FARMAKOTERAPIA NADCIÂNIENIA T TNICZEGO A ZABURZENIA EREKCII

Transkrypt

1 FARMAKOTERAPIA NADCIÂNIENIA T TNICZEGO A ZABURZENIA EREKCII lek. med. Andrzej Depko, mgr Sylwia J drzejewska prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Streszczenie Zaburzenia sprawnoêci seksualnej sà powszechnà dolegliwoêcià i stanowià istotnà przyczyn pogorszenia si jakoêci ycia zarówno pacjentów, jak i ich partnerów seksualnych. Choroba nadciênieniowa i cukrzyca stanowià zasadniczy czynnik etiologiczny wyst powania zaburzeƒ erekcji u m czyzn. Leki stosowane w leczeniu nadciênienia t tniczego ze wzgl du na swoje mechanizmy dzia ania mogà zaburzaç cykl procesów fizjologicznych, których efektem jest wystàpienie wzwodu umo liwiajàcego odbycie stosunku seksualnego. Leki nadci- Ênieniowe starszej generacji wykazujà niekorzystny wp yw na jakoêç erekcji, natomiast nowe leki sà neutralne lub mogà wp ywaç pozytywnie na sprawnoêç erekcyjnà m czyzn. S owa kluczowe: nadciênienie t tnicze, farmakoterapia, zaburzenia erekcji, THE CORRELATIONS BETWEEN ANTIHYPERTENSIVE THERAPY AND ERECTILE DYSFUNCTION Sexual dysfunctions are a wide-spread disorder and also they are a critical reason for deterioration of quality of life both patients and their sexual partners. Hypertension and diabetes are main etiological reason for erectile dysfunction in men. Medicines used in antihypertensive treatment may create disturbances in physiological mechanism of erection and cause difficulties in erectile function. Old generation medicines used in antihypertensive therapy negatively affect the quality of erection, however the ones from the new generations are either neutral or may positively influence mens erectile efficiency. lek. med. Andrzej Depko Kierownik Poradni Seksuologicznej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej dla Pracowników Wojska SP ZOZ w Warszawie Key words: hypertension, antihypertensive treatment, erectile dysfunction PRACA RECENZOWANA mgr Sylwia J drzejewska Poradnia Seksuologiczna Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej dla Pracowników Wojska SP ZOZ w Warszawie prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Pracownia Seksuologii Klinicznej i Sàdowej w Klinice Po o nictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie Fizjologia wzwodu pràcia Mechanizm wzwodu pràcia jest z o onym zjawiskiem wymagajàcym wspó dzia ania uk adów: nerwowego, hormonalnego i sercowo-naczyniowego. Uk ad nerwowy: oêrodkowy, obwodowy i autonomiczny, poprzez z o ony mechanizm reakcji biochemicznych reguluje napi cie mi Êni g adkich cia jamistych oraz uk adu naczyniowego. W stanie zwiotczenia pràcia, mi Êniówka g adka cia jamistych pozostaje w stanie skurczu, co powoduje, i przep yw krwi przez cia a jamiste jest niewielki. Bodêce fizyczne lub psychiczne rozpoznane przez oêrodki pobudzenia seksualnego i sklasyfikowane jako erotyczne, ulegajà integracji w przyêrodkowej cz Êci okolicy przedwzrokowej (MPOA) w mózgu i wywo ujà reakcj autonomicznego uk adu nerwowego w oêrodkach rdzeniowych wzwodu oraz uwolnienie neuroprzekaênika tlenku azotu (NO) [1, 2]. Uwolniony przez nieadrenergiczne niecholinergiczne (NANC) zakoƒczenia nerwów jamistych, tlenek azotu, powoduje aktywacj cyklazy guanylowej uczestniczàcej 18 Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18

2 w przemianie 5-GTP do 3`,5`-cGMP. W procesie wydzielania tlenku azotu biorà równie komórki Êródb onka zatok cia jamistych [3]. Cykliczny GMP (cgmp) powoduje, poprzez mechanizmy aktywacji bia ek, zmniejszenie si st enia wewnàtrzkomórkowego jonów wapnia, co prowadzi do rozkurczu w ókien mi Êni g adkich cia jamistych i rozszerzenia naczyƒ krwionoênych. Rozszerzenie t tnic Êlimakowatych, kr tych odga zieƒ g ównych t tnic cia jamistych pràcia, zwi ksza obj toêç krwi nap ywajàcej do cia jamistych o 8 10 razy. Nast puje wype nienie sinusoid cia jamistych, prowadzàc do nast powego obrzmienia pràcia. Naczynia ylne podos onkowe odpowiedzialne za odp yw krwi z cia jamistych, na skutek zwi kszonego ciênienia krwi, zostajà dociêni te do wewn trznej powierzchni os onki bia awej, co powoduje zamkni cie ich Êwiat a. Ten mechanizm zamykajàcy odp yw ylny powoduje dalszy wzrost ciênienia w obr bie cia jamistych i usztywnienie pràcia. Po doznaniu przez m czyzn ejakulacji dochodzi do uwolnienia norepinefryny z zakoƒczeƒ nerwów adrenergicznych, co prowadzi do skurczu w ókien g adkich, nast powego zmniejszenia dop ywu krwi do zatok cia jamistych i do ustàpienia wzwodu. Warunkiem w aêciwego dzia ania mechanizmów, od których zale y wystàpienie wzwodu pràcia, jest prawid owe st enie hormonów androgenowych, g ównie testosteronu i dwuhydrotestosteronu (DHT). Etiologia zaburzeƒ erekcji Stany, które zaburzajà skojarzone dzia anie uk adów: hormonalnego, nerwowego i naczyniowego oraz uszkadzajà Êródb onek naczyniowy, upoêledzajà zdolnoêç do uzyskania i utrzymania erekcji. WydolnoÊç uk adu krà enia ma zasadniczy wp yw na sprawnoêç seksualnà m czyzn. Dane epidemiologiczne wskazujà, e choroby uk adu krà enia, w tym mia d yca, sà przyczynà zaburzeƒ erekcji w 40 50% przypadków. Choroby uk adu sercowo naczyniowego oraz dysfunkcja erekcyjna posiadajà wspólne czynniki ryzyka, sà nimi: nadciênienie t tnicze 44% 48%, cukrzyca, 20% 23%, oty oêç 79% [1], hyperlipidemia 36% 74%, nikotynizm16% 80%, stres, depresja 56%, zw enia t tnic wieƒcowych: 40% [1, 3, 4, 5]. Zale noêç etiologicznà pomi dzy istniejàcymi czynnikami ryzyka a wystàpieniem dysfunkcji erekcyjnej mo na przedstawiç jako nast pujàcy ciàg logiczny: Czynniki ryzyka (nadciênienie t tnicze, zaburzenia rymu serca, atherosclerosis, nikotynizm, cukrzyca) stres oksydacyjny dysfunkcja Êródb onka dysfunkcja erekcyjna. W populacji pacjentów z cukrzycà i nadciênieniem t tniczym na zaburzenia erekcji cierpi 67% pacjentów, z czego 12% na ci kà postaç dysfunkcji [4]. W populacji m czyzn z rozpoznanà chorobà wieƒcowà 38% 78% zg asza problemy z erekcjà [7, 8, 9, 10]. Jednà z podstawowych przyczyn nadci- Ênienia t tniczego jest mia d yca t tnic, która prowadzi do zmniejszonego dop ywu krwi do cia jamistych cz onka. Wystarczy, e Êwiat o naczyƒ krwionoênych zmniejszy si, o 60%, aby wystàpi y zaburzenia erekcji. U chorego na nadciênienie dop yw krwi mo- e byç zmniejszony, ale nadal wystarczajàcy do uzyskania erekcji pod wp ywem bodêca erotycznego. Obni enie ciênienia krwi mo e spowodowaç zmniejszenie przep ywu krwi przez zw one t tnice i w ten sposób nie wywo aç dostatecznie silnej erekcji [11]. NadciÊnienie t tnicze jest jednym z wielu czynników ryzyka, które uszkadzajàc Êródb onek naczyƒ powoduje zaburzenie jego najwa niejszej funkcji wydzielania tlenku azotu. Skutkiem, czego jest pogorszenie sprawnoêci seksualnej m czyzny [12]. Wyniki kilkunastu badaƒ wskazujà, e u m czyzn z rozpoznanym nadciênieniem t tniczym zaburzenia erekcji wyst pujà cz - Êciej ni w populacji m czyzn w tym samym wieku, ale bez nadciênienia t tniczego [13-19]. W badaniu MMAS porównano grup m czyzn w tym samym przedziale wiekowym z rozpoznanym nadciênieniem t tniczym i zdrowych. Zaburzenia erekcji wyst powa y u 15% m czyzn w grupie leczonych z powodu nadciênienia w porównaniu z 9,6% ogólnej badanej populacji [4, 7, 9]. Patofizjologia zaburzeƒ sprawnoêci seksualnej u m czyzn z nadciênieniem t tniczym Istnieje szereg czynników, które wp ywajà na wyst powanie zaburzeƒ sprawnoêci seksualnej u m czyzn z nadciênieniem t tni- Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 19

3 Wyst powanie zaburzeƒ sprawnoêci seksualnej u m czyzn z nadciênieniem t tniczym Zaburzenia sprawnoêci seksualnej sà cz stym zjawiskiem w populacji pacjentów z nadciênieniem t tniczym. Wyst pujà one w postaci obni onego poziomu libido, niezdolnoêci do uzyskania i/lub utrzymania erekcji lub przedwczesnego lub opóênionego wytrysku nasienia. Wyst powanie dysfunkcji seksualnych jest znacznie wy sze w grupie nieleczonych pacjentów z nadci- Ênieniem t tniczym ni poêród grupy kontrolnej z o onej z m czyzn, u których ciênienie t tnicze jest w normie [31]. Bulpitt i inni przedstawili jak wzrasta cz stoêç wyst powania zaburzeƒ erekcji: po- Êród pacjentów z ciênieniem t tniczym w normie (7%), w grupie nieleczonych z nadciênieniem t tniczym (17%) w grupie pacjentów leczonych z powodu nadciênienia t tniczego (25%). Mimo, e odsetek nieleczonych pacjentów z nadciênieniem, u których wystàpi y problemy seksualne nie by znaczàco ró ny od grupy kontrolnej, mo e on sugerowaç niezale ny wp yw nadciênienia t tniczego na wyst powanie zaburzeƒ sprawnoêci seksualnej [32]. Wyniki Australijskiego Narodowego Badania CiÊnienia Krwi wskazujà, i zaburzenia seksualne wyst powa y cz Êciej wêród populacji pacjentów z rozpoznanym nadciênieniem t tniczym ni w grupie kontrolnej z prawid owym ciênieniem, podczas gdy nie odnotowano adnej ró nicy pomi dzy grupà nieleczonych z nadciênieniem t tniczym, a grupà pacjentów z nadciênieniem t tniczym, spoêród których czynniki neuronaczyniowe wydajà si szczególnie istotne, a zw aszcza ich wp yw na wydzielanie neuroprzekaênika, jakim jest tlenek azotu (NO). Dysfunkcja seksualna mo e byç nast pstwem uogólnionych zmian w t tnicach, na skutek arteriosklerozy, czego odzwierciedleniem jest upoêledzenie funkcji Êródb onka naczyƒ. Ograniczenie dro noêci t tnic prowadzi do zmniejszenia masy mi Êni g adkich w cia- ach jamistych, co prowadzi do upoêledzenia wype nienia cia jamistych podczas wzwodu. Nie mo na równie wykluczyç wp ywu czynników hormonalnych i psychogennych. U pacjentów z nadciênieniem t tniczym dochodzi do uszkodzenia Êródb onka naczyniowego, co prowadzi do zmniejszonej aktywnoêci NO spowodowanej spadkiem jego syntezy lub jej braku. Spadkiem syntezy Êródb onkowego tlenku azotu (eno), mo na wyjaêniç zale noêç pomi dzy wysokim ciênieniem t tniczym krwi i dysfunkcjà erekcyjnà. Niski poziom syntezy wewnàtrznaczyniowej NO jest cz sty wêród palaczy papierosów, diabetyków oraz w przypadkach obni onego poziomu testosteronu, co mo e wyjaêniaç, dlaczego te czynniki sà kojarzone z wysokà cz stotliwoêcià dysfunkcji erekcji [3, 20]. Cykliczny GMP (cgmp) odpowiedzialny za rozkurcz mi Êni g adkich cia jamistych i rozszerzenie naczyƒ krwionoênych podlega dzia aniu fosfodiesterazy typu piàtego (PDE-5). Pod wp ywem PDE-5 dochodzi do degradacji cgmp, do guanozynomonofosforanu (GMP). Z kolei ubytek cgmp powoduje skurcz mi Êni g adkich cia jamistych, co prowadzi do zmniejszenia nap ywu krwi t tniczej do cia jamistych i nast powego zwi kszenia odp ywu krwi z cia jamistych przez y y pràcia oraz ustàpienie wzwodu [10]. Zaburzenia hormonalne mogà stanowiç kolejny czynnik etiologiczny dysfunkcji seksualnej u m czyzn z nadciênieniem t tniczym i cukrzycà. Testosteron jest odpowiedzialny za poziom libido i zachowania seksualne, a wyniki doêwiadczeƒ wskazujà, e stymuluje on uwalnianie NO z mi Êniówki naczyniowej. Pacjenci z nadciênieniem t tniczym, u których wystàpi y zaburzenia erekcji wykazywali ni sze poziomy testosteronu ca kowitego i wolnego w porównaniu do osób z prawid owym ciênieniem. W niektórych przepadkach wykryto odwrotnà relacj pomi dzy ciênieniem krwi a endogennym poziomem testosteronu [21 28]. L k i niepokój odgrywajà wa nà rol, jeêli chodzi o wyst powanie dysfunkcji seksualnych. Wyniki niektórych badaƒ uwidaczniajà, e stan psychiczny koreluje z wyst powaniem dysfunkcji seksualnej wêród pacjentów z nadciênieniem t tniczym. Wykazano, i nawet wiedza i uprzedzenia dotyczàce efektów ubocznych stosowanych leków w nadciênieniu t tniczym, mogà powodowaç dysfunkcj erekcyjnà [29, 30]. 20 Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18

4 czym otrzymujàcà placebo oraz grupà leczonych z nadciênieniem [33]. Croog i inni zwrócili uwag, e 44% m czyzn nie otrzymujàcych leków przeciw nadciênieniowych w porównaniu z 58% tych, którzy przyjmowali leki zg aszali wyst powanie jednego lub wi cej objawów zaburzeƒ seksualnych [34]. W badaniu TOHMS wykazano, i problemy z erekcjà korelujà z ciênieniem skurczowym krwi (SBP): m czyêni z SBP 140 mm Hg lub wi cej, mieli dwa razy wi cej problemów z erekcjà, ni m czyêni z SBP mniejszym ni 140 mm Hg [10]. Podobnà zale noêç pomi dzy zwi kszonym ciênieniem t tniczym krwi a dysfunkcjà erekcyjnà, przedstawi Jensen i wspó pracownicy. W przeprowadzonym badaniu porównano 101 nowo zdiagnozowanych, nigdy nie leczonych pacjentów z nadciênieniem t tniczym ze 110 zdrowymi m czyznami z grupy kontrolnej. Wszyscy m czyêni byli w wieku 40 do 49 lat, onaci, bez adnych wczeêniejszych symptomów dysfunkcji seksualnych, niediabetycy, nieotyli, niepalàcy. AktywnoÊç seksualna w obydwu grupach oceniana by a jako Êrednia liczba stosunków seksualnych. Wykazano, e w grupie nieleczonych pacjentów z nadciênieniem t tniczym przypadki zaburzeƒ sprawnoêci seksualnej wyst powa y w du ym nasileniu, a nadciênienie t tnicze niezale nie od stosowanych leków wp ywa o na funkcje seksualne [6]. Wp yw farmakoterapii nadciênienia t tniczego na wyst powanie dysfunkcji seksualnych Lek hipotensyjny powinien równomiernie i trwale obni aç ciênienie, powinien byç dobrze tolerowany i pozytywnie wp ywaç na przebieg chorób wspó istniejàcych. Idealny lek musi te korzystnie oddzia ywaç na funkcj serca i naczyƒ, nerek oraz nie zaburzaç gospodarki w glowodanowej i lipidowej. Ponadto, nie powinien powodowaç interakcji z innymi lekami i wreszcie powinien byç przydatny nie tylko w monoterapii, ale równie w leczeniu skojarzonym. Praktyka kliniczna dowodzi, e a 70% chorych musi otrzymywaç przynajmniej dwa leki hipotensyjne. Niestety, wiele z nich, oprócz korzystnego dzia ania w chorobie nadciênieniowej, ma wiele dzia aƒ niepo àdanych. Dlatego w analizie przyczyn zaburzeƒ seksualnych nie mo na pominàç ubocznego wp ywu leków. Precyzyjne okreêlenia stopnia niekorzystnego oddzia ywania leku na sprawnoêç seksualnà jest cz sto trudnym zadaniem, poniewa u cz Êci chorych zaburzenia seksualne mogà wynikaç z post pu choroby, niezale nie od zastosowanego leku. Niektóre leki cz Êciej ni inne, wywo ujà u m czyzn zaburzenia sprawnoêci seksualnej, muszà, wi c mieç dodatkowe niekorzystne dzia anie poza dzia aniem ogólnym zmniejszajàcym przep yw krwi przez zw one naczynia. Leki stosowane w leczeniu tych chorób mogà zaostrzaç lub wywo ywaç zaburzenia erekcji [35, 36, 37]. Zaburzenia sprawnoêci seksualnej sà cz stym efektem ubocznym wielu leków stosowanych w leczeniu nadci- Ênienia t tniczego, a w konsekwencji g ównym powodem niezadowolenia z farmakoterapii. Istniejà dowody na to, e pewne grupy leków, takie jak preparaty diuretyczne, alfaadrenergiczne i betaadrenolityczne wykazujà, niekorzystny wp yw na funkcje seksualne, w porównaniu z lekami z grupy blokerów kana u wapniowego oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny [38, 39, 40]. Preparaty z grupy beta-blokerów sà kojarzone z dysfunkcjami seksualnymi, a w szczególnoêci z zaburzeniami erekcji i spadkiem libido. Wi kszoêç raportów dotyczàcych dysfunkcji seksualnej wywo anych beta blokerami odnosi si do propranololu, który przy standardowym dawkowaniu 3 razy dziennie 1 tabletka, zaburza erekcj u 10 15% leczonych [41]. Bauer i inni zauwa yli, e dysfunkcja erekcyjna wywo ana stosowaniem propranololu wyst powa a u 11% pacjentów, kiedy lek by stosowany w monoterapii i w 23% kiedy by u ywany w leczeniu skojarzonym, podczas, gdy badanie Veterans Administration Cooperative Study wykaza o 12,8% przypadków wyst powania zaburzeƒ erekcji bez wzgl du na to, czy lek by stosowany w monoterapii czy leczeniu skojarzonym [42]. Stosowanie propranololu w Medical Research Council Trial by o przyczynà wycofania si z badania, z powodu wyst powania objawów niedyspozycji erekcyjnej, pomimo to odsetek przypadków zaburzeƒ erekcji by Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 21

5 ni szy ni w grupie stosujàcej preparaty tiazydowe [43]. W badaniach Crooga i innych szczegó owo porównujàcych wp yw propranololu, methylodopy i captoprilu na funkcje seksualne w przeciàgu 24 tygodni leczenia, ca kowity wskaênik symptomów nie ró ni si od innych, jeêli chodzi o zmiany od poczàtku badania, ale problemy w utrzymywaniu erekcji by y zdecydowanie gorsze w terapii propranololem [34]. W nowszym badaniu podj tym w celu okreêlenia czy propranolol wykazuje negatywny wp yw na funkcje poznawcze, objawy depresji i funkcje seksualne u pacjentów z nadciênieniem t tniczym w wieku od 22 do 59 lat, aden ujemny wp yw na funkcje seksualne nie zosta stwierdzony. Czy b1 selektywne b-blokery i te z w aêciwoêciami rozkurczajàcymi naczynia majà takie same efekty uboczne co propranolol na funkcje seksualne, jest niezupe nie jasne. W badaniu TAIM b1-selektywny b-bloker atenolol nie wykaza negatywnych efektów na funkcje seksualne. Podobnie, w badaniu THOMS b1 selektywny acebutolol nie mia ujemnego wp ywu na funkcje seksualne [10, 38]. Suzuki i inni przedstawili dane, z których wynika o, e 26% pacjentów otrzymujàcych atenolol mia o zmniejszonà potencj i libido [44]. Systematyczne pogarszanie si aktywnoêci seksualnej, okreêlonej jako liczba stosunków seksualnych na miesiàc, by o tak e zaobserwowane w dwóch ró nych badaniach oceniajàcych wp yw b1-selektywnych b-blokerów atenololowych w porównaniu z inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE) lisinoprilem i valsartanem na funkcje seksualne, w grupie m czyzn w wieku Êrednim, nie leczonych z powodu nadciênienia t tniczego. W obu badaniach pacjenci leczeni atenololem doêwiadczyli znacznego obni enia cz stoêci stosunków seksualnych, co by o ewidentne po 4 tygodniach leczenia i trwa o przez ca e leczenie. Podobne rezultaty otrzymano w innym badaniu, w którym oceniano wp yw na aktywnoêç seksualnà nowego beta blokera carvedilolu (antagonista receptorów alfa- i beta adrenergicznych) oraz valsartanu [45, 46, 47]. Mechanizmy, za poêrednictwem, których b-blokery wywo ujà zaburzenia funkcji seksualnych pozostajà do wyjaênienia. Jeden z proponowanych mechanizmów to hamowanie uk adu wegetatywnego. B-blokery, dzia ajàc hamujàco na uk ad wspó czulny mogà blokowaç rozkurcz cia jamistych pràcia. Dodatkowo, b-blokery zw aszcza lipofiliczne, dzia ajàc uspokajajàco i depresyjnie mogà powodowaç spadek libido. Spadek poziomu testosteronu poêród pacjentów otrzymujàcych b-blokery zosta zauwa ona przez jednych badaczy, ale przez innych nie. Niektórzy naukowcy opisujà spadek poziomu testosteronu poêród pacjentów leczonych atenololem, czego efektem by bardziej spadek libido ni dysfunkcja erekcyjna [46]. Drugà grupà leków stosowanych w leczeniu nadciênienia t tniczego, których niekorzystne dzia anie na sprawnoêç erekcyjnà (nawet do 20%) jest dobrze udokumentowane sà preparaty diuretyczne, g ównie tiazydy (chlortalidon, hydrochlorotiazyd, spironolakton). Mechanizm powstawania tego dzia- ania niepo àdanego jest z jednej strony zwiàzany ze zmianà oporu obwodowego, z drugiej u jego podstawy mo e le eç obni- enie st enia cynku pod wp ywem tiazydów, a cynk jest niezb dny do syntezy testosteronu [48, 49, 50]. Dane dotyczàce inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów kana u wapniowego choç nie sà jeszcze dostatecznie potwierdzone, wskazujà na neutralny wp yw tych leków na sprawnoêç erekcyjnà [36, 51]. Uwagi koƒcowe JeÊli w leczeniu nadciênienia konieczne jest zaordynowanie okreêlonego leku, który mo e wp ywaç negatywnie na sprawnoêç erekcyjnà, lekarz powinien otwarcie poinformowaç o tym pacjenta i uwzgl dniç jego oczekiwania. SeksualnoÊç cz owieka jest ÊciÊle wpleciona w jego ycie codzienne, a jej jakoêç warunkuje równowag emocjonalnà zarówno ludzi zdrowych, jak i chorych. Utrzymanie aktywnoêci seksualnej u chorych na nadciênienie t tnicze jest dla wi kszoêci z nich wa nym problemem yciowym. Pacjenci potrafià zrezygnowaç z leku, aby tylko mieç prawid owà erekcj i cieszyç si z ycia seksualnego. Dlatego konieczna jest wspó praca seksuologa oraz kardiologa celem wybrania optymalnej terapii, która ograniczy nasilenie zaburzeƒ 22 Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18

6 erekcji jako objawu niepo àdanego i zmniejszy potencjalne ryzyko odstawienia leku przez pacjenta. W przypadku zaobserwowania przez pacjenta zaburzeƒ erekcji, które wystàpi y po rozpocz ciu leczenia choroby nadciênieniowej, nale y rozwa yç, czy istnieje mo liwoêç zamiany leku, na inny, który z mniejszym nasileniem lub w ogóle nie wywo a takich zaburzeƒ. Je eli nie ma takiej mo liwoêci, nale y oceniç, czy istnieje mo liwoêç obni enia dawki preparatu indukujàcego zaburzenia erekcji z jednoczesnym wprowadzeniem do terapii drugiego leku, który nie wywo uje tych zaburzeƒ, a zapewnia optymalnà kontrol choroby podstawowej (np.: preparaty z o- one z blokera kana u wapniowego oraz inhibitora konwertazy angiotensyny). Podczas wprowadzania politerapii nadci- Ênienia t tniczego nale y tak kojarzyç preparaty, aby nie wywo ywa y synergistycznego dzia ania niepo àdanego w postaci zaburzeƒ erekcji. U pacjentów, u których problemy z jako- Êcià erekcji wyst powa y jeszcze przed rozpocz ciem leczenia choroby nadciênieniowej, powinno si stosowaç leki o minimalnym pot gowaniu tego zaburzenia. Gdy nie ma mo liwoêci odstawienia leku stosowanego w leczeniu choroby nadciênieniowej, powodujàcego dysfunkcje erekcyjnà, mo na wprowadziç do leczenia inhibitory fosfodiesterazy typu 5, z wyjàtkiem tych pacjentów, którzy przyjmujà donory tlenku azotu lub rozwa yç zastosowanie prostaglandyn w postaci iniekcji do cia jamistych. PiÊmiennictwo 1. Anderson K.E., Wagner G. (1997) Physiology of penile erection. Physiol. Rev. 75, Melis M.R., Argiolas A. (1995) Dopamine and sexual behaviour. Neurosci Biobehav Rev. 19, Burnett A.L., Lowenstein C.J, Bredt D.S. (1992) Nitric oxide: a physiologic mediator of penile erection. Science. 257, Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. (1994) Impotence and its medical and psychology correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol. 151, Seftel A.D., Sun P., Szwindle R. (2004) The prevalence of hypertension, hyperlibidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction. J. Urol. 171, Burchardt M., Burchardt T., Baer L., Kiss A.J., Pawar R.V., Shabsigh A. (2000) Hypertension is associated with severe erectile dysfunction. J. Urol. 164, Feldman H.A., McKinlay J.B., Goldstein I., Longcope C. (1998) Erectile dysfunction, cardiovascular disease and cardiovascular risk factors: prospective results in a large random sample of Massachusetts men. J. Urol. 159, Jensen J., Lendorf A., Stimpel H. (1999) The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients. Am. J. Hypertens. 12, Johannes C.B., Araujo A.B., Feldman H.A. (2000) Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J. Urol. 163, Grimm R., Grandits G.A., Prineas R.J. (1997) Long-term effects on sexual function of five antihypertensive Drugs and Nutritional Hygienic Treatment in hypertensive Men and Women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertension. 29, Virag R., Bouilly P., Frydman D. (1985) Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet. 1, Sullivan M.E., Thompson C.S., Dashwood M.R. (1999) Nitric oxide and penile erection: is erectile dysfunction another manifestation of vascular disease? Cardiovasc Res. 43, Laumann E.O., Paik A., Rosen R.C. (1999) Sexual dysfunction in the United States; prevalence and predictors. JAMA. 281, Braun M., Wassmer G., Klotz T. i in. (2000) Epidemiology of erectile dysfunction: results of the Cologne Male Survey. Int. J. Impot. Res. 12, Martin-Morales A., Sanchez-Cruz J.J., Saenz de Tejada I. (2001) Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the Epidemiologia de la Disfuncion Erectil Masculina Study. J. Urol. 166, Mak R., de Backer G., Kornitzer M. i in. (2002) Prevalence and correlates of erectile dysfunction in a population-based study in Belgium. European Urol. 41, Akkus E., Kadioglou A., Esen A. i in. (2002) Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: a population-based study. European Urol. 41, Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 23

7 18. Nicolosi A., Moreira E.D. Jr, Shirai M. i in. (2003) Epidemiology of erectile dysfunction in four countries: cross national study of the prevalence and correlates of erectile dysfunction. Urology. 61, Doumas M., Tsakiris A., Douma S. (2005) Factors affecting the increased prevalence of erectile dysfunction in hypertensive compared to normotensive individuals. J. Androl. 27 (3), Moncada S., Palmer R., Higgs E. (1991) Nitric Oxide: physiology, pathophysiology, and pharmacology. Pharm Rev. 43, Khaw K.T., Barrett-Connor E. (1988) Blood pressure and endogenous testosterone in men: an inverse relationship. J Hypertens. 6, Kumai T., Tanaka M., Watanabe M. (1994) Possible involvement of androgen in increased norepinephrine synthesis in blood vessels of spontaneously hypertensive rats. Jpn. J. Pharmacol. 66, Endre T., Mattiason I., Berglund G., Hulthen U.L. (1996) Low testosterone and insulin resistance in hypertension prone men. J. Hum. Hypertens. 10, Pandei K.N., Oliver P.M., Maeda N., Smithies O. (1999) Hypertension associated with decreased testosterone levels in natriuretic peptide receptor-a knockout and gene-duplicated mutant mouse models. Endocrinology. 140, Honda H., Unemoto T., Kogo H. (1999) Different mechanisms for testosterone-induced relaxation of aorta between normotensive and spontaneously hypertensive rats. Hypertension. 34, Webb C.M., McNeill J.G., Collins P. (1998) Testosterone increases coronary blood flow in men with coronary artery disease. Abstract. J. Am. Coll. Cardiol. 31 (Suppl. A), 2A. 27. Dockery F., Rajkumar C., Agarwal S. (2000) Androgen deprivation in males is associated with decreased arterial compliance and reduced central systolic blood pressure. J. Hum. Hypertens. 14, Heaton J.P.W., Varrin S.J. (1994) Effects of castration and exogenous testosterone supplementation in an animal model of penile erection. J. Urol. 151, Rosen R.C., Kostis J.B., Jekelis A., Taska L.S. (1994) Sexual sequelae of antihypertensive drugs: treatment effects on self-report and physiological measures in middle-aged male hypertensives. Arch. Sex. Behav. 23, Kochar M., Mazur L.I., Patel A. (1999) Sexual dysfunction. Uncovering a connection with hypertension and antihypertensive therapy. Postgrad Med. 106, Bansal S. (1988) Sexual dysfunction in hypertensive men. A critical review of the literature. Hypertension. 12, Bulpitt C.J., Dollery C.T., Carne S. (1976) Changes in symptoms of hypertensive patients after referral to hospital clinic. Br. Heart J. 38, Bauer G.E., Hunyor S.N., Baker J., Marshall P. (1981) Clinical side effects of antihypertensive treatment: a placebo-controlled, doubleblind study. Postgrad. Med. Comm. (Special report) Croog S.H., Levine S., Sudilovsky A. (1988) Sexual symptoms in hypertensive patients. A clinical trial of antihypertensive medications. Arch. Intern. Med. 148, Ferrario C.M., Levy P. (2002) Sexual dysfunction in patients with hypertension: implications for therapy. J. Clin. Hypertens. 4, Doumas M., Douma S. (2006) The effect of antihypertensive drugs on erectile function: a proposed management algorithm. J. Clin. Hypertens. 8, Keene L.C., Davies P.H. (1999) Drug related erectile dysfunction. Adverse Drug React. Toxicol. Rev. 18, Wassertheil-Smoller S., Blaufox M.D., Oberman A. i in. (1991) Effect of antihypertensives on sexual function and quality of life: the TAIM study. Ann. Intern. Med. 114, Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S. i in. (2002) β-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA. 288, Williams G.H., Croog S.H., Levine S. i in. (1987) Impact of antihypertensive therapy on quality of life: effect of hydrochlorothiazide. J. Hypertens. 5 (Suppl.), s Perez-Stable E., Halliday R., Gardiner P.S. i in. (2000) The effects of propranolol on cognitive function and quality of life: a randomized trial among patients with diastolic hypertension. Am. J. Med. 108, Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents: Propranolol in the treatment of essential hypertension. (1977) JAMA. 88, Report of Medical Research Council Working Party on Mild to Moderate Hypertension: Adverse reaction to bendrofluazide and propranolol for the treatment of mild hypertension. Lancet. (1981) 2, Suzuki H., Tominaga T., Kumagai H. i in. (1988) Effects of first-line antihypertensive agents on sexual function and sex hormones. J. Hypertens. 6, s Fogari R., Zoppi A., Corradi L. i in. (1998) Sexual function in hypertensive males treated with lisinopril or atenolol: a cross-over study. Am. J. Hypertens. 11, Fogari R. (2002) Effect of antihypertensive treatment with valsartan or atenolol on sexual activity and plasma testosterone in hypertensive men. Eur. J. Clin. Pharmacol. In press. 210 Cardiovascular Risk and Hypertension. 47. Fogari R., Zoppi A., Poletti L. i in. (2001) Sexual activity in hypertensive men treated with valsartan or carvedilol: a cross-over study. Am. J. Hypertens. 14, Chang S.W., Fine R., Singel D., Chesney M., Blavk D., Hulley S.B. (1991) The impact of diuretic therapy on reported sexual function. Arch. Intern. Med. 151, Loriaux D.L., Menard R., Taylor A. i in. (1976) Spironolactone and endocrine dysfunction. Ann. Intern. Med. 85, Keidam H. (1976) Impotence during antihypertensive treatment. Can. Med. Assoc. J. 114, Cushman W.C., Cohen J.D., Jones R.P., Marbury T.C., Rhoades R.B., Smith L.K. (1998) Comparison of the fixed combination of enalapril/diltiazem ER and their monotherapies in stage 1 to 3 essential hypertension. Am. J. Hypertens. 11, Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18