Oferta na dostawę części do infrastruktury telekomunikacyjnej

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do SIWZ (pieczęć adresowa Wykonawcy)..., dn.... Pełna nazwa firmy: Adres firmy:... (kod, miasto, ulica, numer domu) Województwo i powiat:... Nr tel.... Nr fax.... Adres e mail... Strona NIP:... REGON:... Nazwa banku i nr oddziału... Nr rachunku bankowego (26 cyfrowy w standardzie NRB):... Oferta na dostawę części do infrastruktury telekomunikacyjnej Do: POLSKIEJ AGENCJI ŻEGLUGI POWIETNEJ ul. Wieżowa 8, Warszawa NIP , REGON W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia: 1. Cena oferty dla części zamówienia nr 1 pn. Zakup oraz dostawa sprzętu sieciowego pasywnego oraz akcesoria, zgodne z systemem R&M za cenę: NETTO PLN Strona 1 z 19

2 PODATEK VAT * % TJ: PLN BRUTTO * PLN (SŁOWNIE: ) Okres gwarancji jakości i rękojmi za wady w miesiącach (min. 24 miesiące) miesięcy. L.P. OPIS PRODUKT JEDNOSTKA MIARY ILOŚĆ JEDNOSTKO NETTO JEDNOSTKO BRUTTO SUMARYCZN A BRUTTO (kol. 5*7) PO 11 2 PO Splitter RJ45/u-2xRJ11/u R Adapter Cord, U/UTP, 2P, PVC, RJ45/u-RJ11/u 3m R Kabel zrównoleglający 2/1 2.5m R Kabel przełączający 2/1 2.5m R Kolorowe Zabezpieczenia gniazd RJ 45 z identyfikacją Splash Clap IP 54Splash Clap IP 54 nr kat.r31373 Patchord światłowodowy jednomodowy duplex ST / LC (m) Patchcord F.O. jednomodowy ST-ST duplex 3m Patchcord cat 5e 1 m szt Patchcord cat 5e - 5 m szt Patchcord cat 5e - m szt Panel krosowy 19" RJ45 UTP 24 porty 1U kat. 5e Patch panel UTP 19" 24Xrj45 kat 6 Patchord światłowodowy jednomodowy duplex E2000 APC / SC PC (2m) Panel krosowy 19" RJ45 UTP 24 porty 1U kat. 5e Organizer kablowy 1U do szafy RACK 19 4 lub 5 uchwytów SLIM Connection Module pairs R " 3U Global Patch Panel 48xRJ45/s, Cat.6A ISO, szt. 30 Strona 2 z 19

3 partly populated R " 1U Patch Panel 24xRJ45/s, Cat.6A ISO, gray, fully populated R Patchcord RJ45 RJ 11 2m Patchcord RJ45 RJ 11 3m Patchcord RJ45 RJ 11 5m Patchcord RJ45 RJ 11 m Cena oferty dla części zamówienia nr 2 pn. Zakup oraz dostawa sprzętu teletechnicznego oraz akcesoria, systemu Krone za cenę: NETTO PLN PODATEK VAT * % TJ: PLN BRUTTO * PLN (SŁOWNIE: ) Okres gwarancji jakości i rękojmi za wady w miesiącach (min. 24 miesiące) miesięcy. L.P. OPIS Produkt Jednostka miary ilość Producent Model JEDNOSTKO NETTO JEDNOSTKO BRUTTO Strona 3 z 19 SUMARYCZNA BRUTTO (kol. 5*8) PO 1 Łączówka rozłączna 2/ KRONE PO 2 Sznur pomiarowy 2/2 KRONE z dwoma gniazdami do wtyków typu banan 1m PO 3 Magazyn bezpieczników 3P KRONE PO 4 Bezpiecznik 3P z ochron. KRONE PO 5 Wtyczka pomiarowa 1x2 do połączeń równoległych KRONE PO 6 Wtyczka pomiarowa 2x2 dla łączówek rozłącznych KRONE PO 7 Kabel 4x2 UTP Cat 5E box 305m 8 PO 8 Przewód telefoniczny TDY 1x2x0,5 krosówka szpula 500m

4 9 PO 9 Scotchlok UY2 connector 00 PO Akumulatory paluszki AA 1,5V Wtyk pomiarowy KRONE 2/1 11 SZ 4 rozłączny lub równoważny Wtyk pomiarowy KRONE 2/1 12 SZ 5 nierozłączny lub równoważny Kabel teleinformatyczny F/UTP 13 m x2x0,5 kat 5e linka 14 Wtyk RJ-45 kat 5e 2 Wtyk RJ-45 kat 5e beznarzędziowy 16 Łącznik RJ-45 RJ-45 kat 5e 4 Patchcord UTP kat 5e Cu 2m 17 5 niebieski Patchcord UTP kat 5e Cu 2m 18 6 żółty Patchcord UTP kat 5e Cu 2m 19 szt szary krosówka TDY 1x2x0,5 zielonobiały 500m 20 8 krosówka TDY 1x2x0, niebiesko-biały 500m Nakładka opisowa uchylna 2/ Kabel 2/4 4-polowy 28 jednostronnie niezakończony 18 2m Kabel teleinformatyczny F/UTP 29 m 500 krosówka TDY 1x2x0,5 czarnobiały 500m przewód TDY 1x2x0,5 żółtobiały 500m przewód TDY 1x2x0,5 Kołek rozłączny/izolujący 1 Kołek rozłączny/izolujący brązowo-biały 500m parowy (R&M R221-WS) parowy (R&M R223-RT) x2x0,5 kat 5e Wtyk modularny RJ-45 8P8C RL z odgiętą Kabel kat.5e F/UTP drut 4x2x0,5 (ekranowany) Przewód telefoniczny płaski 4 żyłowy w kolorowej osłonce 0 m Adapter FTP do sieci 0baset; 1 x wt. RJ45 na 2 x gn. RJ45; umożliwia zestawienie dwu torów sieci Ethernet (/0baset) w jednym kablu (czteroparowa skrętka komputerowa) szt. 150 m 500 m 0 szt. 6 Strona 4 z 19

5 Przyrząd montażowy Sensor Równoważnik z Krone Łączówka rozłączna 2/ z nadrukiem Równoważnik z Krone Nakładka opisowa 2/, b = 15 mm Gniezdnik 2/, T= 22 mm Gniezdnik 2/, T= 50 mm Panel wentylacyjny dachowy, wyd. 720m3/h, do szafy RACK 19" Sznur pomiarowy 2/4, długość 1,0 m Sznur pomiarowy 2/4, długość 1,0 m Magazyn 19" C1 (DATA/VOICE) - głębokość40 mm Przełącznica szafkowa 5E Zakończenia (wtyki) RJ 45 linka ekranowany Zakończenia (wtyki) RJ 45 drut ekranowany Oznaczenie postępowania: AJZ /141/2013 szt. 3 0 szt. 3 szt. 4 szt. 4 szt. 6 szt Wtyk 6p6c (RJ11) Kolorowe osłony zakończeń (wtyki) RJ 45 Gniazdo natynkowe kat. 5e RJ- 45 UTP zatrzaskowe Gniazdo natynkowe kat. 5e 2 x RJ-45 UTP zatrzaskowe 0 0 Konwerter Usb na RS232 Kabel telefoniczny YTKSYekw 53x2x0,5 Kabel telefoniczny YTKSY 4x2x0,5 Kabel kat.5 U/UTP linka 4x2x0,22 żółta WTYK POMIAROWY 4-polowy KRONE 4 nr kat. KRONE: WTYK POMIAROWY 2-polowy KRONE4 nr kat. KRONE: Wtyk pomiarowy 4 polowy do podłączania wtyków typu banan Cord-NT/4-4KP, 0.2m Wtyk pomiarowy 2 polowy do podłączania wtyków typu banan Cord-NT/2-2KP, 0.2m m 200 m 200 m 500 szt. 4 szt. 4 szt. 4 szt. 4 Złącze 6p6c Rj11 wtyk Strona 5 z 19

6 Kołek izolujący do łączówek, zgodny z nr kat. Krone xx (kolor czerwony lub żółty) Przewód telefoniczny TDY "Krosówka" 1x2x0,5 500m Łączówki rozłączne 2/ 1-0, nr Magazynek dla odgromników 3P, nr Odgromniki gazowe trójelektrodowe, nr Przełącznica MDF 91S, przyścienna, dwupionowa, nr KRONECTION BOX III z zamkiem, nr Nakładka pogłębiająca do KRONECTION BOX III, nr Wtyk pomiarowy 2/1 nierozłączny, nr Wtyk pomiarowy 2/1 rozłączny, nr Kołek izolujący, czerwony, nr Kołek izolujący, niebieski, nr Kołek izolujący, zielony, nr Kołek izolujący, żółty, nr Adapter zrównoleglający 2/1, nr Adapter przełączeniowy 2/, nadruk 1-0, nr Nakładka opisowa 2/, nr Uchwyt kablowy 44x88, nr Przewód telefoniczny TDY 1x2x0,5 krosówka (czerwony), szpula 500mb Przewód telefoniczny TDY 1x2x0,5 krosówka (zielony), szpula 500mb Przewód telefoniczny TDY 1x2x0,5 krosówka (żółty), szpula 500mb Gniazdo telefoniczne natynkowe 2x6p4c Gniazdo telefoniczne natynkowe 2x4p4c 0 szt. 4 szt. 40 szt szt. 1 szt. 1 szt. 1 Konwerter RS232 na USB szt. 1 Kolorowe osłony zakończeń wtyki RJ45 00 Zakończenia (wtyki) RJ45 drut 00 Strona 6 z 19

7 Wtyk 4p4c (RJ9) 0 Wtyk 6p6c (RJ11) 0 Wtyk 6p4c (RJ11) 0 Gniazdo natynkowe kat 5E 2xRJ45 UTP zatrzaskowe szt. 3 Patchcord 1 m różne kolory 0 Złącze męskie D-Sub 9-pin Złącze żeńskie D-Sub 9-pin Obudowa D-Sub 9-pin metalizowana Nakładka opisowa 2/ 15mm uchylna do łączówek zgodna z nr kat. Krone Ściągarka izolacji szt. 1 Przełącznica ODF 24- portowa Typ SC Duplex Kabel teleinformatyczny w ekranie 4x2x0,5 kat 5E na bębnie 300m Łączówka rozłączna 2/ 1.0, równoważnik z KRONE Nakładka numerowa 1..0 do łączówek, zgodna z nr kat. Krone Nakładka numerowa..0 do łączówek zgodna z nr kat. Krone Nakładka opisowa 2/ 15mm uchylna do łączówek zgodna z nr kat. Krone Kołek izolujący do łączówek, zgodny z nr kat. Krone xx (kolor czerwony lub żółty) Wtyk pomiarowy 2/1 nierozłączny Wtyk pomiarowy 2/1 rozłączny i SENSOR Montażowy zgodny z nr kat. KRONE szt. 4 Wtyk RJ45 ekranowany Wtyk RJ45 nieekranowany Wtyk 6p4c (RJ11) Wtyk 6p6c (RJ11) Kabel kat.5e FTP drut 4x2x0,5 (ekranowany) m 600 Strona 7 z 19

8 KT KT KT KT KT 5 Zaciskarka złączy modularnych RJ-9, RJ-11, RJ-45. Gniazdo natynkowe 2xRJ45 Gniazdo natynkowe 2xRJ11 Wtyk typu Banan, zakręcany (kolor czarny i czerwony po 20szt.) szt. 40 Patchcord cat. 5e - 2m 0 Patchcord RJ45-RJ45 szary 0,5m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 szary 1 m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 żółty 0,5m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 zółty 1 m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 zielony 0,5m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 zielony 1 m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 niebieski 0,5m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 niebieski 1 m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 czerwony 0,5m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 czrwony 1 m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 brąz 0,5m Kat 5e Patchcord RJ45-RJ45 brąz 1 m Kat 5e Kołek izolujący do łączówek, zgodny z nr kat. Krone xx Wtyk pomiarowy 2/1 nierozłączny, nr Wtyk pomiarowy 2/1 rozłączny, nr Przewód telefoniczny TDY "Krosówka" 1x2x0,5 500m Beczka łącznik 2XRJ45 Ekranowana Kat 5e Kabel spiralny 7-żyłowy ekranowany typu LAPP x0,14mm² 0,2m, ekran, czarny Kabel spiralny 12-żyłowy ekranowany typu LAPP x0,14mm² 0,2m, ekran, czarny Wtyk modularny RJ-45 ekranowany 8PIN, kat. 5 Wtyk modularny RJ-45 nieekranowany 8PIN Wtyk modularny telefoniczny RJ 11 6P4C szt Strona 8 z 19

9 137 KT KT KT KT KT KT 11 KT 12 KT 13 KT 14 KT 15 Wtyk modularny telefoniczny RJ 12 6P6C Wtyk modularny telefoniczny RJ 9 4P4C Wtyk modularny telefoniczny RJ-50 pc Kabel skrętka ekranowana drut FTP 5e Kabel skrętka ekranowana linka FTP 5e Narzędzie uderzeniowe do złącz typu Krone LSA+ Wtyk pomiarowy nierozłączny do pomiarów na łączówkach typu Krone LSA+ Wtyk pomiarowy rozłączny do pomiarów na łączówkach typu Krone LSA+ Zaciskarka złączy modularnych: 8P8C (RJ-45), 6P6C (RJ-12), 6P4C (RJ-11), 4P4C (RJ-9) Zaciskarka złączy modularnych pc 00 0 szt. 40 m 2000 m 200 szt. 3 szt. 3 szt. 3 szt. 1 szt Cena oferty dla części zamówienia nr 3 pn. Zakup oraz dostawa switchy za cenę: NETTO PLN PODATEK VAT * % TJ: PLN BRUTTO * PLN (SŁOWNIE: ) Okres gwarancji jakości i rękojmi za wady w miesiącach (min. 12 miesiące) miesięcy. L.P. OPIS PRODUKT ILOŚĆ SZTUK PRODUCENT MODEL JEDNOSTKO NETTO JEDNOSTKO BRUTTO Strona 9 z 19 SUMARYCZNA BRUTTO (kol. 4*7) SZ 1 2 SZ 2 3 SZ 3 Switch ETHERNET 5 portowy zgodny z tabela 4 poz. 1 Switch ETHERNET 8 portowy zgodny z tabela 4 poz. 2 Switch optyczny 8 portowy z gniazdami SC duplex do światłowodu SM zgodny z tabela

10 poz. 3 Switch 5-portów Ethernet RJ45 /0 tabela 4 poz. 4 Switch 5-portów Ethernet RJ45 /0/00 tabela 4 poz. 1 Router WIFI DSL z anteną zewnętrzną tabela 4 poz. 5 Karta sieciowa WIFI USB tabela 4 poz Cena oferty dla części zamówienia nr 4 pn. Zakup oraz dostawa kabli Trunkowych do naszej infrastruktury za cenę: NETTO PLN PODATEK VAT * % TJ: PLN BRUTTO * PLN (SŁOWNIE: ) Okres gwarancji jakości i rękojmi za wady w miesiącach (min. 24 miesiące) miesięcy. 50 TRUNK CABLI ELEMENT PRODUCENT NR. KATALOGOWY Kabel Moduł RJ45 Wtyk RJ45 5. Cena oferty dla części zamówienia nr 5 pn. Zakup oraz dostawa telefonów za cenę: NETTO PLN PODATEK VAT * % TJ: PLN BRUTTO * PLN (SŁOWNIE: ) Okres gwarancji jakości i rękojmi za wady w miesiącach (min. 24 miesiące) miesięcy. Strona z 19

11 L.P. OPIS PRODUKT ILOŚĆ SZTUK PRODUCENT MODEL JEDNOSTKO NETTO JEDNOSTKO BRUTTO SUMARYCZ NA BRUTTO (kol. 4*7) POT 1 Telefon analogowy z słuchawką bezprzewodową w technologii DECT. Obsługa standardów DECT GAP oraz DECT KMT (telefonia DECT w centralach rodziny HiPath 4000). Wspieranie technologii ECO DECT. Kolorowy wyświetlacz. Telefon stacjonarny z wyświetlaczem. Wyposażony w minimum 20 programowalnych klawiszy jednopoziomowych lub programowalnych klawiszy dwupoziomowych szybkiego wybierania. Obsługa protokołu CLIP. Kolor obudowy ciemny. Telefon DECT z 2 Słuchawkami 4 POT 2 Telefon przewodowy T 1 Telefon ISDN z wyświetlaczem i zestawem Głośnomówiącym. Obsługa protokołu EURO-ISDN 1 6. Cena oferty dla części zamówienia nr 6 pn. Zakup oraz dostawa sprzętu teleinformatycznego za cenę: NETTO PLN PODATEK VAT * % TJ: PLN BRUTTO * PLN (SŁOWNIE: ) Strona 11 z 19

12 Okres gwarancji jakości i rękojmi za wady w miesiącach (min. 24 miesiące) miesięcy. LP OPIS PRODUKT ILOŚĆ SZTUK PRODUCENT MODEL JEDNOSTKO NETTO JEDNOSTKOW A BRUTTO SUMARYCZ NA BRUTTO (kol. 4*7) PEG 1 PEG 2 PEG 3 PEG 4 Łączówka par o rozmiarach mniejszych lub równych 2Xmm. Rozszycie strony liniowej z tyłu łączówki. Rozszycie strony stacyjnej z przodu łączówki. Produkt zgodny po kontem budowy fizycznej (używany nóż terminacyjny oraz wymiarowanie) z R&M VS Compact Slim Conenection Module pairs nr katalogowy R Opisówka teletechniczna montowana autonomicznie zgodna z łączówkami z poz 1. Metalowa szafka teletechniczna naścienna przeznaczona do łączówek z poz1. Zdolna pomieścić minimum 400 łączówek. Wyposażona w specjalne uchwyty pozwalające układać kable krosownice pod bokach szyn na których zainstalowane są łączówki. Dwa wejścia kablowe do szafki od góry i od spodu. Akumulatory 9 V 20 mah do mierników kabli teletechnicznych i teleinformatycznych Oświadczamy, że podana w ofercie stawka podatku od towarów i usług VAT jest zgodna z przepisami Ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54, z późn. zm.). Strona 12 z 19

13 Jednocześnie oświadczamy, że: Oznaczenie postępowania: AJZ /141/ Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz wyjaśnieniami* i/lub zmianami* specyfikacji istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 2. Nie wnosimy żadnych zastrzeżeń do treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. W zaoferowanej powyżej cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. 4. Realizację przedmiotu zamówienia wykonamy sami/przy udziale podwykonawców w następującym zakresie*: a). (należy podać zakres prac podwykonawstwa). 5. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez 30 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości.. zł, w formie. Jednocześnie wskazujemy adres / numer rachunku*, na które należy zwrócić wadium:. 6. Istotne postanowienia umowy zamawiającego akceptujemy bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 7. Akceptujemy przewidzianą przez zamawiającego możliwość dokonania zmiany postanowień przyszłej umowy w stosunku do treści niniejszej oferty zgodnie z warunkami określonymi w Rozdziale XVI ust. 4 specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 8. Oświadczamy, iż za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach nr od do * - niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 9. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Nr tel.: Nr faksu: Osoba do kontaktu:. Oświadczamy, że sposób reprezentacji naszego przedsiębiorstwa/konsorcjum* dla potrzeb niniejszego postępowania jest następujący: 11. Wraz z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty: Strona 13 z 19

14 Ofertę wraz z dokumentami wymienionymi w punkcie 11 składamy na stronach. Czytelny Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy */ niepotrzebne skreślić Strona 14 z 19

15 Załącznik nr 4 do SIWZ..., dn.... (pieczęć adresowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU RUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPONIU Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę części do infrastruktury telekomunikacyjnej (nr postępowania: AJZ /141/2013), oświadczamy że zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.): posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, posiadamy wiedzę i doświadczenie, zapewniającą realizację niniejszego zamówienia, dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Czytelny podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Strona 15 z 19

16 Załącznik nr 5 do SIWZ..., dn.... (pieczęć adresowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAŁU W POSTĘPONIU Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę części do infrastruktury telekomunikacyjnej (nr postępowania: AJZ /141/2013), oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia na podstawie przesłanki art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.). Czytelny podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy UGA: W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z Wykonawców w swoim imieniu. Strona 16 z 19

17 Załącznik nr 6a do SIWZ..., dn.... (pieczęć adresowa Wykonawcy) WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW dla części zamówienia nr 1: Zakup oraz dostawa sprzętu sieciowego pasywnego oraz akcesoria, zgodne z systemem R&M Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę części do infrastruktury telekomunikacyjnej (nr postępowania: AJZ /141/2013), oświadczamy, że wykonaliśmy w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, następujące dostawy spełniające wymagania Zamawiającego: WYKAZ DOSTAW Lp. Rodzaj dostaw i wartość PLN brutto Dostawy do których zostały dołączone dowody, przedstawione na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu (właściwe zaznaczyć x ) Daty wykonania (od do) Zleceniodawca (nazwa zleceniodawcy, adres, telefon) Miejsca wykonania Do niniejszego wykazu dołączamy następujące dokumenty potwierdzające należyte wykonanie wyszczególnionych w tabeli dostaw: Miejsce i data Czytelny podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Strona 17 z 19

18 Załącznik nr 6b do SIWZ..., dn.... (pieczęć adresowa Wykonawcy) WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW dla części zamówienia nr 2: Zakup oraz dostawa sprzętu teletechnicznego oraz akcesoria, systemu Krone Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę części do infrastruktury telekomunikacyjnej (nr postępowania: AJZ /141/2013), oświadczamy, że wykonaliśmy w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, następujące dostawy spełniające wymagania Zamawiającego: WYKAZ DOSTAW Lp. Rodzaj dostaw i wartość PLN brutto Dostawy do których zostały dołączone dowody, przedstawione na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu (właściwe zaznaczyć x ) Daty wykonania (od do) Zleceniodawca (nazwa zleceniodawcy, adres, telefon) Miejsca wykonania Do niniejszego wykazu dołączamy następujące dokumenty potwierdzające należyte wykonanie wyszczególnionych w tabeli dostaw: Miejsce i data Czytelny podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Strona 18 z 19

19 Załącznik nr 7 do SIWZ..., dn.... (pieczęć adresowa Wykonawcy) LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę części do infrastruktury telekomunikacyjnej (nr postępowania: AJZ /141/2013): 1. informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej* 2. wskazujemy poniżej listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.):* Miejsce i data */ niepotrzebne skreślić Czytelny podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Strona 19 z 19