Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie WNIOSEK

Transkrypt

1 . (miejscowość i data)... (pieczątka organizatora stażu). (data wpływu wniosku do PUP). (data uzupełnienia wniosku wypełnia PUP) Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w ramach realizacji bonu stażowego dla osób do 30 r. ż. na okres 6 miesięcy na zasadach określonych w art. 53 oraz art. 66 l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz. 1160). OfPr/15/. (nr oferty) I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA STAŻU 1. Pełna nazwa i adres siedziby WnSTAZ/15/. (nr wniosku) Miejsce prowadzenia działalności (dokładny adres) Numer telefonu. 4. NIP REGON PKD 5. Rodzaj prowadzonej działalności.. data rozpoczęcia Aktualizacja na dzień r

2 6. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności. (przedsiębiorstwo państwowe, prywatne, spółdzielnia, spółka-jaka, itp.) 7. Nazwa banku i numer konta Zmianowość jedna zmiana, dwie zmiany, trzy zmiany, ruch ciągły. 9. Liczba zatrudnionych pracowników na podstawie umowy o pracę, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku wynosi osób. 10. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco MIESIĄC ROK Średnie zatrudnienie z 12 m-cy Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Do zatrudnionych nie zalicza się: - właściciela - osób wykonujących pracę nakładczą, - uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, - osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło; - osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych i bezpłatnych; - osób odbywających służbę wojskową. 11. Liczba osób aktualnie odbywających staż u organizatora (należy uwzględnić wszystkie umowy zawarte przez organizatora z urzędami pracy na terenie kraju) 12. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej przez organizatora do kontaktu z urzędem w sprawie realizacji wniosku.. tel Osoby upoważnione do reprezentowania (podpisania umowy) a)..... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) b). (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) 2

3 II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU I STANOWISK, NA KTÓRYCH OSOBY BEZROBOTNE BĘDĄ ODBYWAŁY STAŻ 1. Wnioskowana ilość osób bezrobotnych, które będą odbywały staż u Organizatora stażu, który jest pracodawcą staż mogą odbywać jednocześnie osoby bezrobotne w liczbie nieprzekraczającej liczbę pracowników zatrudnionych u organizatora stażu w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy u Organizatora stażu, który nie zatrudnia pracowników staż może odbywać jednocześnie 1 osoba bezrobotna Imię i nazwisko osoby bezrobotnej, której przyznano bon stażowy PESEL kwalifikacje (niezbędne lub pożądane) i wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych PROPONOWANA OSOBA BEZROBOTNA nazwa zawodu kod zawodu nazwa komórki organizacyjnej stanowisko pracy godziny odbywania stażu Osoba bezrobotna nie może odbywać stażu w godzinach nadliczbowych Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności - 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. imię i nazwisko opiekun osoby bezrobotnej stanowisko służbowe liczba stażystów będących pod opieką w dniu złożenia wniosku opiekun osoby bezrobotnej odbywającej staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż zakres zadań zawodowych wg załączonego programu stażu jako załącznik nr 1 do umowy 2. Miejsce i dokładny adres odbywania stażu. 3. Okres odbywania stażu w miesiącach okres odbywania stażu w ramach bonu stażowego 6 m-cy 4. Czy pracodawca dla wybranej osoby bezrobotnej stanowi jednocześnie członka najbliższej rodziny w pierwszym stopniu pokrewieństwa? 3 NIE TAK.... (jeśli tak proszę wpisać stopień pokrewieństwa)

4 5. Proponowany okres zatrudnienia po zakończonym stażu nie zatrudnię, zatrudnię: umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony il. m-cy 6. DANE DOTYCZĄCE OFEROWANEGO STANOWISKA PRACY DLA BEZROBOTNEGO PO ODBYCIU STAŻU Nazwa stanowiska Rodzaj wykonywanej pracy Wymiar czasu pracy Proponowane wynagrodzenie brutto Miejsce wykonywania pracy Dni tygodnia od do Godziny pracy od do CHARAKTER PRACY: w tym TAK NIE Praca w systemie zmianowym Praca szkodliwa lub uciążliwa dla zdrowia Praca w niedziele i święta Praca w porze nocnej 7. Czy staż będzie odbywać się: - w niedziele i święta NIE TAK (jeśli tak - uzasadnienie) w systemie pracy zmianowej NIE TAK (jeśli tak - uzasadnienie) w porze nocnej NIE TAK (jeśli tak - uzasadnienie)

5 IV. OŚWIADCZENIA Pracodawca oświadcza, że: toczy/nie toczy* się w stosunku do organizatora postępowanie upadłościowe i został/nie został* zgłoszony wniosek o likwidację, w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem/nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie, oświadczam, że skierowany bezrobotny otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrzzakładowych przysługujących zatrudnionym pracownikom, jestem/nie jestem* przedsiębiorcą w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis. spełniam warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1407/2013 oraz w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1408/2013, dane zawarte w niniejszym wniosku są aktualne i zgodne z prawdą. * niepotrzebne skreślić Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art. 233 k.k./ oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Art k.k., stanowi: kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... (data)... (pieczątka i podpis organizatora) Do wniosku należy załączyć 1. Kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego formę prawną organizatora jeżeli podmiot nie jest wpisany do centralnego rejestru działalności gospodarczych (CEIDG) lub odpis z Krajowego Rejestru Sądowego ważne 6 miesięcy od daty wystawienia. W przypadku spółek umowa spółki i odpis z KRS, w przypadku stowarzyszeń i fundacji odpis KRS. 2. Program stażu dla każdego stanowiska pracy (załącznik nr 1 do wniosku). W przypadku chęci zorganizowania stażu w więcej niż jednym zawodzie program stażu powinien być sporządzony dla każdego zawodu. 3. Oświadczenie organizatora o niezaleganiu z płatnościami z tytułu opłacania składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne i Fundusz Pracy. 4. Oświadczenie organizatora o niezaleganiu z płatnościami z tytułu zobowiązań podatkowych. 5. Oświadczenie pracodawcy dotyczące otrzymania lub nieotrzymania pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej. 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311). W PRZYPADKU WPROWADZENIA ZMIAN W WW. ZAŁĄCZNIKACH ORGANIZATOR STAŻU NIEZWŁOCZNIE, LECZ NAJPÓŹNIEJ W CIĄGU 3 DNI, POWIADOMI W FORMIE PISEMNEJ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOBZIE. UWAGA! Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie poinformuje organizatora pisemnie o sposobie rozpatrzenia wniosku w terminie 30 dni od dnia otrzymania kompletnego wniosku. Termin 5 rozpatrzenia wniosku w przypadku braku któregoś z załączników liczony będzie od dnia uzupełnienia. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zawierana jest umowa określająca wzajemne warunki współpracy.

6 WNIOSEK WYPEŁNIONY NIECZYTELNIE LUB NIEPEŁNIE, A TAKŻE NIE ZAWIERAJĄCY JAKIEGOKOLWIEK WYMAGANEGO ZAŁĄCZNIKA NIE ZOSTANIE FORMALNIE ROZPATRZONY. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych do celów związanych z organizacją stażu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).... (podpis organizatora stażu) Informacja dla organizatora stażu - Osoba bezrobotna nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywała staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. - Osoba bezrobotna nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej, ani w godzinach nadliczbowych. - W przypadku uzasadnionym, na wniosek organizatora, Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.... (podpis organizatora stażu) 6

7 ZAŁĄCZNIK Nr 1 do umowy o zorganizowanie stażu PROGRAM STAŻU sporządzony w dniu.... przez organizatora.... reprezentowanego przez.. Szczegółowy program stażu dla stanowiska.... (wpisać nazwę zawodu lub specjalności, której program dotyczy) Okres realizacji stażu w poszczególnych miesiącach -Verte strona 7 Rodzaj wykonywanych zajęć Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu w tym nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności oraz zakres zadań zawodowych. - Verte - strona 7 Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych stanowisko pracy.... Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych opinia Dane opiekuna bezrobotnego odbywającego staż a) imię i nazwisko... b) stanowisko służbowe.. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż udziela bezrobotnemu wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań oraz poświadcza własnym podpisem prawdziwość informacji zawartych w sprawozdaniu bezrobotnego, o którym mowa w 6 ust. 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. (Dz.U. Nr 142 poz. 1160). Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja ww. programu stażu umożliwi skierowanemu bezrobotnemu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie, po zakończeniu stażu. Zmiana programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. * Niepotrzebne skreślić 7

8 ZAKRES ZADAŃ WYKONYWANYCH PRZEZ OSOBĘ BEZROBOTNĄ W TRAKCIE ODBYWANIA STAŻU MIESIĄC OPIS ZADAŃ.... (pieczątka imienna i podpis Dyrektora PUP)... (pieczątka imienna i podpis organizatora stażu) (pieczątka imienna lub czytelny podpis opiekuna) (data i czytelny podpis osoby bezrobotnej) 8

9 ZAŁĄCZNIK NR 2. (miejscowość i data)... (pieczątka organizatora stażu) OŚWIADCZENIE Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art. 233 k.k./ oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Art k.k., stanowi: kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Pracodawca oświadcza, co następuje: 1. zalegam/nie zalegam* z opłacaniem zobowiązań podatkowych; 2. zalegam/nie zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne i Fundusz Pracy; 3. zalegam/nie zalegam* z wypłatą wynagrodzeń wobec zatrudnionych pracowników. * niepotrzebne skreślić.. (pieczęć i podpis organizatora stażu) 9

10 ZAŁĄCZNIK NR 3 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY DOTYCZĄCE OTRZYMANIA LUB NIEOTRZYMANIA POMOCY DE MINIMIS W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT PRZED DNIEM ZŁOŻENIA WNIOSKU O UDZIELENIE POMOCY PUBLICZNEJ. Pracodawca oświadcza, że: 1. Jest/nie jest beneficjentem pomocy publicznej* w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) Beneficjent pomocy - należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. Beneficjentem pomocy publicznej może być podmiot prowadzący działalność gospodarczą, nienastawiony na zysk, wykonujący działalność społecznie użyteczną lub o misyjnym charakterze, przeznaczający ewentualny zysk na rozwój podstawowej działalności nie nastawionej na zysk spółki prawa handlowego o celu niegospodarczym, fundacje, stowarzyszenia, muzea, biblioteki, zakłady budżetowe, zakłady opieki zdrowotnej (publiczne i niepubliczne) itp. Jeżeli podmiot rzeczywiście prowadzi działalność gospodarczą, a pomoc ze środków publicznych zostanie udzielona na ten zakres działalności podmiotu stanowi to wówczas pomoc de minimis. Na podstawie art. 37 ust. 1 pkt. 1 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) oświadczam, że w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających lat otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc de minimis w następującej wielkości: Lp. Organ udzielający pomocy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy brutto PLN EURO RAZEM POMOC DE MINIMIS W przypadku spółek cywilnych wymagane jest złożenie oddzielnych oświadczeń dotyczących spółki oraz każdego wspólnika spółki. W przypadku otrzymania pomocy de minimis proszę dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. 2. Znajduje się/nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości, jak również został/nie został* złożony wniosek o upadłość lub likwidację. 3. Spełnia/nie spełnia* warunków rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.). (wypełnić w przypadku podlegania przepisom pomocy publicznej) 4. Spełnia/nie spełnia* warunków rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz.UE L 193 z r.). (wypełnić w przypadku podlegania przepisom pomocy publicznej) Spełnia/nie spełnia* warunków rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu

11 o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.). (wypełnić w przypadku podlegania przepisom pomocy publicznej) 6. Spełnia/nie spełnia* warunków o dopuszczalności udzielania pomocy publicznej, o której mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.). (wypełnić w przypadku podlegania przepisom pomocy publicznej) 7. Spełnia warunki, o których mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864). 8. Skierowani bezrobotni zostaną zatrudnieni na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy i otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych, takie jak pracownicy na podstawie umowy o pracę. Oferta zawiera/nie zawiera* wymagań/nia, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. Oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem/ nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. * niepotrzebne skreślić Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art. 233 k.k./ oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Art k.k., stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (data)..... (pieczątka i podpis pracodawcy) 11

12 ADNOTACJA URZĘDU PRACY 1. Opinia Pośrednika Pracy na temat dotychczasowej współpracy wnioskodawcy z Powiatowym Urzędem Pracy Niżej wymienione osoby zatwierdzone przez Pośrednika Pracy Imię i nazwisko proponowanej osoby do odbycia stażu w ramach bonu stażowego Stanowisko pracy Kod zawodu okres odbywania stażu w ramach bonu stażowego stopień niepełnosprawności 3. Osoby nie kwalifikujące się do odbycia stażu Imię i nazwisko proponowanej osoby do odbycia stażu w ramach bonu stażowego Uzasadnienie STANOWISKO DYREKTORA PUP.. (data i podpis Pośrednika Pracy) Wyrażam/Nie wyrażam zgody na zawarcie umowy o odbywanie stażu w ramach bonu stażowego przez osoby bezrobotne dla osoby/osób..., na okres..... miesięcy z gwarancją zatrudnienia dla osoby/osób. na okres.. m-cy w formie..... (data i podpis Dyrektora PUP) W dniu o godz.... Organizator został powiadomiony telefonicznie i pisemnie o pozytywnym rozpatrzeniu ww. wniosku. Informację przekazał pracownik PUP.., a przyjął (podpis pracownika PUP) 12