Propozycja postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego u pacjentów ze złamaniami wyrostków kłykciowych żuchwy

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 12, Polish Dental Society Propozycja postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego u pacjentów ze złamaniami wyrostków kłykciowych żuchwy Proposed treatment and rehabilitation of patients with mandibular condylar fractures Hubert Wanyura, Zygmunt Stopa, Michał Zmorzyński Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM Kierownik: prof. zw. dr hab. med. H. Wanyura Summary Introduction: Surgical treatment of mandibular condylar fractures is a golden standard in the Department of Cranio-Maxillofacial Surgery, the Medical University of Warsaw. However, in cases of head fractures, high subcondylar fractures, or nondisplaced fractures of condyle indications for surgical procedures are limited. Aim of the study: To describe treatment of mandibular condylar fractures and the rehabilitation method in patients who did not qualify for surgical procedures. Material and methods: There were 49 patients who received treatment for condylar fractures. The therapy consisted of two stages: management and rehabilitation, which were described and illustrated in detail in this study. Results: Long-term morphological, functional and esthetic outcome of condylar fractures treatment by means of temporary bicortical implants and elastic intermaxillary fixation combined with functional rehabilitation was assessed as good. Conclusions: It seems that the proposed algorithm of treatment and rehabilitation of patients with mandibular condylar fractures will positively contribute to the clinical practice. Streszczenie Wstęp: chociaż postępowaniem z wyboru przyjętym w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM jest chirurgiczne leczenie złamań wyrostków kłykciowych żuchwy, to jednak u pacjentów z przezgłowowymi, wysokimi podkłykciowymi lub nieprzemieszczonymi złamaniami, wskazania do interwencji chirurgicznej są ograniczone. Cel pracy: zaproponowano sposób postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego u pacjentów ze złamaniami wyrostków kłykciowych żuchwy, które nie kwalifikowały się do chirurgicznego leczenia. Materiał i metody: u 49 pacjentów ze złamaniami wyrostków kłykciowych żuchwy postępowanie obejmowało dwa etapy: leczniczy i rehabilitacyjny, które szczegółowo opisano i zilustrowano w niniejszej pracy. Wyniki: odległe, morfologiczno-czynnościowe i estetyczne wyniki, jakie uzyskano u 49 pacjentów po leczeniu złamań z użyciem tymczasowych implantów bikortykalnych (TIB) i elastycznego wyciągu międzyszczękowego wraz z czynnościową rehabilitacją układu stomatognatycznego należy uznać za dobre. Podsumowanie: wydaje się, że zaproponowane postępowanie leczniczo-rehabilitacyjnej w złamaniach wyrostków kłykciowych żuchwy okaże się przydatne w praktyce klinicznej. KEYWORDS: mandibular condylar fracture, treatment, temporary bicortical implants, rehabilitation HASŁA INDEKSOWE: złamania wyrostków kłykciowych, leczenie, tymczasowe implanty bikortykalne, rehabilitacja 867

2 H. Wanyura i in. Czas. Stomatol., Wstęp Unieruchomienie międzyszczękowe znajduje szerokie zastosowanie w różnych działach chirurgii szczękowo-twarzowej, m.in., tj.: traumatologia, chirurgia ortognatyczna, choroby stawów skroniowo-żuchwowych oraz onkologia, a także rehabilitacja pozabiegowa. Zaopatrzenie złamanych kości części twarzowej czaszki, już w czasach starożytnych, było wyzwaniem dla ówczesnych medyków. Pierwsze opisy złamań żuchwy pochodzą z VII w p.n.e. [17]. Do unieruchomienia nieskomplikowanych złamań żuchwy używano wówczas nasączonych w miodzie i białku bandaży, które także służyły do balsamowania zwłok. Chociaż od tamtych czasów wprowadzono wiele sposobów leczenia złamań żuchwy, to jednak nadal jedną z podstawowych i niezmiennych zasad w ich leczeniu jest unieruchomienie uprzednio nastawionych odłamów kostnych. Unieruchomienie szczękowo-żuchwowe, zwane również międzyszczękowym zostało wprowadzone przez Thomasa L. Gilmera w 1907 roku i do dnia dzisiejszego jest z powodzeniem stosowane w leczeniu wielu chorób z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej [cyt. wg 17]. Głównym założeniem opisanej przez Gilmera metody było ustalenie żuchwy ze szczęką za pomocą metalowych szyn dowiązanych do zębów górnego i dolnego łuku. W czasie I wojny światowej, polski profesor Hilary Wilga do unieruchomienia złamanej żuchwy używał szyn lanych cementowanych na koronach zębów. Dalszą modyfikację szyn służących do unieruchomienia międzyszczękowego wprowadził Tiegerstaedt w 1915 r., który do wykonania szyn nazębnych używał drutu aluminiowego. Ta metoda jest praktycznie stosowana do dzisiaj [14]. Joerg-Elard Otten [19] w 1981 r. do zachowawczo-ortopedycznego leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy wykorzystywał dwa stalowe haki, które mocował za pomocą dwóch śrub. Pierwszą wprowadzał pod otworem gruszkowatym, zaś drugą w okolicy spojenia żuchwy. Pomiędzy hakami zakładał elastyczny wyciąg gumowy [15, 21]. Z kolei Arthus i Berardo [1] w 1989 roku zmodyfikowali metodę Ottena wprowadzając specjalne śruby do unieruchomienia międzyszczękowego, potocznie zwane śrubami IMF (ang. intermaxillary fixation screws) [cyt. wg 12]. Śruby te, będące tymczasowo osadzanymi w kości implantami, wkręca się pod prostym kątem w kość wyrostka zębodołowego szczęki oraz część zębodołową żuchwy. Zazwyczaj 4 śruby IMF są wprowadzane do kości na granicy ruchomej i nieruchomej błony śluzowej dziąsła, pomiędzy korzeniami zębów siecznych oraz kłów [10, 11]. Tak usytuowane wszczepy stanowią rodzaj rusztowania dla sztywnego (druciane ligatury) bądź elastycznego (gumowe pierścienie) wyciągu międzyszczękowego. Obecnie na rynku jest dostępnych wiele rodzajów tymczasowych implantów bikortykalnych (TIB). Różnią się one długością, kształtem głowy śruby, materiałem, z którego są wykonane (stalowe lub tytanowe) oraz sposobem wprowadzania do kości [4]. Śruby mogą być osadzone w kości po uprzednim wykonaniu otworu (śruby samogwintujące) bądź wkręca się je przezśluzówkowo, bez konieczności nawiercania otworu. Wówczas są to śruby samowiercące i samogwintujące [7]. Chociaż postępowaniem z wyboru przyjętym w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo- Twarzowej WUM jest chirurgiczne leczenie złamań wyrostków kłykciowych żuchwy [ ], to jednak u pacjentów z rozpoznanymi przezgłowowymi, wysokimi podkłykciowymi lub nieprzemieszczonymi złamaniami wyrostków stawowych, wskazania do inter- 868

3 2008, 61, 12 Złamania wyrostków kłykciowych żuchwy wencji chirurgicznej są ograniczone. Stąd, w tych przypadkach jedynie słusznym postępowaniem wydaje się leczenie zachowawczo-ortopedyczne [24-26]. Cel pracy Na podstawie własnych wieloletnich obserwacji i doświadczeń zaproponowano sposób postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego, z użyciem tymczasowych implantów bikortykalnych (TIB) u pacjentów z przezgłowowymi, wysokimi podkłykciowymi lub nieprzemieszczonymi złamaniami wyrostków kłykciowych żuchwy, które nie kwalifikują się do chirurgicznego leczenia. W Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo- Twarzowej WUM, w latach leczono 710 chorych z powodu złamań wyrostków kłykciowych żuchwy. Ze względu na brak wskazań do chirurgicznego leczenia u 49 spośród 710 pacjentów podjęto decyzję o dalszym zachowawczo-ortopedycznym postępowaniu z użyciem TIB. Wśród 49 ww. chorych było 12 kobiet i 37 mężczyzn, u których rozpoznano złamania wyrostków kłykciowych żuchwy; przezgłowowe 6 osób, wysokie podkłykciowe 31 osób, bez przemieszczenia 12 pacjentów. Wiek leczonych pacjentów wahał się od 13 do 68 lat. Średnia wieku wyniosła 32,6 lat. W jedno lub obustronnych nieprzemieszczonych złamaniach wyrostków kłykciowych żuchwy, w sposób typowy wprowadzano 4 tymczasowe implanty. Na implantach, pionowo rozpinano elastyczny wyciąg międzyszczękowy, który utrzymywano przez 2 do 3 tyg. (ryc. 1). Z kolei u pacjentów z przezgłowowymi lub wysokimi podkłykciowymi złamaniami wyrostków stawowych żuchwy z przemieszczeniem odłamów postępowanie różniło się od poprzedniego. W zależności od jedno lub obustronnego złamania, na dolny ząb trzonowy po stronie złamania bądź obustronnie, zakładano bloczek wykonany z samopolimeru lub materiału złożonego. Bloczek miał kształt kulisty i wysokość do 2 mm. W następnym etapie pomiędzy TIB rozpinano elastyczny wyciąg międzyszczękowy. W jednostronnych złamaniach wyrostka kłykciowego żuchwy, elastyczny wyciąg międzyszczękowy rozpinano skośnie (ryc. 2), zaś w obustronnych pionowo (ryc. 3). Materiał i metody Ryc. 1. Model złamanie lewego wyrostka kłykciowego bez przemieszczenia. Na TIB pionowo rozpięty wyciąg międzyszczękowy. Ryc. 2. Model wysokie podkłykciowe złamanie prawego wyrostka kłykciowego żuchwy. Na dolnym zębie trzonowym po stronie złamania bloczek z samopolimeru. Skośnie rozpięty elastyczny wyciąg międzyszczękowy, którego siła ma za zadanie: wydłużenie (po stronie złamania) skróconej gałęzi żuchwy, odciążenie ssż, prawidłowe nastawienie przemieszczonych odłamów oraz korektę zgryzu do linii pośrodkowej. 869

4 H. Wanyura i in. Czas. Stomatol., Po 2 tygodniach (maksymalnie do 3 tyg.) od rozpoczęcia leczenia zdejmowano wyciąg i usuwano bloczki. Jednak na tym leczenia nie kończono, gdyż pacjenci po etapie unieruchomienia międzyszczękowego wymagali dalszej, intensywnej rehabilitacji czynnościowej układu stomatognatycznego. Do czynnościowej rehabilitacji układu stomatognatycznego wykorzystywano pozostawione TIB, na których ponownie rozpinano elastyczne pierścienie gumowe, które jednak różniły się od poprzednich. Były to, tzw. recepturki, o większej średnicy, elastyczności oraz rozciągliwości. W jednostronnych złamaniach wyrostka, pojedynczą recepturkę rozpinano skośnie (ryc. 4), zaś w obustronnych dwie recepturki pionowo (ryc. 5). Wyniki Ryc. 3. Model obustronne, podkłykciowe wysokie złamanie wyrostków klykciowych żuchwy. Na zębach trzonowych dolnych, obustronnie bloczki akrylowe. Rozpięty pionowo elastyczny wyciąg międzyszczękowy. Po leczeniu i czynnościowej rehabilitacji układu stomatognatycznego za pomocą TIB, u wszystkich 49 pacjentów uzyskano dobre, odległe morfologiczno-czynnościowe i estetyczne wyniki leczenia. Istotnym wydaje się fakt, że u żadnego spośród 49 ww. pacjentów, w trakcie trwającego około 5 tyg. postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego nie stwierdzono stanu zapalnego błony śluzowej jamy ustnej oraz przyzębia. Nie istniał także problem przerostu brodawek międzyzębnych, tak często obserwowany przy długotrwałym utrzymywaniu szyn nazębnych. U wszystkich pacjentów po leczeniu i rehabilitacji uzyskano prawidłowe po torze prostym odwodzenie żuchwy, w przedziale mm oraz właściwe warunki Ryc. 4. Model czynnościowa rehabilitacja układu stomatognatycznego po wysokim podkłykciowym złamaniu prawego wyrostka kłykciowego żuchwy, za pomocą recepturki rozpiętej skośnie. Ryc. 5. Model czynnościowa rehabilitacja układu stomatognatycznego po obustronnym wysokim podkłykciowym złamaniu. Dwie recepturki rozpięte pionowo. 870

5 2008, 61, 12 Złamania wyrostków kłykciowych żuchwy Ryc. 6. Ograniczony stan zapalny błony śluzowej wargi stykającej się z głową implantu. zgryzowe z zachowaniem linii pośrodkowej. Tylko u 15 spośród 49 pacjentów, najczęściej po 3 tyg. od wszczepienia TIB i rozpięcia wyciągu międzyszczękowego, wystąpił przemijający ból związany z powstaniem odleżyny na błonie śluzowej warg, w miejscu jej zetknięcia z głową implantu (ryc. 6). W jednym przypadku, w wyniku nieprawidłowego wszczepienia implantu doszło do aseptycznej martwicy miazgi zęba 43. Z kolei u innego pacjenta wokół zbyt nisko wszczepionego do wyrostka zębodołowego szczęki implantu, po 3 tyg. stwierdzono ograniczone zapalenie kości, co w konsekwencji spowodowało jego utratę. Nie miało to jednak wpływu na ostateczny wynik leczenia. Omówienie wyników i dyskusja Tymczasowe implanty bikortykalne (TIB) stosujemy w Klinice Chirurgii Czaszkowo- Szczękowo-Twarzowej WUM od 2001 r. Początkowo były używane tylko stalowe implanty samogwintujące, długości 10, 12, 14 i 16 mm (ryc. 7a). Natomiast od 2006 r. są także stosowane TIB samowiercące i samogwintujące o długości 8 i 12 mm (ryc. 7b). Te ostatnie w części głowowej mają dodatkowo dwa, krzyżujące się pod prostym kątem kanały, służące do przewleczenia drutu ligaturowego, umożliwiającego rozpięcie sztywnego wyciągu międzyszczękowego [11, 18]. Ryc. 7. Zestaw narzędzi do wszczepiania TIB; a śruby samogwintujące, b śruby samowiercące i samogwintujące. Wartym podkreślenia jest fakt, że technika wszczepiania TIB, w porównaniu z tradycyjnym dowiązywaniem szyn nazębnych jest stosunkowo prosta i szybka [2, 4, 8]. Sam zabieg trwa około 10 min. W czasie leczenia pacjentom jest łatwiej utrzymać prawidłową higienę jamy ustnej. Wyjątkowo obserwuje się stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia [2, 4]. Nie ma też problemu z zapalnym przerostem brodawek międzyzębowych, często pojawiający się przy długotrwałym utrzymywaniu szyn nazębnych [4, 13]. Z naszych obserwacji TIB wydają się być niezastąpione w sytuacjach ograniczających wykorzystanie szyn nazębnych, tj.: u pacjentów z zaawansowaną chorobą przyzębia, licznymi brakami w uzębieniu, rozległymi uzupełnieniami protetycznymi (mosty), a także w przypadkach używania protez całkowitych. Podobnego zdania są również inni autorzy [4, 12, 20]. Z praktycznego punktu widzenia ważny jest fakt, że według amerykańskich statystyk 871

6 H. Wanyura i in. Czas. Stomatol., około 3% pacjentów zgłaszających się w ramach ostrego dyżuru, wymagających unieruchomienia międzyszczękowego z użyciem szyn nazębnych jest nosicielami wirusa HIV [8]. Dowiązywanie szyn nazębnych jest czasochłonne i obciążające pacjenta. Szyny nazębne nie tylko utrudniają utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej i prowokują stan zapalny przyzębia, lecz równocześnie stanowią realne zagrożenie dla lekarza, związane z zakłuciem się lub skaleczeniem ligaturą drucianą [2, 4, 22]. Liczba powikłań opisywanych w piśmiennictwie po użyciu TIB waha się w granicach 2-4% [3]. Wśród nich wymienia się: miejscowy stan zapalny, utratę stabilizacji implantu, jatrogenne uszkodzenie korzeni zębów, ograniczone zapalenie kości wokół implantu, uszkodzenie nerwu bródkowego oraz parestezję w miejscu wprowadzenia implantu [3, 5, 6, 9, 16, 20, 23]. W naszym materiale tylko u 15 spośród 49 pacjentów, po 3 tyg. od wszczepienia TIB i rozpięcia wyciągu międzyszczękowego, wystąpiły przemijające dolegliwości bólowe, związane z pojawieniem się odleżyny na błonie śluzowej warg stykającej się z głową implantu. Fakt ten należy wiązać z nieprawidłowym wszczepieniem implantu w stosunku do granicy połączenia ruchomej i nieruchomej błony śluzowej dziąsła. Tylko w jednym przypadku, w wyniku wszczepienia implantu zbyt blisko szczytu wyrostka szczęki, po 3 tyg. doszło do osteolizy wokół implantu i jego utraty. Nie wpłynęło to jednak na ostateczny wynik leczenia. Z kolei aseptyczna martwica miazgi zęba 43 pojawiła się w wyniku nieprawidłowego wszczepienia implantu. Z doświadczenia innych autorów wynika, że nawet uszkodzenie korzenia zęba implantem rzadko prowokuje stan zapalny jego miazgi. Stąd niekiedy jatrogenne uszkodzenia zębów spowodowane wszczepianiem implantów pozostają bezobjawowe [5, 9]. Odległe, morfologiczno-czynnościowe i estetyczne wyniki uzyskane po leczeniu przezgłowowych, wysokich podkłykciowych oraz nieprzemieszczonych złamań wyrostków kłykciowych żuchwy z użyciem TIB i elastycznego wyciągu międzyszczękowego, a także następowej, czynnościowej rehabilitacji układu stomatognatycznego, należy u 49 pacjentów niekwalifikujących się do chirurgicznego leczenia, uznać za dobre. Zaproponowane przez nas postępowanie obejmowało dwa następujące po sobie i ściśle związane etapy: leczniczy oraz rehabilitacyjny. W pierwszym etapie, w zależności od typu złamania wyrostka kłykciowego żuchwy, po wszczepieniu 4 TIB rozpinano na nich elastyczny wyciąg międzyszczękowy. W przypadku, gdy doszło do złamania bez przemieszczenia, wyciąg rozpinano pionowo. Z kolei u pacjentów z rozpoznanymi złamaniami przezgłowowymi lub wysokimi podkłykciowymi z przemieszczeniem odłamów, na dolny ząb trzonowy zakładano kulisty bloczek, którego wysokość nie przekraczała 2 mm. W jednostronnych złamaniach bloczek zakładano po stronie złamania i następnie na TIB skośnie rozpinano elastyczny wyciąg międzyszczękowy (ryc. 2). W tym przypadku bloczek stanowił oś obrotu dla dźwigni, którą była żuchwa, tzn. jej trzon i gałąź, aż do miejsca złamania. Siła generowana na żuchwę poprzez skośnie rozpięty na TIB wyciąg międzyszczękowy miała za zadanie nie tylko wydłużenie skróconej gałęzi żuchwy (po stronie złamania) i odciążenie ssż oraz prawidłowe nastawienie odłamów, lecz także równoczesną korektę zgryzu do linii pośrodkowej. W obustronnych złamaniach, po założeniu bloczków, elastyczny wyciąg międzyszczękowy zwykle rozpinano pionowo (ryc. 3). Po 872

7 2008, 61, 12 Złamania wyrostków kłykciowych żuchwy 2 tyg. (maksymalnie do 3 tyg.) od rozpoczęcia leczenia zdejmowano wyciąg i usuwano bloczki. Jednak postępowania nie kończono, gdyż wszyscy pacjenci po 2-3 tyg. utrzymaniu wyciągu międzyszczękowego wymagali intensywnej, czynnościowej rehabilitacji układu stomatognatycznego. W drugim etapie do czynnościowej rehabilitacji układu stomatognatycznego, a przede wszystkim mięśni żucia, ponownie wykorzystywano TIB, na których również rozpinano elastyczne pierścienie gumowe, lecz różniące się od poprzednich większą elastycznością, rozciągliwością i średnicą, tzw. recepturki. Podobnie jak poprzednio, w jednostronnych złamaniach skośnie rozpinano pojedynczą recepturkę (ryc. 4), zaś w obustronnych dwie, które rozpinano pionowo (ryc. 5). Dzięki większej średnicy, elastyczności i rozciągliwości recepturowych pierścieni gumowych, pacjent mógł wielokrotnie w ciągu dnia swobodnie odwodzić żuchwę po prostym torze. Czynne pokonywanie w czasie ćwiczeń oporu wyciągu, skutecznie pobudzało fizjologiczną czynność mięśni żucia, a szczególnie uszkodzonych w wyniku złamania mięśni skrzydłowych bocznych. W trakcie etapu czynnościowej rehabilitacji układu stomatognatycznego trwającego 2-3 tyg., pacjenci nie musieli zgłaszać się do kontroli ambulatoryjnej. W domu sami wymieniali zużyte recepturki. Zgodnie z założeniami, pacjentom zalecano wielokrotne w ciągu dnia wykonywanie ruchów maksymalnego odwodzenia żuchwy, pokonujących siłę elastycznego wyciągu. Wyciąg pacjenci zdejmowali tylko do posiłków. Brak dostępnych w piśmiennictwie medycznym doniesień dotyczących zaproponowanej przez nas metody leczenia pacjentów ze złamaniami wyrostków stawowych żuchwy za pomocą TIB i elastycznego wyciągu międzyszczękowego oraz następowej, czynnościowej rehabilitacji mięśni żucia, uniemożliwia jakąkolwiek dyskusję z innymi autorami. Podsumowanie Z naszych wieloletnich obserwacji i doświadczeń wynika, że zaprezentowana w niniejszej pracy propozycja postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego, z użyciem TIB oraz elastycznego wyciągu międzyszczękowego u pacjentów ze złamaniami wyrostków kłykciowych żuchwy, nie kwalifikującymi się do chirurgicznego leczenia, okazała się przydatna w praktyce klinicznej. Piśmiennictwo 1. Arthus G, Berardo N: A simplified technique of maxillomandibular fixation. J Oral Maxillofac Surg 1989, 47: Busch R F: Maxillomandibular fixation with intraoral cortical bone screws: A 2-year experience. Laryngoscope 1994, 104: Coburn D G, Kennedy D, Hodder S: Complications with intermaxillary fixation screws in the management of fractured mandibles. Br J Oral Maxillofac Surg 2002, 40: Coletti D, Salama A, Caccamese Jr: Application of Intermaxillary Fixation Screws in Maxillofacial Trauma. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65: Fabbroni G, Aabed S, Mizen K, Starr D: Transalveolar screws and the incidence of dental damage: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2004, 33: Farr D R, Whear N M: Intermaxillary fixation screws and tooth damage. Br J Oral Maxillofac Surg 2002, 40: 1, Gibbons A, Hodder S: A self-drilling intermaxillary fixation screw. Br J Oral Maxillofac Surg 2003, 41: Gordon K, Read J, Anand V: Results of in- 873

8 H. Wanyura i in. Czas. Stomatol., traoral cortical bone screw fixation technique for mandibular fractures. Otolaryngol Head Neck Surg 1995, 113: Holmes S, Hutchison I: Caution in use of bicortical intermaxillary fixation screws. Br J Oral Maxillofac Surg 2000, 38: Imazawa T, Komuro Y, Inoue M, Yanai A: Mandibular fractures treated with maxillomandibular fixation screws (MMFS method). J Craniofac Surg 2006, 17: Jensen O: Maxillo-mandibular fixation with screws. Oral Surg 1997, 84: Jones D C: The intermaxillary screw: A dedicated bicortical bone screw for temporary intermaxillary fixation. Br J Oral Maxillofac Surg 1999, 37: Karlis V, Glickman R: An alternative to arch-bar maxillomandibular fixation. Plast Reconstr Surg 1997, 99: Kheirallah M: Ocena wyników leczenia złamań żuchwy. Praca doktorska AM, Warszawa 1995: Koulocheris P, Sakkas N, Otten J: Maxillomandibular fixation with Otten minihooks. Br J Oral Maxillofac Surg 2007, 45: Majumdar A, Brook I M: Jatrogenic injury caused by intermaxillary fixation screws. Br J Oral Maxiilofac Surg 2002, 40: Mukerji R, Mukerji G, McGurk M: Mandibular fractures: Historical perspectives. Br J Oral Maxillofac Surg 2006, 44: Onishi K, Maruyama Y: Simple intermaxillary fixation for maxillomandibular osteosynthesis. J Craniofac Surg 1996, 7: Otten J: Modified methods for intermaxillary immobilization [Modifizierte Methode zur intermaxillaren Immobilisation.]. Dtsch Zahnarztl Z 1981, 36: Piętka T, Domański W, Biernacka B, Brożyna B, Przybysz J, Krzymański G: Unieruchomienie szczękowo-żuchwowe z zastosowaniem przezwyrostkowych śrub bikortykalnych. Czas Stomatol 2005, LVIII, 12: Poeschl P, Ploder O, Seemann R, Poeschl E: Maxillomandibular Fixation Using Intraoral Cortical Bone Screws and Specially Designed Metal Hooks (Ottenhaken) in the Conservative Treatment of Mandibular Fractures. J Oral Maxillofac Surg 2008, 66: Roccia F, Tavolaccini A, Dell Acqua A, Fasolis M: An audit of mandibular fractures treated by intermaxillary fixation using intraoral cortical bone screws. J Cran Maxillofac Surg 2005, 33: Vartanian A J, Alvi A: Bone-screw mandible fixation: An intraoperative alternative to arch bars. Otolaryngol Head Neck Surg 2000, 123: Wanyura H: Dojście zażuchwowe w złamaniach wyrostka kłykciowego żuchwy. Czas Stomatol 2003, 56, 8: Wanyura H, Brudnicki A, Stopa Z: Wyniki leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy za pomocą osteosyntezy minipłytkowej z dojścia zażuchwowego. Czas Stomatol 2003, 56, 10: Wanyura H, Stopa Z, Brudnicki A: Wewnątrzustna repozycja i osteosynteza złamanych wyrostków kłykciowych żuchwy wspomagana endoskopem doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2006, 59, 10: Otrzymano: dnia 20.X.2008r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 Tel.: Fax: kcst@kcs.amwaw.edu.pl 874