Anaesthetic problems in patients with rheumatoid arthritis

Transkrypt

1 A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y Wpłynęło: Zaakceptowano: Problemy anestezjologiczne u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów Anaesthetic problems in patients with rheumatoid arthritis Barbara Lisowska, Lidia Rutkowska-Sak, Renata Ćwiek, Maria Rell-Bakalarska Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Streszczenie W artykule przedstawiono problemy anestezjologiczne u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Uwzględniono zmiany w narządach spowodowane chorobą i związane z jej leczeniem. Przedstawiono korzyści zastosowania znieczulenia regionalnego. Anestezjologia i Ratownictwo 20007; 1: Słowa kluczowe: znieczulenie, reumatoidalne zapalenie stawów, znieczulenie regionalne Summary The article presents anaesthetic problems in patients with rheumatoid arthritis. Organ changes due to RA and related treatment were taken into account. The advantages of regional anaesthesia for patients with RA were presented. Anestezjologia i Ratownictwo 20007; 1: Keywords: anaesthesia, rheumatoid arthritis, regional anaesthesia Wstęp Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, immunologicznie zależną układową chorobą tkanki łącznej charakteryzująca się nieswoistym zapaleniem symetrycznych stawów, zmianami poza stawowymi w postaci uszkodzenia innych narządów oraz obecnością guzków reumatoidalnych w tkance podskórnej. Choroba ma chara kter ogólnoustrojow y. Obserwowane w RZS zmiany narządowe wynikają z obecności swoistego zapalenia na tle immunologicznym, któremu towarzyszą zmiany zapalne w naczyniach, tworzenie się ziarniny zapalnej i guzków reumatoidalnych. Zmiany narządowe spowodowane są również niepożądanym działaniem stosowanych w terapii RZS leków. Zaburzenia występują w postaci amyloidozy, polegającej na odkładaniu się złogów białek (amyloidu) w narządach, co z czasem prowadzi do upośledzenia ich czynności. Reumatoidalne zapalenie stawów występuje częściej u kobiet. Częstość jego występowania w populacji waha się od 0,5 do 2% i może się objawiać w różnych grupach wiekowych, zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Najczęstszymi zabiegami operacyjnymi w tej grupie chorych są operacje ortopedyczne, dotyczące destrukcyjnych zmian w układzie kostno stawowym spowodowanych przewlekłym procesem zapalnym. Ogromną zaletą anestezji ortopedycznej jest możliwość zastosowania wielu regionalnych metod znieczulenia. Ponadto w większości przypadków operacje wykonywane są w trybie planowym, tak więc jest czas na dokładną ocenę i przygotowanie pacjenta, którego stan ogólny i rodzaj planowanej operacji mają zasad- 30

2 niczy wpływ na ostateczną decyzję dotyczącą znieczulenia. Przy istnieniu przeciwwskazań do znieczulenia regionalnego zastosowanie znajduje znieczulenie ogólne, które również u chorych z RZS nadal pozostaje znieczuleniem z wyboru do wielu operacji. Zmiany narządowe Układ krążenia Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym u pacjentów z RZS mogą występować pod postacią zapalenia osierdzia i mięśnia serca. Zmiany zapalne uszkadzające układ bodźcowo-przewodzący objawiają się zaburzeniami rytmu a umiejscowione na zastawkach prowadzą do ich niedomykalności. Zwłóknienie mięśnia serca lub jego amyloidoza powodują postępującą niewydolność krążenia. W tkance mięśniowej mogą odkładać się guzki reumatoidalne. Zmiany zapalne obejmujące ścianę naczyń krwionośnych prowadzą do jej pogrubienia i utraty elastyczności, co w przypadku naczyń wieńcowych stanowi jedną z przyczyn choroby niedokrwiennej serca wśród pacjentów z RZS [1]. Układ oddechowy W układzie oddechowym pacjentów z RZS niekiedy obserwuje się suche lub wysiękowe zapalenie opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych i zarostowe zapalenie oskrzelików. W naczyniach płucnych, podobnie jak w obwodowych, występują zmiany zapalne, które wraz z opisanymi zmianami w tkance płucnej prowadzą do nadciśnienia płucnego i pogorszenia wydolności krążeniowo-oddechowej [2]. Podobnie jak w innych tkankach, w płucach mogą odkładać się guzki reumatoidalne. Układ pokarmowy Objawy ze strony układu pokarmowego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów charakteryzują się osłabieniem perystaltyki przełyku, refluksem przełykowym i żołądkowo-dwunastniczym oraz zmniejszonym wydzielaniem kwasu i soku żołądkowego. Znaczący spadek stężenia pepsynogenu koreluje z wielkością zmian zapalnych i atroficznych w błonie śluzowej żołądka [3]. Zmiany zapalne w ścianie jelita cienkiego i grubego powodują zaburzenia wchłaniania i związane z nimi zaburzenia metaboliczne [4]. Proces chorobowy w RZS może być powikłany reaktywną amyloidozą, w której szczególnie dużo złogów odkłada się w przewodzie pokarmowym, wątrobie i nerkach. Uciskane przez nagromadzone złogi amyloidowe tkanki wątroby i nerek ulegają zanikowi, co z czasem objawia się niewydolnością tych narządów. Układ dokrewny U pacjentów z RZS często występują choroby wydzielania wewnętrznego o podłożu immunologicznym jak cukrzyca typu I, choroba Hashimoto, choroba Addisona i niedoczynność przytarczyc. W zaawansowanej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów stwierdza się niski poziom stężenia prolaktyny i hormonu wzrostu w surowicy [5] oraz zaburzoną odpowiedź stresową osi podwzgórzowo-przysadkowonadnerczowej [6]. Układ krwiotwórczy U znacznej liczby chorych można zaobserwować niedokrwistość, najczęściej małopłytkowość i podwyższony poziom fibrynogenu. Niedokrwistość będąca przejawem hipowolemii i hipoproteinemii jest często oporna na wszelkie metody leczenia i wymaga przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Ponadto szczególnie u dzieci występuje powiększenie węzłów chłonnych i śledziony. Układ nerwowy Powikłania neuropsychiatryczne w RZS wynikają z zajęcia mózgu, pnia mózgu, móżdżku, rdzenia kręgowego oraz obwodowego układu nerwowego. Objawy pochodzące z ośrodkowego układu nerwowego mogą być wynikiem rozlanego lub ogniskowego uszkodzenia tkanki nerwowej lub występować jako zaburzenia psychiczne [7]. W obecności zmian w stawach kręgosłupa szyjnego objawy neuropsychiatryczne mogą ulec nasileniu. Zapalenie nerwów obwodowych lub ich ucisk przez ziarninę reumatoidalną jest powodem występowania zaburzeń czucia i niedowładów zwłaszcza, jeśli zmiany obejmują korzenie ruchowe. Autonomiczny układ nerwowy również ulega uszkodzeniu, czego dowodem są zaburzenia w syntezie hormonów takich jak kortyzol i prolaktyna oraz obniżenie aktywności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej [8]. Zmiany w narządzie wzroku występują pod postacią zapalenia błony naczyniowej, zapalenia nadtwardówki i twardówki oraz zespołu suchego oka. 31

3 Układ kostno-stawowy Najbardziej nasilone zmiany dotyczą układu kostno stawowego, w którym przewlek ły proces zapalny prowadzi do znacznych deformacji. U pacjentów z długotrwającym i zaawansowanym reumatoidalnym zapaleniem stawów występują zmiany w ukrwieniu błony maziowej polegające na zmniejszeniu unerwienia współczulnego na korzyść unerwienia czuciowego [9]. Zmiany polekowe Dla dopełnienia całości obrazu konieczne jest chociaż krótkie przestawienia negatywnych efektów długotrwałej terapii reumatoidalnego zapalenia stawów powodującej liczne zaburzenia w funkcjonowaniu narządów. Ograniczona wydolność narządowa przyczynia się do zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań okołooperacyjnych. Objawy niepożądane związane z przewlekłym leczeniem niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) mają całą gamę intensywności od niewielkiego nasilenia dyspepsji do ciężkiego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stwierdzono, że stosowanie klasycznych NLPZ 14-krotnie zwiększało ryzyko owrzodzenia błony śluzowej jelita cienkiego [10], natomiast u 71% pacjentów leczonych NLPZ potwierdzono badaniem endoskopowym występowanie owrzodzeń jelita cienkiego [11]. Z terapią NLPZ jest również związane zwiększone ryzyko powikłań z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Wprowadzenie do leczenia koksybów pozwoliło na zmniejszenie o od 50 do 60% częstość występowania krwawień z przewodu pokarmowego (zarówno w górnym jak i dolnym odcinku) [12,13]. Negatywny wpływ koksybów i klasycznych NLPZ na układ krążenia związany jest z zaburzeniem równowagi między syntezą tromboxanu i prostacykliny, syntezy prostaglandyn oraz procesu utleniania lipidów. Konsekwencją tych zaburzeń są zmiany zakrzepowozatorowe, nadciśnienie tętnicze i miażdżyca [14]. Ryzyko powyższych powikłań jest większe u osób z chorobami tkanki łącznej [15]. Koksyby zmniejszają wydalanie sodu przez nerki, co zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może przyczynić się do jego wzrostu i rozwoju nefropatii spowodowanej stanem zapalnym i zaburzeniem filtracji kłębowej, wynikającej z blokady PGE 2 i PGI 2 [16]. Podobnie długotrwałe stosowanie sterydów, z pewnością pozwalające na wyciszenie objawów zapalenia, prowadzi do licznych zaburzeń metabolicznych jak cukrzyca sterydozależna i osteoporoza. Posterydowa osteoporoza stanowi jedną z przyczyn kompresyjnych złamań trzonów kręgów i deformacji kręgosłupa. Metotrexat powoduje zapalne zmiany w płucach, które po odstawieniu leku mogą się cofać, natomiast powstające wskutek leczenia zwłóknienie tkanki płucnej jest nieodwracalne. Terapia działającym przeciwzapalnie leflunomidem powoduje przede wszystkim zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz zmiany skórne pod postacią wysypki i wypadania włosów. Leki biologiczne powodują zwiększoną podatność na zakażenia i odnawianie się przebytych chorób zakaźnych oraz mogą nasilać rozwój chorób nowotworowych. Do objawów ubocznych związanych z leczeniem adalimumabem należą polineuropatia spowodowana demielinizacją włókien nerwowych oraz zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym pod postacią zapalenia opon mózgowych [17]. Operacje Operacje ortopedyczne wykonywane u pacjentów z RZS są najczęściej planowymi zabiegami rekonstrukcyjno- naprawczymi w obrębie kończyn górnych i dolnych. Zasadniczym celem operacji jest ograniczenie stopnia niesprawności oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych, towarzyszących choremu przez cały czas trwania choroby. Zwiększający się po operacji zakres ruchów w stawach oraz znaczące zmniejszenie dolegliwości bólowych mają zasadniczy wpływ na poprawę jakości życia chorych. Do najczęściej wykonywanych zabiegów należą endoprotezoplastyki bioder i kolan oraz operacje rąk (rekonstrukcje zerwanych ścięgien palców, synowektomie stawów, endoprotezoplastyki stawów śródręczno - paliczkowych, artrodezy) i stóp (synowektomie, artrodezy, artroplastyki). Ponadto wykonywane są artroskopowe synowektomie stawów kolanowych i łokciowych. Znieczulenie Współistnienie omówionych wyżej zmian narządowych, zwłaszcza dotyczących układu krążenia i oddychania, przyczynia się do zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i wymaga wnikliwej oceny przedoperacyjnej. Szczególną uwagę 32

4 należy zwrócić na zmiany stawowe powstałe w wyniku chorób reumatycznych, zwłaszcza, gdy proces chorobowy obejmują kręgosłup. Zmiany w odcinku szyjnym prowadzące do niestabilności stawu szczytowo-obrotowego grożą zwichnięciem w czasie intubacji lub mogą ją udaremniać przy usztywnieniu tego odcinka. Przy zaawansowanych zmianach w stawie szczytowo-obrotowym nawet niewielkie ruchy głowy mogą spowodować uciśnięcia rdzenia kręgowego, opuszki rdzenia lub tętnic kręgowych [18]. Chorych z potwierdzonym podwichnięciem w odcinku szyjnym należy intubować w sedacji, która umożliwia szybką diagnostykę objawów neurologicznych związanych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Przy zaawansowanych zmianach w stawach skroniowo-żuchwowych uwidocznienie wejścia do krtani może sprawiać trudności dlatego zalecana jest w tych przypadkach laryngoskopia fiberoskopowa poprzedzona znieczuleniem powierzchniowym dróg oddechowych. Zakładając, że każde znieczulenie może wymagać intubacji u pacjentów z RZS wymagana jest przedoperacyjna kontrola radiologiczna odcinka szyjnego kręgosłupa oraz ocena ruchomości szyi i stawów skroniowo-żuchwowych. Natomiast zmiany w innych odcinkach kręgosłupa mogą znacząco utrudniać wykonanie blokady oraz ułożenie chorego na stole operacyjnym. Należy podkreślić, że niezależnie od ostatecznego wyboru techniki znieczulenia przed każdym zabiegiem operacyjnym konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki i optymalizacji funkcji poszczególnych narządów, co pozwala na dobre przygotowanie chorego i zminimalizowanie ryzyka wystąpienia powikłań. Biorąc pod uwagę przedstawione obciążenia internistyczne i realne trudności intubacyjne u opisanej grupy pacjentów do większości operacji ginekologicznych, urologicznych oraz ortopedycznych za znieczulenie z wyboru należy uznać znieczulenie regionalne obejmujące zarówno blokady centralne jak i obwodowe. Za wyborem takiego postępowania przemawiają również inne czynniki jak: zmniejszenie ryzyka występowania powikłań krążeniowych i płucnych oraz zakrzepowo-zatorowych w okresie pooperacyjnym, Nie bez znaczenia pozostaje również fakt, że analgezja wywołana znieczuleniem przewodowym utrzymuje się również w okresie pooperacyjnym. Najczęstszą metodą znieczulenia jest znieczulenie podpajęczynówkowe z zastosowaniem środków znieczulenia miejscowego, podawanych osobno lub w połączeniu z opioidami, zapewniającymi długotrwałą pooperacyjną analgezję, w przypadku morfiny nawet do 48 godzin. W niektórych ośrodkach na świecie do operacji kończyn dolnych wykonywane są ciągłe blokady nerwów obwodowych bądź splotu lędźwiowegokrzyżowego stanowiące alternatywę dla analgezji zewnątrzoponowej ciągłej. Zastosowanie blokad obwodowych pozwala na zapewnienie efektywnej analgezji pooperacyjnej po operacjach ortopedycznych [19]. Popularność opisanych technik u pacjentów z RZS wydaje się być dużo mniejsza z uwagi na liczne deformacje kostno stawowe przyczyniające się przez zmianę topografii do znacznego utrudnienia wykonania blokady. Ponadto spowodowane przewlekłym procesem zapalnym i leczeniem immunosupresyjnym zmiany skórne stanowią wielokrotnie przyczynę gorszego gojenia się rany pooperacyjnej i złej tolerancji cewnika do blokady ciągłej [20]. Operacje kończyn górnych wykonywane są najczęściej w blokadach splotu barkowego, wśród których dojście pachowe i Winnie go jest najbardziej popularne. Alternatywą do znieczulenia regionalnego jest znieczulenie odcinkowe dożylne, którego niewątpliwą zaletą jest łatwość wykonania, wadą natomiast, podobnie jak i anestezji ogólnej, jest konieczność zapewnienia analgezji pooperacyjnej bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Ponadto wykazano, że czas gojenia rany pooperacyjnej jest po tym znieczuleniu wydłużony o 11% w porównaniu do znieczulenia ogólnego i znieczulenia regionalnego [21]. Nie bez znaczenia jest również czynnik ekonomiczny wpływający na ocenę korzyści związanych ze znieczuleniem. Porównywano koszt znieczulenia ogólnego i podpajęczynówkowego zastosowanego do endoprotezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych. W wyliczeniach uwzględniono jedynie ceny leków i sprzętu. Badania wykazały, że koszt znieczulenia podpajęczynówkowego jest prawie o połowę niższy niż znieczulenia ogólnego. Ponadto w okresie pooperacyjnym pacjenci po znieczuleniu przewodowym wymagali mniej leków przeciwbólowych, co też miało istotne znaczenie przy wyliczaniu całkowitego kosztu znieczulenia [22]. Jeżeli więc istnieje możliwość wykonania znieczulenia przewodowego to warto się na nie zdecydować mimo przewidywalnych trudności technicznych. Możliwość wykonania znieczulenia pod kontrolą obrazu z USG znacznie ułatwia właściwe 33

5 umiejscowienie igły do podaży pojedynczej dawki leku lub cewnika do blokady ciągłej. Należy mieć nadzieję, że ułatwienie dostępu do nowoczesnego sprzętu i nowych ulepszonych leków oraz poprawa i doskonalenie technik znieczulenia będą miały znaczący wpływ na coraz większą popularność i częstsze zastosowanie znieczulenia przewodowego zwłaszcza w opisanej grupie chorych. Adres do korespondencji: Barbara Lisowska Klinika Reumoortopedii, Instytut Reumatologii Warszawa, ul. Spartańska 1 Piśmiennictwo 1. Young A, Koduri G, Batley M, Kulinskaya E, Gough A, Norton S, and Dixey J. Mortality in rheumatoid arthritis. Increased in the early course of disease, in ischaemic heart disease and in pulmonary fibrosis. Rheumatology 2006, Advance Access published on August Kähler CM, Colleselli D. Pulmonary arterial hypertension (PAH) in connective tissue diseases. Rheumatology 2006, October; 45: Janssen M, Dijkmans BAC, Vandenbrouke I, Biemond I, Lamers CBH. The frequency of extremely low serum pepsinogen, indicative of corpus gastritis with severe atrophy, in rheumatoid arthritis, other chronic rheumatic diseases and non-rheumatic diseases. Rheumatology 1993; 32: Straub RH, Wiest R, Strauch UG, Harle P, Scholmerich J. The role of the sympathetic nervous system in intestinal inflammation. Gut 2006 Nov; 55(11): Neeck G, Michels H. Endocrine aspects of paediatric rheumatic diseases. Baillieres Clin Rheumatol 1996 May;10(2): Rovensky J, Bakosova J, Koska J, Ksinantova L, Jezova D, Vigas M. Somatotropic, lactotropic and adrenocortical responses to insulininduced hypoglycemia in patients with rheumatoid arthritis. Ann N Y Acad Sci Jun; 966: Fiedorowicz-Fabrycy I, Brzosko M. Diagnostyka powikłań neuropsychiatrycznych w chorobach naczyniowych mózgu w przebiegu układowych chorobach tkanki łącznej. Reumatologia 2005; 43(66): Chikanza IC. Neuroendocrine immune features of pediatric inflammatory rheumatic diseases. Ann N Y Acad Sci 1999 Jun 22; 876: 71-80; discussion Miller LE, Justen HP, Scholmerich J, Straub RH. The loss of sympathetic nerve fibers in the synovial tissue of patients with rheumatoid arthritis is accompanied by increased norepinephrine release from synovial macrophages. FASEB J 2000 Oct;14(13): Allison MC, et al. Gastrointestinal damage associated with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1992; 327: Graham DY, et al. Visible small-intestinal mucosal injury in chronic NSAID users. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: Laine L, Maller E, et al. Ulcer formation with low-dose enteric-coated aspiryn and the effect of COX-2 selective inhibitor: a double-blind trial. Gastroenterology 2004; 127: Lamarque D. Safety of selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors taken for a long time. Bull Cancer 2004 May 1; 91 Suppl 2:S Solomon DH. Selective cyclooxygenase 2 inhibitors and cardiovascular events. Arthritis Rheum July 2005; Vol. 52, No. 7: FitzGerald GA, Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J M 2001; 345: Fujihara CK, et al. Cyclooxygenase-2 inhibition limits abnormal COX-2 expressionang progressive injury in the remnant kidney. Kidney Int 2003 Dec; 64(6): Ahmed M, Luggen M, Herman JH, Weiss KL, Decourten-Myers G, Quinlan JG, Khanna D. Hypertrophic pachymeningitis in rheumatoid arthritis after adalimumab administration. J Rheumatol 2006 Nov; 33(11): Epub 2006 Sep Bready LL, Smith RB. Decision making in anesthesiolgy. USA, OH: D.W. Publishing Co Clevan; 1993: Horlocker T, Kopp S, Pagnano M, Hebl J. Analgesia for total hip and knee arthoplasty: multimodal pathway festuring peripheral nerve block. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: Kubler A. Anestezjologia. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2001: Pilny J, Kubes. Forefoot burgery dunder regional anesthesia. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005;72: Gonano C, Leitged U, SitzwohlC et al. Spinal versus anesthesia for orthopedic surgery: anesthesia drug and supply costs. Anesth Analg 2006; 102: