]. Ponadto niemo noœæ zdobycia zatrudnienia stanowi o za³amaniu bud etów rodzinnych, braku perspektyw, demotywacji produkcyjnej, dziedziczeniu biedy, itd. [19] Skutkuje nierzadko koniecznoœci¹ rezygnacji z zakupu leków, gorsz¹ dostêpnoœci¹ do us³ug zdrowotnych, szerzeniem siê zachowañ i nawyków sprzecznych z kszta³towaniem i wzmacnianiem zasobów zdrowotnych. Przysz³oœæ tego obszaru rysuje siê przera- aj¹co, jeœli postêpuj¹ca pauperyzacja œrodowisk przemys³owych nie zostanie powstrzymana. Spoœród blisko 5 mln mieszkañców województwa œl¹skiego, przesz³o 3 mln to osoby w wieku produkcyjnym. Dziêki po³¹czeniu subregionu bielskiego i ego z katowickim korzystnej zmianie uleg³y stosunki iloœciowe ludnoœci w poszczególnych grupach. Proporcjonalnie mniej ni w skali kraju jest ludzi w wieku przedprodukcyjnym 12%, a mimo ci¹g³ego starzenia siê spo³eczeñstwa jeszcze mniej jest ludnoœci w wieku poprodukcyjnym 11,7%. W kolejnych latach, ze wzglêdu na ni demograficzny w dalszym ci¹gu maleæ bêdzie liczba ludzi w pierwszej grupie, a zacznie wzrastaæ w grupie drugiej, dziêki osi¹gniêciu dojrza³oœci przez wy demograficzny z lat 80-tych. Nieco wolniej rosn¹æ bêdzie wskaÿnik liczby ludnoœci w wieku poprodukcyjnym niekorzystnie wp³ywaj¹cym na strukturê demograficzn¹ ludnoœci a do roku 2015 [11]. Wobec takich przewidywañ demograficznych i kurcz¹cego siê regionalnego rynku pracy nale y oczekiwaæ zasilania szeregów bezrobotnych, którzy oprócz utraty pracy bêd¹ ponosiæ tak e koszty natury spo³ecznej i psychicznej, wynikaj¹ce z utraty pozycji i statusu spo³ecznego, poczucia to - samoœci zawodowej, mo liwoœci wykorzystania oraz potwierdzania swoich umiejêtnoœci i kwalifikacji, mo liwoœci utrzymywania kontaktów ze wspó³pracownikami, bezpieczeñstwa, poczucia strukturalizacji czasu itp. Z przeprowadzonych w 2000 roku przez G³ówny Instytut Górnictwa w Katowicach, badañ losów górników, którzy skorzystali z Górniczego Pakietu Socjalnego wynika, e do oœrodków pomocy spo³ecznej coraz czêœciej trafiaj¹ byli górnicy lub cz³onkowie ich rodzin, tak e ci którzy skorzystali z bezwarunkowych odpraw lub szkoleñ [4]. Spoœród nich 37% wskazywa³o, e drastycznie ogranicza codzienne wydatki, ale zwykle wystarcza im na niezbêdne artyku- 28 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 4 J. WoŸniak-Holecka i wsp.

6 ³y, a 25,8% badanych przyznaje, e pieniêdzy wystarcza tylko na najtañsze jedzenie i op³aty za mieszkanie, pr¹d, gaz. Jedynie 23,2% stwierdza, e nie oszczêdza i wystarcza im na wszystko [18]. W oczywisty sposób przek³ada siê to wprost na stan zdrowia tych ludzi, w zwi¹zku z rezygnacj¹ z kupna wartoœciowych produktów ywnoœciowych, leków itp., a tak e z powszechnoœci¹ zachowañ antyzdrowotnych w tych grupach spo³ecznych. Niestety wiêkszoœæ deklarowanych przez lokalne w³adze rozwi¹zañ maj¹cych zagwarantowaæ odpowiedni poziom bezpieczeñstwa socjalnego mieszkañców nie zosta³o zrealizowanych, a co gorsza w niektórych dziedzinach sytuacja uleg³a znacznemu pogorszeniu. Taka sytuacja wyst¹pi³a np. w dostêpie do us³ug œwiadczonych przez s³u bê zdrowia, gdy realnie odczuwane jest obni enie poziomu opieki medycznej szczególnie w œrodowiskach najubo szych. Znaczna liczba mieszkañców starych zasobów mieszkaniowych zajmuje lokale bez dostêpu do podstawowych mediów i sanitariatów. Gros budynków nadaje siê do wyburzenia i trwa wy³¹cznie ze wzglêdu na brak tzw. lokali socjalnych. Ca³e grupy spo³eczne pozbawione strukturalnie pracy gromadz¹ œrodki do ycia zbieraj¹c wêgiel i z³om lub kradn¹c. Zjawiskiem typowym dla metropolii jest pojawienie siê znacznej liczby osób bezdomnych. Wspó³czeœni bezdomni to ludzie, którzy nie s¹ w stanie ponieœæ minimalnych nawet op³at za w³asne lokum, wyrzuceni poza nawias zaawansowanego technologicznie i ekonomicznie spo³eczeñstwa poprzemys³owego [4]. Mieszkañcy nie s¹ w stanie ponosiæ kosztów eksploatacji budynków lub czyni¹ to z tak ogromnym wysi³kiem, ze wyzbywaj¹ siê œrodków na inne, pozamieszkaniowe potrzeby. Obecnie ca³e wspólnoty osiedlowe, zasobów mieszkaniowych wybudowanych przez nieistniej¹ce ju zak³ady pracy, staj¹ siê swoistymi gettami biedy i beznadziei. Najczêœciej czynniki ryzyka dzieli siê na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Do g³ównych czynników poddaj¹cych siê zmianie nale ¹: palenie tytoniu, dyslipidemia, nadciœnienie têtnicze, cukrzyca, oty³oœæ i brak aktywnoœci fizycznej, nie mo na natomiast zmodyfikowaæ wieku, p³ci, czy rodzinnego obci¹ enia chorobami uk³adu kr¹ enia [8]. W populacji Polski istnieje wyraÿne zró nicowanie stanu zdrowia w aspekcie p³ci. Nierównoœci w zdrowiu zwi¹zane z p³ci¹ zale ne s¹ od wielu czynników: predyspozycji biologicznych, indywidualnych zachowañ, œrodowiska psychicznego, socjologicznego i ekonomicznego. Badanie ujawni³o szereg nierównoœci w zdrowiu ze wzglêdu na p³eæ i miejsce zamieszkania. Choroby uk³adu kr¹ enia s¹ najczêstsz¹ przyczyn¹ umieralnoœci ogólnej wœród kobiet, które zaczynaj¹ chorowaæ na serce œrednio o kilka lat póÿniej ni mê czyÿni i chocia yj¹ d³u ej, to ich szanse w walce z chorob¹ s¹ nieporównanie mniejsze. Wœród kobiet, które prze y³y pierwszy zawa³ serca, a 42% umiera w pierwszym roku po zawale. Dla mê czyzn wskaÿnik ten jest o po³owê ni - szy i wynosi 24%. Tak e u wiêkszej liczby kobiet ni mê czyzn dochodzi do drugiego zawa³u lub wylewu. W grupie kobiet w wieku lata jedna na trzy kobiety z chorob¹ uk³adu kr¹ enia jest osob¹ niepe³nosprawn¹, a wœród kobiet po 75 roku ycia niepe³nosprawna jest co druga kobieta z tak¹ chorob¹ [20]. Polska jest jednym z krajów o silnie zaznaczonym zjawisku nadumieralnoœci mê - czyzn w wieku produkcyjnym. Mê czyÿni umieraj¹ czêœciej ni kobiety we wszystkich grupach wiekowych, a szczególnie w wieku lat, poza któr¹ to granic¹ obserwujemy znaczna nadwy kê liczby kobiet nad liczb¹ mê czyzn widoczn¹ a do póÿnych grup wiekowych. Przyczyn tego zjawiska upatruje siê przede wszystkim w czêstszym nasileniu klasycznych czynników ryzyka chorób uk³adu kr¹ enia, ale równie nowotworów, urazów, wypadków i zatruæ u mê czyzn [9]. Ró nica w natê eniu umieralnoœci mê - czyzn i kobiet wp³ywa na znacznie krótsz¹ œrednio o 8 lat przeciêtn¹ d³ugoœæ ycia mê czyzn w Polsce. Nadumieralnoœæ mê - czyzn jest jedn¹ z przyczyn znacz¹co wy- szych wskaÿników przedwczesnej umieralnoœci z powodu ChUK obserwowan¹ w tej populacji. Z drugiej strony u kobiet czêœciej ni u mê czyzn wystêpuj¹ ró ne choroby i dolegliwoœci nieprowadz¹ce bezpoœrednio do zgonu, ale znacz¹co czêœciej bêd¹ce przyczyn¹ inwalidztwa. Porównanie danych o przedwczesnej umieralnoœci z analogicznymi danymi europejskimi wykazuje ponadto, e równie zagro enia ycia kobiet niekorzystnie kontrastuj¹ z przeciêtn¹ sytuacj¹ regionaln¹. Tak niepokoj¹ca kondycja zdrowotna populacji Œl¹ska wymaga zorganizowanych dzia³añ zaradczych. Poprawa obecnej sytuacji epidemiologicznej wymaga rozpoczêcia odpowiednich dzia³añ zarówno przed rozwiniêciem siê zaburzeñ (promocja zdrowia), jak i kiedy stwierdzimy istnienie czynników ryzyka (prewencja pierwotna) lub jeœli pojawi¹ siê pierwsze objawy choroby, szybkiego ich rozpoznawania i leczenia (prewencja wtórna). W nowoczesnej medycynie coraz wiêksz¹ rolê zaczyna odgrywaæ edukacja prozdrowotna, która ma za zadnie postêpowanie z pacjentem bez objawów, u którego ryzyko rozwoju choroby jest podwy szone. Niestety, dzia³ania prewencyjne w Polsce, choæ coraz liczniejsze, s¹ najczêœciej prowadzone przypadkowo, niesystematycznie i za krótko, przede wszystkim z powodu ograniczeñ finansowych oraz braku wypracowanych standardów postêpowania, umo - liwiaj¹cych realizacjê i integracjê tego typu programów [22]. Wnioski 1. Najwy sz¹ umieralnoœæ przedwczesn¹ z powodu chorób uk³adu kr¹ enia (w tym przede wszystkim z powodu choroby niedokrwiennej serca) odnotowano w mieœcie na prawach powiatu Katowicach, gdzie z ka dym rokiem notujemy coraz wy sz¹ liczbê zgonów maj¹cych miejsce przed 65 r.. 2. Warunki œrodowiskowe, geograficzne, socjalno-ekonomiczne i wiele innych elementów determinuj¹cych zdrowie jednostki i ogó³u spo³eczeñstwa s¹ tak charakterystyczne dla danej jednostki terytorialnej, e stanowiæ mog¹ wyt³umaczenie dla zró nicowania w stanie zdrowia mieszkañców Polski zwi¹zanego z regionem zamieszkania. Piœmiennictwo 1. Berkman L.F.: Tracking Social and Biological Experiences. The Social Etiology of Cardiovascular Disease. Circulation 2005, 111, Bry³a M., Maniecka - Bry³a I., Stelmach W.: Wybrane elementy sytuacji epidemiologicznej w zakresie chorób uk³adu kr¹ enia w województwie ³ódzkim. Zdrowie Publiczne 2007, 117, De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K. et al.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. J. Cardiovasc. Prevention. Rehab 2003, 10, S1. 4. Faliszek K., êcki K., Wódz K.: Górnicy. Zbiorowoœci górnicze u progu zmian, Katowice 2001, Ferreira-Antunes J.L.: Unemployment and health status in Europe. [W:] Niebrój L. Kosiñska M. (red.): Unemployment and health care, Wydawnictwo Œl¹skiej Akademii Medycznej, Katowice 2004, Fr¹czkiewicz-Wronka A.: Konsekwencje transformacji w sferze us³ug przemys³owej s³u by zdrowia [W:] red. J. Sztumski: Spo³eczno-gospodarcze i polityczne konsekwencje restrukturyzacji Górnego Œl¹ska, Katowice 1996, Galus D.F., Zejda J.E.: Rzeczywisty charakter trendu umieralnosci z powodu chorob ukladu krazenia w Polsce w latach Wiad. Lek. 2004, 57, (Suppl. 1), Gaziano J., Manson J., Ridtker P.: Primary and secondary prevention of coronary heart disease. [W:] Braunwald E., Zipes D., Libby P. (red.). Heart Disease 2001, Goryñski P., Wojtyniak B.: Diagnoza sytuacji zdrowotnej i systemu opieki, Sytuacja zdrowotna ludnoœci Polski i Narodowy Program Zdrowia Reumatologia 2007, 45, (Supl. 1), S Hemingway H., Shipley M., Brunner E. et al.: Does Autonomic Function Link Social Position to Coronary Risk? The Whitehall II Study. Circulation 2005, 111, Kahane M.: Województwo œl¹skie 99, Raport o Rozwoju Spo³ecznym, Katowice 1999, Kryczka P.: Problemy spo³eczne nowych miast przemys³owych w Polsce. [W:] L. Fr¹ckiewicz: Spo³eczne problemy miast przemys³owych, Katowice Mielnik M., Steciwko A.: Schorzenia sercowonaczyniowe medyczna apokalipsa XXI wieku? Przegl. Lek. 2004, 61, Narodowy Program Zdrowia. 15. Rosengren A., Hawken S., Ounpuu S. et al.: For the INTERHEART investigators: Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in cases and controls from 52 countries (the INTERHEART study): case - control study. Lancet 2004, 364, Sans S., Kesteloot H., Kromhout D.: The Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Eur. Heart J. 1997,18, Skowronek A.: Górny Œl¹sk na drodze do Unii Europejskiej [W:] M.S. Szczepañski: Jaki Region? Jaka Polska? Jaka Europa? Katowice 2001, Szczepañski M.S., Tyrybon M., Tomeczek A.: [W:] Restrukturyzacja zatrudnienia w polskim górnictwie wêgla kamiennego w latach , GIG, Katowice 2000, Wódz J., Czekaj K.: Patologia spo³eczna w aglo-meracji miejskiej Górnego Œl¹ska, Warszawa 1993, Wybierz ycie - dbaj o uk³ad kr¹ enia. Publikacja Œl¹skiego Centrum Zdrowia Publicznego, Katowice, Zatoñski W.: Onkologia i kardiologia a sytuacja epidemiologiczna Polski, 2004, Zdrojewski T., Ignaszewska-WyrzykowskaA., Wieru-cki. et al.: Modelowy projekt prewencji chorób uk³adu kr¹ enia na przyk³adzie doœwiadczeñ Programu SOPKARD. Choroby Serca i Naczyñ 2004, 1, Zejda J.E.: Przedwczesna umieralnoœæ z powodu chorób uk³adu kr¹ enia - problem zdrowia publicznego w Polsce. Medycyna œrodowiskowa 2001, 4, 2. Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 4 29